- Indicadores nutricionales del peso al nacer
- Recomendaciones de energía y nutrientes
- Alimentación durante la gestación
- Guía para el manejo alimentario nutricional de las gestantes
El estado nutricional antes del embarazo y la ganancia de peso durante este, determinan el estado de salud y peso del recién nacido (RN).
Indicadores nutricionales del peso al nacer
Peso pregestacional (PPG).
Ganancia total durante la gestación.
Circunferencia media del brazo.
Talla materna.
Dieta.
PPG:
Identifica mujeres a riesgo de tener recién nacido bajo peso (RNBP).
Influye negativamente sobre el crecimiento fetal y la edad gestacional (EG) al parto.
Si este es bajo, más ganancia insuficiente equivale a alto riesgo de RNBP.
Si PPG menor de 54kg alta probabilidad de parir pretérminos.
Ganancia total durante la gestación:
Los componentes de la ganancia de peso son:
Productos de la concepción
Aumento de los tejidos maternos
Los productos de la concepción comprenden:
Feto 25% de la ganancia total
LA 6% de la ganancia total
Placenta 5% de la ganancia total
El aumento de los tejidos maternos comprende:
Incremento del tejido uterino y masa del tejido mamario.
Expansión del volumen plasmático materno(10% de la ganancia total )
Expansión de líquido extracelular
Expansión de los depósitos de grasa
Expansión posiblemente de otros tejidos
Este aumento de los tejidos maternos corresponde a las dos terceras partes de la ganancia total.
La retención de líquido extracelular puede ser altamente variable, algunas mujeres acumulan más de 5 litros (5Kg o 11 libras).
Las mediciones seriadas del peso son las únicas mediciones corporales con valor demostrado en la práctica clínica para evaluar la ganancia de peso en el embarazo, se pueden apoyar con el ultrasonido (US) para borrar algún criterio dudoso.
Una ventaja del monitoreo del peso en cuanto a la evaluación de riesgo es que los cambios de peso son de suficiente magnitud como para detectar incrementos significativos durante el embarazo. Sin embargo una desventaja es que no permite diferenciar entre el peso de la madre, del feto y de los diversos componentes antes explicados de la ganancia de peso y tampoco si la contribución de estos ala ganancia total es adecuada.
Además de todo lo anterior la ganancia total durante la gestación establece una relación positiva con el peso al nacer.
También cuando el peso al inicio es alto, la baja ganancia no afecta significativamente el peso al nacer.
Recomendación de ganancia según índice de masa corporal (IMC): IMC o índice de Quetelet es la proporción entre el peso en Kg y la talla en metros cuadrados. IMC= P (Kg)/ Talla m cuadrados.
Este es válido para todas las gestantes excepto para adolescentes muy jóvenes o aquellas que conciben en el período de 2 años posteriores al a menarquía.
¿Cómo hacer el monitoreo en el 2do y 3er trimestres?
Se sabe que en las primeras 12sem, más menos la ganancia es mínima (la velocidad de incremento de peso es aproximadamente de 2.3Kg para la bajo peso, de 1.6Kg para la normopeso, y de 0.9 para el sobrepeso durante el 1er T) por tanto se controla a partir de los trimestres 2 y 3 como sigue:
Es decir sobre la base del estado nutricional inicial
Bajo peso a razón de 0.5kg, o 500g semanal.
Normopeso 0.4kg, o 400g
Sobrepeso 0.3kg, o 300g
Obesa menos de 0.3
La ganancia de peso en mujeres extremadamente obesas debe ser determinada individualmente.
Consideraciones especiales tienen en este sentido las bajas tallas (en Cuba – de 1.50cm y en Norteamérica y Europa – de 1.57cm), deben tratar de alcanzar el límite inferior del intervalo de ganancia. Ej. si es por IMC normopeso le correspondería aumentar 11.5kg.
Las adolescentes deben acercarse al límite superior del intervalo de la ganancia recomendada. Para las adolescentes muy jóvenes o que conciben en el período de 2 años posteriores a la menarquía se propone utilizar las tablas de IMC/edad, y estarían desnutridas, las que su IMC este por debajo del 10mo percentil de las tablas cubanas. Adjunto tabla.
En embarazos gemelares, la ganancia total recomendada es de 16 a 20kg, a partir del 2do trimestre a un ritmo de 0.75kg semanal o 1.5 libras.
Ganancias superiores a las recomendadas pueden aumentar el riesgo de retención de líquidos.
