Enfermedad diarreica aguda e infección gastrointestinal

La enfermedad diarreica aguda (EDA) es un proceso que puede tener diversas causas, pero casi siempre es infecciosa, y su síntoma más importante es las diarreas. Estas pueden estar acompañadas o no de trastornos hidroelectrolíticos y desequilibrio acido-básico, que conducen a la gravedad del proceso. Las consecuencias no llegan a ser agudas, si no exceden los 14 días de duración.

La diarrea —del griego antiguo d??????a (diárrhoia), es decir, d?? (dia) «a través»" y ??? (rhein) «corriente o flujo»— es una alteración de las heces en cuanto a volumen, fluidez o frecuencia en comparación con las condiciones fisiológicas, lo cual conlleva una baja absorción de líquidos y nutrientes, y puede estar acompañada de dolor, fiebre, náuseas, vómito, debilidad o pérdida del apetito. Además de la gran pérdida de agua que suponen las evacuaciones diarreicas, los pacientes, por lo general niños, pierden cantidades peligrosas de sales importantes, electrolitos y otros nutrientes. De acuerdo con cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la diarrea es una de las principales causas de muerte en los países del Tercer Mundo, íntimamente asociada a la deshidratación.

Según el mecanismo de producción, la diarrea puede clasificarse en:

Diarrea osmótica

Se caracteriza por un aumento del componente no absorbible en el tubo digestivo debido a una inadecuada absorción de las sustancias nutritivas presentes en la luz intestinal. Como consecuencia, los líquidos tampoco se reabsorben, y permanecen en la luz intestinal. Se ve principalmente en síndromes de malabsorción, por ejemplo, la enfermedad celiaca o en trastornos pancreáticos, en los que la secreción de enzimas digestivas está alterada. Otra causa posible es la utilización de laxantes osmóticos (que actúan aliviando el estreñimiento reteniendo agua en el intestino).

En individuos sanos, demasiado magnesio o vitamina C o lactosa no digerida pueden producir diarrea osmótica. Una persona con intolerancia a la lactosa puede tener problemas digestivos si consume una cantidad elevada de productos lácteos, debido a que la lactosa no absorbida permanece en el intestino. Ello produce un aumento de la retención de líquidos y de la producción de gases, causando una diarrea osmótica. Efectos similares pueden observarse en personas con malabsorción de fructosa. Alcoholes azucarados como el sorbitol (presentes a menudo en alimentos sin azúcar) se absorben con dificultad y pueden producir una diarrea osmótica. Es también una diarrea ácida que produce como consecuencia un marcado eritema perianal.

Ciertos alimentos, como algunas frutas, frijoles y matinales usados como sustitutos del azúcar en algunos regímenes dietéticos, dulces y goma de mascar pueden causar diarrea osmótica.

Varios hechos caracterizan clínicamente a la diarrea osmótica:

• desaparece con el ayuno del paciente o con la interrupción de la ingesta del soluto poco absorbible;

• se observa un gradiente osmótico en las heces: la osmolaridad fecal es muy alta respecto al plasma (en condiciones normales es isotónica, es decir, igual que la del plasma);

• Principalmente el sodio fecal suele ser <60 mOsm; menor que la plasmática

• el volumen de heces excretado es normalmente inferior a 1 litro / 24 h;

• el pH fecal suele ser menor a 5 (ácido) por la fermentación bacteriana de los hidratos de carbono no absorbidos;

• tendencia a la deshidratación con alto contenido en sodio en el plasma;

• es autolimitada y de corta duración, cesando tan pronto como se deje de ingerir productos osmóticos.

Diarrea secretora

Se produce un aumento de la secreción de electrolitos (especialmente sodio y cloro) hacia la luz intestinal arrastrando consigo agua, debido a una alteración en el transporte de agua y de iones a través del epitelio del intestino. En la mayoría de los casos predomina una disminución de la absorción, pero a veces se observa un aumento inadecuado en la secreción de líquidos hacia la luz intestinal. En este caso, se suele hablar de "diarrea acuosa". El primer objetivo del tratamiento es la corrección de la deshidratación, para lo cual se administran líquidos por vía preferentemente oral o intravenosa para reponer los que se pierden con la diarrea.

En la diarrea secretora se observan las siguientes características:

• como la diarrea se debe a un trastorno del transporte de iones, no existe respuesta (o muy pequeña) al ayuno: no se disminuye el volumen fecal, ni se aumenta en caso de ingesta;

• el gradiente osmótico entre la osmolaridad de las heces y el plasma es muy pequeño;

• el sodio fecal suele ser >60 mOsm; aproximadamente igual que la plasmática;

• la pérdida de sodio es mayor que la de potasio;

• las heces suelen ser voluminosas, más de 1 litro / 24 h.

• el pH fecal suele ser neutro

• la pérdida concomitante de bicarbonato causa una acidosis metabólica.

Sin embargo, algunas diarreas secretoras, como las debidas a malabsorción de ácidos grasos o consumo de laxantes, como el aceite de ricino y los ácidos biliares, pueden ceder con el ayuno.

