De todos modos, diversos autores de los citados coinciden en que sólo una comparación con una técnica que denominan "de oro" (golden standard) haría posible calcular la validez de los diversos métodos de MUNE. No se dispone de dicho estándar, aunque algunos de ellos consideraron en su momento que la MUNE MPS (multiple point stimulation) de alta densidad sería la técnica más aceptable de entre las existentes.
Últimamente, por seguir señalando hacia dónde está derivando la investigación del asunto de la MUNE en estos tiempos, se ha comprobado que una variante de la MUNE, el MUNIX, podría ser un marcador fiable de la pérdida de unidades motoras en enfermedades como la esclerosis lateral amiotrófica. El MUNIX da un índice del número de neuronas motoras funcionantes en un músculo dado. Utiliza, para el cálculo, PUM detectados con electrodo superficial. El MUNIX sirve para calcular el número y tamaño de las unidades motoras usando el CMAP y el SIP (surface electromyographic interference pattern). Con el MUNIX se obtiene un índice en relación con el número de unidades motoras, no el número de unidades motoras en sí (que como ya se ha visto más arriba parece poco útil en la práctica clínica, frente a lo que sí sería útil: el porcentaje de unidades motoras funcionantes). Para este cálculo primero obtienen el CMAP. A continuación obtienen el SIP mediante varias mediciones con 5 niveles de fuerza isométrica, de mínima a máxima, durante 5 periodos de 300 ms. Con estos valores se obtiene una curva con el área del SIP en abscisas y el ideal case motor unit count (ICMUC) en ordenadas, siendo el ICMUC un cálculo llevado a cabo mediante una regresión a partir del área y la amplitud del SIP (sic). Por tanto, el MUNIX es similar a otros métodos de MUNE, calcula la amplitud media de los SMUP (surface motor unit potential) y después la MUNE. La diferencia es que con el método MUNIX el cálculo se hace al revés: en primer lugar se calcula el MUNIX, un índice, y a partir de este índice se infieren la MUNE y finalmente el SMUP [76][77].
Boekestein [78] ha comparado el MUNIX con el HD- MUNE (high density motor unit number estimation) en sujetos sanos y con esclerosis lateral amiotrófica. Con el avance de la enfermedad, tanto el HD-MUNE como el MUNIX mostraron mayor caída relativa en sus valores que la caída de amplitud del CMAP, y sin diferencia entre HD- MUNE y MUNIX. Esto convierte a ambas técnicas en maneras potenciales de detectar la pérdida de unidades motoras. Que sean potenciales quiere decir que de momento no ha sido confirmado que esa mayor caída de la HD-MUNE y del MUNIX, en comparación con la caída del CMAP, sea un marcador clínico de la pérdida de unidades motoras en la esclerosis lateral amiotrófica.
La HD-MUNE combina la MUNE con la high-density surface EMG, que consiste en el registro simultáneo con el estímulo a partir de múltiples electrodos repartidos en el espacio con gran densidad, lo cual permite reconocer los SMUP (single motor unit potentials), y así correlacionarlo mejor con los incrementos de amplitud del CMAP durante la elaboración de la MUNE con estímulos de intensidad creciente. En la situación ideal todas las unidades motoras tienen el mismo tamaño y no se superponen. En tal caso la MUNE podría ser obtenida a partir del CMAP máximo y el electrodo de superficie de alta densidad, contando unidades motoras individuales usando el MUNIX.
Como se ve, el mayor esfuerzo en los avances de la técnica de la MUNE en época reciente se está haciendo sobre todo en su aplicación para el seguimiento evolutivo de la esclerosis lateral amiotrófica [79].
El presente y el futuro de la MUNE; objetivos de esta investigación
Según Daube, se está buscando un método definitivo para calcular la MUNE de una manera fiable desde hace unos 30 años, un método con el cual llegar a conocer de manera fiable, por ejemplo, el número de axones que inervan un músculo dado (dato que se puede inferir en algunos casos a partir de la MUNE); método que, según Daube, sería tal vez incluso más interesante para ciertos diagnósticos y pronósticos que las clásicas mediciones de latencia, velocidad, duración y amplitud en un electroneurograma, o que la detección de fibrilaciones en un electromiograma. Según Daube, tal vez nunca se consiga este objetivo. Tal vez sí, dado que, aunque todo no es posible (como atestiguan, por ejemplo, las leyes de conservación en física), algunas cosas parecen imposibles solamente hasta que alguien las lleva a cabo.
Los diversos caminos que han seguido los investigadores durante los últimos años para afrontar el problema de la MUNE, hayan tenido estos una mayor o menor orientación clínica, o una mayor o menor orientación meramente académica, sorprenden por lo diversos que son [80].
El caso es que, enfocar la MUNE con el objetivo de determinar con la mayor precisión y fiabilidad posibles cuál es el porcentaje de axones que conducen a un músculo parético, o, desde otro punto de vista: determinar el número de unidades motoras funcionantes en un músculo o un grupo muscular, ya sea, por ejemplo, como fruto de una pérdida de neuronas, o por bloqueo axonal (extremos que se pueden desvelar con otras técnicas distintas y complementarias a la MUNE, usadas en la práctica clínica cotidiana), y ya sea por afectación de tronco nervioso o raíz, etc., tiene un interés clínico evidente.
Por poner un ejemplo: los otorrinolaringólogos utilizan este dato, el número de axones del nervio facial que conducen a la musculatura facial, clínicamente, para establecer no sólo el estado del nervio, sino también el pronóstico de la parálisis facial periférica. Por ejemplo: si en una parálisis facial el bloqueo axonal es mayor del 90% al cabo de, por ejemplo, tres meses, el pronóstico es peor que si es menor de este 90%, en cuanto al tiempo que va a llevar la recuperación, así como la probabilidad de presentar secuelas (paresia residual, sincinesias, etc.), estableciéndose en otorrinolaringología un punto de corte con esta cantidad del 90% en concreto. De ahí el interés en determinar ese porcentaje con la mayor precisión posible. Pues bien, este tipo de determinaciones con uso clínico práctico son una forma de plantearse el problema de cómo llevar a cabo la MUNE, y de cómo darle un uso clínico práctico.
Como ya se ha visto, es evidente que si se detectan al cabo de los meses, mediante la MUNE, un 10% de unidades motoras funcionando en un músculo facial clínicamente pléjico, por una sección traumática del nervio correspondiente, el pronóstico será mejor que si se confirmase un bloqueo del 100%, con un 0% de unidades motoras funcionantes, es decir, con una conducción por un 0% de las fibras del nervio a la musculatura de la cara (que podría indicar una axonotmesis completa, e incluso una neurotmesis). Como se ve, son datos con un interés clínico práctico evidente y que permitirían un diagnóstico más perfecto cuanto mejor se llevasen a cabo, útiles por la mayor exhaustividad con la que se podría exponer al paciente su situación, y por la mayor información de la que se dispondría para optar por una u otra de las diversas opciones terapéuticas disponibles según el caso (por ejemplo, servirá a medio plazo para valorar la conveniencia o no de operar al paciente en el caso de la parálisis facial periférica), así como para un pronóstico.
Tan sólo con la MUNE llevada a cabo con la razón de amplitudes del CMAP no será a priori posible distinguir si el porcentaje de unidades motoras funcionantes por músculo tiene su origen en un defecto de un tronco nervioso (neuropatía), o en una raíz nerviosa (radiculopatía), o en el propio soma neuronal (neuronopatía), etc. Pero el objetivo de la MUNE en general no es el de aclarar el diagnóstico topográfico (ni el etiológico), que se logrará con otros métodos (y su integración), sino la determinación del número de unidades motoras funcionantes en un músculo, por su evidente interés clínico de por sí, añadido al resto de la información clínica, tanto por su valor diagnóstico (valoración más precisa del estado funcional del miembro parético o pléjico) como pronóstico (previsión de su estado funcional en el futuro y valoración del progreso de la reinervación y de la recuperación funcional de unidades motoras a lo largo de la evolución mediante electromiogramas sucesivos).
Tómese por ejemplo el caso del pie caído. El pie caído unilateral con origen en el sistema nervioso periférico (segunda neurona motora) es un cuadro clínico de presentación frecuente, con el que se tiene personalmente alguna experiencia clínica [81].
El pie caído unilateral puede tener un diagnóstico topográfico y etiológico diverso, por ejemplo, y de manera general: la radiculopatía lumbar L4, L5, o ambas, la mononeuropatía del nervio peroneal (sección, compresión, diabetes, etc.), la enfermedad de la motoneurona (segunda, primera, o ambas), y la parálisis de primera motoneurona (tumor cerebral, etc.). En el caso del pie caído bilateral habría que añadir más causas, como la polineuropatía, algunas miopatías (distrofia de Steinert), otra vez la enfermedad de la motoneurona (esclerosis lateral amiotrófica, amiotrofia espinal distal grave, etc.), etc.
El pie caído se puede valorar electromiográficamente, y, básicamente en lo que a la MUNE se refiere, midiendo el número de unidades motoras funcionantes, o, lo que es lo mismo, la pérdida de unidades motoras en el músculo tibial anterior. Esta pérdida se puede determinar, por ejemplo, mediante parámetros como el de la simplificación del trazado de máxima contracción en un electromiograma convencional, o mediante una caída en el valor absoluto o relativo de la amplitud del CMAP registrado en este músculo con estímulo en cabeza de peroné, o mediante el balance muscular, o todos ellos.
