Características de la prescripción antibiótica en los consultorios de medicina del Hospital Cayetano Heredia de Lima, Perú (página 2)

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente estudio transversal descriptivo se realizó entre el 8 de enero y el 2 de febrero del año 2001. La población de estudio estuvo formada por las personas atendidas en los consultorios de medicina interna del HNCH. Si bien datos previos4, mostraban una PPA de 35% a 40%, y de ellos 50% de prescripción inapropiada, se decidió realizar un estudio piloto en el HNCH para la determinación del tamaño muestral y validación del instrumento.

Para determinar la PPA se revisó la receta de todas las personas que acudieron a los consultorios del servicio de medicina durante el periodo de estudio, mientras que para la determinación de la CPA se estimó un tamaño muestral de 120 atenciones, considerando una prescripción inadecuada esperada de 78,33%, un error de precisión de 7,5%, un nivel de confianza de 95%, y un 10% de pérdida. El muestreo fue por cuotas por cada turno.

Para la determinación de la PPA se utilizó una ficha donde se consideró el sexo, si se prescribió o no antibióticos, fecha, turno y consultorio de atención; mientras que para la CPA se utilizó otra ficha en la que se consideró el nombre, la dosis, la duración y el intervalo de administración del antibiótico prescrito, así como el criterio diagnóstico utilizado (clínico o microbiológico) y si se encontraba o no en el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales (PNME). Para la recogida de la información se capacitó en el manejo y recogida de la información de las encuestas a dos alumnos del séptimo año de medicina.

Una vez recolectados los datos de las 120 encuestas, se distribuyeron separadamente a tres médicos especialistas, dos infectólogos y un internista, quienes dieron sus opiniones de manera independiente para luego, tomando en cuenta los criterios de la United States Pharmacopeial Drug Information (USP- DI)7, ante la ausencia de un protocolo único de uso nacional. Este estándar de referencia, con el cual se encuentran familiarizados los médicos de nuestro hospital, y la calificación dada por la OMS para una buena prescripción2,8, permitieron determinar si la prescripción antibiótica fue adecuada o no.

Los datos obtenidos fueron procesados utilizando los programas Microsoft Excel 2000 y SPSS versión 9.0 para Windows, que permitieron obtener los porcentajes, rangos, intervalos de confianza y nivel de significación (chi cuadrado).

RESULTADOS

Se atendió un total de 1.449 personas, de los cuales 65,98% fueron mujeres y 43,30% tenían menos de 30 años (tabla 1). La PPA fue 13,53% (IC 95%: 11,77%-15,29%), sin encontrar diferencias significativas por consultorio, turno y sexo (tabla 2).  

El 70,83% de los antibióticos prescritos se encuentran en el PNME y 70,00% de las prescripciones de antibióticos fueron con nombre genérico (tabla 2), siendo en orden de frecuencia: ciprofloxacina (17,50%), cotrimoxazol (15,00%) y amoxicilina (9,17%) (tabla 3). Los diagnósticos más frecuentes con prescripción antibiótica fueron: infección del tracto urinario (21,70%), faringoamigdalitis (13,30%), celulitis (5,80%) y bronquitis (5,80%) (tabla 4).

Al analizar la CPA se encontró que 81,67% (IC 95%: 79,68%-83,66%) de las prescripciones de antibióticos fueron inadecuadas. La calificación de la prescripción antibiótica realizada por los profesionales mostró un grado de concordancia alto con un índice kappa de 0,875. En 27,50% de las prescripciones no hubo diagnóstico en la receta, historia clínica o libro de atenciones por consultorio, o el diagnóstico encontrado no justificaba o no se relacionaba con el tratamiento prescrito, encontrando esto último en 17,50% de las prescripciones (tabla 5).

Asimismo, la duración del tratamiento antibiótico prescrito fue inadecuada en 59,20%, debido a una menor o mayor duración de la administración para una determinada infección; las dosis fueron inadecuadas en 20,00% de los casos, observándose que mayormente se omite la unidad de medida (miligramos) al momento de prescribir; algo similar ocurre con el intervalo de administración del antibiótico prescrito por día, el cual fue inadecuado en 16,70% de casos.

La vía de administración, que en su mayoría fue oral (96,67%), tuvo 0,80% de uso inadecuado, debido a elegir la vía endovenosa o intramuscular en casos que pudieron ser tratados por vía oral. El 10,00% de las indicaciones (profiláctica, específica, y empírica) de prescripción antibiótica fueron consideradas inadecuadas, en su mayoría por no coincidir con la base para el criterio diagnóstico. Se encontró en tres prescripciones el uso de dos antibióticos (2,50%), siendo calificados como combinación innecesaria. El 29,32% de prescripciones tuvieron un sustento clínico inadecuado y 75,68% un sustento microbiológico también inadecuado (tabla 5).

