Factores de riesgo en la aparición de la caries dental. Revisión bibliográfica (página 2)

Concretamente, entendemos por criterio o factor de riesgo toda característica y circunstancia determinada ligada a una persona, a un grupo de personas o a una población, la cual sabemos que está asociada con un riesgo de enfermedad, la posibilidad de evolución de un proceso mórbido o de la exposición especial a tal proceso.

La teoría de los factores de riesgo es uno de los destacados logros de la medicina contemporánea, ya que permite controlar aquellos elementos o procesos que incidiendo negativamente, obstaculizan el ulterior fortalecimiento de la salud de la población. Esta teoría parte de que la etapa contemporánea de la civilización humana se caracteriza también por el progreso científico-técnico, que conjuntamente con acciones favorables para la salud, se hace acompañar de "impuestos" que se manifiestan negativamente sobre ellas. No por casualidad esta acción negativa es denominada algunas veces "el pago" por la adaptación a nuevas condiciones cambiantes de la vida.

Los factores de riesgo no actúan aisladamente, sino en conjunto, interrelacionadamente, lo que con frecuencia fortalecen en gran medida su nocivo efecto para la salud. Se tienen cálculos de la acción combinada de los factores de riesgo que muestran que su acción conjunta siempre es mayor que la simple suma aritmética de los riesgos relativos.

Es importante subrayar que la inespecificidad de los factores señalados para el surgimiento de enfermedades determinadas o clase de enfermedades, requiere de la utilización de la concepción de los factores de riesgo y su análisis desde posiciones socio-higiénicas integrales, y no desde los puntos de vista de las diferentes disciplinas clínicas (Neumología, Oncología, Cardiología, etc.(5)

Un factor de riesgo, o factor de exposición, es algún fenómeno de naturaleza física, química, orgánica, psicológica o social, en el genotipo o en el fenotipo, o alguna enfermedad anterior al efecto que se está estudiando, que por la variabilidad de su presencia o de su ausencia, está relacionada con la enfermedad investigada, o puede ser la causa de su aparición.

Para determinar la etiología de las enfermedades, es importante poder identificar los criterios para la definición y clasificación de los factores de riesgo que se pueden considerar como responsables, lo mismo que conocer sus fuentes, medir su variación, tener la factibilidad de compararlos en varios sujetos y asegurarse de la validez de su comparación. (4)

Se sabe que gran cantidad de enfermedades o efectos no tienen etiología clara o causa conocida. Esta función de buscar la etiología de las enfermedades por medio de la identificación de factores de riesgo, es una finalidad de la epidemiología.

Los factores de riesgo son eventos o fenómenos de cualquier naturaleza a los cuales se expone el individuo en su ambiente, cuya consecuencia puede ser la producción de una enfermedad o efecto. Se puede considerar el ambiente del individuo como compuesto por 2 dimensiones: una externa o social, y la otra interna o biológica y psicológica. Por lo tanto, se puede hablar de 2 tipos de factores de riesgo: factores de riesgo del ambiente externo y factores de riesgo del ambiente interno. (6)

Los factores de riesgo del ambiente externo pueden ser considerados como asociados con la enfermedad, los del ambiente interno pueden ser considerados como predictores de una enfermedad. Se trata entonces de establecer la relación de los factores de riesgo, externo e interno, los cuales forman un conjunto de factores responsables de la enfermedad en la comunidad y en el individuo, su relación lo mismo que la variabilidad de la exposición, pueden explicar por qué determinados sujetos expuestos a un factor de riesgo desarrollan una enfermedad, mientras que otros con la misma exposición y a veces mayor, no la presentan. Se debe evitar la confusión entre factor de riesgo, que es una posible causa o algún factor que se investiga como responsable de la enfermedad, y el riesgo de la enfermedad, que es la responsabilidad de enfermar en un grupo dado. El riesgo de enfermedad es, por ejemplo, una probabilidad de adquirirla cuando se trabaja en incidencia, o de tenerla, cuando se trabaja con prevalencia. Personas expuestas a un factor o a una causa reconocida tienen mayor riesgo o probabilidad de contraer dicha enfermedad que personas carentes de este factor de exposición. El riesgo no solamente es de incidencia o de prevalencia, sino la probabilidad de un evento, como complicaciones, mortalidad u otros. El factor de riesgo es responsable de la producción de una enfermedad, mientras que el indicador de riesgo pone de manifiesto la presencia temprana o tardía de esta. La mancha de Koplic en etapa temprana de sarampión, es un indicador de riesgo de sarampión, mientras que el factor causal es la exposición al virus de sarampión en condiciones apropiadas. (5)