El valor de la pérdida de unidades motoras obtenida con estas mediciones será independiente de la causa: sea cual sea la causa, la determinación de la pérdida de unidades motoras reflejará sólo el hecho en sí de la pérdida de unidades motoras en tibial anterior en un porcentaje dado. Por ejemplo, si en el balance muscular se obtiene una fuerza de grado 4, se podrá estimar que la pérdida de unidades motoras será al menos, y aproximadamente, de un 50%; y a la misma conclusión se llegará si el trazado de máxima contracción está simplificado sin llegar a simple, y si la amplitud del CMAP es un 50% menor que la contralateral.
Si la MUNE se lleva a cabo mediante el cálculo del porcentaje de pérdida de unidades motoras funcionantes en un músculo afectado, su mayor o menor interés como parámetro neurofisiológico clínico, y ya se ha dicho que lo tiene, dependerá también de la fiabilidad y precisión con que se pueda afinar el cálculo de ese porcentaje de unidades motoras funcionantes en ese músculo con pérdida de unidades motoras.
De entrada, y como ya se ha dicho, en la práctica clínica cotidiana se dispone básicamente de tres vías, complementarias entre sí, que se suelen considerar de manera integral, para llevar a cabo, con sentido práctico, el cálculo del porcentaje de unidades motoras funcionantes en el músculo tibial anterior en el caso de, por ejemplo, el pie caído (al margen de las otras técnicas que se han mencionado hasta ahora para la MUNE, como la técnica con aumento progresivo de la intensidad del estímulo, el MUNIX y demás): 1. El balance muscular.
2. El trazado de reclutamiento durante máxima contracción.
3. La amplitud del CMAP.
Como se ha visto más arriba, el balance muscular se puede medir así: 0, ausencia de contracción muscular; 1, contracción sin movimiento; 2, movimiento a favor de la gravedad; 3, movimiento en contra de la gravedad; 4, movimiento contra pequeña resistencia; 5, fuerza normal.
Se acepta convencionalmente que la pérdida de fuerza se aprecia clínicamente en el balance muscular cuando la pérdida de unidades motoras, o de neuronas motoras de segundo orden, o de ambas (dependiendo de la patogenia en cada caso), es aproximadamente de un 50% o mayor, dado que la evidencia disponible por el momento, basada en el trabajo pionero en este sentido de Hansen y Ballantyne [22], lleva a pensar así.
A partir del balance muscular se puede tener ya una primera estimación de la pérdida de unidades motoras en tibial anterior en el curso de un pie caído; en principio: fuerza 4 equivaldría a una pérdida de unidades motoras de un 50% aproximadamente.
Otra vía para estimar el número de unidades motoras funcionantes en tibial anterior en un paciente con pie caído es el trazado electromiográfico de máxima contracción, pues, actualmente, en función de la evidencia disponible, es aceptado convencionalmente que la simplificación del trazado empieza a apreciarse, en general, cuando la pérdida de unidades motoras es del 50% aproximadamente, como explica José María Fernández en el tratado de Neurología de Codina [25].
Y una tercera vía es la amplitud del CMAP registrado en tibial anterior con estimulación supramáxima en rodilla, tomando el valor de la amplitud como referencia directa para la MUNE a pesar de sus limitaciones (y teniéndolas en cuenta), comparando la amplitud en el lado enfermo o bien con el valor esperado para el músculo en la población general (por término medio 10-12 mV, aunque puede ir desde 8 mV hasta 25 mV, lo cual supone una dificultad para este parámetro tomado en su valor absoluto, por su amplio rango de variabilidad), o bien comparándola con el valor obtenido en el tibial anterior del otro miembro (suponiendo, para empezar, que el músculo del otro lado esté sano, que es una limitación para esta técnica en particular), en cuyo caso la pérdida de unidades motoras en el tibial anterior afectado correspondería aproximadamente al porcentaje de caída de la amplitud en el lado afectado, en comparación con el lado sano o con el valor de referencia, al ser dicha caída de la amplitud y la pérdida de unidades motoras proporcionales. Si la magnitud de este parámetro se mide utilizando un electrodo de aguja, habrá que tomar el valor máximo obtenido tras varios ensayos, dada la variabilidad de la amplitud del CMAP obtenido con electrodo de aguja en función de la posición del electrodo en el espesor del músculo.
Hay una serie de dificultades técnicas que incluso anulan el recurso a este parámetro de la amplitud del CMAP en ocasiones, aun disponiendo de un CMAP contralateral adecuado. Por ejemplo: si el CMAP patológico está desincronizado no se sabrá de manera fiable cómo afecta en cada caso a la MUNE esta desincronización (entre otras razones, porque habitualmente hay una combinación variable, e indeterminable con precisión, entre el daño axonal y el de la mielina). Así mismo, si ha comenzado el proceso de reinervación directa, colateral, o ambas, en el tibial anterior denervado, tampoco se sabe si hay manera de corregir el, en ocasiones, notable aumento de la amplitud del CMAP debido a la reinervación en sus sucesivas fases: hipertrofia compensatoria primero y reinervación después, ya sea colateral o directa. En ambos casos (hipertrofia y reinervación) la reinervación se acompaña de un aumento de la amplitud de PUM individuales, o del CMAP, o de los trazados electromiográficos de máxima contracción, o de todos ellos, pero sin una clara proporcionalidad directa entre todos ellos en todo caso, ni tampoco con clara proporcionalidad inversa con la pérdida de unidades motoras, por lo que cualquier prejuicio al respecto puede llevar a un error diagnóstico en lo que a la MUNE se refiere, si no se tienen en cuenta estos factores al valorar los parámetros en juego; simplemente no hay una referencia fiable y precisa en este momento para aclarar estos extremos, por lo que en la práctica clínica cotidiana la MUNE suele basarse en una inferencia a partir de una combinación de los tres parámetros: el balance muscular, el trazado electromiográfico de reclutamiento durante la máxima contracción y la amplitud del CMAP. Pero aun combinando estos tres parámetros, en ocasiones no es posible hacer la MUNE adecuadamente, o con la precisión necesaria, por las limitaciones de la técnica llevada a cabo de este modo.
El hallazgo de signos electromiográficos de reinervación en tibial anterior (hipertrofia compensadora de PUM como preludio, polifasia inestable posteriormente y más adelante polifasia estable, con aumento de la duración y amplitud de los PUM, aumento de la amplitud del trazado de máxima contracción, valorable sobre todo cuando está simplificado, así como un aumento de la fuerza en el balance muscular sin un aumento correlativo del número de unidades motoras funcionantes estimado a partir del trazado) dificulta o imposibilita el recurso a la amplitud del CMAP como único parámetro para estimar el número de unidades motoras funcionantes. De modo que la amplitud del CMAP es un parámetro con limitaciones en la práctica en un número de casos.
Para empezar a buscar la manera de corregir estas fuentes de error excesivo y perfeccionar la técnica de la MUNE habría que dar una serie de pasos ordenadamente. Por ejemplo, habría que tratar de averiguar, dado que una simplificación del trazado electromiográfico de máxima contracción significa aproximadamente un 50% de pérdida de unidades motoras, qué significaría un trazado simple, es decir, qué significado tendría, en lo que a la MUNE se refiere, la situación extrema en lo que a la pérdida de unidades motoras valoradas con el trazado de máxima contracción se refiere, porque el trazado simple es la situación inmediatamente anterior a una MUNE del 0%. Por tanto, el trazado simple probablemente corresponderá a una MUNE menor de un 50% pero mayor de un 0%. Saber a qué porcentaje de MUNE correspondería el trazado simple serviría para saber cuál es la MUNE mínima detectable con el trazado de máxima contracción entre una MUNE del 50% (trazado simplificado pero no simple) y el 0% (ausencia de trazado). Así se tendría una cuarta referencia que añadir a las tres previas, y que podría ayudar en este esfuerzo por compatibilizar a las otras tres (por ejemplo, tratando de averiguar a qué correspondería el trazado simple en el caso del balance muscular y de la amplitud del CMAP).
¿A qué MUNE correspondería un trazado simple en el que se observa un solo PUM en el trazado de máxima contracción? Si se pudiese compatibilizar la presencia de un solo PUM en un trazado simple con una fuerza mínima en el balance muscular, por ejemplo, de 0 o 1, y con un CMAP de amplitud mínima, reducida claramente por debajo de un 50%, supóngase, tal vez, en un 90% (y siendo esta caída de amplitud fiable, no sesgada), se podría tener una nueva referencia (a partir del trazado simple) acerca del porcentaje de la MUNE, se dispondría de una cuarta referencia para valores de la MUNE distintos al 0% y menores al 50% (siendo la MUNE del 50% el valor de partida estimable de manera más fiable para iniciar este planteamiento encaminado a solucionar el problema de la MUNE, recurriendo para esa estimación en el caso del 50% a la combinación de los tres parámetros citados: el CMAP reducido a la mitad en su amplitud, el trazado simplificado pero no simple y la fuerza de grado 4). Por tanto, parece interesante averiguar, entre otras cosas, a qué porcentaje de MUNE correspondería el trazado simple con descarga de un solo PUM durante la máxima contracción de ese músculo.
