Enfermedad de La Peyronie (página 2)

La injuria delaminativa del coito o trauma constituye el factor etiológico más importante, se ha descrito que durante el acto sexual se producen múltiples micro traumatismos, provocando una respuesta inflamatoria, que en individuos predispuestos evolucionarían a la fibrosis debido a un recambio deficiente de fibrina, bien por una escasa vascularización de la albugínea o por una disminución de los agentes fibrinolíticos (2,3).

Otras teorías sugieren un mecanismo vascular, como una arterioesclerosis prematura que provocaría una vasculitis del tejido areolar situado entre los cuerpos cavernosos y la túnica albugínea.

Aunque los hallazgos patológicos de la enfermedad no son específicos, existen dos fases patológicas bien diferenciadas. El proceso comienza como una reacción inflamatoria entre la albugínea y el tejido cavernoso, caracterizada por la presencia de acúmulos perivasculares de linfocitos y células plasmáticas, así como de abundantes fibroblastos polinucleares. Posteriormente, va disminuyendo el número de células inflamatorias y los fibroblastos son sustituidos por fibras de colágeno enucleadas, que invaden el tejido cavernoso.

Finalmente el proceso evoluciona hasta una fase de esclerohialinosis estabilizada, en la que las fibras de colágeno se sustituyen por un tejido fibroso no elástico constituyendo la placa, lesión característica de la enfermedad. Esta puede permanecer en estado fibrótico, sufrir degeneración hialina o fenómenos de metaplasia hacia tejido condroide o incluso óseo. La mayoría de las placas de más de un año de evolución suelen presentar calcificaciones (4).

Durante la fase inflamatoria, los mecanismos de la inflamación pueden irritar fibras nerviosas, que provocan parestesias y dolor con la erección. En la fase de esclerohialinosis, el proceso esclerótico suele englobar terminaciones nerviosas y provocar dolor durante la erección. En esta fase además, aparece la placa, que suele ser única, pero a veces puede haber dos o más y que se localiza más frecuentemente en los tercios proximal y medio del pene, principalmente en su cara dorsal. La presencia de esta placa fibrosa, no elástica, impide que la albugínea se distienda normalmente en esa zona durante la erección, provocando así la incurvación, que se dirigirá hacia el lado donde asiente la placa.

En estadios avanzados, en ocasiones, se produce infiltración completa del cuerpo cavernoso o del septum, provocando una desaparición progresiva de la curvatura y un acortamiento del pene.

La placa fibrótica se puede localizar tanto en la parte dorsal como ventral del pene, a nivel de la línea media, donde los haces que componen el tabique que divide el cuerpo eréctil en dos cuerpos cavernosos están unidos. En la mayoría de los casos la placa está confinada a la cara dorsal (72%), resultando en una curvatura ascendente; cuando esta se encuentra en la cara ventral, (8%), entonces provoca una curvatura descendente.

En cualquiera de los casos a mayor turgencia, mayor curvatura. La mayoría de las lesiones son simétricas, pero si el compromiso de la túnica está más extendido hacia uno u otro lado de la línea media (20%), la erección provocará una desviación o torsión en esa dirección. En aproximadamente el tercio de los pacientes la cicatrización implica las caras dorsal y ventral del eje. En estos pacientes las placas pueden compensarse una a la otra y dejar al paciente con un pene que es derecho pero reducido o con una desviación lateral. La circunferencia del pene puede estar reducida en estos casos, lo que resulta en un pene que es flácido distal al sitio de la constricción, con una turgencia normal en la base (5,6).

Como se mencionó, no es infrecuente que el paciente perciba flacidez distal a la placa. Se puede suponer que la placa ha bloqueado el flujo de sangre en el pene. Sin embargo, la placa de la enfermedad de Peyronie envuelve solo la túnica albugínea y estudios Doppler han mostrado un flujo arterial normal a través de la lesión en dichos pacientes. También, las mediciones por cavernosonometría por infusión dinámica y cavernosonografía son iguales ya se coloque la aguja proximal o distal a la placa. Estos resultados indicarían que la disparidad en la erección no es debida a la falta de fluido sanguíneo a través de la lesión.

