Atención médica primaria del paciente hipertenso

2. Consideraciones generales
3. Componentes de la estratificación del riesgo cardiovascular del paciente hipertenso
4. Rol del equipo de atención medica primaria.
5. Papel del hospital en la atención de la hipertensión arterial
6. Tratamiento
7. Trabajo de campo
8. Conclusión
9. Bibliografía

INTRODUCCIÓN

Debido a la extensa difusión y elevada prevalencia de la Hipertensión Arterial, el presente trabajo monográfico, intenta representar la problemática de esta patología con el objetivo de acercarnos a un conocimiento somero de algunas conductas preventivas, a partir del estudio y análisis de los factores de riesgo clasificados como no modificables y modificables.

Es nuestro interés tratar de lograr un mayor grado de concientización de la población, acerca de esta patología, que si no es detectada y tratada a tiempo, conlleva a una alta comorbilidad y en algunos casos complicaciones irreversibles.

Con este informe detallaremos a continuación la importancia epidemiológica y clínica de esta enfermedad y el rol que debe cumplir todo profesional que practique medicina preventiva en intima relación con un equipo multidisciplinario.

CONSIDERACIONES GENERALES

DEFINICIÓN:

Elevación crónica de la presión arterial sistólica y/o diastólica por encima de los niveles establecidos como limites normales.

CLASIFICACION:

Según el "VI informe del J.N.C.", tomando como referencia adultos mayores de 18 años sin tratamiento antihipertensivo:

La definición de éstos límites se establece por convenio y se basa en un criterio de riesgo poblacional

ETIOLOGIA

La causa de la elevación de la presión arterial se desconoce en la mayoría de los casos denominándose "primaria", "idiopática" o "esencial", abarcando a un 90-95% de la población.

Cuando existe una alteración especifica de un órgano responsable de la suba de tensión arterial se la denomina "secundaria" como por ejemplo por trastornos endocrinológicos como el feocromocitoma, la acromegalia, hipotiroidismo, también por patología renal como el síndrome nefrótico para citar algunos casos.

PREVALENCIA

Se estima que entre el 20 y el 25% de los adultos de mas de 18 años presentan cifras de presión arterial superiores a 140/90 mmHg. de manera estable, criterio actual que define la hipertensión. La prevalencia aumenta con la edad y llega a alcanzar cifras superiores al 50% entre los individuos de mas de 65 años.

COMPONENTES DE LA ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DEL PACIENTE HIPERTENSO

FACTORES DE RIESGO:

Mayores no modificables:

• Herencia: En los familiares de primer grado se correlaciona de forma significativa; la prevalencia de hipertensión es superior entre familiares de hipertensos. Esto se ha observado en hijos naturales pero no en adoptados. La herencia depende de varios genes todavía no identificados, cuya expresión resulta modificada por factores ambientales.
• Edad y Sexo: La presión arterial aumenta con la edad en ambos sexos. Las presiones arteriales sistólica y diastólica media son mayores en varones jóvenes que en mujeres, mientras que se invierte la situación por encima de los 50 años en relación con la aparición de la menopausia.
• Raza: Hay mayor incidencia y prevalencia de personas hipertensas en la raza negra mas que en la blanca.

Mayores modificables:

• Diabetes: La nefropatía diabética, como complicación microangiopática predispone a padecer hipertensión arterial, principalmente cuando esta está avanzada y no ha recibido el tratamiento adecuado.
• Dislipidemia: La asociación entre hipertensión arterial y dislipidemia tiene gran importancia clínica, dado que en un gran porcentaje de los casos se presentan en el mismo paciente, se potencian como factores de riesgo. La puede presentar el paciente hipertenso o puede ser secundaria al síndrome de insulino resistencia
• Tabaquismo: El tabaco disminuye la eficacia de algunos fármacos antihipertensivos. Se presenta con una mayor probabilidad de desarrollar Hipertensión y padecer complicaciones cardiovasculares, especialmente en pacientes diabéticos. El tabaco aumenta el colesterol total, el colesterol LDL y los triglicéridos y disminuye el colesterol HDL. Influye negativamente sobre la hemostasia y la trombosis
• Obesidad: la resistencia a la insulina y el hiperinsulinismo pueden ser los responsables del aumento de la reabsorción tubular de sodio que presenta el paciente obeso y por ende explicar la alta prevalencia de hipertensión arterial

Menores modificables:

• Sedentarismo
• Consumo de Alcohol
• Stress
• Dieta
• Hacinamiento
• Trastornos psico-afectivos
• Bajo nivel educativo

DAÑO A ÓRGANO BLANCO:

Corazón:

• Hipertrofia de V.I.
• Angina de pecho
• Infarto de miocardio
• Insuficiencia cardiaca

Sistema Nervioso:

• Accidente cerebro vascular

Riñón:

• Nefropatía

Ojo:

• Retinopatía

Vascular Periférico:

• Enfermedad vascular periférica

ROL DEL EQUIPO DE ATENCIÓN MEDICA PRIMARIA.