En cuanto a la descarga de un PUM en un trazado simple, uno de los problemas a resolver para que sea fiable a la hora de llevar a cabo la MUNE, es el de la confirmación de estar ante un trazado de contracción verdaderamente máxima. La clave para confirmar que un trazado electromiográfico en el que aparece un solo PUM es un trazado de contracción máxima, aparte del balance muscular que se lleva a cabo simultáneamente a la realización del electromiograma, suele estar en parte en la frecuencia de batida de dicho PUM.
Por regla general es aceptado que la frecuencia de batida de un PUM durante la contracción con esfuerzo muscular máximo oscila entre 20 y 50 Hz, lo cual sería la pista clave para determinar que en efecto se está, por ejemplo, ante un trazado simple verdadero, y no un trazado falsamente simple por esfuerzo muscular insuficiente por parte del paciente.
Durante un esfuerzo pequeño la frecuencia de contracción de un PUM suele ser de 5-15 Hz [25].
Kimura [7] (página 229) cifra la frecuencia de batida de una unidad motora durante la máxima contracción entre "algo" y 30 Hz. Estos 30 Hz, que son bastante distintos a los 50 Hz citados más arriba, se explican por lo siguiente: a partir de aproximadamente 30 Hz no es posible identificar PUM individuales en el trazado normal, pues a partir de tales frecuencias el trazado ya se ha vuelto interferencial, salvo que esté simplificado, en cuyo caso sí se podrán llegar a observar frecuencias superiores a 30 Hz.
También es un hecho conocido que en caso de denervación la frecuencia de batida de los PUM individuales en el trazado simplificado aumenta de frecuencia como compensación central ante la denervación parcial con origen periférico (este hecho no se podrá tener en cuenta si hay una gran afectación central a la vez que la periférica, lógicamente, ya que en caso de afectación central ocurre lo contrario: disminuye dicha frecuencia; de todos modos, en estos casos con trazado simplificado en los que hay afectación de primera y segunda neurona motora a la vez, personalmente se ha observado un hecho curioso: durante un esfuerzo máximo es posible observar PUM batiendo con frecuencia baja, menor de 10 Hz, quizá por afectación de la primera neurona motora de esas unidades motoras, a la vez que PUM batiendo con frecuencia alta, quizá por no haber afectación de la primera neurona motora de estas otras unidades motoras).
En la práctica, el límite superior de frecuencia detectable en un PUM individual (en un trazado simplificado, o en uno simple) suele ser de unos 40 Hz (aproximadamente). Según observaciones personales, la frecuencia de batida de los PUM individuales en el músculo denervado con trazado simplificado oscila entre 10 y 40 Hz, por regla general.
Digresión al margen: esto de la frecuencia de descarga de un PUM entre 10-40 Hz tiene otra implicación interesante aunque no tenga que ver con la MUNE, y es la siguiente: una frecuencia menor de 10 Hz de los PUM individuales de un trazado simplificado suele indicar, con bastante seguridad diagnóstica, sobre todo si la clínica es compatible (si hay signos de piramidalismo o extrapiramidalismo, por ejemplo), una disminución de la sumación temporal, y por tanto, una alteración de origen central; de hecho, ya una frecuencia de 13-14 Hz puede indicar alteración central en ocasiones, si la frecuencia máxima original de ese PUM fuese, por ejemplo, 20 Hz, y si la clínica fuese compatible, claro está.
Otra digresión al margen: un dato que podría tener alguna utilidad ocasional, en este asunto de la frecuencia de descarga de los PUM en condiciones neuropáticas, es el parámetro que se obtiene con la razón entre la frecuencia media de descarga y el número de unidades motoras activas, tal como lo describe Kimura [7] (página 250). Si la razón es menor de 5, el resultado es normal, pero si es mayor de 10, indica pérdida de unidades motoras, pues estaría indicando la citada mayor frecuencia de descarga en dicha circunstancia.
Sujetos y métodos de esta investigación clínica
Se ha elaborado una serie con los 39 pacientes que, a lo largo de 16 meses, se han atendido personalmente y de manera sucesiva, en medio hospitalario, por estar afectados de pie caído unilateral con origen en segunda neurona motora.
El diagnóstico de los 39 pacientes de esta serie fue primeramente topográfico (diversas posibilidades a priori: nervio, raíz, médula, encéfalo, etc.), después etiológico (sobre todo a partir de la anamnesis: traumatismo, hernia discal, compresión aguda en cabeza del peroné, etc.), y también patogénico (neurapraxia, axonotmesis, etc.). El diagnóstico también incluyó la MUNE, expresada en tanto por ciento, dado que la MUNE permite cifrar el grado de daño, porque, sabiendo las unidades motoras que todavía funcionan (la MUNE propiamente dicha), se infiere por eliminación el grado de pérdida de unidades motoras, para así conocer el estado funcional actual tanto del nervio (el grado de bloqueo axonal) como correlativamente del músculo (el tanto por ciento de unidades motoras funcionantes).
La determinación de este tanto por cien posee interés clínico, como también lo posee el hecho de usar esta información para establecer un pronóstico (en general, cuanto más parético el músculo, más lejana la recuperación, sobre todo si hay axonotmesis), y para poder valorar lo más certeramente posible la evolución con ulteriores reexploraciones electromiográficas.
Se les realizó a estos 39 pacientes el balance muscular y la exploración electromiográfica, valorando el trazado en reposo y en máxima contracción, y haciendo el análisis de los PUM también, especialmente durante la contracción máxima, como se verá, en vez de durante una contracción mínima, que es lo habitual.
Los barridos utilizados fueron de 100 ms/división para los trazados de reclutamiento y de 5 ms/división para obtener los CMAP. Los filtros se colocaron en 100 Hz y 10 kHz. La sensibilidad se situó en 200 y 2000 mcV/división respectivamente. Se utilizaron electrodos de electromiografía de Ambu, de 25 x 0,3 mm. El electromiógrafo utilizado fue un Cadwell Sierra II.
Se obtuvo en todos los pacientes el CMAP del lado afectado y del contralateral, valorando en el CMAP de ambos lados la amplitud y la duración (la latencia también se obtuvo en todos los pacientes, pero no se le encontró utilidad para el cálculo de la MUNE; así mismo, tampoco se le encontró valor al sexo ni a la edad de los pacientes para los fines de esta investigación, por lo que ya no se tuvieron en cuenta estos datos en los resultados ni en las conclusiones). Se calculó la razón entre la amplitud del CMAP del lado afectado y el lado sano (que no siempre fue posible o valorable de manera significativa por razones diversas, como se verá). Con esta razón de amplitudes se hizo una estimación inicial del probable número de unidades motoras funcionantes o MUNE en el tibial anterior parético de los pacientes de esta serie, que luego fue corregida en función del sesgo que se observase en el valor de la amplitud del CMAP así cómo en función de hasta qué punto se compatibilizara este valor relativo de la amplitud del CMAP con el valor de la MUNE obtenido con el resto de los parámetros utilizados, tomándose en mayor consideración en cada caso los valores menos sesgados y los más compatibles entre sí y con la MUNE, lógicamente.
Como la caída de la amplitud del CMAP no se debe a bloqueo axonal en todos los casos, es preferible, desde un punto de vista clínico, con sentido práctico, la vinculación de la razón de dicha caída con el porcentaje de unidades motoras funcionantes en tibial anterior, pues, como ya se ha dicho, la MUNE no sirve para el diagnóstico topográfico (por ejemplo, para distinguir raíz o nervio, o para distinguir neuronopatía de neuropatía periférica) que se debe hacer por otra vía, y así se ha obrado, como se irá viendo en la exposición de los casos clínicos, uno a uno, en el capítulo sobre los resultados y su interpretación.
También se valoró un parámetro más en cada paciente, que a la larga fue la clave en todo este asunto: el número de PUM individuales distintos que se pudieron distinguir y por ello contar en cada caso en el trazado de máxima contracción del músculo tibial anterior afectado. Para contar los PUM individuales se programó el electromiógrafo con los filtros a 100-10000 Hz, la sensibilidad a 500 mcV/división y el barrido a 10 ms/división.
Antes de ir con los resultados de esta serie, una cosa más: todas las exploraciones, incluyendo los CMAP, se llevaron a cabo con electrodo de aguja bipolar concéntrica, no con electrodos de superficie. En esta serie se utilizaron electrodos con área de registro de 0,03 milímetros cuadrados, que, como se sabe, aparte de resultar menos molestos para la exploración, por su menor calibre, parece ser que dan lugar a amplitudes de los PUM relativamente mayores [82].
Aunque la amplitud del PUM presenta un rango de normalidad demasiado amplio, y no se puede afinar mucho a partir de este parámetro en todo caso en relación con la MUNE [83], el electrodo de aguja permite una valoración más versátil del CMAP que el electrodo cutáneo, pues se pueden obtener más muestras desde más puntos distintos del músculo, siendo el CMAP escogido en cada caso, para esta investigación acerca de la manera de obtener la MUNE en la práctica clínica cotidiana, el de mayor amplitud de entre los diversos CMAP obtenidos, tanto en el lado sano como en el enfermo.