DISCUSIÓN

La OMS en 1985 (Nairobi), estableció que el uso racional de medicamentos requiere que los pacientes reciban la medicación adecuada para sus necesidades clínicas en la dosis individual requerida, por un período de tiempo adecuado y al más bajo costo para ellos y la comunidad9. Este concepto insiste en la necesidad de adoptar políticas farmacéuticas que aseguren medicamentos esenciales particularmente a las poblaciones menos favorecidas, como es el caso de los pacientes que acuden a nuestros hospitales, centros y puestos de salud.

El 13,53% (IC 95%: 11,77%-15,29%) de PPA hallado en el estudio, en consultorios de medicina, resulta inferior al encontrado en otros estudios nacionales realizados en consulta ambulatoria hospitalaria4,5 (35% y 40%), y al obtenido en otros estudios internacionales similares: en la India10 (1987) se reportó 20%, en Ecuador2 (1992) 27%, en Bangladesh2 (1991) 31%, y en Nigeria11 (1992) 48%. Pese a que el perfil epidemiológico y las características de los prestadores de salud podrían variar, estos resultados muestran una tendencia a disminuir la prescripción antibiótica a nivel de servicios ambulatorios hospitalarios, como lo reporta la literatura internacional3,12,13.

Se observa que la PPA de la consulta ambulatoria hospitalaria es menor a la reportada para pacientes hospitalizados. Estudios realizados recientemente en áreas de hospitalización en tres hospitales de Lima, reportaron una variación de PPA de 51,40% a 63,40%14-16 (tabla 6). Otros estudios nacionales e internacionales reportan una variación entre 46% y 63%5,6,17,18 de la PPA. No hay relación entre la PPA en hospitalización y consulta ambulatoria, lo que se podría atribuir a diversos factores como el perfil epidemiológico de los usuarios y el temor del prestador al riesgo de infección del paciente, entre otros.

El 70,00% de prescripciones antibióticas evaluadas tenían nombre genérico, cifra mayor a la encontrada por ProVida4 (50,00%) y DIGEMID5 (48,00%). En la búsqueda por mejorar el acceso a los medicamentos, los productos genéricos se presentan como una buena alternativa que permite abaratar los costos del tratamiento, mejorando el acceso al tratamiento y probablemente la adherencia al mismo, ello es importante si tenemos en cuenta el nivel socioeconómico de los pacientes. Nuestro estudio encontró 70,83% de prescripciones antibióticas que se encuentran en el PNME, cifra inferior a las encontradas en otros estudios14-16.

Los antibióticos más frecuentemente prescritos en consulta externa fueron: ciprofloxacina, cotrimoxazol, amoxicilina, y cefalexina, los que guardan relación con los diagnósticos más comunes de infección urinaria y faringoamigdalitis. En el estudio de Mestanza20 (1991), en dos farmacias de Lima, se encontró una mayor prescripción en el siguiente orden: ampicilina, cotrimoxazol y amoxicilina, lo que se relaciona con nuestro estudio. En un estudio realizado en la India8 en 1987, se encontró un mayor porcentaje de uso del metronidazol, cotrimoxazol y penicilina. Si bien el uso del cotrimoxazol sigue manteniéndose alto actualmente, las penicilinas han sido remplazadas por las cefalosporinas de primera y segunda generación a nivel de la consulta ambulatoria.

El 81,70% de prescripción inadecuada de antibióticos encontrado en nuestro estudio es similar al encontrado en Latinoamérica (rango: 70%-80%)21. Sin embargo, esta proporción es elevada cuando se compara con otros estudios internacionales (rango: 53%-65%)2,8,10,11. No se cuenta con otros estudios a nivel nacional que evalúen la CPA en consulta ambulatoria hospitalaria. Los estudios realizados en pacientes hospitalizados en Lima14-16, mostraron que el porcentaje de prescripción inadecuada fue significativamente menor al encontrado en nuestro estudio, variando de 9,20% a 11,30%. Sin embargo debemos tener en cuenta que los resultados no son comparables porque en dichos estudios la unidad de medición fue paciente-día.

El presente estudio reporta como principal causa de prescripción inadecuada (59,20%), el hecho de prescribir un antibiótico para una cantidad de días que no se ajusta con el estándar internacional7. La prescripción excesiva puede dar lugar a efectos indeseados, que el paciente reciba un tratamiento innecesario, o bien que los fármacos pueden perder parte de su potencia2. Asimismo, la infraprescripción también es preocupante22, ya que el tratamiento o la profilaxis pueden no ser efectivos y dan lugar mas bien a complicaciones, con un mayor riesgo para el paciente y una mayor inversión de tiempo y dinero.

