Lo que esto quiere decir en la práctica es que una alteración en alguna de las partes de la unidad motora se traduce, desde el punto de vista fisiopatológico, en una alteración del funcionamiento de la unidad motora como un todo (independientemente de si se trata de un proceso miopático o neuropático), y que a su vez esto permite distinguir, en la práctica, desde el punto de vista clínico, entre unidades motoras sanas y enfermas, algo que se ha comprobado personalmente, mediante una investigación del análisis de unidad motora en sujetos sanos y enfermos y de su interés diagnóstico, en el caso particular del PUM "miopático" [4].
De este modo resulta posible también identificar, cuando corresponda, a la unidad motora como el lugar de asiento de una enfermedad dada en curso, desde el punto de vista de la patogenia, como ha explicado Ferro [5].
Además, según Black et al [6], es posible establecer una buena correlación entre las alteraciones en la unidad motora y las manifestaciones clínicas, una correlación desde un punto de vista fisiopatológico por tanto.
Se sabe que, en personas sanas, cada fibra muscular pertenece a una sola unidad motora, y que las fibras musculares pertenecientes a una misma unidad motora presentan características histológicas idénticas. Todas las fibras de una misma unidad motora pertenecen al mismo tipo histológico, básicamente: tipo 1 o tipo 2, como ha señalado Kimura [7].
Mediante la tetanización de unidades motoras individuales por estimulación de axones individuales, y agotamiento del glucógeno de las fibras musculares correspondientes, se ha comprobado, según Kimura [7], que existe una notable superposición del territorio ocupado por las fibras de unidades motoras adyacentes. Se piensa que esta dispersión de las fibras de diferentes unidades motoras en el seno de un músculo favorecería la finura de la contracción muscular, y que también podría servir, tal vez, para compensar con alguna eficacia la pérdida de unidades motoras en situaciones patológicas.
No se ha encontrado, según Kimura [7], evidencia de la disposición de las fibras de las unidades motoras formando subunidades.
Las fibras de tipo 1, o tónicas, son de contracción relativamente más lenta y de mayor resistencia a la fatiga. Las fibras de tipo 2, o fásicas, son de contracción más rápida y menor resistencia. Las fibras de tipo 1 tenderían a participar en movimientos prolongados, como el de caminar, y las de tipo 2 en movimientos breves y potentes, como el salto. Esta división en la práctica no es tan nítida, dado que se han descrito diversos subtipos de fibras con características intermedias, lo cual probablemente tiene que ver con el hecho de que los movimientos no son o prolongados o bruscos, sino que hay una graduación y diversas combinaciones de los tipos de movimientos que se realizan. Ahora bien, dentro de una misma unidad motora todas las fibras musculares pertenecen al mismo tipo histoquímico, al mismo tipo de actividad enzimática predominante, según Bloom y Fawcett [8].
Kimura [7] ha indicado que si una fibra muscular de un tipo queda denervada y es reinervada por el axón de otra unidad motora con fibras de otro tipo, la fibra denervada y reinervada modifica su tipo histoquímico y lo iguala al de las fibras de la nueva unidad motora a la que se incorpora.
Diversas investigaciones de la unidad motora [9][10][11] han desvelado que en el músculo tibial anterior hay alrededor de 270000 fibras musculares, organizadas en aproximadamente 445 unidades motoras, con unas 600 fibras musculares por unidad motora. El diámetro medio de las fibras musculares es de 55-60 micras. El músculo tibial anterior recibe alrededor de 740 axones grandes.
Durante la contracción muscular, para que la fuerza muscular aumente, la orden motora procedente de la corteza motora va dando lugar a un reclutamiento de unidades motoras, es decir, se van contrayendo cada vez más unidades motoras sin que dejen de contraerse las que ya se estaban contrayendo, sumándose su efecto (el concepto de reclutamiento de la actividad neuronal, y por ende del reclutamiento de las unidades motoras activadas por esas neuronas, procede de Sherrington). Este reclutamiento de unidades motoras debe tener lugar según el principio de Henneman [12][13][14][15][16][17], según el cual en primer lugar se contraen las fibras musculares inervadas por neuronas de menor tamaño, y conforme progresa el reclutamiento va aumentando el tamaño de las neuronas implicadas.
Neuronas de menor tamaño corresponden a unidades motoras de menor tamaño, constituidas por un número menor de fibras musculares, y viceversa.
El patrón de reclutamiento parece ser que es continuo, que no hay una contracción en fases, bimodal, de modo que no se contraen por un lado las fibras tónicas de bajo umbral y por otro las fásicas de alto umbral.
Según Mustafa et al [18] el principio de Henneman (el tamaño de cada neurona, o de cada unidad motora reclutada) no puede ser detectado en un electromiograma convencional debido a la pequeña área de registro de estos electrodos en comparación con el tamaño del espacio ocupado por la unidad motora.
Según McComas et al [19] la fuerza muscular va aumentando conforme aumenta el reclutamiento de unidades motoras.
Según Dorfman et al [20] la fuerza aumenta también con el incremento de la frecuencia de descarga de las unidades motoras individuales. Esto último tiene interés clínico, porque en el registro electromiográfico de músculos denervados el trazado de máxima contracción estará simplificado por la pérdida de unidades motoras, y al mismo tiempo la frecuencia de descarga de las unidades motoras supervivientes estará relativamente aumentada (aumentará la sumación temporal de esas unidades motoras) para intentar compensar la pérdida de unidades motoras (la disminución de la sumación espacial) ante una misma demanda de fuerza.
Por otro lado, en lesiones de primera neurona motora la frecuencia de descarga estará reducida (disminuirá la sumación temporal de unidades motoras), todo lo cual posee utilidad diagnóstica en la práctica.
Como han señalado Liguori et al [21] el organismo intenta compensar a corto plazo la pérdida de fuerza en relación con la pérdida de unidades motoras mediante el aumento de la frecuencia de descarga de las restantes, de modo que este efecto se observará tanto en procesos de denervación con pérdida de neuronas motoras en los que secundariamente se pierden fibras musculares, como en procesos miopáticos en los que la pérdida inicial es la de fibras musculares y por tanto también de unidades motoras a la larga.
Desde un punto de vista fisiopatológico, otra manera de compensar la pérdida de fuerza a largo plazo, aparte de la reinervación directa o indirecta (colateral) de unidades motoras, es la mera hipertrofia muscular, algo que también debe tenerse en cuenta clínicamente, por ejemplo, al hacer un electromiograma con fines diagnósticos.
La debilidad muscular y sus correlaciones clínicas, patológicas y electromiográficas.
La debilidad muscular, la falta de fuerza muscular, se detecta clínicamente, al llevar a cabo la exploración clínica de la fuerza, el "balance muscular", cuando fallan aproximadamente el 50% de las neuronas motoras inferiores, o más del 50%, según una descripción clásica de Hansen y Ballantyne [22].
La descripción clásica de la aparición de debilidad muscular o pérdida de fuerza clínicamente detectable en correlación con una pérdida del 50% o mayor de las neuronas motoras procede de las investigaciones de Hansen y Ballantyne en necropsias de pacientes fallecidos por esclerosis lateral amiotrófica, y de las correlaciones clínicas correspondientes.
Como es lógico, si además de haber pérdida de neuronas motoras inferiores se produce una pérdida de neuronas motoras superiores, como ocurre en la esclerosis lateral amiotrófica, la perturbación de la capacidad motora observada clínicamente puede ser mayor que la pérdida de neuronas motoras inferiores detectada con un electromiograma, hecho a tener en cuenta en la práctica clínica cotidiana.
De todos modos un electromiograma también permite detectar el daño de neurona motora superior, que clínicamente también suele ser evidente en estos casos por los signos de piramidalismo.
La pérdida de neuronas motoras inferiores suele ser clínicamente obvia por la debilidad, la arreflexia y la atrofia muscular.
El trabajo inicial de Hansen ha tenido diversas aportaciones posteriores, como las de Yuen y Olney [23], o las de Daube [24], en las que se ha tratado además el paralelismo entre la pérdida de neuronas motoras y la de unidades motoras.
Lógicamente, la pérdida de unidades motoras refleja la de neuronas motoras, y viceversa, cuando están correlacionadas, como ocurre, por ejemplo, en los procesos denervativos, como la esclerosis lateral amiotrófica: al desaparecer una neurona motora del asta anterior medular (por apoptosis, por ejemplo), desaparece la unidad motora correspondiente. Dicha pérdida de neuronas motoras se podrá reflejar, y por tanto ser inferida, a partir de la pérdida de unidades motoras si esta pérdida de unidades motoras se evalúa clínicamente de algún modo, como con un electromiograma, por ejemplo. De ahí el concepto de MUNE que se aborda en este libro, ya que la MUNE (motor unit number estimation, estimación del número de unidades motoras) se utiliza para evaluar el número de unidades motoras funcionantes en un músculo, tanto en uno sano como en uno enfermo, y por ello el valor de la MUNE puede tener un uso clínico diverso, por ejemplo, para estimar la pérdida de unidades motoras en un músculo, o para inferir la pérdida de neuronas motoras a partir de este valor.