El modo de obtener el CMAP óptimo, el de mayor amplitud, en esta serie, se basó en el método ensayo/error, insertando el electrodo en diversos puntos del espesor del músculo, y estimulando en cada caso el nervio a la altura de la rodilla para buscar así el CMAP de mayor amplitud, o también localizando primero un punto en el músculo con PUM de amplitud óptima con el programa de PUM (trazado en barrido libre), pasando luego al programa de CMAP (programa de conducción motora) sin mover del sitio el electrodo, para obtener ese CMAP óptimo respetando la última posición del electrodo (esta versatilidad técnica explica en parte por qué es preferible el electrodo de aguja al cutáneo).
Esta serie se formó con pacientes afectados por pie caído unilateral con origen en segunda neurona motora enviados a Neurofisiología Clínica por este motivo durante un periodo de unos 16 meses por diversos especialistas, en diferentes estadios evolutivos de su pie caído, para realizar un electromiograma, contabilizándose un total de 39 casos (2,4 al mes).
Las magnitudes de los parámetros se darán con un decimal (se redondeará el segundo decimal), y los porcentajes de la razón de amplitudes se redondearán al 0,05 (5%).
Los 39 casos clínicos se presentan a continuación en orden cronológico:
Casos clínicos, resultados e interpretación de los resultados
Caso clínico 1: mujer de 41 años con lupus eritematoso sistémico, que presenta de forma brusca pie izquierdo caído tras permanecer con la pierna izquierda cruzada sobre la derecha durante más de 15 minutos. Lado derecho normal. Explorada al cabo de una semana del comienzo de los síntomas.
Digresión al margen: esta cantidad de tiempo, 15 minutos al menos, o más, se repite de manera constante en la anamnesis en pacientes con neuropatía compresiva aguda, según observaciones personales, y parece ser un posible tiempo límite a partir del cual la compresión nerviosa se acompaña de paresia o plejía muscular como secuela. A esto se le podría denominar la "regla de los 15 minutos".
Resultados de la exploración neurofisiológica: En el balance muscular de tibial anterior izquierdo (flexión dorsal del tobillo): fuerza, 0.
Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior izquierdo: simple, de 1,4 mV.
Recuento de PUM durante la contracción máxima en tibial anterior izquierdo: se distinguen 2 PUM individuales distintos, con amplitud, morfología, duración y estabilidad interna dentro de límites fisiológicos.
CMAP en tibial anterior izquierdo con estímulo en la cabeza del peroné y registro con electrodo de aguja concéntrico; amplitud: 1,3 mV; duración: 14,7 ms.
CMAP en tibial anterior derecho; amplitud: 13,9 mV; duración: 16,8 ms.
Razón de amplitudes entre CMAP izquierdo y derecho: +/- 0,1; es decir, +/- 10%. La amplitud en el lado izquierdo es un 10% de la amplitud en el lado derecho (el resultado es de 0,09; redondeando: 0,1).
Interpretación clínica de los resultados: en primer lugar, nótese que aunque la fuerza es 0 en el músculo tibial anterior izquierdo, sí hay contracción muscular todavía (se observan 2 PUM en el trazado de máxima contracción), de manera que desde este punto de vista se podría decir que el electromiograma es más sensible que el balance muscular, ya que desde el punto de vista del balance el músculo estaría pléjico, en cambio desde el punto de vista del electromiograma el músculo estaría parético, y por tanto con un pronóstico más halagüeño y más preciso en este segundo caso.
La amplitud de los PUM en tibial anterior izquierdo está dentro de límites fisiológicos, de modo que la razón de amplitudes de los CMAP es aprovechable, al no estar sesgada, y es significativa, e indica un bloqueo de aproximadamente un 90% de la conducción motora por el nervio peroneal izquierdo a la altura de la rodilla, que es el lugar donde se detecta el bloqueo de la conducción en este caso, bloqueo posiblemente en relación con una compresión aguda del nervio peroneal izquierdo sufrida a la altura de la cabeza del peroné al mantener la pierna izquierda cruzada sobre la derecha durante más de 15 minutos.
La fuerza 0, más la razón de amplitudes del 10%, con una duración normal del CMAP (que por tanto no muestra signos de desincronización del mismo), y unos PUM de amplitud normal, indican que la MUNE probablemente es del 10% y que 2 PUM podrían equivaler, por tanto, a un bloqueo del 90%, o a una MUNE del 10%, que es uno de los hechos que se está tratando de determinar con esta investigación.
De modo que el número de PUM individuales que se pueden contar durante la máxima contracción podría ser ese parámetro útil para hacer la MUNE que se está buscando, no sólo por servir para llevar a cabo la MUNE, sino también por ser capaz de compatibilizar a los demás cuando alguno de los otros esté sesgado, porque si el número de PUM fuese preciso, reproducible en sucesivos pacientes, y fiable al no verse afectado por los diversos sesgos que se pueden producir, y a priori debería serlo (a diferencia de la razón de las amplitudes de los CMAP en algunos casos, aunque no en este caso, en que sí es fiable el valor de la amplitud del CMAP), y libre de los fallos de los otros parámetros (por ejemplo, el balance muscular puede confundir plejía con paresia, o puede no detectar pérdida de unidades motoras en individuos con la fuerza conservada a pesar de la pérdida), podría ser lo que se está buscando: la solución al problema de la MUNE, el parámetro definitivo que permitiría llevar a cabo la MUNE de manera rápida, precisa y fiable en la práctica clínica cotidiana, en el mayor número de casos posible. Además, si la medición del número de PUM permitiera compatibilizar al resto de los parámetros habituales (siendo verdadero a la vez que los demás parámetros que fuesen verdaderos en cada caso), balance muscular, trazado de máxima contracción y amplitud del CMAP, es decir, si el recuento de PUM fuese aprovechable para la MUNE en todos los pacientes, a diferencia del resto de los parámetros, que no son aprovechables en todos los pacientes, tal vez se solucionaría así este viejo problema de cómo llevar a cabo la MUNE de manera rápida y eficaz en la práctica clínica cotidiana, y ofrecer una alternativa útil a otras técnicas para la MUNE en ciertos casos.
Caso 2: mujer de 51 años sin factores de riesgo conocidos con pie izquierdo caído de manera brusca al levantarse de la cama una mañana. Se explora tras más de tres semanas después del comienzo de los síntomas.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 0. Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior izquierdo: no hay trazado, no contrae el músculo.
Recuento de PUM en tibial anterior izquierdo durante la contracción máxima: 0 PUM.
CMAP izquierdo: sin respuesta, lo cual indica un bloqueo de la conducción motora en rodilla del 100%.
CMAP derecho: irrelevante en este caso, al no ser precisa la comparación con este lado por ser el bloqueo en el lado afectado de un 100%.
Razón de amplitudes entre CMAP izquierdo y derecho: irrelevante.
Además, en la exploración electromiográfica se observa también actividad denervativa (fibrilaciones y ondas positivas), que indica una probable axonotmesis del nervio.
Interpretación clínica de los resultados: un CMAP ausente, una fuerza de 0, y un recuento de PUM de 0 indican una MUNE del 0% en tibial anterior izquierdo, o lo que es lo mismo, un bloqueo del 100% del nervio peroneal izquierdo por posible compresión aguda del nervio peroneal en la rodilla, por mala postura en la cama mientras dormía, una situación que se observa con frecuencia en la práctica.
Caso 3: mujer de 33 años con pie caído izquierdo al salir del quirófano, tras cirugía mayor abdominal. Acude a exploración 2 días después del inicio del problema.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 0. Trazado electromiográfico de máxima contracción de tibial anterior izquierdo: trazado simple, de 1,3 mV de amplitud.
Recuento de PUM en tibial anterior izquierdo: 2 PUM. CMAP izquierdo; amplitud: 1,5 mV; duración: 15,3 ms. CMAP derecho; amplitud: 12,6 mV; duración: 16,9 ms.
Razón de amplitudes entre lado izquierdo y derecho (1,5/12,6): +/- 10%.
Interpretación clínica de los resultados: las amplitudes del trazado y de los PUM, que están dentro de límites fisiológicos, así como la duración del CMAP, indican que no se observan signos de reinervación en el tibial anterior (en relación con este cuadro o con algún otro antecedente remoto, como pudiera ser una radiculopatía antigua), ni de desmielinización, que influyan en dichas amplitudes, por lo que la razón de amplitudes de los CMAP es aprovechable. Se obtiene como resultado que 2 PUM, una razón de amplitudes del 10%, un trazado simple y una fuerza de 0 coinciden de nuevo, son compatibles entre sí, al ser todos ellos compatibles con una MUNE en tibial anterior con un valor probable del 10% aproximadamente, lo cual refuerza la idea previa de que 2 PUM podrían significar una MUNE del 10% (desde luego, ni significan un 0% ni un 50%).
Caso 4: mujer de 30 años con pie caído izquierdo, de inicio brusco, tras permanecer con la pierna izquierda cruzada sobre la derecha durante más de 15 minutos. Acude a exploración la primera semana tras el inicio del cuadro.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 2. Trazado electromiográfico: simplificado, de 1,6 mV. Recuento de PUM en tibial anterior izquierdo: 4 PUM. CMAP izquierdo; amplitud: 3,4 mV; duración: 19,1 ms.
