Experiencia terapéutica con pacientes con reporte histopatológico de Nic (página 2)

El cáncer cervicouterino (Ca Cu) in situ de acuerdo a la definición de la OMS, es una lesión en la que todo el epitelio o la mayor parte de el, muestra aspecto celular de Carcinoma. Es la primera causa de muerte por cáncer en las mujeres de >25-64 años. (1)Es la segunda neoplasia maligna más frecuente en el mundo. Los países industrializados tienen una incidencia de 1 por 10 000 y los países en vías de desarrollo 4 en 10 000. (2).Ha habido una tendencia a la disminución de la neoplasia cervical debido a la difusión de la citología de Papanicolaou. La neoplasia intraepitelial cervical se presenta con más frecuencia en las mujeres jóvenes, el virus del papiloma humano se considera como el factor etiológico en el desarrollo de la misma, la enfermedad de transmisión sexual mas comúnmente transmitida. (3).Existen cambios celulares que preceden a la formación de cáncer cervicouterino, los cuales son importantes conocer para entender mejor la patógena de la enfermedad y por ende la mejor opción terapéutica. La metaplasia escamosa es básicamente el desarrollo de epitelio escamoso dentro de un epitelio columnar, algunas de las causas son incremento de los estrógenos, disminución del pH. Displasia es el crecimiento anormal o distintos grados de alteración de la diferenciación del epitelio escamoso, se excluyen las lesiones micro invasoras e invasoras y aquellas que estén sobre la membrana basal. (4-5).

Existen un gran numero de controversias en cuanto a los sistemas de clasificación de las alteraciones del epitelio cervical, el NIC I, II y III corresponden a la displasia leve, moderada y severa; respectivamente, en la actualidad existe una clasificación que ubica a las alteraciones epiteliales de cérvix en lesión escamosa intraepitelial de bajo grado que corresponden al NIC I Y II, y lesión escamosa intraepitelial de alto grado NIC III. ¿Cuál es la causa de la displasia?, Existe un gran número de interrogantes, solo se ha podido determinar la presencia de cofactores relacionados con la presentación de NIC. (5-6)

El virus del papiloma humano y sus cofactores son los que están más relacionados con el CaCu, así como el inicio temprano de actividad sexual, las múltiples parejas sexuales. (6) Los serotipos de virus del papiloma humano perfectamente asociados con el cáncer de cérvix son los 16 y 18, entre los más importantes y que están ampliamente asociados a dicha patología. Debido a que las pacientes que cursan con enfermedades de transmisión sexual, inician su vida sexual a temprana edad, tienen también múltiples parejas sexuales, se piensa que es una asociación casi siempre encontrada en las pacientes con patología cervical. Existen numerosos serotipos del virus del papiloma humano, entre los considerados de alto riesgo son el 16, 18,31, 33, 42 y 43, entre otros. Los de bajo riesgo son el 6, 11, 32 y 52, además de otros tantos, los causantes de la aparición de los condilomas. Existen más de 100 serotipos del virus del papiloma humano, cada uno con una antigenecidad distinta (7).

En estados unidos, así como en la mayoría de los países el serotipo 16 es el más común. Fox señalo una tasa de progresión de 60% durante un lapso de 10 a 15 años en las displasias leves moderadas y 30% de regresión, 10% de los casos no mostraron cambios y para aparición del carcinoma invasor a partir del carcinoma in situ fue de 30-70% en lapso de 10 años (8).

Los factores de riesgo establecidos para el carcinoma cervicouterino son: (9)

• La infección por el Virus del Papiloma Humano como factor etiológico y factores asociados:

– edad de 25-64 años

– inicio de vida sexual antes de los 18años

– múltiples parejas sexuales (> 4)

– antecedente enfermedades de transmisión sexual

-tabaquismo

– deficiencia de folatos y vitaminas A, C y E.

– nunca haberse realizado estudio citológico

– desnutrición

– pareja de alto riesgo

– Vida sexual con sexo servidoras

El cáncer cervicouterino es una enfermedad del tercer mundo y de los países en vías de desarrollo. El Papanicolau es un método muy eficaz como método de escrutinio del carcinoma cervicouterino, sin embargo no es infalible, y dependiendo del personal que realiza las tomas y lectura de las mismas, los porcentajes de fallos varían aproximadamente de 12 a 40%, en los mejores laboratorios el porcentaje de fallo es aproximadamente de 12-15%, que realmente no debería ser tanto (10).