En cuanto a la dosificación del antibiótico prescrito, se observó que ésta fue inadecuada en 20,0%. Porcentajes menores se obtuvieron en los estudios en pacientes hospitalizados en Lima14-16, los cuales varían de 5,90% a 11,30% (tabla 6). En nuestro estudio este porcentaje se debió principalmente a que se omitió la dosificación en el momento de prescribir. En toda prescripción, la pauta de dosificación debe permitir que los niveles plasmáticos del fármaco se mantengan dentro del margen terapéutico, para que se considere segura y efectiva, siendo necesario individualizar las dosis y hacer seguimiento del paciente.

El intervalo de uso en la prescripción antibiótica fue inadecuado en 16,70% de los casos, valor elevado comparado con lo reportado en los estudios realizados en servicios de hospitalización del MINSA14-16 (tabla 6). Esta variable está muy relacionada tanto con la dosis como con la duración del antibiótico prescrito, por lo tanto debe ajustarse también a los estándares internacionales22. En nuestro estudio se observó que se prescribe ciprofloxacina cada 8 horas, debiendo ser cada 12 horas, o dicloxacilina cada 8 horas, siendo su estándar cada 6 horas.

Sólo se encontró 0,80% de prescripción incorrecta según la vía de administración del antibiótico, resultado similar a los encontrados en otros estudios previos14-16, lo cual refleja una elección apropiada de la vía de administración, tratándose sobretodo de pacientes ambulatorios, con una mayor seguridad y eficacia para el paciente.

Se encontró que el criterio clínico es el más empleado al momento de prescribir un antibiótico, tal como se reporta en la literatura. El 29,32% de prescripciones no tuvieron un sustento clínico adecuado, valor similar al observado en los estudios revisados14-16. La falta de relación entre el diagnóstico del paciente y el tratamiento elegido por el médico que lo evaluó se debió, en la mayoría de los casos, a la ausencia de un diagnóstico de infección. La prescripción antibiótica con sustento microbiológico inadecuado fue 75,68%, similar a la reportada en los estudios revisados14-16 (tabla 6). En la mayoría de casos se prescribió el antibiótico sin tener ningún examen de laboratorio que corroborara la sospecha clínica.

El 8,30% de los esquemas de uso de antibióticos (monoterapia o terapia combinada) fue inadecuado, valor dentro del promedio encontrado en los estudios revisados14-16. La monoterapia permite lograr una mayor adherencia al tratamiento y mayor posibilidad de compra del producto por las personas que acuden a consulta9,21. Lo mismo se observa a nivel de pacientes hospitalizados, en los que el promedio de antibióticos recetados por paciente se acerca a la unidad (tabla 6).

Es necesario contar con una política de medicamentos inserta en una política nacional de salud que tome en cuenta el acceso a los medicamentos sobretodo por la población menos favorecida económicamente, garantizando así su eficacia, seguridad y calidad13. Ello debe ser acompañado de la generación de estrategias tanto para prescriptores, dispensadores y usuarios.

En el caso de los prescriptores y dispensadores, dichas estrategias podrían incluir la elaboración de materiales de formación, como guías clínicas y de tratamientos estandarizados, boletines científicos, trípticos o información impresa simple; acceso a forums, seminarios, revisión de temas, grupos focales, entrenamiento supervisado, y centros de información sobre medicamentos; estrategias gerenciales, como elaboración de un listado de antibióticos esenciales, distribución y control de existencias, empaquetado y etiquetado adecuados; intervenciones financieras; y estrategias reguladoras, orientadas a controlar la prescripción de antibióticos.

Finalmente, debemos implementar estrategias dirigidas al paciente, como intervenciones educativas, a nivel individual y comunitario; estrategias gerenciales, para orientar un mejor uso de los servicios; intervenciones financieras, como administración de fondos comunitarios para adquisición de antibióticos y otros medicamentos; y estrategias reguladoras, para evitar un uso inadecuado de los medicamentos13.

AGRADECIMIENTOS

A los doctores Carlos Seas, Juan Echevarría y Jaime Zegarra, por su colaboración en la revisión de las encuestas del presente estudio. A los doctores Alejandro Midzuaray, Germán Rojas, Alejandro Llanos y Zaida Yadón, por su colaboración en la revisión del presente artículo. A los estudiantes de medicina Zully Morán y Giancarlo Navarro, por su ayuda en la recolección y llenado de encuestas para el presente estudio.

BIBLIOGRAFÍA

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Fernando Llanos-Zavalaga (1,2), Julio Mayca Pérez (1) y Carlos Contreras Ríos (1). (1) Facultad de Salud Pública y Administración «Carlos Vidal Layseca». Universidad Peruana Cayetano Heredia. (2) Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Correspondencia: Luis Fernando Llanos-Zavalaga. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Facultad de Salud Pública y Administración «Carlos Vidal Layseca». Avda Honorio Delgado 430. San Martín de Porres, Lima Perú. Apto. 4314.