CMAP derecho; amplitud: 17,3 mV; duración: 14,8 ms. Razón de amplitudes de los CMAP: 3,4/17,3 = +/- 20%.
Además, en vista de que la duración del CMAP en el lado izquierdo está ligeramente aumentada en comparación con el otro lado, se lleva a cabo también la razón de duraciones, que da como resultado un 20% en este caso.
Interpretación clínica de los resultados: la razón de las duraciones, que también se podría tener en cuenta en este caso, señala un aumento de +/- el 20% en la duración del CMAP en el lado izquierdo, aumento que sin embargo no parece ser significativo, pues la MUNE, atendiendo a la razón de amplitudes, sería del 20%, que parece compatible con que la fuerza sea de 2, y, en principio, también podría serlo con que el número de PUM sea 4 en este caso, que es mayor de 2 PUM, que como se ha visto en casos anteriores parecería corresponder a una MUNE del 10%. Por tanto, fuerza 2, trazado simplificado, razón de amplitudes del 20% y PUM 4 podrían entonces corresponder a una MUNE del 20%, si nada lo contradijese.
Caso 5: varón de 67 años con pie derecho caído al salir del quirófano, tras cirugía mayor. Acude a hacerse el electromiograma al cabo de varias semanas, tras reponerse de la cirugía.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 4. Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: trazado simplificado de 1,2 mV.
Recuento de PUM en tibial anterior derecho: 7 PUM. CMAP derecho; amplitud: 3 mV; duración: 31,1 ms. CMAP izquierdo; amplitud: 16,7 mV; duración: 19,3 ms. Razón de amplitudes: +/- 20%.
Además, en la exploración electromiográfica se observó actividad denervativa en tibial anterior derecho. También se observó que el CMAP derecho estaba desincronizado. La razón de duraciones fue de un +/- 40% de aumento en el lado derecho.
Interpretación clínica de los resultados: el aumento de la razón de duraciones, que es del 40%, probablemente sea significativo en este caso con semejante magnitud, a diferencia del caso anterior, pues la razón de amplitudes no coincide con la MUNE que indicarían el resto de los parámetros en este caso, porque la razón de amplitudes, que es del 20%, indicaría una MUNE del 20%, que es incompatible con la fuerza, que es de 4 e indicaría una MUNE alrededor del 50%, e incompatible con el trazado, simplificado pero no simple, que indicaría lo mismo, una MUNE que estaría alrededor del 50%, lo cual estaría en coherencia además con la detección de un mayor número de PUM, 7 en este caso, número mayor que ese número de 2 que se obtenía en el paciente con una MUNE probablemente del 10%, y mayor de ese número de 4 PUM que se obtenía en el paciente con una MUNE probablemente del 20%. Entre la MUNE derivada de la razón de amplitudes, el 20%, que sería una conclusión probablemente incorrecta, ya que probablemente será mayor, y la que los otros parámetros indicarían, aproximadamente un 50%, media ese 40% de aumento de la duración, que podría explicar la baja amplitud del CMAP derecho y el hecho de que en este caso la amplitud del CMAP no sea un buen indicador de la MUNE. Además, no se dispone de un factor de corrección de la amplitud en función de la duración. La conclusión es que la MUNE es probablemente del 50% en este caso. El CMAP es engañoso en esta ocasión. 7 PUM indicarían tal vez una MUNE del 50% aproximadamente entonces, en congruencia con una fuerza de 4 y un trazado simplificado.
Caso 6: varón de 73 años con pie izquierdo caído al levantarse de la cama (posibles factores de riesgo: prostatismo y operación de neoplasia gástrica). Acude a hacerse el electromiograma al cabo de varias semanas.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 2. Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior izquierdo: simple de 1,2 mV.
Recuento de PUM en tibial anterior izquierdo: 3 PUM. CMAP izquierdo; amplitud: 1,8 mV; duración 16,7 ms. CMAP derecho; amplitud: 6,5 mV; duración: 16,5 ms. Razón de amplitudes: 30%.
Interpretación clínica de los resultados: la razón de amplitudes es de un 30%, pero no es aprovechable en este caso, pues la amplitud en lado derecho es baja también, indicando, por ejemplo, una posible polineuropatía de fondo que anula la validez de la razón de amplitudes.
Además, una amplitud en el lado izquierdo relativamente tan baja, de 1,8 mV, sin aumento de la duración ni desincronización, indica que la MUNE probablemente sea incluso menor que ese 30%. Todo ello indica una MUNE de menos del 50%, al ser el recuento de PUM de 3, pero posiblemente mayor del 10%, con esa fuerza de 2 sin haber signos de reinervación en el trazado, y un trazado simple que también indicaría una MUNE rondando esos valores del 10 o el 20%. Con este resultado la MUNE probablemente sea del 20% aproximadamente en este caso (de modo que 3 o 4 PUM indicarían una MUNE del 20%).
Caso 7: mujer de 41 años, con pie derecho caído al levantarse de la cama. Sin factores de riesgo conocidos. Explorada en la primera semana tras el comienzo del cuadro.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 3. Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: trazado simplificado de 1,4 mV.
Recuento de PUM en tibial anterior derecho: 5 PUM.
CMAP derecho; amplitud: 2,3 mV.
CMAP izquierdo; amplitud: 15,6 mV (las duraciones, que fueron irrelevantes, no se anotaron en este caso).
Razón de amplitudes: +/- 15%.
Interpretación clínica de los resultados: con estos hallazgos, y comparándolos con los de los casos anteriores, la MUNE más probable será menor del 50%, y debería rondar el 20% otra vez, ya que con 5 PUM difícilmente se acercará al 10%, a pesar de una razón de amplitudes del 15%, al haber una fuerza de 3, sin signos de reinervación y un trazado simplificado pero no simple (de modo que una MUNE del 20% correspondería a 3-5 PUM).
Caso 8: mujer de 58 años con pie caído izquierdo por sección de nervio peroneal en rodilla, por corte con cuchillo. Acude a hacerse el electromiograma al cabo de varios meses.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 1. Trazado muscular de máxima contracción en tibial anterior izquierdo: simplificado, de 14,9 mV.
Recuento de PUM en tibial anterior izquierdo: 5 PUM. CMAP izquierdo; amplitud: 21,6 mV; duración: 10 ms. CMAP derecho; amplitud: 18 mV; duración: 10,9 ms. Razón de amplitudes: +/- 120%.
Interpretación clínica de los resultados: con esta razón de amplitudes, que es paradójica, porque presenta mayor amplitud en el lado enfermo, cuando debería ser al revés, el lado parético tendría una MUNE un 20% mayor que el lado normal, lo cual es absurdo, o, dicho de otro modo, tendría una MUNE mayor del 100%, que aparte de absurdo es imposible. La razón para esta amplitud paradójica es que los PUM de las unidades motoras funcionantes en el músculo afectado, que son aquellas unidades motoras que siguen estando inervadas porque los axones correspondientes no han sufrido una axonotmesis por el corte en la rodilla, presentan una amplitud aumentada, como se aprecia, por ejemplo, en la amplitud del trazado, de 14,9 mV, superior a la amplitud normal. Esta amplitud aumentada de los PUM restantes es debida probablemente a la hipertrofia muscular compensadora en respuesta temprana (primeros meses) a la denervación, y a la reinervación colateral posteriormente, cuando esta haya comenzado a tener lugar (a partir del tercer mes de evolución, aproximadamente). De modo que la amplitud del CMAP tampoco sería aprovechable en este caso.
Con el resultado obtenido, comparándolo con los de los casos anteriores, la MUNE probablemente sea del 20%, por el número de PUM, 5, un trazado simplificado pero no simple (tanto los PUM como el trazado orientan a una MUNE menor del 50% y que además se aproximaría a un 20% más que a un 10%) y una fuerza de 1 (que es baja e indicaría una MUNE baja, pero que con el resto del resultado no parece que pueda ser tan baja como un 10%, a pesar de ser tan baja la fuerza, aunque téngase en cuenta que en una sección traumática además de nervio se secciona tendón y músculo, lo cual puede introducir un sesgo en el balance muscular).
Caso 9: mujer de 73 años con pie caído derecho en relación con la colocación de una prótesis de cadera en ese mismo lado. Acude a hacerse el electromiograma al cabo de un mes y medio.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0.
Trazado electromiográfico de máxima contracción: ausencia de trazado.
Recuento de PUM: 0 PUM.
CMAP derecho: ausencia de respuesta.
CMAP izquierdo: irrelevante. Razón de amplitudes: irrelevante.
Otros hallazgos: se observa actividad denervativa en tibial anterior derecho, que es un signo de que ha habido axnotmesis.