La MUNE tanto servirá para hacer referencia al grado de pérdida de unidades motoras como a la pérdida de axones y de neuronas motoras, situaciones diversas y con diverso interés clínico según el caso. Por ejemplo, en el caso de una enfermedad de la motoneurona tendrá interés hacer referencia al grado de pérdida de neuronas motoras; en el caso de una neuropatía periférica tendrá interés clínico hacer referencia al grado de bloqueo axonal, etc.
El que la detectabilidad clínica de la debilidad muscular, de la falta de fuerza, sea posible a partir de una pérdida aproximada de un 50% de unidades motoras funcionantes en el músculo debilitado corresponde al grado 4 de la tabla de balance muscular expuesta a continuación, que es una de las tablas que habitualmente se utilizan en la práctica clínica cotidiana, por su simplicidad, aunque existen tablas más complicadas: Tabla para hacer el balance muscular: 0. Ausencia de contracción muscular.
1. Contracción sin movimiento.
2. Movimiento a favor de la gravedad.
3. Movimiento en contra de la gravedad.
4. Movimiento contra pequeña resistencia.
5. Fuerza normal.
El comienzo de la detectabilidad de la pérdida de fuerza muscular a partir del grado 4 de la tabla precedente también coincide de manera aproximada con el comienzo de la detectabilidad de la simplificación de los trazados electromiográficos de máximo esfuerzo, según José María Fernández [25].
Una pérdida de neuronas motoras de un 50% equivale aproximadamente a una pérdida de unidades motoras de un 50% también, aunque con excepciones; por ejemplo: si entre la pérdida de neuronas motoras y de unidades motoras se produce además un bloqueo axonal, la pérdida de unidades motoras podrá ser desproporcionadamente mayor que la de neuronas motoras. Del mismo modo, si las neuronas motoras cesan por algún motivo su actividad sin desaparecer, habrá más neuronas motoras, desde un punto de vista cuantitativo, que unidades motoras funcionantes.
Estos matices deben tenerse en cuenta por tanto, sobre todo en el caso del bloqueo axonal, por su influencia en la MUNE y en la correcta interpretación de la MUNE que en cada caso clínico deberá hacerse, que es algo que se hará con frecuencia en la práctica.
De acuerdo con observaciones personales, en la práctica clínica cotidiana la correspondencia entre la detectabilidad de la simplificación de los trazados y el nivel de fuerza de 4 o menor detectado en el balance muscular en las lesiones de segunda neurona motora con el valor del 50% en la pérdida de unidades motoras o neuronas motoras no es precisa en todo caso, especialmente en algunos casos particulares que hay que tener en cuenta también; por ejemplo: hay músculos relativamente menos potentes que el resto que manifiestan clínicamente, en el balance muscular, disminución de su fuerza con una pérdida de unidades motoras (correlativa con la pérdida de neuronas motoras inferiores) claramente menor del 50%, como ocurre con el orbicular de los párpados de una persona anciana con una parálisis a frigore y una hipotrofia senil de dicho músculo; y, al contrario, hay músculos relativamente más potentes que el resto que no manifiestan clínicamente en todo caso debilidad con una pérdida de unidades motoras claramente mayor del 50%, como pueda ser, en el extremo opuesto al ejemplo anterior, el caso del gemelo interno de una persona joven y atlética con una radiculopatía S1; en este segundo ejemplo el gemelo interno puede presentar clínicamente una fuerza normal en el balance muscular cuando la pérdida de unidades motoras es claramente mayor del 50%, lo cual es comprobable con un electromiograma en algunas ocasiones (por ejemplo, con un trazado electromiográfico de máxima contracción simple), y no sólo por una capacidad atlética particular dada, sino además por otros factores que pueden entrar en juego, como una posible compensación de dicha pérdida de unidades motoras con una hipertrofia muscular de las unidades motoras restantes si ha transcurrido el tiempo suficiente para que dicha compensación se produzca, y también con un aumento de la frecuencia de descarga individual de las unidades motoras restantes, hechos todos ellos detectables en el electromiograma.
La hipertrofia muscular es detectable electromiográficamente mediante la medición de la amplitud de los PUM registrados en dicho músculo (por ejemplo, observándose un trazado de máxima contracción simple y de gran amplitud, incluso de 10 mV o mayor), pudiéndose determinar en estos casos, a partir de una gran simplificación del trazado, una pérdida de unidades motoras que sin duda debe ser mayor del 50%, y tal vez mayor de un 80%, por poner un ejemplo, sin que clínicamente se aprecie pérdida de fuerza en este músculo con el balance muscular en algunos casos (para explorar la fuerza del gemelo hay diversas maniobras; una útil en la práctica consiste en pedir al paciente que camine de puntillas lentamente y observar desde detrás el grado de dificultad para mantener dicha posición mientras camina, es decir, la resistencia a la claudicación de dicho músculo en ese trabajo en concreto).
El concepto de bloqueo axonal en neurofisiología clínica
Al hacer mención en el capítulo anterior a la pérdida de neuronas motoras, y a su mayor o menor correlación con la pérdida de unidades motoras, se ha hecho referencia al bloqueo axonal como una de las razones por las que esa correlación no puede ser estricta en la práctica en diversas situaciones clínicas (en este caso, en situaciones clínicas en las que, haya o no neuronopatía, entre el soma de una neurona motora y las fibras musculares de su unidad motora pueda haber un mayor o menor grado de bloqueo del axón que los une).
A lo largo del tiempo diversos autores han tendido a considerar convencionalmente que por definición es bloqueo axonal el debido a una desmielinización segmentaria (focal) del axón.
Con tal motivo al bloqueo debido a axonopatía algunos autores lo denominan "seudobloqueo" [26].
No obstante el bloqueo y el seudobloqueo así definidos resultan difíciles de distinguir en la práctica con frecuencia. En primer lugar, en la práctica no es necesario o ni siquiera posible en todo caso distinguir entre bloqueo y seudobloqueo, debido a que, y según observaciones personales, se cruza continuamente en uno u otro sentido la frontera entre lo axonal y lo desmielinizante a lo largo de la evolución clínica de una neuropatía dada. Un diagnóstico de bloqueo, si se considera al bloqueo axonal un paradigma de la desmielinización como base patogénica de un proceso neuropático dado en curso, podría generar la idea errónea según la cual dicho proceso tendría imposibilitada la progresión de esa situación patológica hacia lo que con probabilidad suele terminar ocurriendo: una neuropatía que comienza mostrando signos electromiográficos de desmielinización terminará presentando signos de daño axonal también al cabo del tiempo, salvo excepción; y viceversa: una neuropatía que comienza manifestando signos de daño axonal al cabo del tiempo terminará manifestando signos electromiográficos de desmielinización también, salvo excepción, porque el daño del axón provoca de manera secundaria daño en la mielina, y el daño en la mielina provoca daño en el axón, al haber dependencia entre ambos.
En segundo lugar, el bloqueo así definido, como paradigma de la desmielinización focal, parece poco útil en la práctica, por lo que es una definición discutible. La razón es que si un nervio, por ejemplo, el axilar (o circunflejo), no conduce al deltoides por una axonotmesis del nervio como consecuencia de una luxación anterior o posterior (que en ambos casos se puede observar) del húmero en la articulación glenohumeral, la conducción estará, de hecho, bloqueada, pero no por una desmielinización segmentaria en este caso, o sí, pero no solamente, por lo que el recurso al término "seudobloqueo" en este caso sería ilógico; dicho término no sería una descripción precisa de lo que ahí está ocurriendo, de hecho. El bloqueo de la conducción al músculo deltoides del ejemplo, en el caso de una axonotmesis del nervio circunflejo, no sería un falso bloqueo, sino un bloqueo verdadero, pues la conducción por dicho nervio hacia dicho músculo estaría de hecho bloqueada verdaderamente, no seudobloqueada, porque dicha conducción se detendría en el punto en el que ha tenido lugar la axonotmesis del nervio; al llevar a cabo entonces un estímulo eléctrico en una zona proximal al punto de la lesión del nervio axilar no habría respuesta en el deltoides porque habría un bloqueo de dicha señal a lo largo de su camino y la señal no llegaría a su destino. Por ello, el término "seudobloqueo", o falso bloqueo, para el bloqueo por daño axonal no parece totalmente acertado, aunque se emplee con frecuencia, ni el término "bloqueo" para el bloqueo por daño focal en la mielina.
No todos los autores emplean el término "seudobloqueo" en todo bloqueo por daño axonal [27].
Personalmente se considera que el término "seudobloqueo" debería ser desechado de la práctica clínica, por las razones expuestas, y en todo caso se debería explicar en el informe neurofisiológico si se han encontrado pruebas que lleven a pensar que el bloqueo detectado es debido probablemente a un predominio de la desmielinización, a un daño predominantemente axonal, o a ambos en grado diverso, con predominio, o no, de alguno de ellos. Por ejemplo: inducirá a pensar que hay signos electromiográficos de una probable desmielinización que el CMAP (compound muscle action potential, potencial evocado motor) esté desincronizado, o su duración aumentada, o la latencia motora con estímulo proximal al punto de bloqueo alargada, o la velocidad de conducción disiminuida; así mismo, la presencia de actividad patológica en reposo (fibrilaciones, ondas positivas, descargas seudomiotónicas) es un signo electromiográfico que llevará a pensar que probablemente haya daño axonal (de las amplitudes se hablará posteriormente).