Durante la erección la rigidez final es generada por el estiramiento de la túnica de las fibras unidas del tabique medio intracorpóreo y del esqueleto cavernoso fibroso hasta sus límites de extensibilidad. La placa fibrosa limita la expansión del segmento de la vaina de la túnica involucrado a tal punto que la presión interna generada por el flujo arterial fisiológico no puede estirar las estructuras suficientemente como para que el pene se vuelva rígido.

Los síntomas más habituales por los que el paciente acude a consulta son:

• Dolor: aparece en la fase inflamatoria de la enfermedad, generalmente de carácter leve y sólo durante la erección. El paciente lo refiere como sensación de tensión, dolor continuo durante la erección o pinchazos de intensidad variable en la zona indurada. No es infrecuente su resolución espontánea en unos meses.
• Deformidad del pene en erección: suele ser el principal motivo de consulta. El pene puede incurvarse hacia su cara dorsal, ventral o lateral, produciendo acortamiento del mismo. En la mayoría de los casos, la incurvación es dorsolateral, de carácter moderado y no dificulta la penetración, pero en ocasiones es severa e impide la relación sexual. En casos graves se puede producir deformidad en "reloj de arena", que suele cursar con flacidez distal. La deformidad progresa durante los primeros meses, pudiendo estabilizarse alrededor de los 18 meses o incluso remitir, aunque esto es muy raro cuando la deformidad es muy importante.
• Impoptencia sexual: es difícil estimar la incidencia real de la disfunción eréctil asociada a la enfermedad de La Peyronie, porque muchos pacientes padecen de disfunción sexual psicógena o funcional secundaria a la deformidad y acortamiento del pene que les impide la penetración.

Al cabo del año o algo después de la aparición de la lesión, mientras la cicatriz en la túnica está sufriendo el proceso de remodelamiento, la distorsión del pene puede aumentar, permanecer estática o, en alguna ocasiones, desaparecer espontáneamente, en este último caso suele tratarse de individuos jóvenes, con placa única y pequeña, próxima al glande y sin enfermedad de base asociada.

El primer signo de recuperación espontánea es la resolución del dolor, luego el reblandecimiento de la placa con el enderezamiento de la curvatura y finalmente la resolución de la lesión (7).

El diagnóstico de esta enfermedad se basa fundamentalmente en la anamnesis y el examen físico. Existen estudios que ayudan a confirmar dicho diagnóstico y permiten una evaluación de la enfermedad.

• Para la visualización de la placa

• Radiografía simple del pene: sólo útil si existen calcificaciones.
• Ecografía: alta fiabilidad diagnóstica. Nos da una determinación exacta del tamaño, la localización y el número de placas, que aparecen como hiperecogénicas, con una resolución entre 1-2 mm.
• Cavernosografía: su carácter invasivo y la escasa utilidad clínica, no aconsejan su utilización a no ser que se trate de una cavernosografía dinámica para el estudio de una disfunción eréctil asociada.
• RNM: ofrece información más precisa y objetiva que la ecografía, pero su elevado costo impide que pueda ser utilizado como método diagnóstico de rutina.

• Para medir la curvatura:

• Fotografía peneana y test de Kelâmi: inducida la rección, se realizan fotografías del pene en tres proyecciones: cráneo-caudal, lateral y ántero-posterior. Kelâmi elaboró un sistema de cinco líneas para determinar el ángulo de desviación. Incurvaciones menores de 15° carecen de importancia, salvo que sean dolorosas o provoquen dispareunias. Si son superiores a 30°, suelen dificultar o impedir la penetración.
• Erección artificial inducida por vacío o por perfusión intracavernosa de fármacos vasoactivos.
• Cavernosometría: sólo se realiza cuando el estudio protocolizado de la disfunción eréctil lo requiera.