Interpretación clínica de los resultados: en estos casos de pie caído tras colocación de prótesis, el electromiograma, por ser en ocasiones los hallazgos superponibles en ambos casos, no hace posible determinar en todo caso si la lesión se debe a compresión del nervio peroneal en la rodilla o a lesión proximal de los axones al colocar la prótesis por estiramiento traumático de los mismos en el plexo lumbosacro, maniobra en la que de manera característica se lesionan los que van al músculo tibial anterior. Se consiga o no determinar el lugar exacto de la lesión en todo caso, lo que sí se puede determinar en este caso es que ha habido axonotmesis, que podría ser parcial o total (en caso de duda al respecto, esto se podría terminar de confirmar mediante un control electromiográfico evolutivo), y que la MUNE es del 0%, que tiene interés clínico de por sí, independientemente de si se consigue o no determinar el punto exacto de la lesión. Conocer la MUNE y la presencia de actividad denervativa, sumado a la edad de la paciente y al resultado de los electromiogramas sucesivos, posiblemente sí influirá en el pronóstico, e incluso en el tratamiento, en la indicación precoz de una prótesis para el pie, por ejemplo.
Caso 10: varón de 24 años con pie caído derecho tras cirugía mayor abdominal. Acude a hacerse el electromiograma al cabo de unos meses.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0. Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: ausencia de trazado.
Recuento de PUM en tibial anterior derecho: 0 PUM.
CMAP derecho: ausencia de respuesta.
CMAP izquierdo: irrelevante. Razón de amplitudes: irrelevante.
Otros hallazgos: actividad denervativa en tibial anterior derecho.
Interpretación clínica de los resultados: de nuevo, como en casos anteriores, con 0 PUM, fuerza: 0, CMAP y trazado inobtenibles (y actividad denervativa, señal de que ha habido axonotmesis) la MUNE es compatible con un 0% de unidades motoras funcionantes en ese músculo.
Caso 11: mujer de 22 años con pie caído izquierdo tras tener la pierna izquierda cruzada sobre la derecha durante más de 15 minutos. Acude a hacerse el electromiograma al cabo de un mes.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 4. Trazado electromiográfico de máxima contracción: simplificado, de 1,4 mV.
Recuento de PUM: PUM, 7.
CMAP izquierdo; amplitud: 7,7 mV; duración 14,8 ms.
CMAP derecho; amplitud: 19,6 mV; duración: 16,2 ms. Razón de amplitudes: +/- 40%.
Otros hallazgos: actividad denervativa en tibial anterior izquierdo.
Interpretación clínica de los resultados: en primer lugar hay que hacer notar que 7 u 8 PUM es el límite a partir del cual los PUM individuales empiezan a interferirse, y por ello deja de ser ya posible contarlos individualmente. Es el límite en el que empieza a emerger el trazado interferencial (y el interferencial puede estar completo, o no, y estar más o menos simplificado).
Como se puede observar, los hallazgos en este caso son compatibles con una MUNE del 50% aproximadamente, de modo que un recuento de PUM de 7 probablemente corresponderá a una MUNE del 50%.
Caso 12: mujer de 70 años con pie caído izquierdo al levantarse de la cama por la mañana. Acude a hacerse el electromiograma al cabo de varios meses.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 2. Trazado electromiográfico de máxima contracción: trazado simplificado de 9 mV.
Recuento de PUM: 4 PUM.
CMAP izquierdo; amplitud: 5,3 mV; duración: 18,6 ms. CMAP derecho; amplitud: 13,9 mV; duración: 15,9 ms. Razón de amplitudes: +/- 40%.
Otros hallazgos: CMAP en tibial anterior izquierdo desincronizado. Se observan PUM neurógenos en tibial anterior izquierdo, con polifasia larga de hasta 20 ms en algunos de ellos. Razón de duraciones de los CMAP del 15%.
Interpretación clínica de los resultados: en este caso el valor de la amplitud del CMAP como parámetro para llevar a cabo la MUNE parece estar distorsionado, por un lado, por la desincronización del CMAP en el lado enfermo, a pesar de que el aumento relativo de la duración del CMAP, del 15%, se produce en escasa cuantía, y, por otro lado, por el aumento de la amplitud que probablemente se está produciendo por la reinervación colateral, que parece ser el factor predominante en el resultado de la razón de amplitudes. La razón de amplitudes, del 0,4, es relativamente alta para el grado de fuerza, que es de 2. La fuerza posiblemente debería ser mayor para esas amplitudes, dado que se observan signos de una probable y notable hipertrofia compensadora, y de reinervación, como se aprecia en la amplitud del trazado, de 9 mV y en los PUM polifásicos de duración notablemente alargada. La fuerza no parece suficientemente compensada a pesar de la hipertrofia y de la reinervación colateral. De esto se colige que la razón de amplitudes posiblemente sea engañosa en este caso también, siendo la MUNE más probable la estimada a partir de los otros parámetros, que sí son compatibles entre sí, y que lo son en este caso con la MUNE más probable, que es del 20% aproximadamente.
Caso 13: mujer de 80 años con pie caído derecho al levantarse por la mañana de la cama. Exploración al cabo de algunos meses.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0. Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: ausencia de trazado.
Recuento de PUM: 0 PUM.
CMAP derecho: ausencia de respuesta.
CMAP izquierdo: irrelevante. Razón de amplitudes: irrelevante.
Otros hallazgos: actividad denervativa en tibial anterior derecho.
Interpretación clínica de los resultados: con estos hallazgos, la MUNE es de un 0%.
Caso 14: varón de 76 años con pie caído derecho en relación con colocación de prótesis de rodilla. Exploración al cabo de varios meses.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0. Trazado electromiográfico de máxima contracción: ausencia de trazado.
Recuento de PUM: 0 PUM.
CMAP derecho: ausencia de respuesta.
CMAP izquierdo: irrelevante. Razón de amplitudes: irrelevante.
Otros hallazgos: actividad denervativa en tibial anterior derecho.
Interpretación clínica de los resultados: ausencia de respuesta motora en tibial anterior y presencia de actividad denervativa, con 0 PUM funcionantes. MUNE del 0%, por tanto.
Caso 15: varón de 57 años con pie caído derecho al levantarse por la mañana de la cama. Posible factor de riesgo: enolismo. Exploración al cabo de varias semanas.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 3. Trazado electromiográfico de máxima contracción: simplificado, de 1 mV.
Recuento de PUM: más de 7 u 8, resultando ya incontables de manera individual con precisión por tanto.
CMAP derecho; amplitud: 2,2 mV; duración: 34,7 ms. CMAP izquierdo; amplitud: 20,6 mV; duración: 14,5 ms. Razón de amplitudes: +/- 10%.
Otros hallazgos: se observa actividad denervativa en tibial anterior derecho, que una vez más indica una probable axonotmesis parcial del nervio peroneal, posiblemente a la altura de la rodilla. El CMAP en el lado derecho está desincronizado y tiene la duración aumentada en un 60%, en comparación con el del lado izquierdo.
Interpretación clínica de los resultados: la duración del CMAP está aumentada en un 60% en el lado derecho. Si se tomase en este caso la razón de amplitudes para la MUNE esta sería del 10%, lo cual sería incompatible con el nivel de fuerza, el número de PUM observados en el recuento y el tipo de trazado electromiográfico de máxima contracción, los cuales orientan a una MUNE de alrededor del 50%, que es el resultado más lógico para esta estimación.
Quizá habría que desarrollar un método para, dependiendo de su magnitud, tener en cuenta el porcentaje de aumento de la duración del CMAP para corregir la MUNE a partir de la razón de amplitudes cuando la duración aumenta. Pero, revisando el asunto caso por caso en esta serie, poco a poco se va haciendo patente que tal vez no sea necesario, porque va pareciendo posible calcular la MUNE recurriendo al número de PUM individuales identificables al obtener el trazado de máxima contracción con la ganancia y el barrido adecuados.
Caso 16: mujer de 57 años con pie caído izquierdo en relación con radiculopatía L5 izquierda. Explorada al cabo de varias semanas de evolución.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 2. Trazado electromiográfico de máxima contracción: simplificado, de 1 mV.
Recuento de PUM: 5 PUM.
CMAP izquierdo; amplitud: 2,5 mV; duración: 16 ms. CMAP derecho; amplitud: 18,8 mV; duración: 19 ms. Razón de amplitudes: +/- 10%.
Otros hallazgos: actividad denervativa en tibial anterior izquierdo.
Interpretación clínica de los resultados: estimulando a la altura de la rodilla se ha obtenido una amplitud baja del CMAP en tibial anterior izquierdo, un hecho frecuente en radiculopatías lumbosacras, y que es debido posiblemente a una degeneración walleriana de los axones de la raíz L5, distribuidos en la pierna por el nervio peroneal. Esta baja amplitud del CMAP con estímulo en rodilla por radiculopatía podría llevar a un diagnóstico erróneo de mononeuropatía del peroneal (por ejemplo, por compresión del nervio a la altura de la rodilla) si no se tuviese en cuenta la posibilidad de esta degeneración walleriana desde la raíz.
El valor de la razón de amplitudes indicaría una MUNE del 10% aproximadamente, pero con 5 PUM individuales en el trazado, que además está simplificado pero no es simple, lo más probable es que sea mayor del 10%; y una fuerza de 2 tampoco permite concluir con certeza que la MUNE sea del 10%, sino que podría ser mayor. Además, con estos valores, la MUNE, aun siendo mayor del 10%, debería estar lejos del 50%. Con estos hallazgos, y en coherencia con los hallazgos en los casos previos, la MUNE más probable será claramente menor del 50% y algo mayor del 10%, probablemente del 20% aproximadamente.