El bloqueo por desmielinización focal o segmentaria se acompaña de una lentificación focal de la velocidad de conducción nerviosa por desmielinización segmentaria, a diferencia de la desmielinización a lo largo de todo un nervio, o paranodal, que produce una lentificación difusa de la velocidad de conducción nerviosa a lo largo de todo el tronco nervioso. No obstante, una desmielinización paranodal puede ser el resultado de una desmielinización focal que se ha extendido por el resto del nervio desde el foco inicial a lo largo del tiempo, por degeneración progresiva de la mielina a partir de ese punto, por ejemplo, en relación con la degeneración walleriana del nervio, o con la mulleriana, nueva muestra de la dificultad o incluso imposibilidad en la práctica de separar el daño axonal del daño en la mielina a lo largo de la evolución de una neuropatía recurriendo a un electromiograma (entendiendo por electromiograma la combinación de electromiograma convencional y electroneurograma), pues un daño axonal con degeneración walleriana también derivará probablemente con el tiempo en una desmielinización paranodal.
El bloqueo por desmielinización focal o daño axonal se acompaña de manera característica en ambos casos de una caída en la amplitud del CMAP con estímulo proximal a la zona del bloqueo (detectable con estimulación proximal a la zona del bloqueo, pero no si se estimula en la zona distal al bloqueo cuando no hay desmielinización paranodal sobreañadida). Esta caída de la amplitud del CMAP con el estímulo proximal a una hipotética zona de desmielinización focal se invoca en ocasiones como la manera de distinguir entre bloqueo y seudobloqueo. Sin embargo, se ha observado personalmente que esto no se cumple en la práctica: en primer lugar la desmielinización paranodal, que con frecuencia termina acompañando a la nodal, dará lugar, si ya se ha establecido, a que la estimulación distal a la zona del supuesto bloqueo también dé como resultado un CMAP de baja amplitud. Además, en el caso de un bloqueo focal por daño axonal, de reciente instauración, por ejemplo, por una axonotmesis parcial de un nervio motor, el resultado en un electromiograma será con frecuencia el mismo que en el caso de una desmielinización focal de reciente instauración: una caída de la amplitud del CMAP con estímulo proximal al punto de lesión y un CMAP de amplitud normal con estímulo distal al punto de lesión. Por tanto, esta definición académica del bloqueo definido como la caída de la amplitud del CMAP con estímulo en una zona del nervio proximal a la zona del bloqueo, tomándola como sinónimo de desmielinización focal, carece con frecuencia de sentido en la práctica clínica de hecho, por lo dicho.
En la práctica clínica es difícil con frecuencia determinar si el bloqueo se debe sólo a desmielinización, a axonopatía, a ambas, o en qué grado a una y otra, a pesar de estas definiciones académicas tan específicas y precisas pero no tan útiles en la práctica (por ejemplo, si todavía es pronto para que aparezca la actividad denervativa que delata el daño axonal, que en ocasiones puede tardar 2 o 3 semanas en aparecer, no puede confirmarse con el electromiograma que se ha producido daño axonal, o si un bloqueo en un caso particular dado se debe sólo a desmielinización focal), lo cual es un motivo para que resulte discutible el recurso indiscriminado por sistema a dos términos, "bloqueo" y "seudobloqueo", para esta alteración focal de la conducción que, sea por desmielinización, por axonopatía, o por ambos, consiste fundamentalmente en cualquier caso en un bloqueo de la conducción nerviosa en un punto por alguna causa. Dicha causa con frecuencia es obvia a simple vista sin tener que basar su determinación en la caída o no de la amplitud de un CMAP, como pueda ser en el caso de una sección traumática de un nervio: si un nervio motor ha sido seccionado parcialmente mediante un corte, accidental por ejemplo, es obvio que habrá una caída de la amplitud del CMAP si se lleva a cabo el estímulo en un punto del nervio proximal a la zona en la que ha tenido lugar el corte, y es obvio que dicho bloqueo no se habrá debido a una desmielinización focal del nervio, sino a un daño axonal.
Es infrecuente que se tope en la práctica con un daño axonal puro o desmielinizante puro. Por tanto, personalmente se considera que con el uso del término "bloqueo" es suficiente en todo caso en la práctica para elaborar los informes neurofisiológicos en este tipo de pacientes, sobre todo si se establece y explica en lo posible la adecuada correlación clínica en cada caso particular en el informe clínico pertinente.
Hay otro hecho que demuestra aun más la inconveniencia de identificar bloqueo con desmielinización focal: un bloqueo de la conducción nerviosa por daño axonal puede tener lugar si se produce una rotura axonal, lógicamente, pero también sin necesidad de que haya rotura axonal.
Cuando el bloqueo axonal tiene lugar sin rotura axonal se denomina lesión de primer grado, cuyas causas más comunes son la compresión, la isquemia (por compresión) o ambos. La lesión de primer grado suele ser reversible antes de 3 meses, o bien irreversible, con un bloqueo estable o intermitente, y con una posible evolución a una lesión de segundo grado.
En el bloqueo axonal con rotura axonal (lesiones de segundo a quinto grado), y según descripciones clásicas (en referencia a las publicadas por Sunderland [87]), el axón desaparece en 12-35 días, y la mielina también, por fagocitosis, sobre todo por macrófagos. Tras una rotura axonal el comienzo de la degeneración walleriana se detecta en 12-48 horas; la degeneración de la mielina comienza en 2 horas y abarca a todo tipo de fibras en 36-48 horas (degeneran antes las fibras mayores); los cambios degenerativos podrían tener lugar simultáneamente a lo largo de toda la fibra no obstante, como demostró Ramón y Cajal en 1909. La región más lábil es la unión neuromuscular. Las células de Schwann forman una línea en el tubo endoneural estrechado (el endoneuro posee elasticidad) y vacío en 2-4 semanas (bandas de Büngner). El crecimiento axonal precisa la maduración del brote, que puede tardar un año, según comprobaron Rexed y Swensson en 1941; personalmente se ha llegado a observar cambios electromiográficos regenerativos (por ejemplo: polifasia inestable) incluso hasta 2 años tras una sección axonal, y se desconoce si este proceso podría prolongarse durante más allá del segundo año, al no haber tenido oportunidad de explorar pacientes de este tipo más allá del segundo año de su evolución; nuevas observaciones podrían aclararlo en el futuro (de todos modos, desde el punto de vista funcional se desconoce si la prolongación del proceso de reinervación más allá de esta cantidad de tiempo podría tener alguna repercusión clínica interesante en el sentido de la recuperación funcional del miembro parético). El endoneuro mantiene la capacidad de encarrilar el brote axonal hacia la periferia durante 12 meses. El brote axonal avanza a 1 mm/día. El signo de Hoffman-Tinel señala el comienzo de la regeneración sensitiva [28][29].
Según observaciones personales, la reinervación se acompaña de una acusada desincronización del CMAP en fases iniciales, posiblemente por remielinización temprana.
Algunos criterios electromiográficos convencionales de desmielinización focal con bloqueo (caída de la amplitud del CMAP) y dispersión temporal (aumento de la duración del CMAP) [30][31][32][33][34][35][36][37]: 1. Bloqueo de la conducción: caída de la amplitud del CMAP mayor del 50%. El criterio de la caída de la amplitud o del área del CMAP varía entre un 20 y un 60%, entre diferentes series (Fuglsang-Frederiksen y Pugdahl). Algunos autores (AAEM) refieren en concreto una reducción del 60% para el caso del nervio peroneal en el segmento de la pierna, es decir, con detección en pedio y estímulo en la "garganta" del pie en el tobillo y debajo de la cabeza del peroné.
Caída del área mayor del 50%, o del 40% según otros autores (AAEM).
Aumento de la duración del 30% o menor.
2. Bloqueo de la conducción/dispersión temporal: caída de la amplitud mayor del 50%, caída del área mayor del 50%, aumento de la duración mayor del 30%. No se puede distinguir entre ambos por tanto si aumenta la duración.
3. Dispersión temporal: caída de la amplitud mayor del 50%, caída del área mayor del 50%, aumento de la duración mayor del 30%.
4. Estimulación submáxima: caída de la amplitud mayor del 50%, caída del área mayor del 50%, aumento de la duración del 30% o menor. La estimulación submáxima da lugar por tanto a un falso positivo para bloqueo.
En estos criterios convencionales, en los que, como se ve, se considera que bloqueo significa desmielinización focal, el hecho de situar el punto de corte en el 50% de la amplitud del CMAP para determinar los criterios de bloqueo y dispersión temporal se considera personalmente que posiblemente se debe a que la técnica actual no permite detectar el bloqueo de manera fiable con un porcentaje menor sin riesgo de falsos positivos, ya que, como se ha visto en capítulos precedentes, por regla general se correlaciona la detección clínica de un defecto neurológico con origen en segunda neurona motora (pérdida de sensibilidad, de fuerza, o de ambas) con la pérdida de aproximadamente el 50% o mayor de la función del nervio, cifra que afortunadamente coincide con el porcentaje utilizado como criterio de referencia también en el balance muscular y en el trazado de máxima contracción simplificado, de ahí que estos criterios sean suficientemente útiles en la práctica, a pesar de parecer poco precisos.