Actualmente, la electrocirugía es el mejor método de tratamiento para la NIC III, ya que es ambulatorio, con anestesia local, permite el estudio y confirmación histológica, además de la extensión de la lesión así como la resección completa de la misma (11).

Históricamente, la histerectomía era el tratamiento de elección para las pacientes con NIC III o Ca Cu in situ. En la década de 1960 se introdujo la cotización mediante bisturí en frío y a mediados de la década de 1970 los tratamientos conservadores, empleados de modo empírico, en los años de la década de 1980 algunos de ellos utilizados según el sitio y no la gravedad de la lesión, a mediados de la misma década la cotización con láser y por ultimo en la actualidad la radiocirugía de alta frecuencia (RAF). Con estas técnicas se permite obtener un resultado comparable sin la situación cruenta que representa una histerectomía (11).

Según los conceptos actuales de radicalidad en oncología, se define como tratamiento ideal a la modalidad terapéutica que permite la extirpación selectiva del área de tejido neoplásico con el máximo respeto al tejido sano circundante, teniendo en cuenta las modalidades de difusión y de extensión microscópica de la enfermedad. El asa diatérmica fue introducida en Francia en los primeros años de la década de 1940 por Palmer, para la escisión de pólipos cervicales. Después fue ampliamente utilizada por Coupez y Cartier para tomar muestras de la transformación atípica, en lugar de las biopsias. Por lo tanto la indicación inicial del asa diatérmica era la de un método diagnostico. Hacia fines de la década de 1980 Boula Ger y col. Utilizaron el asa diatérmica como método terapéutico, por lo que el asa pasó de un método diagnostico y terapéutico(12).

Antiguamente las asas diatérmicas tenían problemas para la interpretación debida a las áreas de necrosis térmicas. La diferencia entre la antigua asa diatérmica y la nueva RAF consiste en el hecho de que el electrodo activo se calienta pero no conduce corriente y la extirpación de tejido se hace por corte y coagulación de manera análoga al láser, en el punto en el cual se pone el electrodo, sin ocasionar gran daño térmico en los bordes del tejido y son obstaculizar la interpretación del preparado histológico (12).

El porcentaje de complicaciones (hemorragia perioperatorias y postoperatorias, infecciosas, estenosis cervicales) del tratamiento escisional con RAF esta comprendido entre el 6 y 12%. En el periodo postoperatorio son frecuentes las perdidas vaginales no hemáticas. La restitución integral del epitelio es excelente y la curación es completa al termino de 30-60 días (12).

En una casuística reciente del grupo de Monaghan se obtenía la escisión incompleta del NIC en el 60% de los casos, aproximadamente. Sin embargo en estos casos se encontraba enfermedad residual después de la cotización con RAF en un porcentaje bajo (5.5%0.). (13).

Esto es debido a dos factores: el primero, que la coagulación de la base determina una destrucción de tejido patológico residual, y el segundo, que la respuesta inflamatoria del huésped puede destruir el temido patológico residual. La principal ventaja del RAF es poder efectuar el diagnóstico y el tratamiento en una única sesión, y por otro lado, es que el equipo es poco costoso en relación al láser (13).

MATERIAL Y MÉTODOS

A través de un estudio prospectivo, observacional y descriptivo, la presente investigación planteo como objetivo principal, determinar el numero de pacientes con NIC en los cuales resulte terapéutico el cono diagnostico biopsia de cérvix, en la clínica de displasias de un hospital de segundo nivel de atención de la ciudad de Mérida, Yucatán, en el periodo comprendido de abril de 2003 a agosto del 2004.

Los objetivos específicos fueron determinar la edad de las pacientes en las que se detecte NIC I, II Y III, 2.- Determinar el numero de pacientes con reporte histopatológico de NIC a las cuales se les realice cono diagnostico de cérvix, 3.- determinar el numero de pacientes en los cuales resulte terapéutico el cono biopsia de cérvix, 4.- Determinar el rango de edad de las pacientes en las que se detecte NIC, 5.- Identificar las complicaciones posteriores al tratamiento.

Las variables analizadas fueron: independiente; numero de pacientes con NIC, dependiente: efecto terapéutico del cono diagnostico biopsia de cérvix, otras variables: edad, grado de displasia, presencia de virus del papiloma humano.

Definiciones conceptuales y operativas:

Cono biopsia terapéutico: si el reporte histopatológico reporta bordes quirúrgicos endocervicales libres, y si después de 6 meses de vigilancia postratamiento, la paciente se encuentra libre de enfermedad en los estudios colposcópicos de control.