Causada por un agente infeccioso

Es el tipo más frecuente. La etiología del 70 por ciento de los casos de diarrea infecciosa es la viral. Todos los años, las causas principales de gastroenteritis infantil son los Rotavirus, causantes de 600.000-800.000 muertes en todo el mundo. El virus infecta los enterocitos del intestino, disminuye la actividad de las enzimas que digieren los azúcares, y disminuye la reabsorción del ion Na+ y del agua en el intestino. Además producen activación del sistema nervioso entérico y la secreción de iones Cl-. Todo ello produce un exceso de fluidos en la luz intestinal, que tiene como consecuencia una diarrea acuosa. Otros agentes etiológicos virales son los Norovirus, que ejercen una acción directa sobre la actividad de las enzimas de los enterocitos.

En un 1,5%-5,6% de los casos, la infección es de etiología bacteriana. Las bacterias más frecuentes son Campylobacter (2,3%), Salmonella (1,8%), Shigella (1,1%) o Escherichia coli (0,4%). En este caso, las bacterias adquiridas por vía oral superan las defensas inmunológicas y atacan los enterocitos, de forma directa o mediante la producción de toxinas como la presente en la infección del cólera.[7] Tanto las bacterias como las toxinas pueden provocar la muerte celular y pasar a la circulación sanguínea, generando síntomas sistémicos, como fiebre, escalofríos, náuseas o vómitos. Según las bacterias produzcan o no la muerte celular, se subdividen en no citotóxicas (los patógenos estimulan la función secretora activando las enzimas intracelulares sin dañar la capa epitelial: Vibrio cholerae, el agente patógeno del cólera, algunas cepas de E. coli y Bacillus cereus) y citotóxicas (patógenos que dañan la capa epitelial de forma directa, como Shigella, Clostridium perfringens, C. difficile, Staphylococcus aureus, Salmonella y Campylobacter).

Causada por un tumor

Existe también la posibilidad de un tumor productor de péptido intestinal vasoactivo (VIP) o vipoma, un tipo de cáncer poco frecuente, así como el carcinoide y el gastrinoma ocasionalmente también causan diarrea secretora.

Diarrea debida a motilidad intestinal

Se produce por un aumento de la motilidad intestinal (hipermotilidad). Si el alimento se mueve demasiado rápido a través del intestino, no hay tiempo suficiente para la absorción de los nutrientes y el agua. Se observa por ejemplo en el síndrome de colon irritable, después de una cirugía, en el caso de trastornos hormonales (hipertiroidismo), o una neuropatía diabética. También aparece en pacientes a los que se les ha retirado una parte del intestino mediante cirugía. Este tipo de diarrea puede tratarse con agentes que reducen la motilidad intestinal, como la loperamida, un agonista de sustancias opioideas.

Diarrea exudativa

También llamada diarrea inflamatoria, se produce cuando aparece un daño de la mucosa intestinal, incluyendo inflamación, úlceras o tumefacciones, lo que tiene como consecuencia un aumento de la permeabilidad intestinal: se produce una pérdida pasiva de fluidos ricos en proteínas y una menor capacidad de reabsorber los fluidos perdidos. A menudo aparece debido a enfermedades del tracto gastrointestinal, como el cáncer de colon, colitis ulcerosa, tuberculosis, etc., o en patologías donde no se absorben los ácidos biliares, que entrarán en el colon con un aumento de la afluencia de electrolitos. Se observan características comunes a los otros tres tipos de diarrea. Puede producirse debido a agentes infecciosos (virus, bacterias, parásitos) o problemas autoinmunes como es el caso de la enfermedad de Crohn.

Consideraciones de aproximación diagnóstica

1. Ante una diarrea acuosa, se debe pensar en Vibrio cólera, vibrio no colérico y en Shigella.

2. En la diarrea aguda baja con sangre, debe pensarse en amebiasis o en shigelosis; si hay flema sin sangre y la diarrea es alta, se debe pensar en Giardia, y en Ameba, si es baja.

En la urgencia médica se debe tratar el proceso agudo y orientar el estudio a través del médico de familia, así como también se deben cumplir los controles epidemiológicos correspondientes a cada momento.

Conducta médica que se debe seguir:

– Es importante tratar la deshidratación usando soluciones salinas fisiológicas. Por principio, debe pasarse cuanto antes a la vía oral con sales de rehidratación; y en su defecto, se pueden preparar o usar refrescos o agua gaseada, no sin antes dejar que se les escape el gas. La vía oral es segura y no habrá exceso de líquidos.

– Si hubo vómitos, se deben usar antieméticos por vía intramuscular, líquidos endovenosos hasta que sea permisible, continuar con líquidos orales bien fríos y en poca cantidad, de manera frecuente, hasta la tolerancia del paciente.

– Evaluar criterios de antibióticos:

· Pueden usarse sulfas no absorbibles o también sulfaprim, ciprofloxacina, amoxicilina o ampicilina, todos por vía oral. Utilizar bactericidas cuando hay clínica de una toxiinfección.