El conocimiento de los grupos de alto riesgo de adquirir la enfermedad (incidencia), de tenerla (prevalencia) y de morir como consecuencia de ella (mortalidad), permite plantear acciones eficaces para evitarla, para curarla, para la rehabilitación del enfermo, para reducir la mortalidad por lo menos en edad temprana, para formular y probar hipótesis de causalidad, de prevención y de curación, para evaluar medidas de salud, para tomar decisiones administrativas en hospitales y servicios de salud del sector público oficial, privado y mixto. (7)

Por las características del proceso caries dental y debido a la fórmula dentaria, una persona puede estar afectada por poseer uno o más dientes o superficies dentales cariadas, sin embargo a la vez esta persona puede tener dientes y superficies dentales sanas que podrían estar en menor o mayor riesgo de resultar cariadas en un tiempo determinado, al igual que en una familia o grupo poblacional con alta prevalencia de caries pueden haber personas con o sin riesgo a resultar afectadas por caries dental en cierto tiempo futuro.

El riesgo a caries dental no debe ser interpretado como actividad de caries, la cual se refiere al número de lesiones de caries dentales que aparecen en una persona, familia o grupo poblacional en un período de tiempo pasado (prevalencia o experiencia anterior o previa de caries) o futuro (incidencia o actividad posterior de caries); sino que personas, familias o grupos poblacionales sin actividad de caries, es decir sanos pudieran poseer riesgo a caries dental. (5)

No obstante existir conocimiento de las causales a caries dental, ésta continúa teniendo elevada prevalencia en la mayoría de los países latinoamericanos; en otros como Cuba, la mayoría de los europeos, asiáticos y Estados Unidos se ha reducido considerablemente en las últimas dos décadas la prevalencia de este problema, pero aún en estas regiones se observa que el índice de caries aumenta con la edad, que a los 18 años generalmente rebasa la cifra de 5, que comunidades e individuos sanos pueden desarrollar caries dentales en cierto período de tiempo y que algunas personas o poblaciones poseen gran número de lesiones, fenómeno conocido como polarización de la caries dental.

De lo anterior se deduce que para alcanzar mejores resultados en la prevención de la caries es necesario detallar los diferentes elementos que pueden hacer a las personas, familias y comunidades vulnerables a la caries dental, es decir aplicar el enfoque de riesgo para conocer los factores predisponentes a la aparición de esta enfermedad. (5, 6, 7,8)

En el proceso de la caries dental intervienen varios factores biosociales que promueven la transmisión de la infección por microorganismos con potencial cariogénico, que una vez instalados en el ecosistema bucal y ante patrones dietéticos inadecuados elaboran: glucanos que le incrementan la adhesión a los dientes y ácidos que desmineralizan las estructuras dentarias, de no ser interferido el proceso lleva a la prevalencia de la desmineralición sobre la remineralización con la formación de una cavidad clínicamente visible.

Por las características del proceso caries dental y debido a la fórmula dentaria, una persona puede estar afectada por poseer uno o más dientes o superficies dentales cariadas, sin embargo a la vez esta persona puede tener dientes y superficies dentales sanas que podrían estar en menor o mayor riesgo de resultar cariadas en un tiempo determinado, al igual que en una familia o grupo poblacional con alta prevalencia de caries pueden haber personas con o sin riesgo a resultar afectadas por caries dental en cierto tiempo futuro.(9)

El riesgo a caries dental no debe ser interpretado como actividad de caries, la cual se refiere al número de lesiones de caries dentales que aparecen en una persona, familia o grupo poblacional en un período de tiempo pasado (prevalencia o experiencia anterior o previa de caries) o futuro (incidencia o actividad posterior de caries); sino que personas, familias o grupos poblacionales sin actividad de caries, es decir sanos pudieran poseer riesgo a caries dental.

El grado o nivel de riesgo a caries dental no es constante en todos los períodos de la vida y es susceptible de ser modificado por acciones preventivas coordinadas entre las familias, comunidades y los servicios de salud bucal.