Bordes quirúrgicos libres: se considera si después del cono biopsia, los bordes del cono biopsia tomada se encuentran libres de células alteradas, en el estudio histopatológico,

Cono biopsia de cérvix o Asa electroquirúrgica: se refiere al procedimiento de realizar una biopsia en forma de cono mediante una asa electroquirúrgica que incide el tejido cervical mediante electrocoagulación, Papanicolaou: toma de muestra citológica del epitelio tanto exocervical como endocervical, que se analiza al microscopio previa tinción, para la identificación de alteraciones en la morfología citología de un tejido en estudio,

NIC: neoplasia intraepitelial cervical; son alteraciones celulares que modifican la estructura normal (perdida de la polaridad, hiperplasia con atipias, etc.), de los epitelios exocervical o endocervicales,

Biopsia de cérvix: toma de una muestra de tejido cervical, del cual tiene aspecto sospechoso por estudio colposcópico.

Colposcopía: visualización ampliada del epitelio cervical y vaginal mediante una lente incluida en un aparato mecánico (colposcopio) y una fuente de luz, Colposcopía satisfactoria: Se considera cuando se logra visualizar por completo la zona de transformación escamocolumnar del cérvix uterino.

Colposcopía insatisfactoria: Se considera cuando no es posible cumplir con el requisito anterior.

Metodología: se incluyeron a todas las pacientes atendidas en la clínica de displasias durante el lapso indicado. Los criterios de selección fueron: De inclusión; Toda paciente mayor de 15 años con diagnostico de NIC hecho por Papanicolau y corroborado por biopsia que acudió a la clínica de Displasias, que contaron con resultado histopatológico de NIC, que se les efectuó tratamiento por cono, que tuvieron un tiempo mínimo de vigilancia seis meses posteriores al tratamiento, de exclusión; Pacientes con colposcopía insatisfactoria, perdida en el seguimiento, muerte durante el tratamiento por causa ajena al cáncer de cerviz, pacientes con datos incompletos en el expediente clínico.

Procedimiento y seguimiento: se revisó la libreta de procedimientos de la unidad de Clínica de displasias, de la cual se obtuvieron los nombres y número de expedientes de las pacientes a las cuales se les realizó cono diagnóstico en el periodo comprendido de enero de 2003 a enero de 2004, se recabaron todas las variables requeridas para la realización del protocolo de investigación, localizadas en los expedientes clínicos de las pacientes registradas en la libreta mencionada. Se incluyeron a todas las pacientes a las cuales se les realizó cono diagnóstico y que tuvieron un seguimiento de cuando menos seis meses posteriores a la realización del mismo, y se consideró como procedimiento terapéutico al estar libre de enfermedad después de este periodo de seguimiento. Se consideró como cono no terapéutico, si se reportaron bordes endocervicales tomados por la NIC en el estudio histopatológico

Tamaño de la muestra y análisis de la información: el universo de trabajo estuvo constituido por todas las pacientes con reporte de Papanicolaou de NIC, nuestra población de estudio fueron todas las pacientes que acudieron a la clínica de displasias del Hospital general O´Horán, referidas de otras unidades, del consultorio de planificación familiar y de la consulta de ginecología que tuvieron reporte de Papanicolau de NIC y corroborado por estudio histopatológico mediante biopsia en el periodo comprendido de abril del 2003 a agosto del 2004.

El presente es un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo, el diseño del mismo corresponde a una revisión de casos. Selección de la muestra y tamaño de la misma: Se incluyeron de manera aleatoria simple a todas las pacientes con reporte histopatológico de NIC a las que se les realizó cono biopsia cervical, en la clínica de displasias en el periodo de tiempo establecido.

Análisis estadístico: Los resultados obtenidos fueron incluidos en una base de datos y posteriormente analizados con el paquete estadístico Statgrphics 4.1 plus con el que se determinaron el porcentaje de éxito terapéutico del cono diagnóstico biopsia de cérvix, así como rango de edad, media, varianza y desviación estándar.

Aspectos éticos del estudio: Dado que el proceso de realizar un cono biopsia para confirmar el diagnostico de hecho por biopsia incisional es un procedimiento rutinario del servicio de Clínica de Displasias del Hospital O´Horán, no se requerirá solicitar consentimiento informado a las pacientes.

