Morbimortalidad perinatal y presencia de meconio municipio Banes. Cuba

Se realizó un estudio observacional descriptivo de series de casos en la unidad obstétrica del Hospital Materno infantil de Banes con el objetivo de determinar el comportamiento de la morbimortalidad perinatal en pacientes con líquido amniótico meconial en el período comprendido de enero a diciembre del 2015. El universo estuvo constituido por 985 recién nacidos y la muestra por los 101 recién nacidos hijos de gestantes que tenían líquido amniótico meconial durante el trabajo de parto.

Se incluyeron todas las pacientes con más de 28 semanas de gestación, con líquido amniótico meconial durante el trabajo de parto, fueron consideradas algunas variables de los recién nacidos como el tipo de parto o nacimiento, el Sexo, el peso al Nacer, puntaje de Apgar, grado de meconio y tiempo de gestación encontrando que predomino el parto eutócico a término con recién nacidos del sexo masculino normo peso hijos de madres adolescentes, con un tiempo de gestación entre 37 y 39 semanas y líquido amniótico meconial fluido siendo la complicación mas frecuente el distress respiratorio. Por lo que recomendamos dar a conocer los resultados a los decisores que permitan establecer estrategias de adecuada conducta y seguimiento en la atención prenatal a los riesgos preconcepcionales y gestantes con presencia de factores de riesgo obstétrico.

Introducción

La importancia de la presencia de meconio en el líquido amniótico se ha investigado desde el siglo XVIII, en que Jeses realizó estudios relacionados con el tema y desde entonces los mismos han cobrado gran interés y suscitado controversia. (1)

Hasta los años 60 se consideró como un signo de inminencia o muerte fetal. Con el advenimiento de técnicas como la monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal, la determinación del PH del cuero cabelludo fetal, así como fisiopatología y la etiología del síndrome de aspiración de meconio, se ha modificado y también se han aportado técnicas de intervención fetal. (2,3)

Han sido muchos los investigadores que han observado la presencia de meconio relacionado con el resultado perinatal, en 1958 solamente reportan que la presencia de meconio se relaciona con sufrimiento fetal, Clifford, en 1954, se señaló que la disfunción placentaria produce sufrimiento fetal y anoxia con la consiguiente liberación de meconio y de esa manera Walter plantea que la presencia de meconio ocurre cuando la saturación de oxígeno en la vena umbilical es inferior al 30 % , pero Hune por su parte plantea que la compresión del cordón umbilical produce activación vagal lo que ocasiona aumento de la motilidad intestinal, provocando dilatación del esfínter anal y la consiguiente liberación de meconio que es una función fisiológica normal del producto a término y postérmino y que solamente indica madures fetal sobre todo si no se acompaña de variaciones de frecuencia cardíaca del feto. (3,4,5)

El meconio es el resultado del metabolismo intestinal fetal, el cual está constituido principalmente por agua: un 72 y 80 % células de descamación, secreción biliar, vermix caseoso, lanugo y líquido amniótico, contiene además hidratos de carbono principalmente muco polisacáridos, escasos lípidos, ácidos biliares y proteínas, posee PH entre 5.5 -7, se encuentra libre de bacterias y se pueden encontrar, incluso, células sanguíneas. (1,6)

Se ha reportado una alta incidencia de meconio intraparto y se observa frecuentemente en feto con frecuencia cardíaca anormal, con lo que aumenta la morbimortalidad perinatal, así mismo, se cita que la incidencia de meconio aumenta conforme avanza la edad gestacional. (7)

La presencia de meconio durante el trabajo de parto y su asociación con el apgar bajo, acidosis, frecuencia cardiaca anormal es muy controversial. Se ha reportado la presencia de eritropoyetina neonatal elevada cuando el parto se acompaña de meconio, lo que se correlaciona con asfixia crónica y se asocia con mayor riesgo de muerte neonatal o parálisis cerebral. (8)