Se considera el nivel de riesgo a caries como indicador global de las condiciones de salud bucal de los países. (5,10)

Factores relacionados con el riesgo a caries dental (5)

Vinculados a actividad previa de caries dental:

– Experiencia anterior de caries: Generalmente las personas muy afectadas por caries tienen mayor probabilidad a seguir desarrollando caries, igualmente los niños y adolescentes con antecedentes de caries en dentición temporal.

– Grado de severidad de las caries: Mientras mayor sea la severidad de las caries, mayor será la probabilidad de que la actividad de caries persista. Las personas con caries en superficies lisas tienen mayor propensión a caries dental.

– Presencia de caries activa: Constituyen nichos ecológicos que crean condiciones para el mantenimiento de altos grados de infección por microorganismos cariogénicos y su transmisión intrabucal y familiar.

– Presencia de áreas desmineralizadas o hipomineralizadas: La mayor permeabilidad favorece la difusión de ácidos y el progreso a la cavitación.

Vinculados a la estructura del esmalte dental:

– Anomalías del esmalte, opacidades y/o hipoplasias: facilitan la colonización del Estreptococo.mutans, su prevalencia eleva el riesgo a caries.

– Fosas y fisuras retentivas y formas dentarias atípicas retentivas: facilitan la retención de microorganismos, restos de nutrientes y dificultan su remoción, promoviendo desmineralización y el progreso de las caries dentales.

Relacionados con la saliva:

– Baja capacidad buffer salival: la baja capacidad salival para detener la caída del pH y restablecerlo, incrementa la posibilidad de desmineralización.

– Flujo salival escaso (xerostomía): las funciones protectoras de la saliva resultan afectadas al disminuir el flujo salival, promoviendo la desmineralización y elevación del número de microorganismos cariogénicos; ello incrementa el riesgo a caries.

• Viscosidad salival: La saliva viscosa es menos efectiva en el despeje de carbohidratos, favoreciendo la desmineralización.

Relacionados con la interacción entre la estructura del esmalte dental y la saliva:

• Deficiente resistencia del esmalte al ataque ácido: Cuando es deficiente la resistencia del esmalte al ataque ácido, el proceso de desmineralización se extiende y favorece el progreso de la caries.

• Deficiente capacidad de mineralización: Cuando está afectada la capacidad de incorporación mineral a un diente recién brotado (maduración post-eruptiva) o la capacidad de reincorporación mineral al esmalte desmineralizado (remineralización), la desmineralización progresa y se favorece el proceso de caries.

Microbiológicos:

– Alto grado de infección por Estreptococos mutans: es el microorganismo más fuertemente asociado al inicio de la actividad de caries dental, los altos grados de infección (= 106 unidades formadoras de colonias por ml de saliva) se asocian a alto riesgo a caries y a la transmisión del microorganismo.

• Alto grado de infección por Lactobacilos: se relacionan con la progresión de la lesión cariosa, los altos grados de infección (= 106 unidades formadoras de colonias por ml de saliva) se asocian a elevada actividad de caries dental y a patrones dietéticos cariogénicos.

• Mala higiene bucal: Las deficiencias en la higiene bucal se traducen en mayor acumulación de biopelicula dental o placa dentobacteriana, lo cual reduce el coeficiente de difusión de los ácidos formados por los microorganismos fermentadores, facilitando el proceso de desmineralización y elevando el riesgo caries, sobre todo en personas con alto número de microorganismos cariogénicos.

Factores retentivos de biopelícula dental:

• Apiñamiento dentario moderado y grave, tratamiento ortodóncico fijo, aditamentos de prótesis, obturaciones extensas: dificultan los procedimientos de higiene bucal, promoviendo acumulación de placa dentobacteriana patógena y por consiguiente favorecen la desmineralización.

• Recesión gingival: Al dejar expuesta la unión cemento esmalte se crean condiciones para la acumulación de la biopelicula dental y la aparición de caries radiculares.

Patrones dietéticos cariogénicos:

• La dieta desequilibrada con elevada concentración de alimentos azucarados solos y/o asociados a jugos de frutas ácidas promueve el desarrollo de caries dental.

Otros factores biosociales:

– Edad: las edades en que se produce el brote dentario son de mayor riesgo a caries de la corona; las edades adultas en personas con secuelas de enfermedad periodontal son de riesgo a caries radicular.

– Sexo: algunos estudios reflejan que el sexo femenino resulta más afectado por caries dental, mostrando mayor cantidad de dientes obturados y menor cantidad de dientes perdidos en relación al sexo masculino. Se dice que en el sexo femenino la secreción salival es menor y además está más sometido a variaciones hormonales.