Para la valoración nutricional de las embarazadas es necesario:
1- Pesar y tallar correctamente, con mayor precisión y exactitud. La medición inicial (antes de las 13sem) es de suma importancia porque este será comparado con los pesos subsiguientes para el monitoreo de la ganancia de peso durante el embarazo.
2- Tratar de pesar en una misma pesa y la misma persona para evitar un mayor sesgo. Comprobar la pesa antes de cada pesada.
3- Estimar correctamente la EG
4- Calcular la ganancia de peso deseable o recomendada sobre la base de la clasificación nutricional inicial utilizando el IMC como base.
5- Explicar a la mujer por qué la ganancia de peso es importante para que pueda contribuir al logro de un desarrollo y crecimiento fetal normal.
Circunferencia media del brazo
Relativamente estable durante la gestación
Tiene alta correlación con el PPG y el IMC
Estable independientemente a la EG.
Ideal para tamizaje de embarazadas y mujeres en edad fértil a riesgo de tener RNBP.
Se toma en el brazo derecho de la gestante y los puntos de corte están para Latinoamérica entre 21-23.5cm, ya con valores inferiores a 22.5cm tiene 1.5 veces más riesgos de parir RNBP.
Es sencillo, práctico de utilizar y fácil de entrenar al personal. La CB es la circunferencia tomada en la mitad del brazo, entre el acromion y el olécranon. Se toma con el brazo derecho flexionado a 90grados con respecto al antebrazo, donde se localiza el punto medio, la medición se realiza con el brazo relajado al lado del cuerpo, se pasa la cinta métrica alrededor del brazo sobre la marca de referencia en el plano perpendicular al eje del mismo.
Talla materna
Refleja alimentación materna previa.
Indicador útil de riesgo de complicación obstétrica.
Reflejo componente genético.
Útil como indicador nutricional al combinarlo con el PPG.
Recomendaciones de energía y nutrientes
Las recomendaciones nutricionales tienen una fundamentación fisiológica. Se necesita una energía total para todo el embarazo de 85.000Kcal a distribuir entre el feto, las mamas, la placenta, la sangre, el LA, etc.
Hay un aumento de depósitos de proteínas a partir de la semana 30.
a) Necesidades calóricas
-Bajo peso 35-45 Kcal/Kg de peso /día
-Normopeso 30-35 " "
-Sobrepeso 25-30 " "
–Obesidad 20-25 " "
Al total calculado se le debe sumar las necesidades calóricas según el trimestre del embarazo.
-1er T 100Kcal/día
-2doT 200
-3er T 300
Nunca ofrecer menos de 1500Kcal/día ya que puede producir cetosis y consecuencias adversas al feto. A las gestantes sometidas a trabajo activo deberán aumentársele las necesidades calóricas.
b) Necesidades de proteínas
Es lo primero que debemos calcular. Las proteínas deben ser del 15 al 20% del total de las necesidades calóricas y se calcula:
A razón de 1.5g por Kg de peso/día, y en las adolescentes a razón de 1.8Kg de peso/día. Debemos conocer que 1g de proteína aporta como promedio 4Kcal
c) necesidades de grasa
Las grasas se calculan a 1.1g por Kg de peso/día, teniendo en cuenta que deben representar del 20 al 25% de las necesidades calóricas diarias, como todos conocemos las grasas se forman a partir de los carbohidratos, pero es necesaria una ingestión determinada que sirva como vehículo de la vitamina liposoluble.
c) Necesidades de carbohidratos
Deben representar del 55 al 65% de las necesidades calóricas
d) Necesidades de minerales y vitaminas
Estos micronutrientes también aumentan sus requerimientos durante el embarazo.
Muy importantes: A, B6, D, Folatos y dentro de los minerales: Fe, Ca, Cinc, etc
Necesidades diarias:
Vitamina A- 6000UI
Vitamina B1- 1.0 a 1.5mg
Vitamina B2-1.6mg
Vitamina B6- 2.2mg
Vitamina B12- 4mcg
Vitamina C-90 a 100mg
Vitamina D- 500 a 600UI al comienzo y de 800 a 900 al final
Niacina – 17mg
Folato o ácido fólico- 500mcg en gestantes
800mcg en puérperas
Sodio- 2.5g de Na o 6.0g de ClNa o sal común
Calcio 1.5g
Fe 30 a 60mg de hierro elemental, que está contenido dentro de la sal ferrosa
60mg en puérperas
Cinc- 20mg
Todos los micronutrientes u oligoelementos son necesarios, citaremos las funciones de algunos.