Dentro de la morbimortalidad perinatal por meconio se encuentra el síndrome de aspiración, el cual se refiere a la presencia de meconio dentro de los pulmones en la vida intrauterina (en trabajo de parto o al momento del nacimiento) existen factores que se asocian a este como son: meconio espeso, presencia de este durante el trabajo de parto, nuliparidad, embarazo prolongado, crecimiento intrauterino retardado (CIUR), sexo masculino, acidosis neonatal y apgar bajo. (5,9)

Se han relacionado determinados elementos que pueden disminuir el riesgo de bronco aspiración de líquido amniótico meconial (BALAM) al momento del parto como son: realización de amnioinfusión durante el trabajo de parto, succión directa a nivel de las cuerdas vocales en presencia de meconio. (10)

Clásicamente se consideraba la presencia de meconio en el líquido amniótico, independientemente de la existencia o no de alteraciones de la FCF, como un signo de Sufrimiento Fetal (SF). Sin embargo, en los últimos años se viene considerando la idea de que la presencia de meconio durante el trabajo de parto no es un indicador fiel de la existencia de sufrimiento o asfixia fetales.

El meconio se presenta entre un 12-22% de todos los nacimientos, incrementándose la frecuencia del mismo a partir de las 38 semanas, alcanzando su máxima frecuencia a partir de las 42 semanas. (11)

Se han sugerido 3 teorías para tratar de explicar la eliminación fetal de meconio, las cuales pueden esclarecer la débil correlación existente entre la presencia de meconio y morbimortalidad perinatal. (12,13,14)

• 1. La emisión de meconio puede representar la maduración normal del tracto gastrointestinal fetal, bajo control hormonal y nervioso, que puede estar presente a partir de la semana 28. Por tanto, la emisión de meconio en ausencia de alteraciones de la FCF, constituye un proceso fisiológico.

• 2. La eliminación de meconio puede constituir una respuesta a la hipoxia fetal. La hipoxemia causa vasoconstricción de los vasos del intestino fetal, que responde aumentando su peristaltismo y relajando el esfínter anal, siendo todo esto origen de la expulsión de meconio. Existe una relación directa entre la diferenciación del sistema neurovegetativo y la madurez fetal, lo que da lugar a que pequeñas situaciones de hipoxia produzcan emisión de meconio.

• 3.  La emisión de meconio puede ser consecuencia de la estimulación vagal producida por compresiones transitorias del cordón umbilical, sobre todo en los fetos maduros, lo que incrementa el peristaltismo intestinal. La eliminación de meconio por parte del feto puede representar un proceso fisiológico.

Existe una variedad de opiniones en relación con la asociación entre presencia de meconio en el líquido amniótico y alteraciones de la Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF). Se ha observado que la presencia de meconio con FCF normal se asocia a fetos que toleran bien el trabajo de parto. Si aparecen DIP II, los recién nacidos tienden a presentar una puntuación de Apgar más bajo al nacer. (15)

El meconio con un registro normal de la FCF puede ser reflejo de que el estímulo que causa la emisión de meconio es ocasional y transitorio o que ha ocurrido antes del parto y el feto se ha recuperado, con alta probabilidad de que el pH fetal sea normal. (15,16)

El meconio parece ser un marcador de infección intrauterina, así como puede favorecer la misma, es decir, que el líquido amniótico meconial es un factor de riesgo para la invasión microbiana de la cavidad amniótica, posiblemente debida a una alteración del cociente zinc/fósforo, al favorecer el meconio el efecto proliferativo que tiene el zinc sobre el crecimiento bacteriano impidiendo, además, el efecto inhibitorio del fósforo. (16,17)

El Síndrome de Aspiración de Meconio se asocia significativamente con la acidosis fetal en el momento del nacimiento. Parece ser que el compromiso fetal asociado al Síndrome de Aspiración de Meconio es un proceso agudo, ya que los fetos presentan una pCO2 muy elevada. (18)

Ramin y cols., plantean la hipótesis de que la fisiopatología del Síndrome de Aspiración de Meconio incluye, aunque no limitada a éste, la hipercapnia fetal. Dicha hipercapnia estimula la respiración fetal que conduce a la aspiración de meconio. Más que el resultado de un compromiso fetal, el meconio es un peligro para el feto cuando hay acidosis. (19)