El papel de los profesionales del equipo de Atención Médica Primaria abarca tanto la prevención del problema como su diagnóstico, evaluación clínica, tratamiento y seguimiento; siendo todos estos aspectos esenciales, son los primeros los de mayor trascendencia.

Ello se debe a que la accesibilidad de la población a los Centros de Atención Primaria determina que este nivel asistencial sea el único capaz de establecer una estrategia integral en el abordaje de dicho factor de riesgo cardiovascular, con posibilidades reales de lograr un impacto en la disminución de la morbimortalidad que él conlleva.

Para alcanzar este objetivo, el Equipo aborda las actividades dirigidas a la HTA en el seno no sólo de un programa de atención a enfermos cardiovasculares, sino también en un programa preventivo aplicado a todas las personas que entran en contacto con el sistema sanitario por cualquier motivo. En este programa preventivo se incluyen, además de la obvia toma de la presión arterial, actividades dirigidas a la prevención y detección de otros importantes factores de riesgo –tabaquismo, obesidad, dislipidemia, sedentarismo, etc-, con objeto de realizar la valoración global del riesgo de enfermedad cardiovascular en cada persona.

Las características de la enfermedad – su cronicidad, su escasa sintomatología, la necesidad de la colaboración activa por parte del paciente, etc.-, hacen necesaria una sólida relación de los profesionales sanitarios con el paciente conseguida a través de las múltiples visitas que se producen a lo largo del seguimiento del problema. En estas visitas se avanza en la consecución de los objetivos previamente pactados con el paciente, siendo fundamental la adecuada comunicación profesional-paciente en la entrevista clínica.

Es el cumplimiento terapéutico el principal reto en esta fase. Aunque los profesionales sanitarios no pueden intervenir en la totalidad de los factores que inciden en el mal cumplimiento, es mucho lo que se consigue a través de la correcta información de qué es la HTA y de cómo se trata.

PAPEL DEL HOSPITAL EN LA ATENCIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

El medio hospitalario juega un papel de soporte, ayuda y referencia de los centros de asistencia primaria que estén en su área de influencia. Para mejor cumplimiento de ésta función es deseable que la asistencia se estructure alrededor de unidades funcionales cuya dependencia orgánica dependerá de la organización interna de cada centro.

Estas unidades deben coordinar con departamentos que estén involucrados en la asistencia de los diversos factores de riesgo cardiovascular.

Las funciones de éstas unidades serán múltiples:

• Asistencial, colaborando con la atención primaria en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los hipertensos que sean tributarios de control hospitalario.
• Docente, bien a través de la enseñanza de pregrado como de postgrado de Medicina, Enfermería y otras profesiones sanitarias, bien en la participación ó en la educación sanitaria de la población.
• Investigadora, básica y clínica; en ambos casos es deseable desarrollar un mayor grado de participación y colaboración con la atención primaria en el cumplimiento de este objetivo.

CUÁNDO REMITIR UN PACIENTE HIPERTENSO AL HOSPITAL

• HTA maligna o acelerada, emergencia hipertensiva y ciertos casos de urgencia hipertensiva en que el médico lo considere conveniente
• Pacientes en los que se sospeche una HTA secundaria.
• HTA refractaria.
• HTA mantenida y edad inferior a los 30 años.
• El agravamiento progresivo de las cifras de TA, a pesar de un tratamiento correcto.
• Constatación de una HTA grave de aparición súbita.
• Toda HTA con complicaciones orgánicas que requieran control hospitalario.
• Situaciones prequirúrgícas en HTA complicadas o potencialmente complicables.
• Aplicación de técnicas no disponible en atención primaria.