• Para evaluar la disfunción eréctil:

En los casos en que exista disfunción eréctil asociada, habrá que realizar el diagnóstico diferencial entre un origen orgánico y psicógeno. Se utilizarán las pruebas protocolizadas en el estudio de la disfunción eréctil:

• Eco-Doppler
• Cavernosografía
• Cavernosometría

Se conocen varias modalidades terapéuticas, algunas de las cuales se refieren a mantenerse expectantes ante la aparición de dolor o curvatura mínima como único síntoma, pues se dice que su resolución es espontánea entre el 13 y el 50% de los casos (8,9).

El tratamiento quirúrgico o protésica depende del estado de la función eréctil y del grado de curvatura peneana. Las técnicas quirúrgicas más empleadas son la de Nesbit, la de Devine-Horton, la combinación de ambas, la exéresis de la placa fibrosa con parche (injerto de piel, duramadre liofilizada, aponeurosis muscular, silicona, túnica vaginal testicular), dichas técnicas han reportado resultados satisfactorios (10).

Otros recomiendan tratamiento médico en la fase inflamatoria basado en vitamina E, interferón β y α recombinantes, corticoides, propóleo (cápsulas), procarbazina, potaba (pabex, paraminobenzoato de potasio), orgoteína (ontoseín, superóxido dismutasa), alopurinol, colchicina y verapamilo, así como también el uso de iontoforesis con la aplicación tópica de fármacos o infiltración de estos, así como láser terapia, ambas en una etapa más avanzada de la enfermedad (6-9).

Como puede apreciarse, en la práctica médica urológica se preconizan varios esquemas, sin llegarse a un consenso sobre cuál acción terapéutica específica debe ser seguida en estos pacientes, razón que de cierta forma puede conspirar con la adecuada recuperación del individuo afectado. Con la finalidad de establecer pautas concretas en el servicio de Urología del Hospital Provincia Docente Saturnino Lora Torres, surgió la motivación de caracterizar la efectividad del Interferón en relación al Verapamilo para el abordaje de la enfermedad de la Peyronie.

En Cuba, ambos medicamentos se encuentran disponibles, y su accesibilidad en las unidades asistenciales resulta en estos momentos óptimos como para ser utilizadas en un protocolo definido para el tratamiento de personas afectadas con la enfermedad en estudio.

A partir de estas consideraciones y tomando como referencia la relativa inocuidad de los fármacos empleados, el costo de los mismos en relación a los beneficios esperados, los efectos adversos mínimos de ambos fármacos y la incidencia relativamente baja de la enfermedad, el desarrollo de esta investigación constituyó un aspecto necesario para la práctica urológica, pudiendo además considerarse su generalización como protocolo uniforme al resto del país.

OBJETIVOS.

1. Evaluar la efectividad del tratamiento con Interferón alfa recombinante en la enfermedad de La Peyronie

2. Caracterizar la población objeto de estudio de acuerdo a variables clínico- epidemiológicas seleccionadas.

MÉTODO.

CARACTERIZACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN.

Para la consecución de los objetivos de la investigación se llevó a cabo un estudio experimental tipo ensayo clínico-terapéutico controlado a simple ciegas, con la finalidad de caracterizar la efectividad del tratamiento con Interferón en la enfermedad de La Peyronie en el medio hospitalario.

TIPO DE ESTUDIO.

Experimental, tipo ensayo clínico-terapéutico controlado a simple ciegas.

UNIVERSO.

Para poder cumplimentar los objetivos científicos de la investigación, se tomó como universo a todos aquellos pacientes diagnosticados con la enfermedad en estudio, durante el período comprendido de Enero de 2002 a Julio de 2004, teniendo en cuenta el cumplimiento de los criterios de inclusión prefijados por el investigador. Para la inclusión de los pacientes en los grupos de investigación (estudio o control), se decidió por proceso aleatorio simple aquel en el cual quedarían incluidos, una vez satisfecho los criterios de inclusión prefijados por el investigador, con lo cual la muestra poblacional quedó conformada por 59 individuos varones, de ellos, 32 correspondieron a individuos de estudio y 27 a individuos controles.

