Situación epidemiológica de la rabia. Cali, 1966-1992 (página 2)

RESULTADOS

El perro es el mayor transmisor de rabia en la ciudad. Según los datos disponibles constribuye con 92.5% de los casos, seguido de los felinos (5.4%), y con poco aporte de roedores, murciélagos y otras especies domésticas.

La rabia canina entre 1966 y 1992 mostró un comportamiento demasiado variable, con tasas muy elevadas hasta 1971, baja incidencia entre 1973 y 1976, niveles altos de casos, perdurables por 10 años (1977 a 1986), y una fase de probable control después de la epizootia de 1989 (Figura 1).

Figura 1. Incidencia de rabia canina y riesgo de exposición en humanos. Cali, 1966-1992

En 1970 se presentó la mayor tasa de incidencia canina de todo el período estudiado (455 x 100,000 caninos), momento a partir del cual se inició un descenso acelerado hasta lograr su menor magnitud en 1976 (tasa = 1 x 100,000). Luego, en 1977, se activó la frecuencia de esta zoonosis y obtuvo una tasa de 32 x 100,000, y su máximo valor en 1981 (tasa = 221), equivalente a la mitad del riesgo observado en 1970. Durante el período 1982-1986, la tasa media fue de 35, aproximadamente; no hubo casos en 1987; se presentaron 9 casos en 1988 y lo mismo en 1990, después del brote epizoótico de 1989, cuando se diagnosticaron 31 casos que significaron una tasa de 6 x 100,000 caninos, para terminar con cero casos hasta la actualidad, aunque la información en la Figura 1 sólo se registró hasta 1992.

La magnitud de las coberturas de vacunación canina muestra un comportamiento similar al de la incidencia de rabia en la misma especie (Figura 2).

Figura 2. Incidencia de rabia y cobertura de vacunación canina. Cali, 1966-1992

En el Cuadro 1 se observa que los niveles de inmunización aceptables sólo se lograron en 1971 y 1981, como respuesta a las epizootias de la década de 1960 y comienzos de la década de 1980. Con excepción de estas fechas, se estima que entre 1970 y 1988 inclusive, la cobertura media fue de 38%. A partir de 1989 se han logrado niveles de vacunación antirrábica en perros por encima de 70%.

Cuadro 1. Cobertura de vacunación antirrábica canina. Cali, 1970-1992*

* Fuente: Secretaria de Salud Municipal de Cali, Oficina de Epidemiología.

En el Cuadro 2 se presenta el riesgo de exposición a rabia en seres humanos entre 1970 y 1992. Desde 1970 se aprecia un descenso en la tasa de exposición, 410.1 x 100,000 hasta el año 1978 (tasa de 12.8). Esta situación se relacionó con la frecuencia de rabia en caninos, en descenso hasta 1978 (Figura 1); a partir de 1979 se volvió a aumentar la notificación de accidentes rábicos hasta 1981. Desde 1982 la tasa disminuyó en forma sostenida con un ligero aumento en 1983, 1985, 1989 y 1991.

También se observa en el Cuadro 2, que la proporción de vacunación antirrábica en humanos se ha mantenido alrededor de 20% en los expuestos durante períodos de baja incidencia de rabia animal, y cerca de la mitad de las personas expuestas (mordidas o en contacto con animal sospechoso de rabia) han recibido las respectivas dosis de vacuna antirrábica en épocas de epizootias. En general, este indicador muestra una tendencia descendente.

Cuadro 2. Riesgo de exposición a rabia, proporción de vacunación y porcentaje de profilaxis suspendidas en humanos. Cali, 1970-1992

* Secretaría de Salud Municipal de Cali. Oficina de Epidemiología.

La proporción de profilaxis antirrábica suspendidas ha sido muy variable de acuerdo con la información del período 1975-1992 (Cuadro 2). Durante la epizootia de 1981 se aprecia una relación inversa entre la incidencia de rabia canina (Figura 1) y el porcentaje de profilaxis interrumpidas en humanos. Esto, probablemente, debido al mejoramiento y precisión de criterios para decidir la conducta profiláctica con las personas expuestas y mayor coordinación entre los responsables de la observación de animales y el personal de Fomento de la Salud, encargado de atender las personas.