TRATAMIENTO

OBJETIVOS:

El objetivo general perseguido es alcanzar una TA inferior a 140/90 mmHg. Debe iniciarse el tratamiento una vez que se haya establecido con certeza el diagnóstico de HTA. Todo paciente hipertenso, independientemente de sus cifras de presión, debe iniciar un tratamiento no farmacológico, imprescindible en todos los casos y luego en caso de que fuese necesario continuar con el tratamiento farmacológico

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:

Consumo energético y reducción de exceso ponderal

La excesiva ingesta de calorías y su consecuencia directa, la obesidad (IMC igual o superior a 30), puede ser el factor nutricional más importante en la patogénesis de la HTA. La asociación obesidad-HTA empieza pronto: los niños y jóvenes situados en los percentiles más altos de peso corporal tienen generalmente una PA más alta. Por ello, el control de la obesidad desde la infancia es una buena estrategia en la prevención primaria de la HTA y de las enfermedades cardiovasculares en general

Una reducción en el peso se acompaña de una disminución de la TA incluso en personas con peso y TA normales y en hipertensos

La reducción de peso constituye, en el obeso hipertenso, el método más eficaz para reducir su presión arterial por métodos no farmacológicos. Además, la reducción de peso ayuda a mejorar la eficacia de los fármacos antihipertensivos.

Consumo de alimentos

Es conveniente la reducción de la ingesta media de grasa total al 30%-35% de la energía total, con una contribución de grasas saturadas inferior al 10%. La contribución de las grasas poliinsaturadas (aceites vegetales y pescados) no debe sobrepasar el 10%, manteniéndose el consumo de grasas monoinsaturadas (aceite de oliva) para que aporten alrededor del 15% de las calorías diarias.

La dieta recomendable se basa en el consumo de cereales, pasta, arroz, fruta, verduras, papas, legumbres, aceite de oliva o semillas y pescado blanco y azul. El aumento de la ingesta de fibra alimenticia es también beneficioso. Esta dieta es recomendable para la prevención de la arterioesclerosis en general.

Consumo de sal

De todos los componentes de la dieta, la sal es el más estudiado. La evidencia epidemiológica y experimental ha puesto de manifiesto la existencia de una relación positiva entre ingesta de sodio y la tensión arterial. Sin embargo, como el efecto de la sal no se observa en todos los individuos, se cree que la tensión arterial está influenciada por factores genéticos y que sólo una minoría (9-20%) es genéticamente susceptible a una HTA inducida por sodio susceptibilidad que aumenta con la edad y en individuos de raza negra.

El hipertenso debe moderar su consumo de sal (no superando los 4-6g/día de cloruro de sodio). Esto se consigue no añadiendo sal a los alimentos en la mesa, reduciendo la sal como condimento, no consumiendo alimentos ya ricos en sal o aquellos a los que se les ha añadido ésta para su conservación.

Potasio y calcio

Se recomienda una relación sodio/potasio de 1. Este cociente es aproximadamente 2 en occidente y de 5 en oriente, donde el consumo de frutas y verduras (con mayor contenido de potasio) es muy pequeño. Es recomendable que el hipertenso consuma alimentos ricos en potasio como ayuda al control de su HTA.

El interés por el calcio surgió porque las aguas "duras" (ricas en cationes polivalentes como el calcio) ejercen protección frente al desarrollo de la HTA. Una baja ingesta de calcio potencia los efectos de una alta ingesta de sodio sobre la tensión arterial en individuos susceptibles.

Consumo de bebidas alcohólicas

A partir de los '60 empezó a asociarse consumo de alcohol y mayor tensión arterial, y en la actualidad se ha reconocido como factor de riesgo independiente y con relación causal, ya que los abstemios tienen tensión arterial inferior. La tensión arterial aumenta a partir de un consumo de 30g/día de alcohol.

Por otra parte, la ingesta excesiva de alcohol aumenta la TA, fundamentalmente la PAD, y es un factor que disminuye la eficacia y observancia de otras medidas terapéuticas en el hipertenso, pudiendo ser el origen de la aparición de HTA refractaria.

Tabaco

El control de la HTA en el individuo no puede aislarse del de otros factores de riesgo, como el tabaco. El tabaco disminuye la eficacia de los fármacos antihipertensivos. Además, el hipertenso fumador tiene más probabilidad de desarrollar HTA vasculorrenal maligna y padecer complicaciones cardiovasculares, especialmente los DBT. El tabaco aumenta el colesterol total, el colesterol LDL y los triglicéridos y disminuye el colesterol HDL. Asimismo, influye negativamente sobre la hemostasia y la trombosis.