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LOS INDIVIDUOS DEL ESTUDIO.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN GRUPO ESTUDIO:

• Paciente con diagnóstico de la enfermedad en estudio.
• Paciente cuya edad esté comprendida a partir de los 20 años y hasta los 55 años.
• Paciente residente en la provincia de Santiago de Cuba.
• Paciente sin proceso infeccioso activo.
• Consentimiento informado y firmado del paciente para participar en la investigación.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN GRUPO ESTUDIO.

• Paciente con otro diagnóstico diferente al de la enfermedad en estudio.
• Paciente con proceso infeccioso activo.
• Paciente con complicaciones cuyo efecto obligue a abandonar la investigación por decisión médica o por voluntariedad.
• Paciente en desacuerdo de participar en el estudio.
• Paciente que no categorice en el rango de edad definido por el investigador.
• Paciente que no resida en la provincia de Santiago de Cuba.
• Paciente que abandona el estudio por causas propias.
• Pacientes con pérdida de sus facultades mentales.
• Pacientes nefrópatas, hipertensos, cardiópatas o diabéticos descompensados.
• Pacientes con tumoración o enfermedad neoplásica.
• Pacientes con enfermedades del colágeno o autoinmunes.
• Pacientes con antecedentes de alergia al interferón.
• Pacientes cuyos valores de conteo de Linfocitos fuera menor a 5 x 109 l.
• Pacientes con valores de Hemoglobina igual o menores a 100 g/l.

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LOS INDIVIDUOS DEL GRUPO CONTROL.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN GRUPO CONTROL.

• Pacientes con diagnóstico clínico de la enfermedad en estudio.
• Pacientes masculinos, de cualquier edad, en plena facultades mentales, y con consentimiento informado y firmado para participar en la investigación.
• Paciente sin proceso infeccioso activo.
• Pacientes residentes en la provincia Santiago de Cuba.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN GRUPO CONTROL.

• Pacientes que no presenten la enfermedad en estudio.
• Pacientes en desacuerdo para participar en la investigación.
• Pacientes con pérdida de sus facultades mentales.
• Pacientes no residentes en la provincia Santiago de Cuba.
• Pacientes nefrópatas, hipertensos, cardiópatas o diabéticos descompensados.
• Pacientes con estado activo de cualquier enfermedad infecciosa.
• Pacientes con tumoración o enfermedad neoplásica.
• Pacientes con enfermedades del colágeno o autoinmunes.
• Pacientes con antecedentes de alergia al interferón.
• Pacientes cuyos valores de conteo de Linfocitos fuera menor a 5 x 109 l.

LUGAR DE ESTUDIO.

Hospital Provincial Saturnino Lora Torres, ciudad de Santiago de Cuba.

PERÍODO DE ESTUDIO.

La investigación comprendió el período desde Enero de 2002 a Julio de 2004.

METÓDICA.

Para dar salida a los objetivos de la investigación desarrollada se seleccionaron las siguientes variables:

DEONTOLOGÍA MÉDICA.

Considerando que la presente investigación ha sido desarrollada con personas y teniendo en cuenta además los aspectos definidos en la declaración de Helsinki respecto a la investigación en humanos, se tuvo en cuenta determinados criterios definidos a continuación:

1. Aprobación del protocolo de investigación por el Consejo Científico del Hospital.
2. Definición y cumplimiento estricto de los criterios de inclusión y selección de los individuos.
3. Entrevista a cada paciente candidato a participar en el estudio, con la finalidad de definir aspectos necesarios acerca de la enfermedad, sus posibles variantes terapéuticas, los objetivos de la investigación con énfasis en sus ventajas y desventajas, así como la información de no conocimiento acerca de la terapia a emplear en caso de dar su consentimiento.
4. Petición a cada paciente de su consentimiento informado y firmado para participar en el estudio.