-Factores tales como el bajo nivel socioeconómico, bajo nivel de instrucción, bajo nivel de educación para la salud, políticas inadecuadas de los servicios de salud, costumbres dietéticas no saludables, familias disfuncionales y numerosas más la presencia de varios niños convivientes se asocian a mayor probabilidad de caries.

Relacionados con las terapias de flúor:

– Inexistencia de terapias con flúor sistémico: eleva la susceptibilidad del esmalte dental a la disolución ácida.

– Inexistencia de terapias de flúor tópico: se dificulta el proceso de remineralización.

Servicios de salud estomatológica:

Los servicios con orientación curativa que no practican actividades comunitarias no originan cambios significativos en el estado de salud en cuanto a caries dental

Asistencia a control estomatológico irregular:

La asistencia a control estomatológico irregular o regular sólo para acciones restauradoras atenta contra la preservación de la estructura dentaria.

Ambientales:

– Las altas temperatura producen resequedad bucal.

– La existencia de aguas naturales con concentración adecuada de flúor, previenen caries dentales.

-Las radiaciones conducen a xerostomia y elevación del grado de infección por microorganismos cariogénicos elevando la susceptibilidad a caries dental.

-La existencia de personas convivientes con alto grado de infección por microorganismos cariogénicos predispone a la transmisión de éstos y a la aparición de caries en la temprana infancia, en ésta también influye el que las madres sean fumadoras.

Estados de riesgo

– Bajo peso al nacer

• Diabetes Mellitus

• Embarazo

• Malnutrición

• Déficit de vitamina D

• Hipertensión

• Estrés

• Depresión

• Problemas digestivos

• Síndrome de Sröjgen

• Deficiencias inmunológicas, etc.

El problema caries dental es resultado de múltiples factores biosocio -ambientales mutuamente dependientes y la probabilidad de resultar afectado dependerá del área de intercepción entre los factores de protección (resistencia), de riesgo (agresión) que no es cubierta por la capacidad de reparación (remineralización), por lo que con acciones comunitarias hay que reforzar la protección-remineralización y minimizar los factores agresivos.(11)

El presente milenio depara retos en la ciencia de la Estomatología, para cumplimentarlos hay que rechazar posiciones que nieguen la interacción de los factores biológicos, sociales y ambientales en la etiopatogenia de la caries dental.

El esquema tradicional de factores causales de caries dental donde se interceptan cuatro círculos: el de susceptibilidad dental, el de microorganismos cariogénicos, el de patrones dietéticos cariogénicos y el tiempo y frecuencia de episodios acidogénicos puede ser especificado algo más, pues en cada uno de los elementos mencionados están presentes factores biosocio-ambientales que otorgan protección (resistencia), otros que promueven el riesgo (agresión) y otros que favorecen la capacidad de reparación (remineralización).

La interacción biosocio-ambiental, conducente a resistencia-remineralización o agresión, se demuestra en lo siguiente: (1, 2,12-14)

1-La condición genética influencia algunos factores relacionados con la resistencia del esmalte a la caries dental, la capacidad de remineralización y la propensión a altos grados de infección por microorganismos cariogénicos; pero las condicionantes socio-ambientales, política social, nivel socioeconómico, nivel de instrucción y de educación en salud bucal, las características culturales y de los servicios de salud en cuanto a acceso, organización, tipo de orientación y protección, sumado a las características del ambiente físico en cuanto a clima, presencia de radiaciones, composición de las aguas, etc. determinan modificaciones en la predisposición genética y como cada individuo posee una organización genética única tiene su norma de reacción ante la influencia socio-ambiental; dentro de cada familia o grupo poblacional se repiten algunos patrones genéticos, por lo que es posible observar similar respuesta a las influencias socio-ambientales, ello explica el por qué ciertos grupos presentan mayor predisposición a caries dental, lo que a veces se atribuye a la etnia; sin embargo una lectura analítica del problema evidencia que subyacen aspectos socioeconómicos que son determinantes.

2-La edad: Su esencia está determinada por el nivel de desarrollo sociocultural, de ahí que existan variaciones entre familias, grupos poblacionales y países en cuanto a la edad de brote de los dientes y por consiguiente en el período en que se considera de mayor susceptibilidad por menor resistencia dental.