Caso 17: mujer de 81 años con pie caído izquierdo al levantarse por la mañana. Acude, para ser explorada, al cabo de varias semanas.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 1. Trazado electromiográfico de máxima contracción: simple, de 0,8 mV.
Recuento de PUM: 2 PUM.
CMAP izquierdo; amplitud: 2,1 mV; duración: 14,3 ms.
CMAP derecho; amplitud: 19,7 mV; duración: 15,7 ms.
Razón de amplitudes: 10%.
Otros hallazgos: actividad denervativa en tibial anterior izquierdo.
Interpretación clínica de los resultados: con estos resultados, la MUNE es de un 10% aproximadamente. En este caso todos los parámetros son compatibles entre sí, y con la MUNE obtenida por tanto.
Caso 18: mujer de 67 años con pie caído izquierdo de origen incierto. Exploración a los 4 meses.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 2. Trazado electromiográfico de máxima contracción: simplificado, de 1,8 mV.
Recuento de PUM: 5 PUM.
CMAP izquierdo; amplitud: 3,5 mV; duración: 20,7 ms. CMAP derecho; amplitud: 12,3 mV; duración: 15,1 ms. Razón de amplitudes: +/- 30%.
Otros hallazgos: duración del CMAP aumentada en un 30% en lado izquierdo. Trazado completo de 0,9 mV en tibial anterior derecho. PUM con abundante polifasia inestable en tibial anterior izquierdo.
Interpretación clínica de los resultados: los PUM con polifasia inestable indican reinervación en curso en el tibial anterior izquierdo, dato reforzado también por la amplitud del trazado de máxima contracción, 1,8 mV, en comparación con el otro lado, 0,9 mV, la mitad. La amplitud de los PUM y del trazado probablemente está aumentada por la reinervación, y quizá en mayor proporción que la disminución de amplitud del CMAP izquierdo atribuible al leve aumento de la duración del CMAP. La razón de amplitudes probablemente esté más aumentada de manera sesgada por la reinervación entonces que reducida por el aumento de la duración del CMAP. En cualquier caso, probablemente no sea totalmente fiable ese valor del 30% de la razón de amplitudes como referencia para la MUNE, por su probable imprecisión en este caso, por el sesgo indicado. El número de PUM el trazado y la fuerza orientan hacia una MUNE del 20%, pues son los parámetros que parecen menos sesgados, una vez más, y la MUNE más probable debe de ser del 20%, por tanto.
Caso 19: mujer de 81 años con pie caído derecho tras encamamiento por ingreso hospitalario. Exploración al cabo de unas semanas.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 2. Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: simplificado, de 0,9 mV.
Recuento de PUM: 5 PUM.
CMAP derecho; amplitud: 3,3 mV.
CMAP izquierdo; amplitud: 10 mV. Razón de amplitudes: +/- 30%.
Otros hallazgos: trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior izquierdo, completo de 2,1 mV. En tibial anterior derecho se observa actividad denervativa.
Interpretación clínica de los resultados: el trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho, de 0,9 mV, presenta amplitud reducida, hallazgo frecuente en los procesos con denervación aguda, como es el caso. No hay que confundir esta caída de la amplitud del trazado de máxima contracción, por la pérdida aguda de unidades motoras, con un posible carácter miopático de la alteración en el músculo (en cuyo caso también se produce de manera característica una caída en la amplitud del trazado de máxima contracción), pues la causa de la alteración en tibial anterior en el caso presente es de carácter neuropático. Esta caída en la amplitud del trazado de máxima contracción no parece influir en la MUNE.
Con estos valores, y llevando a cabo un razonamiento similar a los hechos en los casos precedentes, la MUNE debe de ser de un 20% aproximadamente, quizá entre un 20 y un 30%, dado el resultado de la razón de amplitudes, pero no se puede afirmar con precisión. Desde luego no debe de ser ni de un 10% ni de un 50%. En la práctica es posible que no haya gran diferencia entre afirmar que se trata de un 20 o de un 30%, probablemente tenga mayor interés clínico desvelar si se trata de un 10% aproximadamente, o menos dado que el 10% está cerca del 0%, que indicaría peor pronóstico, en general, o si se trata de un 50% aproximadamente, pues un 50% se encuentra cerca de la normalidad desde el punto de vista funcional en lo que a la fuerza se refiere al menos (no en lo referente a la resistencia). Que la MUNE sea mayor del 10% y menor del 50% indica de por sí una buena evolución, así que no parece crucial, ni posible con este método, discernir con precisión entre el 20 o el 30%. Por coherencia con los casos previos, y por no añadir más complicaciones al método que se está desarrollando, lo más práctico es dejar la MUNE en un 20%, en este caso, aceptando y asumiendo este margen de error del 0,1 (del 10%), que posiblemente no afecta al valor diagnóstico de la MUNE en la práctica en este tipo de casos clínicos.
Caso 20: varón de 88 años con pie derecho caído tras encamamiento por ingreso hospitalario.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 2. Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: simplificado, de 0,9 mV.
Recuento de PUM: 5 PUM.
CMAP derecho; amplitud: 1,7 mV; duración: 31,8 ms.
CMAP izquierdo; amplitud: 7,9 mV; duración: 21,3 ms. Razón de amplitudes: +/- 20%.
Otros hallazgos: CMAP derecho, desincronizado. Duración del CMAP derecho un 30% mayor que en el lado izquierdo.
Interpretación clínica de los resultados: el leve aumento de la duración, del 30%, no parece influir en el resultado de la MUNE a partir de la razón de amplitudes en este caso, y dentro de un margen de error aceptable, pues la razón de amplitudes es compatible con el número de PUM, el trazado y el nivel de fuerza en este caso, todos ellos compatibles con una MUNE del 20% aproximadamente, en congruencia con los casos clínicos previos.
Caso 21: mujer de 73 años con pie caído derecho tras colocación de prótesis de rodilla. Exploración a los pocos días de la operación.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 3. Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: simplificado de 0,7 mV.
Recuento de PUM: más de 7 PUM (ya no se distinguen individualmente).
CMAP derecho; amplitud: 2,3 mV; duración: 17,6 ms. CMAP izquierdo; amplitud: 9,6 mV; duración: 18,7 ms. Razón de amplitudes: +/- 25%.
Otros hallazgos: CMAP derecho desincronizado.
Interpretación clínica de los resultados: la baja razón de amplitudes orienta a una MUNE próxima al 20%, mientras que el elevado número de PUM orienta a una MUNE próxima al 50%. Quizá la baja amplitud del CMAP sea en parte por la desincronización y en parte por un posible bloqueo axonal simultáneo, bloqueo simultáneo que sería una explicación posible para que el CMAP derecho esté desincronizado y sin embargo su duración no esté aumentada (precisamente es el grado de bloqueo lo correlacionable con la MUNE, no la desincronización, ni el aumento de duración). Esta desincronización precisamente desvela que la duración posiblemente debería estar aumentada, y si no lo está entonces quizá sea por bloqueo axonal sobreañadido. Como no se pueden desincronizar entre sí axones que están bloqueados, pues quizá por eso no aumenta la duración aun habiendo una desincronización de la respuesta. Es evidente que debe de haber un bloqueo sumado a la desincronización, no sólo por el valor de las duraciones, sino también por la incompatibilidad entre la baja razón de amplitudes y el elevado número relativo de PUM, en ausencia de un aumento de la duración. Por tanto, dado el evidente resultado del número de PUM, la simplificación del trazado, y que la fuerza podría no ser totalmente fiable por falta de colaboración en este caso, dada la limitación que supone una prótesis de rodilla para la exploración del balance muscular, y más aun cuando hace poco que ha sido colocada, lo más probable es que el dato más fiable sea el número de PUM, que es compatible con el trazado, y, así, la MUNE más probable es de un 50%, porque con una cifra de PUM tan elevada el dato correcto debe de ser este, y no el que reflejan las amplitudes, que tienen que estar sesgadas necesariamente, por incompatibilidad manifiesta con el número de PUM. Y el número de PUM es difícil que esté sesgado en este caso de manera relevante desde el punto de vista clínico, porque es una cantidad relativamente alta en comparación con la amplitud y el balance. Por tanto, una vez más el recuento de PUM se alza como un parámetro aparentemente decisivo en un caso particular dado.
Caso 22: mujer de 73 años con pie caído derecho tras colocación de prótesis de cadera. Exploración al cabo de pocos días.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0. Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: ausencia de trazado.
Recuento de PUM en tibial anterior derecho: 0 PUM.
CMAP derecho: sin respuesta. CMAP izquierdo: irrelevante. Razón de amplitudes: irrelevante.
Interpretación clínica de los resultados: ausencia de
respuesta motora, MUNE del 0%.
Caso 23: varón de 64 años con pie caído derecho tras colocación de prótesis de cadera. Exploración a los pocos días de la operación.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 4. Trazado de máxima contracción en tibial anterior
derecho: simplificado, de 0,9 mV.
Recuento de PUM: 3 PUM.
CMAP derecho; amplitud: 2,4 mV; duración: 12 ms.