Ante la presencia de meconio en el líquido amniótico se deben evitar situaciones clínicas que propicien la asfixia fetal, como la hiperestimulación uterina, la hipotensión materna, partos traumáticos que puedan favorecer la aparición de movimientos respiratorios de tipo jadeo que condicionarían la aspiración de meconio. (20)

Situación en Cuba

La morbilidad y mortalidad del recién nacido (RN) constituye uno de los índices de evaluación del comportamiento del Programa Materno Infantil y son precisamente las infecciones una de las causas mas importantes que dan lugar a su análisis periódico. (19,21)

Las infecciones constituyen un problema frecuente de salud en los Servicios de Neonatología y su incidencia es variable en cada servicio estando influida principalmente por la calidad de vida intrauterina, factores ambientales y del huésped. (22)

Nuestro Gobierno Revolucionario se esfuerza en mejorar los niveles de salud de la población y existen indicadores que evalúan el comportamiento de la morbimortalidad infantil y la neonatal no escapa a esta evaluación constituyendo hoy día un elemento determinante en los resultados alcanzados y aun cuando las causas de muerte se han ido modificando a través de los años, la morbimortalidad por sepsis asociada a la presencia de liquido amniótico meconial continúa aportando morbimortalidad perinatal. (20,23)

SITUACION EN LA PROVINCIA

A pesar de los conocimientos sobre el tema existen muy pocos estudios realizados con el fin de caracterizar el problema y prevenir las complicaciones asociadas con la presencia de líquido amniótico meconial.

PROBLEMA CIENTIFICO

La aspiración de meconio es impredecible y, posiblemente, no se pueda detener, siendo esto un factor de riesgo que aumenta la morbimortalidad perinatal en nuestro municipio.

Motivados por esta situación y teniendo en cuenta que la salud materno infantil constituye una prioridad del Estado Cubano nos propusimos realizar este estudio con el propósito de identificar los factores de riesgo maternos que con mayor frecuencia se asocian a la presencia de meconio que nos permita proponer las acciones para su mejor control y prevención.

PREGUNTA CIENTÍFICA.

¿Cuál ha sido el comportamiento de la mobimortalidad asociado a la presencia de meconio en el Hospital Materno infantil de Banes en el período comprendido de enero a diciembre del 2008?

OBJETIVOS:

General:

• Determinar el comportamiento de la morbimortalidad perinatal en pacientes con líquido amniótico meconial en el Hospital Materno infantil de Banes en el período comprendido de enero a diciembre del 2008.

Específicos:

• Caracterizar los recién nacidos teniendo en cuenta los siguientes aspectos:

• Tipo de parto o nacimiento

• Sexo

• Peso al Nacer

• Puntaje de Apgar.

• Grado de meconio

• Tiempo de gestación

• Identificar los antecedentes prenatales de los niños estudiados durante el embarazo y el periparto

• Relacionar las complicaciones mas frecuentes presentes en los recién nacidos.

Material y método

Se realizó un estudio observacional descriptivo de series de casos en la unidad obstétrica del Hospital Materno infantil de Banes en el período comprendido de enero a diciembre del 2008.

El universo estuvo constituido por 985 recién nacidos hijos de gestantes que se le realizó el parto en el período comprendido de enero a diciembre del 2008 en el Hospital Materno infantil de Banes y la muestra por los 101 recién nacidos hijos de gestantes que tenían líquido amniótico meconial durante el trabajo de parto.

Criterios de inclusión:

• Pacientes con más de 28 semanas de gestación.

• Pacientes con líquido amniótico meconial durante el trabajo de parto.

Criterios de exclusión:

• Pacientes que se les realice el parto fuera del hospital.

• Pacientes con menos de 28 semanas de gestación.

• Pacientes portadoras de ovito fetal al llegar al salón de parto.

Variables que se incluyeron en el estudio:

Cuantitativas: Edad gestacional, Edad materna, Puntaje de apgar, Peso, Grado de tinte meconial, Tiempo de gestación.