RESULTADOS

Durante el lapso de tiempo establecido para la realización del estudio, se realizaron conos biopsias cervicales a 106 pacientes, de las cuales se excluyeron a 11, por no contar con los seis meses de seguimientos posterior y 8 pacientes por datos incompletos en el expediente clínico, se incluyeron a 87 pacientes, en las cuales se determinó un rango de edad de 19 a 60 años, con una media de 38,4 ±9.68 años.

El departamento de Patología reportó 8 casos de células neoplásicas en los bordes quirúrgicos, lo que obligó a envío para cirugía y que determinó que el cono fuera considerado no terapéutico, todos los casos reportados con células neoplásicas en los bordes tuvieron un resultado de biopsia de Ca in situ. Estos representaron el 9% de la muestra y que comparado con el reportado por la literatura del 5.5%, resulta un poco mas alto, sin embargo, no existen diferencias estadísticamente significativas de acuerdo a la prueba binomial a un nivel de significancia de 95%.

Existieron 16 casos que reportaron displasia en la citología la cual no se corroboró en el reporte de patología del cono, lo que representa el 18% de falsos positivos, este porcentaje es similar al reportado en al literatura de 16% no existiendo diferencias estadísticamente significativas de acuerdo a la prueba binomial con un nivel de significancia de 95%.

Concomitantemente se investigó la presencia o ausencia de reporte de Virus del Papiloma humano en la citología, la biopsia y el cono, y se obtuvieron mayor numero de reportes del mismo en el cono y con menor frecuencia en la citología, no obstante, hay una mayor corroboración entre los resultados de la biopsia y el cono en cuanto a la presencia del virus, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, no así con el Papanicolaou.

Por último se obtuvo el promedio de edad de las pacientes de acuerdo a los resultados de patología del cono obteniéndose los resultados del cuadro. Se comparó el promedio de edad de 38.37 con el de cada promedio según el resultado por medio de chi cuadrada y no existieron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con un intervalo de confianza de 95%.

DISCUSIÓN:

El CaCu, continua siendo la primera causa de muerte por cáncer en la mujer de 25 a 64 años (1), además de ser la segunda neoplasia maligna más frecuente en el mundo, siendo en los países industrializados menos común que en aquellos en vías de desarrollo, con una incidencia de 1 en 10 000 y 1 en 20 000 respectivamente(2), estadísticas que concuerdan con los resultados obtenidos en el presente estudio ya que el rango de edad en que se detecto NIC fue desde los 19 hasta los 60 años, y confirmando que en los países en vías en desarrollo como el nuestro, según los resultados de la presente investigación, la incidencia de cáncer es mayor debido al mayor desinterés a los programas de medicina preventiva y la falta de apego al tratamiento.

En la actualidad se tiene como agente directamente implicado en la aparición de de esta neoplasia al Virus del Papiloma Humano, no siendo considerado como el único, sino asociado a otros múltiples factores como relaciones sexuales a temprana edad, múltiples parejas sexuales, tabaquismo, entre muchos otros(6,7), tal aseveración es documentada en la presente serie, ya que se investigo la presencia o ausencia del virus del papiloma humano en la citología, biopsia y cono, y aunque se reporto una mayor frecuencia en el cono y menor en la citología, esta no fue estadísticamente significativa, con un nivel de confianza del 95%.

Debido a la aparición y difusión de la citología exfoliativa y su estudio microscópico con la técnica de Papanicolaou, la frecuencia de detecciones de CaCu en etapas tempranas se ha incrementado y con esto se ha podido establecer tratamientos en etapas mas precoz en beneficio de las mujeres afectadas, sin embargo, aun queda una gran población que permanece renuente a la realización de dicho estudio dadas sus costumbres tan arraigadas y falta de información. El Papanicolaou es la primera línea de detección de las neoplasias cervicales, es un excelente método de escrutinio, sin embargo, no esta exento de dar cabida a errores, que mas bien este es debido mas que al estudio en si, al material humano que se encarga de realizar la toma, así como la interpretación del estudio, por lo que los porcentajes de falla varían del 12-40%, siendo del 12-15% en las mejores instituciones, teniendo una eficacia del 75 a 88%, sin embargo, en nuestra investigación, no es posible analizar este dato, dado que todas las pacientes que investigamos contaban con estudio de Papanicolaou con cierto grado de displasia, ya que es un requisito para ser enviada a la unidad de displasias, además de cumplir con los criterios de Inclusión del presente análisis, no obstante podemos hacer mención de los valores obtenidos de los resultados de biopsia, comparados con el estudio histopatológico final del cono, distinguiendo 14 pacientes sin displasia para los resultados de biopsia (5.36%) y 20 para el cono (7.66%), y al analizarla con la prueba de medianas de Kruskall-Wallis, muestra que no existen diferencias estadísticamente significativas, entre uno y otro, con un intervalo de confianza del 95%.