El período 1980-1994 fue cuando menos se suspendió profilaxis contra la rabia. En promedio, 1 de cada 5 personas que iniciaron la respectiva vacunación entre 1985 y 1990 no completaron las dosis indicadas, y en los últimos 2 años esta relación se reduce a 1 de cada 10 individuos aproximadamente.

En la Figura 3 se presenta la mortalidad por encefalitis rábica en humanos registrada en Cali desde 1955 hasta 1992. Se calcularon tasa x 10,000 expuesto a partir de 1970, debido a que no se encontró información sobre frecuencia de exposición a rabia de años precedentes.

Figura 3. Incidencia de rabia y cobertura de vacunación canina. Cali, 1966-1992

Los datos reflejan que hasta 1971 la ciudad sufrió una gran epidemia de rabia en seres humanos. Después de 1972 no se presentaron casos hasta julio de 1979, cuando se inició la epidemia que hasta 1983 alcanzó 13 víctimas. El problema de encefalitis rábica humana pareció que se controlaba en 1984, pero en 1985 y 1986 se registraron 3 casos nuevos. A partir de ese momento, hasta la fecha actual, sólo se diagnosticó 1 caso en 1989.

DISCUSION

La historia de la rabia canina en la ciudad de Cali marca las siguientes cuatro etapas:

1. Etapa de franca epidemia. Corresponde a la segunda parte de la década de 1960 y comienzos de la década de 1970 donde se presentan las tasas más altas y no existen medios de control que permitan enfrentar el problema.

2. Etapa de control silencioso (endémica). Se inicia con el objetivo de control auspiciado por organismos de salud del orden nacional e internacional ante la gran responsabilidad que tenía el país y particularmente la ciudad de Cali, de cumplir en forma satisfactoria la realización de los VI Juegos Deportivos Panamericanos sin exponer la salud de los deportistas y turistas asistentes. Así se alcanzó una cobertura de vacunación canina cerca de 91% en 1971 y 59 % al año siguiente.

3. Etapa hiperendémica. Se inició en 1977, y apareció la epidemia de 1980-1981, se mantuvieron niveles relativamente altos en la frecuencia de casos en animales hasta 1986 y, después de 2 años de aparente control (1987-1988), terminó con el brote epidémico de 1989.

4. Etapa de control local. La década de 1990 mostró el impacto de los esfuerzos desplegados por las autoridades de salud de Cali por mantener controlado el problema de rabia. En consecuencia, desde 1989 hasta el momento, se alcanza cobertura de vacunación canina óptimas, que muy probablemente permitirán mantener la ciudad exenta de casos de rabia por varios años y, de conservarse, en el futuro, por lo menos el mismo ímpetu de las acciones iniciadas, se podrá lograr el control permanente de esta entidad (Figura 1).

La cobertura media de vacunación canina (38%) estimada entre 1970 y 1988, a la luz de la racionalidad de la salud pública parece ser insuficiente para controlar este problema en una ciudad como Cali, que a partir de la década de 1970 ha tenido un crecimiento demográfico acelerado y por consiguiente un notable aumento de la población animal domésticos con los consabidos riesgos para la salud de la comunidad. Se observa que esta importante actividad del programa sólo se ha aplicado con intensidad, por 1 ó 2 años consecutivos, ante la aparición de epizootias. Como consecuencia, niveles tan bajos de inmunización por varios años, impiden alcanzar cobertura de rebaño con niveles satisfactorios que garanticen un verdadero impacto en la lucha contra la rabia.

Desde 1989 se emprendió la estrategia de vacunaciones sistemática de animales a través de las unidades ejecutoras de saneamiento en los diferentes sistemas locales de salud, que lograron coberturas superiores a 70%. El propósito de esta actividad permanente muestra su acción verdaderamente preventivas con miras a lograr el control, en contraposición con el objetivo de lo realizado en 1971 y 1981, que era romper la cadena de transición para reducir la propagación de las epizootias de esa época.