CMAP izquierdo; amplitud: 14 mV; duración: 11,3 ms. Razón de amplitudes: +/- 20%.
Interpretación clínica de los resultados: el nivel de fuerza encontrado es incompatible con el número de PUM reclutados. El número de PUM encontrados, 3, se detecta a la vez que el propio balance muscular en el que se obtiene un valor de 4 (esta versatilidad técnica, que permite hacer el balance muscular a la vez que la exploración electromiográfica, lo cual permite correlacionar ambos parámetros y potenciar el valor diagnóstico de ambos, es una de las características de la exploración electromiográfica y de su utilidad clínica). Un trazado prácticamente simple, con tan pocos PUM, coincidiendo con una fuerza de 4, difícilmente podrá corresponder a una MUNE del 50%, que es la que correspondería a una fuerza de 4. Por tanto, el balance muscular vuelve a parecer inexacto en este nuevo caso, y no se debería a la presencia de reinervación, que no se detecta, sino a que el balance no es exacto, en correlación con la MUNE, en un porcentaje de casos dado (por otros motivos, como se ha visto en capítulos precedentes). La MUNE más probable con los valores del recuento de PUM, el trazado y la razón de amplitudes es de un 20% por tanto. La razón de amplitudes y el balance serían incompatibles en este caso. Es el número de PUM una vez más la clave para encontrar cuáles de los parámetros serían compatibles con la MUNE más probable en este paciente al observarse cuáles serían compatibles entre ellos, dos al menos (en este caso serían compatibles entre sí el número de PUM y la razón de amplitudes sobre todo, y tal vez también el trazado, pero no así el balance; el parámetro compatible en todos los casos es el número de PUM, como se va viendo, que se revela así como un parámetro crucial para la MUNE).
Caso 24: mujer de 47 años con pie caído derecho tras cruzar la pierna por tiempo indeterminado.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 4. Trazado electromiográfico de máxima contracción: simplificado, de 1 mV.
Recuento de PUM: más de 7 u 8; incontables de manera individual ya.
CMAP derecho; amplitud: 1,9 mV; duración: 20,7 ms. CMAP izquierdo; amplitud: 12,2 mV; duración 14,2 ms. Razón de amplitudes: +/- 15%.
Otros hallazgos: el CMAP derecho está desincronizado y su duración aumentada en un 30% en comparación con la del otro lado.
Interpretación clínica de los resultados: el aumento de la duración del CMAP derecho, de un 30%, podría estar detrás, o no, de una caída de la amplitud, del 85%, que es incompatible con la fuerza que presenta, con el número de PUM y con el trazado electromiográfico, que indicarían una MUNE del 50%.
Caso 25: varón de 60 años con pie caído derecho tras mantener la pierna derecha cruzada sobre la izquierda durante más de 15 minutos (factores de riesgo: hepatitis B y cirrosis). Exploración al cabo de varias semanas.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 4. Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: Trazado simplificado, de 1 mV.
Recuento de PUM en tibial anterior derecho: más de 7-8 PUM (incontables ya de manera individual).
CMAP derecho; amplitud: 4,2 mV; duración: 22,2 ms. CMAP izquierdo; amplitud: 11,2 mV; duración: 15,7 ms. Razón de amplitudes: 30%.
Otros hallazgos: se observa actividad denervativa en tibial anterior derecho. Duración del CMAP aumentada en un 30% en el lado derecho.
Interpretación clínica de los resultados: según la razón de amplitudes la MUNE podría ser del 30%, pero la duración del CMAP está aumentada en un 30% en el lado derecho, por lo que este resultado podría ser incorrecto. A favor de que dicho 30% sea incorrecto va el que la fuerza sea de 4, que indicaría un valor más próximo al 50% que al 30%, valor que sería también congruente así, en un 50%, con el resultado del trazado y el recuento de PUM, todos los cuales orientan a una MUNE próxima al 50% como resultado más probable, siendo la razón de amplitudes de nuevo incompatible con los otros 3 parámetros en este otro caso por tanto.
Caso 26: mujer de 22 años con pie caído izquierdo tras corte en pierna. Explorada al cabo de varias semanas del accidente.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 0. Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior izquierdo: ausencia de trazado.
Recuento de PUM en tibial anterior izquierdo: 0 PUM.
CMAP en tibial anterior izquierdo: ausencia de respuesta motora.
CMAP derecho: irrelevante. Razón de amplitudes: irrelevante.
Otros hallazgos: se detecta actividad denervativa en tibial anterior izquierdo.
Interpretación clínica de los resultados: MUNE del 0%.
Caso 27: mujer de 32 años con pie caído derecho tras permanecer en cuclillas en su trabajo durante más de 15 minutos. Exploración al cabo de unos días.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0.
Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: ausencia de trazado.
Recuento de PUM en tibial anterior derecho: 0 PUM. CMAP derecho: ausencia de respuesta motora. CMAP izquierdo: irrelevante.
Razón de amplitudes: irrelevante.
Interpretación clínica de los resultados: con estos datos, la MUNE es de un 0%.
Caso 28: varón de 48 años con pie caído derecho de origen incierto. Exploración al cabo de varios meses.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0. Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: ausencia de trazado.
Recuento de PUM en tibial anterior derecho: PUM, 0.
CMAP derecho: sin respuesta. CMAP izquierdo: irrelevante. Razón de amplitudes: irrelevante.
Otros hallazgos: actividad denervativa en tibial anterior derecho.
Interpretación clínica de los resultados: MUNE del 0% en tibial anterior derecho.
Caso 29: varón de 56 años con pie caído derecho de origen incierto. Exploración al cabo de unas semanas.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0. Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: ausencia de trazado.
Recuento de PUM en tibial anterior derecho: 0 PUM.
CMAP derecho: sin respuesta. CMAP izquierdo: irrelevante. Razón de amplitudes: irrelevante.
Otros hallazgos: actividad denervativa en tibial anterior derecho.
Interpretación clínica de los resultados: MUNE del 0%.
Caso 30: mujer de 61 años con pie caído derecho de origen desconocido. Exploración al cabo de varios meses.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0.
Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: ausencia de trazado.
Recuento de PUM: 0 PUM. CMAP derecho: sin respuesta. CMAP izquierdo: irrelevante. Razón de amplitudes: irrelevante.
Otros hallazgos: actividad denervativa en tibial anterior derecho.
Interpretación clínica de los resultados: MUNE del 0%.
Caso 31: mujer de 29 años con pie caído izquierdo tras mantener la pierna izquierda cruzada sobre la derecha durante más de 15 minutos. Exploración al cabo de unos días.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 3. Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior izquierdo: simplificado, de 4,7 mV.
Recuento de PUM: 4 PUM.
CMAP izquierdo; amplitud: 3,5 mV; duración: 13,7 ms. CMAP derecho; amplitud: 19,2 mV; duración: 14,2 ms. Razón de amplitudes: 20%.
Otros hallazgos: trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho, completo, de 1,4 mV.
Interpretación clínica de los resultados: con estos hallazgos la MUNE probablemente es menor del 50%, a favor de lo cual está que la fuerza es menor de 4, así como el resultado de la razón de amplitudes, el trazado y el recuento de PUM. Además, la MUNE debe de ser mayor del 10%, por lo mismo. Son pocos PUM los que aparecen y la razón de amplitudes, es del 20%, lo cual lleva a pensar que estos valores corresponden a un valor de la MUNE de aproximadamente un 20%, probablemente. El trazado presenta amplitud aumentada (no así los PUM individuales en el análisis de unidad motora), por lo que la amplitud del CMAP podría estar sesgada por un aumento de esta en relación con reinervación, y sin embargo la razón de amplitudes parece compatible con el resto de los parámetros en esta ocasión, y con una MUNE de alrededor del 20% aproximadamente, ya que el trazado no es simple (y no se observan PUM polifásicos que podrían sesgar este hecho), la fuerza no es excesivamente baja y el número de PUM es de 4, valores estos que en congruencia con los casos anteriores orientan a una MUNE probablemente algo mayor del 10%, de aproximadamente un 20%, por tanto.
Caso 32: varón de 39 años con pie caído derecho tras fractura de tibia. Exploración al cabo de unos días.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0. Trazado electromiográfico de máxima contracción en tibial anterior derecho: ausencia de trazado.
Recuento de PUM: 0 PUM.
CMAP derecho: ausencia de respuesta motora.
CMAP izquierdo: irrelevante. Razón de amplitudes: irrelevante.
Interpretación clínica de los resultados: MUNE del 0% en tibial anterior derecho.
Caso 33: mujer de 43 años con pie caído derecho al levantarse por la mañana de la cama un día. Exploración al cabo de unas semanas.
Resultados de la exploración: Balance muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0. Trazado electromiográfico de máxima contracción: ausencia de trazado.
Recuento de PUM en tibial anterior derecho: 0 PUM. CMAP derecho: ausencia de respuesta motora. CMAP izquierdo: irrelevante.
Razón de amplitudes: irrelevante.
Otros hallazgos: actividad denervativa en tibial anterior derecho.
Interpretación clínica de los resultados: MUNE del 0% en tibial anterior derecho.
Caso 34: varón de 29 años con pie caído derecho de causa desconocida. Exploración al cabo de unas semanas.
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