3-Las características de la saliva dependen de los factores sociales tales como la exposición a radiaciones no solares, el estrés y el tipo de alimentación y factores ambientales relacionados con el clima y las aguas naturales que también reciben influencias sociales.

4-Las deficiencias nutricionales y los patrones dietéticos cariogénicos se asocian a un conocimiento deficiente en cuanto a la relación dieta – estado de salud, a hábitos culturales, a un poder adquisitivo limitado y a políticas inadecuadas de los servicios de salud.

5- Los estados sistémicos también son resultado de los factores biosocio-ambientales operantes sobre la genética que determinan su desarrollo o no y en caso de aparecer su control o descontrol frecuente.

6-El estado inmunológico responde a alteraciones en el sistema nervioso por cuestiones sociales como el estrés, a los cambios producto de la edad, que a la vez responden a aspectos socioculturales.

Existen numerosos factores que se consideran protectores contra la caries dental, entre ellos podemos citar los siguientes;

• -No experiencia de caries dental.

• -No anomalías del esmalte.

• -No superficies oclusales de riesgo.

• -Resistencia del esmalte a la desmineralización ácida.

• -Existencia de diastemas.

• -Dieta equilibrada.

• –Historia de flúor sistémico hasta los 5 años de edad.

• -Recibir flúor tópico sistemáticamente.

• -Buena higiene bucal.

• -Ph salival entre 6.8 y 7.

• -Bajo grado de infección por Estreptococos mutans y/o Lactobacilos.

• -Buena capacidad de remineralización.

• -Buen flujo salival.

• –Viscosidad salival normal.

• -Buen nivel de Educación en Salud Bucal.

• -Buen funcionamiento familiar.

• -No situaciones médicas predisponentes (personas sanas sistémicamente).

• -Familiares convivientes sin caries cavitadas.

• -Buena situación socioeconómica.

• -Fácil acceso a los servicios de Salud Bucal con orientación preventiva.

• –Nutrición adecuada.

• –Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses.

• -Ablactancia a partir de los 6 meses.

Afortunadamente en los últimos años a nivel mundial se ha ido produciendo una toma de conciencia acerca de la complejidad del proceso caries dental influenciado por múltiples factores biosocio-ambientales y respecto a que el problema caries dental se resolverá en la medida en que se logre perfeccionar el trabajo con las familias y comunidades, potenciando los factores protectores de resistencia a la caries dental más que con acciones individuales de los servicios de salud bucal o de los propios individuos, ello viene siendo asumido desde hace varios años por la Estomatología cubana.

De acuerdo a lo expuesto el problema caries dental es resultado de múltiples factores biosocio-ambientales mutuamente dependientes y la probabilidad de resultar afectado por caries dependerá del área de intercepción entre los factores de protección (resistencia), de riesgo (agresión) que no es cubierta por la capacidad de reparación (remineralización), por lo que con acciones comunitarias hay que reforzar la protección-remineralización y minimizar los factores agresivos. El enfoque de riesgo en cariología con base en la comunidad permite mejor precisión de los aspectos involucrados en el problema y consecuentemente la elaboración de estrategias preventivas más efectivas lo cual genera elevación del nivel de satisfacción de la comunidad y mejor funcionamiento de los servicios de salud bucal. (1,15)

Conclusiones

La caries dental es un proceso dinámico, reversible en sus estadios iniciales, por lo que es necesario el examen y autoexamen periódico para detectar los factores que podrían incrementar el riesgo a enfermar, también es válido la detección temprana de los signos iniciales. En las poblaciones con alta prevalencia de caries dentales es necesario primero instaurar medidas preventivas masivas que garanticen la protección de toda la comunidad, luego para ser más eficaces y eficientes se requiere de la implementación de acciones preventivas más específicas para ello hay que emplear el enfoque de riesgo que identifique a las personas con mayor probabilidad a enfermar, las cuales necesitan de agentes y acciones preventivas selectivas.

Bibliografía

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15.-Gispert AE. Análisis epidemiológico de investigaciones realizadas en el país en los últimos 15 años. Material elaborado para la maestría; 2004.

Autor:

Mara Isabel Morales Pardo

nmorales[arroba]uci.cu

Eneisy Cárdenas PérezYarisleida Pérez

Especialistas de Primer Frado en EGI. Máster en Salud Bucal Comunitaria. Profesor Instructor.