El riesgo de exposición a la rabia en los seres humanos es un indicador aproximado al verdadero riesgo en la población, pues la información disponible corresponde a la notificación de quejas registradas en los organismos oficiales del municipio, que seguramente representa una fracción del total de accidentes rábicos, quizás los más severos. Como efecto de las campañas educativas dirigidas a la comunidad y ante la ocurrencia del primer caso de encefalitis rábica humana en 1979, se notó un aumento de la notificación de accidentes rábicos entre 1979-1981.

El programa antirrábico debe contar con criterios bien definidos que permitan decidir la aplicación del respectivo tratamiento profiláctico a la población expuesta, en forma oportuna. Además, es necesario establecer actividades de vigilancia epidemiológica que garantice el cumplimiento satisfactorio de la profilaxis indicada y que permita encontrar la ocurrencia de efectos colaterales.

Al tener en cuenta la situación epidemiológica de la rabia animal en la ciudad: alta incidencia en perros, insuficientes coberturas de vacunación canina, presencia de animales rabiosos en todos los sectores y todos los estratos socioeconómicos de la ciudad, aparición de encefalitis rábica en seres humanos, limitación de recursos en el Centro de Zoonosis para realizar acciones de control en forma permanente como observación, recolección y sacrificio de animales transmisores, etc., la alternativa menos peligrosa con la población humana expuesta al riesgo, es ordenar el respectivo tratamiento profiláctico.

Es preocupante la suspensión que se hace una vez iniciado el tratamiento profiláctico y, más aún, cuando se debe a deserción voluntaria del paciente. En ocasiones se inicia tratamientos cuando el animal agresor es observable y existe sospecha de rabia; pero luego se decide suspender la vacunación si las condiciones del animal mejoran, a juicio del personal responsable del control de zoonosis, que debe informar el médico sobre la evolución del animal.

Infortunadamente, la mayoría de las veces quien decide abandonar el tratamiento respectivo es el enfermo, decisión que toma el médico por lo regular en 30% de las veces. Esto implica la necesidad de ejecutar medidas de vigilancia y seguimiento oportuno para prevenir desenlaces fatales.

La mortalidad por encefalitis rábica en los seres humanos constituye el reflejo esperado de lo que sucede en los animales, especialmente en los perros y gatos, que en Cali representan el principal reservorio del virus rábico y su más importante transmisor.

En Colombia desde hace 4 década la rabia ha sido uno de los problemas de salud pública. En una evaluación nacional realizada en 1967 se observó que en el decenio 1955-1965 se encontraron 6,372 cerebros de animales positivos en la coloración por Sellers, de un total de 16,340 examinados, con las mayores incidencias en los departamentos de Cundinamarca, Tolima, Bolívar, Santander y Boyacá. Se registraron 412 casos humanos con las más altas cifras en los departamentos de Santander, Valle del Cauca, Antioquia, Atlántico, Magdalena y Cundinamarca2.

La investigación "Características de la mortalidad urbana", realizada entre 1962 y 1964 dio a conocer a Cali como la ciudad de mayor incidencia de rabia humana (0.7 casos x 100,000 habitantes) entre las 12 ciudades incluidas en el proyecto. La evaluación nacional del programa realizada en 1974, arrojó 39 casos humanos entre 1971-1973, siendo el Valle del Cauca una de las zonas más afectadas.

A pesar de que la producción de vacunas en el país se inició en 1960 y el centro para el control de la rabia empezó a operar en Cali en 1964, no se lograron coberturas de vacunación canina adecuadas para reducir el riesgo de transmisión de esta zoonosis y, probablemente debido al insuficiente desarrollo de los servicios de salud en el área preventiva para captar de manera oportuna los accidentes rábicos en seres humanos y administrar el respectivo tratamiento, no se pudo controlar este problema hasta 1973, año en el que redujo en forma importante la incidencia rábica en caninos.

Cali se mantuvo sin casos de rabia en seres humanos durante 6.5 años, hasta que se diagnosticó en 1979 un caso reciente en el sector norte de la ciudad. El riesgo de morir por rabia permaneció en la población caleña hasta 1986, período en que sobresalen las mayores tasas en 1981 (asociada con la epizootia del mismo año), 1983 y 1986.