· Si el síndrome emético es importante, la primera dosis de antibióticos puede ser administrada por vía endovenosa. En el adulto, puede combinarse el antibiótico con inhibidores de la motilidad como la loperamida, o con anticolinérgicos, y así obtener una solución más rápida. También puede usarse loperamida sola, si no hay criterios de usar antibióticos, tratando de evitar siempre una sobredosis para no tener efectos adversos.

· En el lactante.

· El Cloranfenicol solo debe usarse si se sospecha salmonelosis.

· En caso de cólera, tratar enérgicamente el shock con ringer lactato con pequeñas agujas periféricas a través de 2; 3 y hasta 4 sitios o más para permitir la compensación hidroelectrolítica y hemodinámica.

No se debe realizar abordaje centrovenoso. No hacer gasometrías ni ionograma. Se debe colocar al paciente en una camilla o hamaca, perforada en el área del ano, con un recipiente debajo, para recoger las heces fecales líquidas. Tomar y cumplir las medidas epidemiológicas. Utilizar tetraciclina o doxiciclina por vía oral; pero si es necesario, por la existencia de vómitos, las primeras dosis serán por vía endovenosa.

Muchos pacientes admiten esta terapéutica inicial, y los pacientes con shock mejoran inmediatamente, pues el antibiótico frena el cuadro clínico.

Consideraciones sobre la deshidratación

1. La solución salina fisiológica a 0,9 % y el ringer lactato en una cantidad y velocidad según el estado de la deshidratación:

a) Ambas son soluciones fisiológicas de agua y sodio.

b) Son soluciones hipertónicas en la deshidratación hipotónica (cuando el paciente ha perdido agua).

c) Son soluciones hipotónicas en la deshidratación hipertónica (cuando el paciente ha perdido sodio).

d) Son ideales para el inicio de cualquier deshidratación hasta evacuar al paciente.

e) En la deshidratación severa, se debe usar preferiblemente ringer lactato hasta evacuar al paciente.

2. Si hay signos de sequedad:

a) Evaluar ABCD.

b) Resucitar.

3. Tratar la causa.

4. Si hay vómitos, usar antieméticos.

5. No olvidar administrar las sales de rehidratación oral, en cuanto se pueda. Es la mejor forma para hidratar a pacientes de cualquier edad, para no excederse en líquidos.

6. Debe seguirse la hidratación para obtener más de 1 mL/kg/h de ritmo diurético.

Nota: superficie corporal = peso corporal (en libras) × 0,012.

Recomendaciones dietéticas

Las recomendaciones dietéticas en el tratamiento de la diarrea son las siguientes:

• No tomar alimentos sólidos durante 16 horas

• Tomar sólo agua, agua de arroz o caldo vegetal, bebiendo en pequeñas cantidades de manera continua, sin forzar

• Controlada la primera fase (menos de 3 o 4 deposiciones al día) se introducirá gradualmente una dieta sólida, siempre en pequeñas cantidades para comprobar la tolerancia a la misma

• Se mantendrá la hidratación con agua, agua de arroz o caldo vegetal

Alimentos recomendados:

• sopa de arroz, arroz muy hervido

• sopa de zanahoria

• puré de patatas(papas) y patata hervida

• sopa de pescado

• sopa de plátano verde

• carne de aves (pollo, pavo, etc.) cocida o a la plancha

Alimentos no recomendados por razón de evidencias que demuestran que empeoran la diarrea:

• leche y otros productos lácteos como helados o queso

• frutas cítricas y verduras que contienen mucha fibra, como los limones, naranjas y toronjas

• alimentos grasosos como almendras, nueces, avellanas o frituras

• pan negro, pan integral, pan con salvado

• dulces, caramelos, chocolate, pasteles, azúcar…

• bebidas muy frías y todo tipo de refrescos así como agua con gas (gaseosa)

• evitar grandes cantidades de los edulcorantes aspartamo y sorbitol

• pasta

Prevención

• Lavar las manos antes de ingerir los alimentos.

• Lavar las manos al salir del baño.

• Lavar con agua hervida el pecho, antes de alimentar al lactante.

• Hacer hervir el agua durante 10 minutos antes de consumir.

Los sanitaristas de la OMS estiman que:

• un 88 por ciento de las enfermedades diarreicas son producto de un abastecimiento de agua insalubre y de un saneamiento y una higiene deficientes;

• un sistema de abastecimiento de agua potable eficiente y bien manejado reduce entre un 6 y un 21 por ciento la morbilidad por diarrea, si se contabilizan las consecuencias graves;

• la mejora del saneamiento reduce la morbilidad por diarrea en un 32 por ciento;

• las medidas de higiene, entre ellas la educación sobre el tema y la insistencia en el hábito de lavarse las manos, pueden reducir el número de casos de diarrea en hasta un 45 por ciento;

• la mejora de la calidad del agua de bebida mediante el tratamiento del agua doméstica, por ejemplo con la cloración en el punto de consumo, puede reducir en un 35-39 por ciento los episodios de diarrea.

Autor:

Jorge Alberto Vilches Sanchez