En la práctica sí es importante distinguir el bloqueo, la ausencia de conducción a lo largo de algunos axones (ya sea por desmielinización, daño axonal, o ambos), de la dispersión temporal del potencial motor (esta dispersión es debida a que los distintos axones que no están bloqueados conducen el impulso bioeléctrico a distintas velocidades al presentar un daño en grado diverso de la mielina en caso de denervación, o un grado diverso de maduración de la mielina en caso de reinervación; en la práctica la dispersión temporal no sólo se detecta por el aumento de la duración del CMAP, sino también por la desincronización del mismo, que además no siempre se acompaña de aumento de la duración, o el aumento de la duración no siempre se acompaña de una desincronización del potencial; por ejemplo, si hay dispersión temporal y bloqueo al mismo tiempo, el CMAP puede estar desincronizado pero no estar aumentada su duración). Por ejemplo: de acuerdo con observaciones personales, en una axonotmesis parcial del nervio circunflejo por una luxación del hombro, en un primer estadio puede detectarse una caída de la amplitud del CMAP registrado en deltoides con estímulo en el punto de Erb en el cuello, sin aumento de su duración; posteriormente, si se produce la regeneración del nervio, su remielinización se acompañará de una importante desincronización del CMAP, o de un aumento de su duración, o de ambas (la amplitud suele seguir siendo baja en este caso), hecho observable en ese estadio de la evolución de la lesión, e indicando precisamente dicho estadio, con valor diagnóstico y pronóstico (es lógico pensar que esta desincronización durante la reinervación se deba al diferente grado de maduración de los diferentes axones que se están remielinizando).
También es importante identificar la estimulación eléctrica submáxima, fuente de posibles errores en la interpretación del resultado de un electromiograma, hecho que hay que tener en cuenta en todo paciente, al estar siempre presente. Y hay diversos casos particulares a tener en cuenta que influirán aun más en este detalle de la importancia de la estimulación submáxima. Por ejemplo: en el caso de una neuropatía, como pueda ser la polineuropatía diabética, es frecuente que el umbral de estimulación aumente, con lo que en este caso el nivel buscado de la estimulación supramáxima estará por encima de la media.
Según Ryuiki [38], en el caso particular del bloqueo de la conducción en la neuropatía motora desmielinizante multifocal, tiene lugar una caída de la amplitud del CMAP con estímulo proximal al punto de bloqueo mayor de 0,6 (mayor de un 60%); la velocidad en el segmento está lentificada, y se produce una dispersión temporal del potencial motor, o bien un aumento de la duración mayor de 0,2, o ambos; la onda F es anormal o está ausente.
Tankisi et al [39] recomiendan valorar con precaución la caída de la amplitud de un CMAP antes de certificar definitivamente el carácter axonal, desmielinizante, o ambos, de una polineuropatía, punto de vista que coincide con el ya expresado personalmente en este ensayo. La razón es que el hallazgo en un electromiograma puede ser similar en ambos casos en ocasiones. Por ejemplo, según observaciones personales, tanto en un bloqueo por desmielinización como por daño axonal el hallazgo puede consistir en un CMAP de baja amplitud, sin desincronización ni aumento de la duración del CMAP. Y, como se ha dicho más arriba, en las neuropatías por daño axonal también pueden encontrarse signos electromiográficos de desmielinización en determinadas circunstancias, como cuando el daño axonal se acompaña de daño en la mielina, o como cuando se está produciendo la regeneración nerviosa, que incluye la regeneración de la mielina y por tanto la dispersión temporal del potencial.
Raynor [40] ha encontrado en las formas desmielinizantes de neuropatía una lentificación en nervios con registro en músculos distales y proximales, y en las formas axonales una lentificación sobre todo en nervios con registro en músculos distales, y no al registrar en músculos proximales, y ha encontrado velocidades normales en ambos puntos en pacientes con enfermedad de motoneurona. Personalmente se duda de estas conclusiones, pues se ha observado que en enfermedades de la motoneurona evolucionadas también hay lentificación en ambos puntos, y que en radiculopatías evolucionadas también ocurre lo mismo, lo cual es posible que se deba a desmielinización paranodal asociada a la degeneración walleriana, pues, como se ha dicho, daño axonal y desmielinización suelen ir asociados en la práctica en diversas secuencias temporales, es decir, un daño axonal, como pueda ser el caso de una neuropatía tóxica, desemboca en la pérdida de la mielina; así mismo, un daño de la mielina, como pueda ser el caso de una neuropatía autoinmune, como en el síndrome de Guillain-Barré, con ataque primario sobre la mielina, desemboca con frecuencia en un daño axonal en diversa medida, secundariamente. Además, según observaciones personales en las formas desmielinizantes puede haber lentificación solo en el registro en músculos distales, y no en los proximales, en ciertas fases del proceso, y puede haber lentificación sólo distal en las formas axonales también, en ciertas fases de la evolución.
Por tanto, en la práctica se observa frecuentemente lo que parece obedecer a un solapamiento de ambos tipos de patogenia, pues posiblemente una degeneración axonal deriva en una degeneración de la mielina, y viceversa, aunque en ocasiones se consiga identificar formas relativamente puras de predominio axonal o desmielinizante. Por ejemplo: se suele referir en los textos que la polineuropatía enólica es predominantemente axonal, pero con frecuencia se encuentra en la práctica un claro predominio desmielinizante en pacientes cuyo único factor de riesgo de neuropatía identificado es el enolismo; o, por ejemplo, se suele referir en la literatura médica que la polineuropatía asociada a la neoplasia de próstata es de predominio desmielinizante, pero en la mayoría de los casos explorados personalmente se ha encontrado un claro predominio axonal en el electromiograma (consistiendo en la presencia de actividad denervativa y caída de las amplitudes de los CMAP, predominando estos hallazgos sobre la dispersión temporal, los aumentos de latencias e interlatencias y la lentificación de las velocidades de conducción nerviosa, que incluso pueden faltar).
La compresión nerviosa también es una causa de bloqueo nervioso. En una primera fase se produce una intususcepción de las vainas de mielina, lesión que es reversible, y que clínicamente consiste en que el miembro se queda "dormido" transitoriamente [41]. Una compresión nerviosa prolongada (según observaciones personales, la superior a, por ejemplo, 15 minutos) produce un bloqueo no transitorio, ya sea por neurapraxia o axonotmesis, con distinto pronóstico en cada caso. Es una situación clínica frecuente, prácticamente se ven casos nuevos a diario, ya sea por compresión del radial, del cubital, del peroneal, o de cualquier otro nervio.
Interés clínico de la estimación del número de unidades motoras funcionantes (mune) y sus limitaciones; justificación de esta investigación
La estimación del número de unidades motoras funcionantes en un músculo dado (MUNE), mediante una exploración neurofisiológica con fines clínicos, suele tener interés para la correcta valoración del estado del músculo parético o pléjico de un paciente.
No sólo tiene interés por servir para conocer el estado funcional de un músculo en el momento presente, también posee un interés pronóstico, porque, a mayor porcentaje de unidades motoras funcionantes en electromiogramas sucesivos, mejor pronóstico en general, aunque en función lógicamente de las causas y de la evolución. Si se produce una pérdida progresiva de unidades motoras el pronóstico no será el mismo que si se produce una recuperación progresiva del número de unidades motoras funcionantes a partir de la medición inicial. La evolución en uno otro sentido se puede detectar mediante la práctica de electromiogramas sucesivos.
La MUNE da información, a partir de la estimación del número de unidades motoras, sobre el número y estado funcional de las motoneuronas inferiores correspondientes. Por ello es una herramienta empleada, por ejemplo, para estimar el número de motoneuronas inferiores en enfermedades degenerativas, como la esclerosis lateral amiotrófica [42][43].
La MUNE también permite comprender la fisiología y plasticidad (reinervación potencial) del axón periférico y la unión neuromuscular [44].
Y sirve para comprobar el papel beneficioso de las intervenciones médicas con fines terapéuticos [45].
Hay diversos métodos descritos para llevar a cabo la MUNE [44].
Últimamente se ha hecho hincapié especialmente en el método denominado MUNIX, y también en otro denominado Bayesian MUNE, como los más prometedores desde el punto de vista clínico, a pesar de no haberse establecido con estos métodos una correlación entre el valor de la MUNE y el verdadero número de neuronas motoras inferiores [42] (una de las razones, como ya se ha dicho previamente, es la posibilidad de un bloqueo nervioso que desvirtúe esta correlación). Hay investigaciones en curso en este sentido [86].
Una degeneración de la motoneurona inferior y una consecuente disminución en el número de unidades motoras funcionantes en un músculo dado tiene lugar simplemente con el mero envejecimiento en pequeña medida, y también en mayor medida con cierta variedad de enfermedades neuromusculares, como la esclerosis lateral amiotrófica.
Debido a la reinervación colateral en procesos de denervación-reinervación, la debilidad y la atrofia pueden no resultar evidentes hasta que la pérdida de unidades motoras ha superado un umbral crítico, según McComas [46]. De ahí también parte del interés de la MUNE, para detectar la pérdida de unidades motoras en estos casos, porque la MUNE tiene en cuenta los efectos de la reinervación colateral al incluir en su cálculo la media del tamaño de los S-MUP (surface detected motor unit potential, potenciales evocados motores detectados con electrodos de superficie o cutáneos).