La colposcopía nacida en Alemania, es difundida a todo el mundo rápidamente, este método de visualización directa vino a revolucionar el manejo de las neoplasias cervicales que anteriormente la única alternativa quirúrgica era la histerectomía, con el advenimiento de los métodos colposcópicos se obtuvo además de la visualización del tejido afectado mediante la aplicación de técnicas especiales, el tratamiento de los mismos, de manera rápida y en forma local, que cambiaron radicalmente la ginecología practicada hasta ese entonces. El inconveniente de este tratamiento local, es la persistencia de células neoplásicas en los bordes quirúrgicos endocervicales, lo que implica la extracción total del útero y su cérvix. El departamento de patología reportó 8 casos de células neoplásicas en los bordes quirúrgicos de los conos estudiados, lo que obligó a enviar a cirugía a tal número de pacientes. Estos 8 casos representaron el 9% de la población estudiada, que comparado con el 5.5% de la literatura mundial, aunque es un poco mas alto, no existe diferencia estadísticamente significativa de acuerdo a la prueba binomial a un nivel de significancia del 95%. Por otro lado, cabe mencionar, que obtuvimos 16 casos con reporte de displasia en la citología, la cual no fue corroborada por el estudio histopatológico del cono, esto represente un 18%, que aunque un poco mayor de lo esperado para la literatura mundial, que es del 16%, no presenta diferencia estadísticamente significativa de acuerdo a la prueba binomial con un nivel de significancia del 95%.

CONCLUSIÓN.

• 1. En este grupo de pacientes, el cono biopsia de cérvix, además de ser diagnóstico, fue terapéutico en el 91 % de los casos.

• 2. El 9% presentaron bordes quirúrgicos con persistencia de células neoplásicas, lo que requirió la realización de histerectomía, por lo que se trata de un eficaz elemento diagnóstico además de ser un muy buen método terapéutico.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.- Ahued J, Ginecología y Obstetricia Aplicadas, 2da edición, México, D.F. 2002:891-98

2.- Davis M, Management of abnormal Pap smears, J obs gyn, 2003:25298, 17:4392 98

3.- Johnson M, Cervical intraephitelial Neoplasia, colposcopy and laser

J obs gyn, 2003:25290, l6:4677-84.

4.-Davis M, Cervical Cáncer, J obs gyn, 2003:25877, 15:3456-64,

5.- Di Saia P, Ginecología Oncológica, 8ª edición, Estados Unidos de Norteamérica McGraw-Hill Interamericana 2002:677-698

6.- González J, Del Sol J, Tratado de Ginecología, 6ª edición, España, 2000: 265-276.

7.- Scout J, Di Saia P, Hammond Ch, Spellacy W, Tratado de Ginecología y Obstetricia Danforth-Scot, 8ª edición, Estados Unidos de Norteamérica, McGraw-Hill Interamericana, 2001: 845-76.

8.- Berek J, Hillard P, Hadáis E, Tratado de ginecología de Novack 12ª edición, Estados Unidos de Norteamérica, McGraw-Hill Interamericana 1997: 1111-1140

9.- Benson F, Tratado de ginecología, Estados Unidos, 7ª edición,2000:387-98.

10.-Ahued J, Normas y procedimientos de ginecología y obstetricia, , 3ra edición, México, D.F., Manual moderno, 2002: 98-101,

11.- Davis J, Cervical neoplasia J obs gyn, 2004:25678, 16:2456-268.

12.- Berenson A, Seguimiento del carcinoma de cérvix, clínicas de Ginecología y obstetricia, Temas actuales, McGraw-Hill Interamericana,2000:4:265-278.

13.- Herbst A, Neoplasia del cuello uterino, Clínicas Obstétricas y Ginecológicas, McGraw-Hill Interamericana,2000:2:328-96

Autor:

M.C. José Noe Mares Corona

Asesor: Dr. Ariel Iván Rosado López

Ginecoobstetra Y Diplomado En Colposcopía.

En opción a diploma de especialización en: Ginecología y Obstetricia

Mérida Yucatán, México.

Univesidad Autonoma De Yucatán

Facultad De Medicina

Unidad De Posgrado E Investigación