Vitamina A, interviene en el desarrollo fetal, y en la respuesta inmunológica.
Vitamina D, en el metabolismo del Ca.
Vitamina B6, niveles bajos de esta en el plasma propicia la hiperémesis gravídica y la depresión.
Folatos, interviene en la formación del DNA.
Alimentación durante la gestación
Como elemento práctico de orientación general, pueden emplearse patrones según el estado nutricional materno.
2300Kcal: Cubre las recomendaciones de la embarazada de actividad física ligera y de la sobrepeso.
2500Kcal: Cubre las recomendaciones de la embarazada con déficit ligero de peso.
2800Kcal: Cubre las recomendaciones con déficit moderado de peso y de las adolescentes.
Orientaciones prácticas: 6 horarios fijos de alimentación, la comida no después de las 7 a 7:30 PM, 3 intercambios de lácteos en el día, como mínimo 2. Dieta variada que contenga alimentos de los 7 grupos (leche, carnes y leguminosas, cereales y viandas, vegetales, frutas, grasas, azúcar y dulces).
Se está impartiendo un curso de nutrición y alimentación que escalonadamente todos pueden acceder.
Guía para el manejo alimentario nutricional de las gestantes
1- Captación precoz (antes de las 13.6 semanas) a todas las gestantes.
2 – Evaluación nutricional antropométrica, utilizando el IMC = Peso Kg (antes de las 13 semanas). Talla m ²
En el caso de las gestantes adolescentes, es el percentil 10 del IMC para la edad el aprobado.
Para el resto, los puntos de corte del IMC son:
Bajo peso menor de 19.8
Normo peso 19.8 a 26.0
Sobre peso 26.1 a 29.0
Obesa mayor de 29.0
Para abreviar el cálculo podemos apoyarnos en el nomograma y en otros a su alcance.
3- Evaluación nutricional del estado del hierro con el hemograma de la captación; en dependencia de los resultados del mismo se completará el estudio.
4- Todas las embarazadas se verán en las consultas de Nutrición. ( Policlínicos y Hospitales Maternos )
Para identificar riesgos nutricionales y actuar según corresponda el caso.
5- El seguimiento de la curva de peso se realizará con la frecuencia que el facultativo establezca, según su evolución y riesgos. Los parámetros que se seguirán serán los que aparecen en la Hoja de Vigilancia Nutricional.
6- La profilaxis de la anemia se hará por las recomendaciones nutricionales y guías de alimentación para la población cubana. El prenatal es el medicamento orientado.
Antes de las 20 semanas de gestación: 30 mg de hierro elemental
Después de las 20 semanas de gestación: 60 mg de hierro elemental.
Lactancia materna: 30 mg de hierro elemental.
7- Si existiera anemia por déficit nutricional específicamente ferropénica que es la más frecuente se tratará según lo indicado y proponemos utilizar la siguiente clasificación, por los valores de hemoglobina de la embarazada.
Será leve de 10.9 a 10.0 g/l Suplementación con: 60 mg de Fe elemental.
Moderada de 9.9 a 7.0 g/l Suplementación con 60 o incluso 120 mg.
Grave menor que 7.0 g/l Suplementación con: 120 mg u otras terapias parenterales.
Muy grave menor que 4.0 g/l Tratamiento Hospitalario.
Las valoraciones son individuales. Se recomienda en cualquiera de los dos semestres, combinaciones de prenatal y sales de hierro oral sin exceder los 120 mg de Fe elemental.
8 – El cálculo del patrón dietético se hará según los requerimientos nutricionales en dependencia de su IMC.
El mismo lo realizará el médico de asistencia y/o personal capacitado en nutrición.
Los patrones propuestos son: 2300 Kcal, 2500 Kcal, 2800 Kcal, y 3000 Kcal.
Para agilizar los cálculos proponemos los anexos 4, 5, y 6. La dieta cumplirá con la distribución porcentual de macronutrientes y con la incorporación de los micronutrientes necesarios para cumplir con los requisitos de una dieta saludable. Se recomiendan 6 horarios de alimentación con un intervalo mínimo de 3 horas entre los mismos.
9 – Los médicos sabrán identificar los factores de riesgo nutricional tributarios de ingresos en los diferentes niveles de atención de nuestro Sistema de Salud.
10.- Actualización sistemática de los tarjetones, en caso de ingresos en HM del libro Registro de Pacientes o Base de Datos para fines asistenciales e investigativos.
Autor:
Jorge Alberto Vilches Sanchez