La mayoría de las técnicas descritas para la MUNE se basan en el uso de electrodos de superficie.
Un electrodo con una caída radial rápida en la amplitud del CMAP se denomina "selectivo" [47]. Ningún electrodo es totalmente no selectivo, todos son algo selectivos [48]. Esta es entonces una limitación que se aprecia en las técnicas de MUNE disponibles hasta el momento, el hecho de tener que depender de los electrodos de superficie, que de por sí son limitados para el análisis de los PUM, tanto por el hecho de la dificultad para identificar PUM individuales, como por la dificultad para explorar el músculo en profundidad, por tratarse de electrodos superficiales.
Otra limitación obvia de las técnicas disponibles, como ya se ha dicho previamente, es el hecho de no ser posible la extrapolación del número de neuronas motoras inferiores funcionantes a partir del número de unidades motoras funcionantes en todos los casos. Por ejemplo, y una vez más: si hay un bloqueo axonal sobreañadido el número de unidades motoras funcionantes será menor que el de neuronas motoras funcionantes, y por tanto la MUNE no informará correctamente acerca del número de neuronas motoras inferiores no dañadas. Y por otro lado el número de neuronas motoras puede ser mayor del estimado mediante MUNE si algunas están dañadas y sin funcionar sólo de manera reversible; si se desconoce esta reversibilidad el pronóstico emitido puede estar equivocado.
Además, pretender referir la MUNE en la forma de una cantidad absoluta, un número, no parece lo más lógico, dado que no hay tablas de referencia sobre cuál es el número normal de unidades motoras que debe esperarse para una persona dada en un músculo dado.
Por estas razones, la MUNE obtenida con los métodos convencionales disponibles es un dato que debe integrarse cabalmente y prudentemente con el resto de la información clínica y neurofisiológica disponible en cada caso. En una exploración electromiográfica se obtiene información diversa, complementaria entre sí, que debe ser interpretada con sensatez y rigor de manera integral, teniendo en cuenta sus posibilidades y sus limitaciones.
Dado el tipo de retos que los pacientes verdaderamente plantean a diario en la práctica clínica, aunque el hecho en sí de perfeccionar progresivamente la técnica de la MUNE pueda tener un interés clínico mayor en el futuro, también podría resultar interesante darle a la técnica una vuelta de tuerca y tratar de llevarla a cabo de otra manera que sea más útil en la práctica clínica cotidiana, en vez de ir convirtiéndola en una técnica progresivamente más sofisticada y más difícil de utilizar en la práctica. Por ejemplo, en este libro se presenta un problema clínico frecuente en la práctica cotidiana en la que resulta útil la MUNE como parte de la exploración electromiográfica: el pie caído por un daño en motoneurona inferior, como pueda ser el caso del pie caído por compresión aguda del nervio peroneal en la cabeza del peroné (por ejemplo, por mantener una pierna cruzada sobre la otra durante un tiempo excesivo en personas proclives, y por otras causas, como se verá más adelante). En esta situación clínica, el pie caído, tiene interés la MUNE; en primer lugar, porque dicho dato informaría del estado funcional del músculo (sobre todo del tibial anterior), necesario para caminar correctamente, y también informaría del estado del nervio por extrapolación de los datos de la MUNE, una vez comparados los datos de la MUNE con los de la conducción motora para averiguar el grado de bloqueo, lo cual permitiría un diagnóstico más completo y un pronóstico más certero (por ejemplo, no sería lo mismo diagnosticar una axonotmesis parcial del nervio peroneal en la rodilla con bloqueo parcial del nervio, que podría ser un diagnóstico al que se podría llegar si no se dispusiese del valor de la MUNE, que diagnosticar una axonotmesis parcial del nervio con un bloqueo parcial del nervio en la rodilla de, por ejemplo, el 90%, que tendría aun más valor diagnóstico y pronóstico).
En esta situación clínica práctica, el pie caído, la MUNE, tal como se la concibe habitualmente en la forma de un recuento, literalmente, del número absoluto de unidades motoras que funcionan todavía en ese músculo tibial anterior, no sería probablemente el hallazgo neurofisiológico con mayor interés clínico para ese paciente, por varias razones. En primer lugar, porque interesa conocer también el estado del nervio, y el número de unidades motoras no se corresponde necesariamente con el número de axones. En segundo lugar no quedaría totalmente claro cómo interpretar una cifra dada de unidades motoras funcionantes en ese músculo parético en su valor absoluto en la práctica, porque ni se sabría si es totalmente correcta ni qué significado clínico tendría, al no saberse con exactitud cuál sería la cifra normal de unidades motoras en ese músculo concreto de esa persona en particular.
Lo más útil sería expresar la MUNE no como la cifra absoluta con el número de unidades motoras en ese músculo, sino en la forma del porcentaje de unidades motoras funcionantes del total de unidades motoras de ese músculo, cifra que expresada de este otro modo sí informaría tanto del estado funcional de las unidades motoras en ese músculo como del nervio, pero con un interés clínico práctico, como se acaba de ejemplificar hace dos párrafos (y una vez confirmado que se tratase, por ejemplo, de una compresión aguda en rodilla, con el resto de la exploración y de la anamnesis). Un porcentaje de unidades motoras funcionantes como expresión de la MUNE sí permitiría una estimación del estado funcional actual de ese miembro, con interés clínico, y ayudaría a llevar a cabo un pronóstico también. De ahí el interés en la investigación que aquí se presenta.
La MUNE, un concepto clásico en neurofisiología clínica
El asunto de la estimación del número de unidades motoras funcionantes en un músculo dado (MUNE) es un asunto "clásico" en neurofisiología clínica, un "tópico recurrente".
El término original fue el de motor unit counting, recuento de unidades motoras, pero, como es literalmente imposible contar con precisión las unidades motoras en un músculo de un paciente, en seguida el término derivó hacia motor unit estimation, y después al actual motor unit number estimation o MUNE [49].
La MUNE consiste básicamente en comparar alguna propiedad de las unidades motoras individuales, medida mediante la promediación de la magnitud de algún parámetro neurofiosiológico, con el valor correspondiente a todo el músculo, y de ahí determinar mediante una estimación el número de unidades motoras en ese músculo.
Al principio dicha propiedad fue la fuerza isométrica [50].
Posteriormente se ha recurrido también a la amplitud o al área del CMAP.
El número de unidades motoras que se busca con la MUNE se refiere al número de unidades motoras funcionantes. En caso de bloqueo axonal, y se insiste una vez más en este hecho, el número de unidades motoras funcionantes será menor que el número de motoneuronas alfa y axones, hecho a tener en cuenta a la hora de la interpretación clínica de los hechos si se obtienen resultados paradójicos con la MUNE.
El origen del concepto de la MUNE data de 1967. Entonces, McComas [51][49], al investigar el umbral de excitabilidad axonal (que como es sabido aumenta en neuropatías, por ejemplo, es característico de la neuropatía diabética), observó que al aumentar la intensidad del estímulo aumentaba gradualmente, y de manera proporcional al aumento de la intensidad del estímulo, la amplitud del CMAP obtenido con electrodos de superficie. Se preguntó entonces McComas si un incremento de amplitud dado del CMAP correspondería a la suma de una unidad motora individual, y si dicho incremento de amplitud identificaría por tanto a dicho PUM individual. Si esto fuese aproximadamente así, entonces la amplitud del CMAP podría servir para calcular la MUNE de algún modo.
No obstante, se le adivinan diversas pegas a esta idea como, por ejemplo, las variaciones en la amplitud del CMAP debidas a los cambios en la posición del electrodo de superficie; las variaciones en la amplitud del CMAP debidas a los cambios en la posición del electrodo son de cualquier manera menores con electrodos de superficie que con electrodos de aguja, que es otra de las alternativas para la MUNE que se barajaron desde un principio.
La medición con electrodo de aguja se ha considerado en ocasiones una medición "semicuantitativa", pues cambios en la posición de la aguja pueden dar lugar a cambios notables en el valor de la amplitud del CMAP.
De todos modos, aun el electrodo cutáneo presenta otras pegas si se pretende considerar la amplitud del CMAP como valor absoluto aislado, dado que este valor puede estar alterado por la desincronización del potencial, como ya se ha visto más arriba, que provoca una caída de la amplitud no relacionada directamente con la pérdida de axones o unidades motoras, sino con la diferente velocidad de conducción de los distintos axones en función del grado de desmielinización parcial de cada uno debida a los procesos de denervación y reinervación.
Así mismo, la amplitud del CMAP en su valor absoluto puede verse alterada al verse reducida por el distinto umbral de estimulación que presenten los distintos axones si, por ejemplo, presentan un grado diverso de madurez durante el proceso de reinervación. Una forma de detectar este hecho consiste en comprobar que el trazado electromiográfico de reclutamiento con máximo esfuerzo correspondiente no está simplificado en correlación con esta caída de la amplitud del CMAP (lo cual se puede interpretar de este modo gracias a que el patrón voluntario del electromiograma, el trazado de máxima contracción, aparte de ser un buen índice pronóstico, se correlaciona directamente con el número de axones funcionantes, [52][53][54][55]).