Cualitativas: Sexo, tipo de parto, antecedentes maternos y del periparto, Obesidad previa al embarazo, Incremento excesivo de peso, Calcificaciones placentarias, presencia de complicaciones en el recién nacido.

Operacionalización de las variables:

• Tipo de parto o nacimiento. Según las características del parto, se clasificó en:

• Eutócico: Los nacidos de parto normal.

• Distócico: Los nacidos de parto patológico (incluyen el instrumentado, manipulado y la cesárea)

• Sexo. Según clasificación biológica en:

• Masculino (M)

• Femenino (F)

• Peso al nacer. Según el obtenido en el salón de partos en gramos y se clasificó en:

• Bajo peso: Los que alcanzaron menos de 2500 gramos.

• Normo peso: Los que alcanzaron 2500 gramos o más.

• Macrosómico : Los que alcanzaron 4000 gramos o más

• Edad gestacional al nacer. Según las semanas de gestación de la madre al nacimiento y se clasificó en:

• Pretérmino: Los que nacieron antes de las 37 semanas.

• A término: Los que nacieron entre las 37 y 41semanas.

• Postérmino 42 semanas o mas

• Puntaje de apgar: se tomaron los valores al minuto y a los 5 minutos del nacimiento establecidos por Virginia Apgar (Anexo # 1) para los recién nacidos.

0 – 3 Severamente deprimido.

4 – 6 Moderadamente deprimido.

7 – 10 Recién nacidos vigoroso.

• Grado de tinte meconial: se clasificaron por apreciación visual en :

Fluido X

Moderado XX

Espeso XXX

• Antecedentes maternos durante el embarazo y el periparto. Se tomó de la encuesta epidemiológica según lo descrito por el médico en la historia clínica de la madre y que pudieron estar relacionados con la presencia de líquido amniótico meconial

• Edad materna: se tomó como límite inferior 15 años con intervalos de 5 años y como límite superior 40 años y más.

• Tiempo de gestación: se tomó como límite inferior las 32 semanas y se dividió de las siguiente forma:

Semanas

28 – 31

32 – 36

37 – 39

40 – 41

42 y más

• Presencia de complicaciones en el recién nacido: se describieron si se presentó cuadro de distress respiratorio, BALAM, conflicto ABO, Hipoglucemia, BNM Connatal, bloqueo aéreo, hidrocefalia, defunciones entre otras.

Recolección de la información

Se confeccionó un modelo semiestructurado a los intereses de la investigación y se tomo como fuente principal la historia clínica individual de la madre y el neonato así como el libro de registro de partos de la maternidad, datos del parto y estadística del informe y del servicio de neonatología.

• Procesamiento de la información y análisis estadístico.

La recogida de los datos se realizó de forma manual con ayuda de una base de datos creada en Excel para el procesamiento con el programa SPSS versión 12.0 en español.

Para el análisis estadístico de los mismos se confeccionaron tablas simples y gráficos, utilizándose como medidas de resumen para las variables los números absolutos y el porcentaje, por ser los más utilizados en las investigaciones en salud. Se empleo una computadora Pentium IV, con ambiente de Windows XP.

Los textos se procesaron con Word, las tablas y gráficos se realizaron con Excel de office 2007 en compatibilidad con 2003.

Lo que nos permitió una mejor comprensión y discusión, así como darle salida a los objetivos propuestos y arribar a conclusiones, emitiendo recomendaciones.

Análisis y discusión de los resultados

Al realizar el análisis de la Tabla 1 encontramos que fue mas frecuente el parto eutócico con un total de 54 partos para un 53.5% de los nacimientos siendo esto uno de los logros de la maternidad lo cual consideramos influye directamente en los resultados obtenidos en el programa materno infantil.

Estudios realizados en chile por Donoso coinciden con una mayor frecuencia de partos eutócico en RN con liquido meconial aunque no en iguales porcientos.