Durante los últimos 6 años sólo ocurrió un caso en 1989, que motivó la declaración de "emergencia rábica" en la ciudad; se emprendió una seria y comprometedora campaña de control con aumento de las actividades del programa: cobertura de vacunación canina alrededor de 80%, observación animal domiciliaria por personal experto, recolección de animales callejeros y sacrificio de los no reclamados y a voluntad del propietario. Esta decisión tuvo un efecto motivacional que sirvió como base para planear las jornadas nacionales de vacunación animal realizadas con éxito en 1990, 1991 y 1992.

Aunque ninguno de los casos de rabia humana en la ciudad se han asociado con transmisión por murciélagos debido a que en 1977 hubo en Cali un murciélago positivo y 4 en 1978, se realizó una investigación en 1989 con el fin de conocer la incidencia de rabia en esta especie. Los resultados indicaron que de aproximadamente 2,000 cerebros investigados ninguno resultó positivo en las diferentes pruebas de laboratorio.

CONCLUSIONES

• El control de la rabia animal y humana requiere lograr y mantener coberturas de vacunación canina superiores a 70%.
• Se requiere conocer las causas y medir las consecuencias de la deserción en el tratamiento profiláctico.
• Es necesario desarrollar estudios que permitan conocer la dinámica de crecimiento en la población de caninos y felinos en la ciudad, con el fin de calcular indicadores más aproximados a la realidad y planear estrategias de control reproductivo.
• Se hace necesario mejorar la notificación y registro de los accidentes rábicos.
• Realizar actividades de vigilancia epidemiológica sobre los efectos adversos a la vacunación antirrábica en seres humanos.

AGRADECIMIENTOS

Al doctor Alvaro Oliveros Hegel, Jefe de la Oficina de Protección de la Salud de Cali, por la colaboración prestada para obtener la información ausente en la Oficina de Epidemiología y por los aportes que brindó al revisar este artículo en su fase preliminar.

REFERENCIAS

1. Ministerio de Salud, Dirección de Epidemiología, Servicios Seccionales de Salud de Colombia. Comportamiento de hepatitis tipo A, parotiditis, rubéola y rabia humana en Colombia. Segunda Investigación Cooperativa Nacional.

2. Ministerio de Salud Pública, Instituto Nacional para Programas Especiales de Salud, INPES. Memorias del Segundo Seminario Nacional sobre Rabia. Manizales, 16 al 20 de noviembre, 1970.

3. Ministerio de Salud Pública Servicio de Salud del Valle. Memorias I Seminario Internacional y III Nacional de Rabia. Cali 1 a 7 de septiembre, 1974.

4. Organización Mundial de la Salud OMS. Comité de Expertos de la OMS sobre rabia. Series de informes técnicos Nº 709, Ginebra, 1984.

5. Organización Mundial de la Salud, OMS. Zoonosis bacterianas y víricas. Serie de informes técnicos Nº 682, Ginebra, 1984.

6. Organización Panamericana de la Salud. Vacunación antirrábica humana en las Américas. Bol Epidemiol 1982; 3: 4-6.

7. Organización Panamericana de la Salud, OPS. Organización Mundial de la Salud, OMS. El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. Publicación científica N° 372. Washington, 1978.

8. Puffer RR, Griffith GW. Características de la mortalidad urbana. Publicación científica OPS-OMS Nº 151, 1968.

9. Sanmartín C, Correa P, Dueñas A, Muñoz N. Algunas consideraciones sobre 42 casos de rabia humana. Primer Curso Nacional de Rabia, Popayán noviembre de 1972.

10. Secretaría Municipal de Salud Pública de Cali. Bol Epidemiol 1984; 5: 1-10.

11. Unidad Regional de Salud de Cali, Unidad de Epidemiología. Perfiles epidemiológicos de la rabia canina en Cali. Bol Epidemiol 1978; 1: 1-10.

Argemiro Carvajal Ortiz, Est.*, Luz Stella Lozada, Est.** Estadístico en Salud, Departamento de Información, Secretaría de Salud Pública, Cali, Colombia.