Y con electrodo de aguja todavía se produce otra situación más que dificulta la medición de la amplitud del CMAP en su valor absoluto, pero no por la reducción de su amplitud, sino por su aumento paradójico en caso de un proceso de denervación y reinervación: durante la fase de reinervación la amplitud puede aumentar de manera paradójica en relación con la hipertrofia compensadora, con la reinervación colateral de las fibras musculares supervivientes, o con ambas, lo cual se refleja en el aumento de la amplitud de los PUM correspondientes (y de la duración también en el caso de la reinervación colateral) [55].
Con el electrodo de superficie los cambios en el valor absoluto de la amplitud del CMAP en un mismo músculo tienen que ver de manera importante con la posición y orientación del electrodo, con el número y diámetro de las fibras musculares registradas y con la distancia entre el generador (la fibra muscular) y el electrodo. También hay que tener en cuenta que el electrodo superficial obtiene una muestra de las unidades motoras más superficiales, todo lo cual obliga a diversas precauciones de tipo técnico al recurrir a la amplitud del CMAP como parámetro neurofisiológico para el diagnóstico en general y para la MUNE en particular [56].
Hipotéticamente, ese aumento gradual de la amplitud del CMAP observado por McComas en 1967 podría deberse a la suma gradual de unidades motoras individuales, por el diferente umbral de estimulación de cada axón correspondiente a cada unidad motora.
No se ha demostrado si cada aumento de intensidad corresponde a una sola unidad motora, y se duda, debido a la llamada "superposición de umbrales" de los diversos axones estimulados (si dos axones poseen un mismo umbral y llega a ambos el estímulo, el siguiente aumento de amplitud del CMAP podría deberse a la suma de más de una unidad motora). Pero esto, que es bastante obvio, casi una perogrullada, por otro lado carece de excesiva importancia. Lo importante es que este sencillo trabajo de McComas referido al músculo sano trae a colación el asunto de la MUNE y su posible aplicación al músculo débil, y por tanto el posible aprovechamiento del concepto en la práctica clínica cotidiana con utilidad diagnóstica y pronóstica.
A lo largo de los años se han descrito diversos métodos para la MUNE. Algunos se basan en la amplitud del CMAP, y, aunque originalmente la idea era la de cifrar literalmente el número de unidades motoras en un músculo dado en su valor absoluto, por su posible utilidad clínica, en seguida, como es lógico, lo que se hizo también, con sentido práctico, fue buscar un valor relativo, tomando el valor absoluto de la amplitud del CMAP de un músculo dado y hallando un valor relativo comparando el absoluto con el valor normal esperado o mediante la comparación con la amplitud del CMAP contralateral si este último es probablemente normal, para obtener de este modo una estimación del valor de la MUNE ya no en referencia a el número absoluto de unidades motoras funcionantes, sino al porcentaje de unidades motoras funcionantes, o bien de axones bloqueados, según el caso, deriva técnica que parece más lógica y útil que la original [57][52][53][55]. De este modo, en vez de afirmar que un músculo dado conserva un número determinado de unidades motoras funcionantes, lo que se consigue es el poder afirmar, con mayor o menor precisión, que lo que ese músculo conserva es tal o cual porcentaje de unidades motoras funcionantes, aproximación numérica, esta última, más comprensible en la práctica clínica que la anterior, pues tiene más sentido afirmar que, por ejemplo, un paciente presenta un pie caído porque en su tibial anterior funcionan un 20% de las unidades motoras, que afirmar que presenta un pie caído porque en su tibial anterior funcionan, por ejemplo, 97 unidades motoras.
Esta MUNE basada en el porcentaje de bloqueo axonal o de unidades motoras funcionantes obtenido a partir de los valores relativos de la amplitud del CMAP registrado preferiblemente con electrodos de superficie es factible en primer lugar porque es lógico que sea factible, si se piensa [55]. Pero además es factible porque se ha comprobado que una pérdida de un determinado porcentaje de axones en un nervio motor produce una reducción proporcional en la amplitud del CMAP del músculo inervado por ese nervio motor. Dicho de otro modo: la amplitud del CMAP se correlaciona directamente con el número de motoneuronas viables [58][59](esto se ha comprobado en el caso del nervio facial, en concreto, que ha sido el nervio investigado para llegar a estas conclusiones, que probablemente son extrapolables a otros nervios motores).
El número de axones periféricos viables se correlaciona también con el área del CMAP, de ahí que la electroneurografía sea un indicador fiable de la integridad neural tras lesiones traumáticas del nervio facial del gato (que fue el sujeto de la investigación), y por extensión probablemente también del ser humano y de otros nervios aparte del facial [58][59].
En su idea original, como ya se ha dicho más arriba, la MUNE sirve para determinar el número de unidades motoras de un músculo dado. Existen diversas tablas de diferentes laboratorios sobre el número de unidades motoras de cada músculo explorado. Estos valores no suelen coincidir, de manera que ni hay un método estándar para la MUNE entendida de este modo, ni unos valores de referencia estándar.
De todos modos, sí se sabe que la MUNE se reduce a partir de la séptima década de la vida, probablemente en relación con la reinervación colateral que compensa este proceso de reducción del número de unidades motoras con la edad.
La utilidad clínica de la MUNE partiendo de la amplitud del CMAP podría ser tal vez, entonces, la de ayudar a detectar la denervación muscular, así como el grado de denervación, su severidad, y también monitorizar el curso de la denervación. A partir de la amplitud del CMAP resulta posible relacionar la MUNE (el número de unidades motoras) con la presencia y el grado de denervación.
Lógicamente una vez establecido esto, interesará también comparar la MUNE con otras técnicas neurofisiológicas. En algunos laboratorios, como se verá más abajo, incluso la han comparado con el análisis de unidad motora con electrodo de aguja, o con la medición del jitter, con la intención de obtener una información lo más completa posible y a la vez útil.
Una vez tomada la decisión de recurrir a la MUNE para darle un uso clínico, la variante técnica que se escoja debería estar en función de la simplicidad y rapidez de la misma, así como en su grado de acierto y reproducibilidad. Dicha exploración debería además ser completada con la medición in situ de la fuerza [49], como ya se ha mencionado previamente.
El trabajo inicial de McComas estimuló diversas vías de investigación, que llevaron a enfocar el asunto de la MUNE desde diversos puntos de vista, y con diversas posibles matizaciones técnicas y aplicaciones clínicas. Por ejemplo: según Doherty y Brown, y teniendo en cuenta que se ha solido considerar que hay una correlación entre la MUNE y la amplitud del CMAP, parece ser que la verdadera amplitud del CMAP solo se podría verificar si se registra en varios puntos sobre el músculo antes de estar seguros de haber hecho todo lo posible al respecto [60].
Este tipo de matizaciones son interesantes. De hecho, en la práctica, al obtener el CMAP, ya sea con electrodo de superficie o con electrodo de aguja concéntrico, suele ser preciso realizar varios intentos con estimulación supramáxima y detección en varios puntos del espesor del músculo antes de estar seguros de haber obtenido la amplitud máxima posible del CMAP, sobre todo cuando se trata del electrodo de aguja, y no sólo por la posición del electrodo de aguja respecto de las fibras (es decir, respecto del campo eléctrico de las fibras musculares, que influye en la amplitud del CMAP), sino incluso por factores pero que hay que tener en cuenta; por ejemplo: en una revisión del propio McComas de este asunto [49], y como ya se ha dicho previamente, se aclara que no se puede verificar en qué proporción la caída de amplitud de un CMAP, que indicaría una disminución del número de unidades motoras implicadas en la respuesta, se debería a una disminución del número de neuronas y en qué proporción al bloqueo axonal (lo cual hipotéticamente restaría utilidad a la MUNE para el diagnóstico topográfico en particular, aunque, en la práctica, por ejemplo, en el caso del pie caído por compresión del nervio peroneal en rodilla, no es así, pues, como es sabido y se verá también más adelante, suele ser posible superar estas limitaciones con la anamnesis, la exploración y el resto de los hallazgos clínicos, que suelen permitir aclarar estas dudas).
La amplitud del CMAP puede variar según la posición del electrodo por diversos factores, como el de la "alternancia", según el cual en diferentes puntos de registro varía la amplitud obtenida por la suma de axones con diferentes umbrales de estimulación, por esa diferencia entre los umbrales, lo cual llevaría además a un error en la estimación exacta del verdadero número máximo de unidades motoras funcionantes en ese músculo recurriendo al CMAP solamente (y es que uno de los aspectos más interesantes de la MUNE es la estimación de su valor máximo, expresado, por ejemplo, en forma de porcentaje, por su interés diagnóstico y pronóstico, sobre todo cuando el número de unidades motoras funcionantes no es el máximo posible en un músculo, es decir, cuando en el músculo fallan unidades motoras, que es uno de los hechos clínicos que interesa detectar en la práctica, lógicamente).