Otros autores como Evans, Simón y Puerta encuentran en sus estudios una mayor frecuencia de nacimientos por cesárea no coincidiendo con este estudio. (1, 6,7)

Hoy en día el parto distócico por cesárea ha aumentado considerablemente existiendo varios estudios que demuestran que esto es un factor de riesgo importante para la madre y el RN siendo un factor predisponente para las infecciones en los neonatos.(2,7,9)

El parto distócico por muy común que parezca debido a que se practica rutinariamente en nuestros hospitales ginecostétricos, realmente encierra por su naturaleza todo un potencial de complicaciones fundamentalmente cuando se aplica anestesia general. Por esta razón y por su menor efecto en el neonato, la anestesia regional es la técnica recomendada para esta cirugía, siendo la cesárea una de las causas mas significativas a considerar en la morbilidad neonatal en las UCIN. (12,16)

Al realizar el análisis de la Tabla 2 podemos observar que predomino el sexo masculino sobre el femenino con un 54.5% siendo una variable que puede incidir en el decrecimiento de la población del municipio al incidir negativamente en la reproducción.

Estudios realizados por autores como Keelan cols y Mercer coinciden con estos estudios siendo el sexo masculino el de mayor frecuencia en sus estudios. (21,13)

Al analizar la Tabla 3 encontramos que el 81.2% de los RN estudiados resulto ser normo peso y solo un 10.8% fue bajo peso.

El peso aunque se utiliza como variable en muchos estudios no incidió como indicador negativo en los RN con líquido amniótico.

Similares resultados encuentran otros autores en sus estudios aunque no en iguales porcientos. (5, 9,11)

Autores como Simón en México difieren de estos resultados encontrando un predominio de RN bajo peso asociado a la presencia de líquido meconial en el parto.

Al observar los resultados de la Tabla 4 encontramos que el 78.2% de los partos fue a término.

Autores como Chacón coinciden con estos resultados aunque no en iguales porcientos. (8)

Otros autores difieren de estos resultados al encontrar una mayor frecuencia de meconio en los niños postérminos.

Al analizar la Tabla 5 encontramos que el 85.1% de los RN estudiados con presencia de liquido meconial en el parto fueron RN vigorosos que tuvieron

un apgar al nacimiento 8/9 no incidiendo negativamente la presencia de meconio en el RN.

Autores como Puertas y Cialone coinciden con estos resultados no encontrando diferencias significativas en los RN con apgar bajo y normal que tuviesen relación con la presencia de meconio. (7.9)

Otros autores como Evans y cols difieren de estos resultados al encontrar en sus estudios un mayor porciento de RN con apgar bajo en aquellos que se encontró liquido meconial. (1)

Al realizar el análisis de la Tabla 6 encontramos que el grado de meconio tuvo muy poca diferencia aunque predomino el meconio fluido en el 39.6% de los RN estudiados seguido del moderado con un 33.6%.

Coincidiendo con otros autores que encuentran en sus estudios un predominio del líquido meconial fluido en la mayoría de los RN en los que se encuentra liquido meconial durante el parto. (9, 11,21)

Otros autores difieren de estos resultados al encontrar un predominio del líquido meconial entre moderado y espeso en los RN que presentan meconio en el parto.

Al analizar la edad materna de las pacientes estudiadas en la tabla # 7 encontramos que el 25.7% de las gestantes se encontraban en el grupo de edad de 15 a 19 años seguido de las de 30 a 39 siendo este grupo considerados riesgo preconcepcional por lo que la edad pudiera estar en relación con un inadecuado seguimiento y valoración de los riesgos preconcepcionales en adolescentes.

Autores como Ramin y cols coinciden con estos resultados al tener mayor frecuencia de RN donde se encuentra líquido meconial en trabajo de parto en adolescentes. (12)

Otros autores difieren de estos resultados al encontrar la edad materna avanzada como factor de riesgo materno asociado al sufrimiento fetal y la presencia de meconio.

La edad materna influye desde el proceso de la concepción del RN y es una variable ligada a muchos factores de riesgo que pueden incidir negativamente en el momento del parto tanto para la madre como para el RN.

Al analizar el tiempo de gestación en el momento del parto en la tabla # 8 podemos observar que el 41.6% tenia un tiempo de gestación entre 37 y 39 semanas seguido de las de 40 a 41 semanas con un 36.6% y solo un 10.8% de las gestantes eran pre términos y pos términos.

Coincidiendo con otros autores los que plantean que en el RN a término es mas frecuente encontrar la presencia de meconio que en los pretérminos. (9, 11,28)

Otros autores difieren de estos resultados al encontrar en sus estudios una mayor prevalencia de partos pos términos y pre términos con presencia de líquido meconial relacionándolo con signos de hipoxia fetal que se traducen con la presencia de meconio en el RN. (5,9, 12,27)

Si observamos las complicaciones presentes en los RN estudiados Tabla # 9 podemos apreciar que el 44.5% de los RN no tuvo complicaciones, la complicación mas frecuente que se presento fue el Distress respiratorio y no ocurrieron defunciones.

Estudios realizados en Chile reportan como la complicación mas frecuente la taquipnea como causa de distress respiratorio en RN coincidiendo con este estudio, otros autores difieren de estos resultados al encontrar una mayor frecuencia de bronconeumonía connatal en RN con presencia de líquido meconial durante el parto. (5, 19, 23,26)

Tabla 1: Distribución de pacientes según tipo de parto o nacimiento Hospital Materno Infantil Banes Enero – Diciembre / 2008.

Fuente. Encuesta.

Tabla 2: Distribución de pacientes según sexo Hospital Materno Infantil Banes Enero – Diciembre / 2008.

Fuente. Encuesta.

Tabla 3: Distribución de pacientes según Peso al nacer Hospital Materno Infantil Banes Enero – Diciembre / 2008.

Fuente. Encuesta.

Tabla 4: Distribución de pacientes según Edad gestacional al nacimiento Hospital Materno Infantil Banes Enero – Diciembre / 2008.

Fuente. Encuesta.

Tabla 5: Distribución de pacientes según apgar al nacimiento Hospital Materno Infantil Banes Enero – Diciembre / 2008.

Fuente. Encuesta.

Tabla 6: Distribución de pacientes según Grado de meconio Hospital Materno Infantil Banes Enero – Diciembre / 2008.

Fuente. Encuesta.

Tabla 7: Distribución de pacientes según edad materna Hospital Materno Infantil Banes Enero – Diciembre / 2008.

Fuente. Encuesta.

Tabla 8: Distribución de pacientes según tiempo de gestación Hospital Materno Infantil Banes Mayo – Diciembre / 2008.

Fuente. Encuesta.

Tabla 9: Distribución de pacientes según complicaciones Hospital Materno Infantil Banes Enero – Diciembre / 2008.

Fuente. Encuesta.

Conclusiones

Se encontró que predominó el parto eutócico a término con recién nacidos del sexo masculino normo peso hijos de madres adolescentes, con un tiempo de gestación entre 37 y 39 semanas y líquido amniótico meconial fluido siendo la complicación mas frecuente el distress respiratorio.

Recomendaciones

Dar a conocer los resultados a los decisores que permitan establecer estrategias de adecuada conducta y seguimiento en la atención prenatal a los riesgos preconcepcionales y gestantes con presencia de factores de riesgo obstétrico.

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Autor:

Dr: Luís Enrique Vidal Gámez [1]

Anisleydis Vidal Rodríguez [2]

Dra. Rosario Nakao Ávila [3]

Dr. Armando García Remedios [4]

Enviado por:

Ignacio Suayero Morales

[1] Especialista de segundo grado MGI y Pediatr?a. Profesor Auxiliar y Master en enfermedades infecciosas.

[2] Estudiante de 5to a?o de Medicina.

[3] Especialista de Primer Grado MGI. Profesora Instructora. Mater en Ciencias en Atenci?n Integral a la Mujer

[4] Especialista de Primer Grado en MGI y Pediatr?a. Profesor Instructor. Master en Ciencias en Urgencias M?dicas.