Bromberg [61] concluye que la pérdida de motoneuronas de segundo orden en asta anterior medular (lower motor neurons) se relaciona con la disminución de la amplitud del CMAP. Como la amplitud del CMAP equivale al número de fibras musculares inervadas, la disminución de la amplitud del CMAP se relaciona, y de manera proporcional directa, con la disminución del número de unidades motoras funcionantes, y por tanto tiene que ver con la MUNE. Por ejemplo, una caída de la amplitud del 50% equivaldría a una pérdida del 50% de las unidades motoras, siempre y cuando esa caída de amplitud se deba a un bloqueo axonal, y no a una desincronización de la respuesta.
Una manera lógica de calcular la caída de amplitud consiste en la comparación de la amplitud del CMAP del lado enfermo con la amplitud del CMAP del lado sano (dado que los valores de amplitud absolutos normales de referencia en sanos se mueven en un rango demasiado amplio como para ser utilizables con suficiente precisión por sí mismos sin completar su valor con el de otros parámetros, o sin una comparación entre lado sano y enfermo en una misma persona; por supuesto, si ambos lados están enfermos este cálculo no es posible), de modo que el porcentaje de caída de la amplitud del CMAP en el lado afectado se correspondería con el porcentaje de pérdida de neuronas motoras. Por supuesto, la comparación con el lado sano tampoco posee una precisión del 100% aun estando seguros de que un lado está sano y el otro enfermo.
Es algo aceptado, por tanto, que la pérdida de motoneuronas se relaciona con la caída de la amplitud del CMAP, como se recuerda en diversos artículos, por ejemplo, en los de Bromberg [61], o Smith [62], etc.
Bromberg [61], Smith [62], etc. también reconsideran una vez más los problemas de esta aproximación a la medición del número de unidades motoras funcionantes en un músculo parético, un parámetro con evidente interés diagnóstico y pronóstico en diferentes procesos neurógenos, como puedan ser las enfermedades de la motoneurona, las radiculopatías, o las neuropatías, por ejemplo, por el valor de esta estimación para conocer el estado de la motilidad. Por ejemplo, y como ya se ha dicho previamente, en un paciente con un pie caído por una mononeuropatía del peroneal es clínicamente relevante llegar a saber si el músculo tibial anterior contrae un 0% de unidades motoras, o un 20%, al cabo de, por ejemplo, cuatro meses, ya que la evolución y el pronóstico para la recuperación funcional no serán los mismos, evidentemente. Y del mismo modo, si al cabo de tres meses la MUNE es de un 50%, la esperanza de recuperación funcional será mayor, porque, como se ha visto, la debilidad muscular se detecta clínicamente precisamente alrededor de esta cifra, por lo que, moverse por esa cifra supone estar en el límite en el cual, aunque no funcionen el 100% de las unidades motoras, el aspecto funcional puede ser casi normal o normal en lo que a la fuerza se refiere al menos (no en lo que a la resistencia se refiere, en cambio, que con una MUNE del 50% suele ser, según observaciones personales, menor de la normal, aunque este ya sería otro asunto).
Como se está viendo, la técnica basada sólo en el registro de la amplitud máxima del CMAP, que se utiliza con frecuencia en diversos centros (por ejemplo, para estimar el estado funcional del nervio facial en la parálisis facial comparando la amplitud del CMAP en ambos lados y extrapolando el porcentaje de axones que funcionan en el nervio facial afectado a partir de la razón entre las amplitudes de ambos lados) no es útil para cualquier situación clínica en que se quiera calcular la MUNE.
Como también se está viendo, la MUNE en un músculo se evalúa, dándole un significado clínico, integrando cabalmente las magnitudes de varios parámetros neurofisiológicos, habiendo para ello diversas posibilidades, y siendo una de esas posibilidades la de tomar la amplitud máxima alcanzada por el CMAP obtenido en el músculo afectado y su comparación con la amplitud en el músculo contralateral sano (la amplitud en el lado sano se toma en tal caso como medida de referencia normal).
La amplitud más frecuente del CMAP en la mayoría de los músculos explorados habitualmente es de alrededor de 12 mV, según observaciones personales. En niños las amplitudes son menores que en adultos, al ser los músculos más pequeños y estar las fibras musculares de cada unidad motora menos separadas en el paquete muscular. En adultos, y según observaciones personales, utilizando electrodo de aguja concéntrico, las amplitudes de los CMAP suelen oscilar entre 10-25 mV, un rango demasiado amplio, como se puede ver, como para tomar la amplitud en un paciente dado en su valor absoluto. En pedio la amplitud suele estar entre 6-25 mV. En el orbicular del párpado entre 1,5-5 mV; por ejemplo, alrededor de 1,5 mV en gente anciana y con hipotrofia senil, y de 5 mV en gente joven bien musculada. En el orbicular del labio la amplitud suele ser el doble que en el orbicular del párpado, aproximadamente.
La amplitud del CMAP suele correlacionarse bien con el porcentaje de bloqueo axonal cuando la pérdida de unidades motoras se debe a un bloqueo axonal (como es el caso en el pie caído por daño del nervio peroneal a la altura de la cabeza del peroné, situación clínica particular que es la que se somete aquí a investigación en relación con el asunto de la MUNE), y por tanto en estos casos la amplitud del CMAP suele correlacionarse bien con la MUNE, de ahí que la amplitud del CMAP suela considerarse en general una medición útil para llevar a cabo la MUNE. Pero no es así en todos los casos, por ejemplo, hay que tener en cuenta que con la desincronización del CMAP se reduce la amplitud del CMAP independientemente del grado bloqueo axonal, matices que hay que tener presentes, como se verá.
Y hay más pegas al uso indiscriminado de la amplitud del CMAP para la MUNE: también hay que tener en cuenta que la hipertrofia de fibras musculares propia de la primera fase de reinervación, independientemente de que sea directa o colateral (aproximadamente los primeros 3 meses del proceso de reinervación), dificultan o imposibilitan el establecimiento de una correlación exacta entre la amplitud del CMAP y el número de unidades funcionantes en un número importante de casos (e incluso hay que tener en cuenta que la temperatura altera también la amplitud de las respuestas).
Según observaciones personales en un músculo en parte atrofiado por denervación y en parte hipertrofiado por compensación es posible registrar amplitudes del CMAP incluso superiores a lo normal (comprobable, por ejemplo, no solo mediante un valor absoluto dado, sino también mediante comparación con el músculo contralateral sano), incluso aunque haya un bloqueo acusado, mayor del 50%, por ejemplo.
Por estos motivos, no se puede correlacionar en todo caso un valor absoluto o relativo de la amplitud de un CMAP con un porcentaje de unidades motoras funcionantes, así que deben tenerse en cuenta otros parámetros neurofisiológicos (y clínicos, se sobreentiende), aquellos que se puedan aprovechar en cada caso particular, cuyas magnitudes se deben integrar entre sí y con el valor de la amplitud del CMAP, y se deben correlacionar también con la clínica, e interpretarse correctamente, para que el diagnóstico final sea correcto y congruente. Es más: por regla general, como se irá viendo, con frecuencia resultará más útil el trazado de máxima contracción, en correlación con la clínica, para estimar el número de unidades motoras funcionantes, que la amplitud del CMAP, a pesar de ser esta última un criterio posiblemente de los más tenidos en cuenta con frecuencia en la práctica cotidiana convencional, por su inmediatez y reproducibilidad.
Para incluir el valor de la amplitud del CMAP en un protocolo diagnóstico en el que se vaya a hacer la MUNE habría que tener en cuenta las limitaciones del recurso al valor de la amplitud del CMAP, y buscar la manera de solventarlas. Una manera lógica sería tratando de compatibilizar dicho valor con el del resto de los parámetros que se puedan utilizar para un valor de la MUNE dado, de modo que al ser compatibles (verdaderos al mismo tiempo) unos cubriesen las deficiencias de otros que no lo fuesen, en sucesivos pacientes, y fuese posible así integrarlos en un resultado final coherente y útil. En esta investigación se busca la manera de llevar a cabo dicha compatibilización, como se verá.
La caída de la amplitud del CMAP también se puede deber a una atrofia muscular (cuyo origen por su parte puede ser diverso), no sólo al bloqueo axonal, por lo que la MUNE basada en la amplitud del CMAP no discriminaría con especificidad el bloqueo axonal de la disminución del número de neuronas en estos casos tampoco, por el sesgo debido a una caída de la amplitud en relación con una atrofia que podría, o no, tener que ver con un hipotético bloqueo axonal, con una hipotética pérdida de neuronas motoras, con una hipotética pérdida de unidades motoras, con todos, o con ninguno (como sería el caso de la atrofia por desuso, por ejemplo, o por caquexia también).
McComas [49] afirma, como ya se ha visto, que la técnica que se emplee para la MUNE, con fines clínicos, ha de ser rápida y simple, precisa y reproducible.
McComas [63] también opina, como ya se ha visto, que la MUNE debería completarse con el balance muscular, como cualquier neurofisiólogo avezado acaba comprobando con la propia experiencia clínica diaria.
Y, por supuesto, la conjunción de clínica, en referencia al balance muscular en concreto, y electromiograma, y sobre todo la realización del balance muscular en el curso de la propia realización de un electromiograma, es una idea clásica en Neurofisiología Clínica, que no sólo cualquier neurofisiólogo avezado acaba comprobando por sí mismo, sino que además está recogida en los tratados clásicos de la especialidad, como el de Kimura [7].
A lo largo de este ensayo ya se ha hecho mención a varios parámetros neurofisiológicos cuya integración podría tener interés en la práctica clínica cotidiana en relación con el uso de la MUNE con fines diagnósticos, por ejemplo: la amplitud del CMAP, su duración (por ejemplo, en relación con su desincronización), el balance muscular, el trazado de máxima contracción (el patrón de reclutamiento voluntario), y la actividad patológica en reposo (que indicaría daño axonal).
Una vez más se va a insistir en lo importante que es conocer las posibles fuentes de error al usar la amplitud del CMAP tanto en su valor absoluto como en el relativo. Hay que tener en cuenta su variabilidad en función de cómo se coloque el electrodo, el tipo de electrodo, la edad del paciente, la temperatura corporal, el valor de la amplitud propio de cada persona (que oscila significativamente entre distintas personas), el aumento paradójico de la amplitud del CMAP, tanto en el caso de la reinervación colateral a largo plazo (más allá de 3 meses), como en el caso de la hipertrofia compensadora a corto plazo tras denervación (los primeros 3 meses), y hay que tener en cuenta la disminución paradójica de la amplitud en caso de desincronización del CMAP, por ejemplo, por desmielinización focal, así como otras fuentes de error que se han ido mencionando a lo largo del texto; por ejemplo: la amplitud del CMAP puede estar reducida no sólo por la disminución del número de unidades motoras, sino también por una polineuropatía de fondo sobreañadida, o por atrofia muscular, sea esta neurógena, miógena o por mero desuso.
El conjunto de parámetros que se utilicen para llevar a cabo la MUNE de manera integral debería conciliar y resolver estos problemas que presenta el uso de la amplitud del CMAP aisladamente. De manera integral quiere decir que el conjunto, la MUNE, permanece como un todo, es decir, que sigue siendo posible llevarla a cabo en pacientes sucesivos, aun en ausencia de alguna de sus partes en la suma, por ejemplo, si algunos de los parámetros se pueden utilizar en algunos pacientes y en otros no (no todos los parámetros son utilizables para llevar a cabo la MUNE en todos los pacientes, si están sesgados).
Para realizar la MUNE se lleva a cabo en diversos laboratorios, con frecuencia, y por poner un ejemplo, una razón entre el valor máximo de la amplitud del CMAP y el valor medio de las amplitudes del CMAP obtenido con estímulos de intensidad creciente. Supuestamente las amplitudes crecientes obtenidas con estímulos de intensidad creciente corresponden al reclutamiento de una unidad motora nueva con cada aumento concreto de amplitud correspondiente a un aumento concreto de intensidad del estímulo, todo ello bastante impreciso, como se ve, pues, por ejemplo, no hay garantías de que esa media de amplitudes crecientes corresponda a una serie de unidades motoras individuales sumadas sucesivamente.
No obstante, independientemente de la variante técnica a la que se recurra, la técnica de la MUNE sigue teniendo un interés clínico potencial evidente, por lo que interesaría dar de una vez con una técnica sencilla y fiable que poder utilizar con los pacientes.
Daube [64] ha recalcado más recientemente lo que se acaba de decir, que conocer el número de axones que inervan un músculo o un grupo muscular es un dato importante para el diagnóstico de algunos procesos neurógenos, y que clásicamente se estima en la práctica con cálculos como los que se basan en la amplitud del CMAP (ya sea en su valor absoluto o, preferiblemente, en su valor relativo, por ejemplo, mediante la comparación con el lado sano, que es otra técnica convencional común desde hace décadas, o, como se ha dicho, mediante una razón entre el valor máximo dado del CMAP y el valor medio de las amplitudes del CMAP obtenido con estímulos de intensidad creciente, u otras técnicas más sofisticadas que están en desarrollo en diversos laboratorios).
Como ya se ha visto, y como todo neurofisiólogo avezado acaba descubriendo por sí mismo, las magnitudes medidas tomadas en su valor absoluto para la MUNE, u otras estimaciones relacionadas, como la estimación del número de motoneuronas funcionantes, son imprecisas o engañosas con frecuencia por motivos diversos, y sin embargo la MUNE es una técnica de uso cotidiano, de modo que el problema está servido.
Para Espadaler [65], y continuando con la revisión de las afirmaciones de diversos autores sobre este asunto, sobre la utilidad potencial de la MUNE, la MUNE hace posible la estimación del número de unidades motoras, al permitir una evaluación objetiva de la población de unidades motoras existente en un músculo, del ritmo de progresión de su desaparición y de la distribución de la misma.
Espadaler recuerda que hay diversas técnicas descritas, como la de McComas, que, como se ha visto, consiste en obtener amplitudes crecientes del CMAP de manera proporcional con un aumento progresivo de la intensidad de los estímulos, hallando a continuación la amplitud media de 10 y dividiendo la amplitud máxima por la media. Según Espadaler, y como ya se ha dicho varias veces, esto presupone, aunque no garantiza, que cada aumento de amplitud con el aumento de la intensidad del estímulo corresponderá a una unidad motora. Otra pega a esta técnica, como ya se ha visto, aparte del hecho de no estar comprobado que un aumento de la amplitud del CMAP correspondería a una unidad motora, es que así sólo se explora la parte superficial del músculo, al utilizar electrodos superficiales [51][66][67].
Otra técnica para la MUNE, de entre las diversas que se han descrito, es la de Brown [68], la técnica spike-triggered, que ya se había mencionado de pasada más arriba, que combina el uso del electrodo cutáneo con el electrodo de fibra simple. En esta técnica un potencial de fibra simple dispara el registro con el cutáneo. Se toman a continuación 10 PUM obtenidos así, se calcula la media de sus amplitudes y se divide el CMAP máximo por esa media. Esta técnica asume que esas 10 unidades motoras representan el total, y que el potencial de cada unidad motora suma algebraicamente la respuesta motora máxima al estímulo, amén de que se trata de una técnica más invasiva que otras y que requiere de una buena colaboración del sujeto.
Otra técnica, la de de Koning [69], es la basada en el macro-EMG. Es parecida a la spike-triggered, pero con un electrodo de macro-EMG, en vez de con uno de fibra simple.
Hay más técnicas descritas, diversas, de hecho, y ninguna de ellas la estándar de momento. Por ejemplo, según la técnica de Bromberg [70] se compara la fuerza isométrica con la MUNE y con otros parámetros electromiográficos.
Considera Bromberg que ningún parámetro se correlaciona mejor con la fuerza del paciente que la MUNE, que conforme avanza la denervación la fuerza se correlaciona peor con los datos de denervación, por la reinervación colateral, mientras que la MUNE sigue correlacionándose con la pérdida de neuronas motoras. Este es otro motivo para intentar hacer de la MUNE, que posee una evidente utilidad clínica potencial, una técnica más aprovechable en la práctica cotidiana más allá de las aplicaciones que se han estado promoviendo con más hincapié hasta ahora (su uso en la esclerosis lateral amiotrófica, sobre todo).
Las diferentes técnicas de la MUNE parece ser que se han aplicado hasta ahora sobre todo para evaluar la evolución de la pérdida de unidades motoras en la esclerosis lateral amiotrófica [71][23]. Algo que han observado es que los cambios en la MUNE son más sensibles a los cambios en la esclerosis lateral amiotrófica que los cambios en la amplitud del CMAP (que también es un parámetro habitualmente utilizado para evaluar la velocidad de progresión de la esclerosis lateral amiotrófica), o que la fuerza. Otro argumento a favor del interés potencial de la MUNE.
Una de las diferencias entre las diversas técnicas descritas para la MUNE lo constituye el método estadístico empleado para su cálculo [72]. Según Blok, una de las técnicas más usadas es el método estadístico de MUNE desarrollado por Daube, por ser fiable, sensible y reproducible. Se basa en el análisis matemático de la variación en el tamaño de la amplitud del CMAP al registrarlo en respuesta a trenes de estímulos submáximos de igual intensidad. El CMAP así grabado es variable por la alternacia (alternation): cuando los rangos de reclutamiento (rangos de intensidades de estímulos sobre los que la probabilidad de disparo aumenta de 0 a 1) de un número de unidades motoras se superpone, cualquier combinación de estas unidades motoras puede ser activada con estímulos sucesivos de igual intensidad. Las propiedades estadísticas de la variación en el tamaño del CMAP grabado se utiliza para obtener una estimación del tamaño medio de las unidades motoras, y por tanto una MUNE [73][74][75].
Como se puede apreciar, este tipo de consideraciones técnicas se van volviendo progresivamente más incomprensibles por su sofisticación y complejidad, de tal manera que fácilmente se pierde el hilo de lo que están diciendo cuando van por la mitad de una explicación como la precedente, así como se va dejando de entrever que interés clínico podrían tener en la práctica semejantes disquisiciones.
Según Thomas [85], la progresiva sofisticación de las técnicas neurofisiológicas introduce un exceso de "ruido" en el resultado (por decirlo de algún modo), por lo que se debe depender de las técnicas de las que se conocen bien los rangos de normalidad.
Sería preferible mayor claridad, concisión y concreción, y una mayor orientación clínica de cualquiera de estos avances que se pretenda incorporar en la técnica electromiográfica, en este caso, en la técnica de la MUNE, que es de lo que se está tratando aquí.
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