Ejercicio físico

Los principales beneficios en relación con la HTA son: descenso notable de la TA en hipertensos, diferencia significativa en la distribución de valores tensionales en grupos poblacionales físicamente activos en relación con los valores que se obtienen en grupos sedentarios independientemente de la edad, menor evolución hacia la HTA en las personas físicamente activas que en las sedentarias.

• Tipo: cualquier actividad con participación de los grandes grupos musculares, rítmica, aeróbica y mantenida durante un tiempo prolongado, siempre que se obtenga tras periodos de entrenamiento.
• Intensidad: actividad que comporte un consumo de O2 que oscile entre el 40%-85% del valor máximo o una FC entre el 55-90% de la máxima.
• Duración: 15-60 minutos de actividad continua o intermitente.
• Frecuencia: 3-5 días por semana.

Las normas precedentes son válidas para hipertensos, estén o no bajo tratamiento farmacológico. Con excepción de la fase aguda de un IAM o de un ACV, IC, cardiomiopatía y algunos tipos de arritmia o BAV, el ejercicio físico no está contraindicado.

Es recomendable hacer hincapié en los beneficios fisiológicos que comporta una actividad física tan simple como andar por lo menos 30-45 minutos, 3-5 días a la semana a un paso cada vez más rápido que no llegue a producir fatiga. Esta simple pauta de ejercicio puede

llevarlo a cabo todo hipertenso que no tenga complicaciones, sin necesidad de control médico riguroso.

Relajación y bio-retroalimentación

A pesar de que el estrés causa una elevación aguda de la TA y puede ser un factor determinante de la HTA, no hay aportes científicos que demuestren que las técnicas cognitivas de relajación o de manejo del estrés tengan de por sí un efecto favorable en la prevención

y el control de la HTA.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO – OBJETIVOS Y DIRECTRICES GENERALES

El objeto no sólo es reducir la TA a límites dentro de la normalidad (140/90mmHg o menos), sino que es mucho más amplio y pretende:

• Control de la TA independientemente de la edad. En los pacientes DBT y ó con IRC, el objetivo terapéutico es corregir a una TA inferior a 130/85 mmHg
• Realizar tratamiento específico y selectivo frente al mecanismo fisiopatológico responsable de la HTA, lo que con la mayoría de los fármacos equivale a reducir la RPT.
• Reducir la morbimortalidad cardiovascular, controlando las complicaciones asociadas directamente con la HTA (ACV hemorrágicos, Insuficiencia Cardiaca o Insuficiencia Renal) o con el proceso aterosclerótico (ictus isquémico, cardiopatía isquémica).
• Revertir las lesiones orgánicas que la HTA produce en órganos diana (hipertrofia cardíaca, remodelado vascular, lesiones renales u oculares, etc).
• Evitar la progresión de la HTA a formas más graves.
• Mejorar la calidad de vida del paciente. Los efectos adversos empeoran la calidad de vida y facilitan el abandono del tratamiento por el paciente. Para ello, es preciso no solo controlar la TA sino también otros factores de riesgo cardiovascular modificables.

Cuando se decide iniciar el tratamiento farmacológico de la HTA se deben tener en cuenta las siguientes directrices generales:

• El tratamiento debe ser individualizado.
• El tratamiento se iniciará con la mínima dosis efectiva, incrementando ésta paulatinamente hasta conseguir controlar la HTA o la aparición de efectos adversos.
• La reducción de la TA debe ser gradual y mantenida (sobre todo en ancianos).
• El tratamiento debe ser sencillo y fácil de seguir por el hipertenso, utilizando el menor número de fármacos y tomas diarias.
• Se mejorará la calidad de vida del hipertenso, eligiendo los fármacos que presenten menos efectos adversos e interacciones farmacológicas, lo que facilitará el seguimiento del tratamiento por parte del paciente.
• Se mantendrá un contacto continuado con el hipertenso. Al médico le corresponde controlar las cifras de la PA, explicar al hipertenso su enfermedad y los riesgos que conlleva, solucionar los problemas que aparecen durante el tratamiento, convencerle de los beneficios que éste reporta y comprobar si lo sigue correctamente.

TRABAJO DE CAMPO

Numero total de encuestas: 24

Forma de muestra: Corresponde al barrio Trapiche II de un total de 20 domicilios encuestados.

Cabe destacar que los valores de presión arterial obtenidos durante el momento de la encuesta no condicen con el números de casos de pacientes ya que se tuvo en cuenta que la mayoría eran pacientes en tratamiento con normo tensión en el momento de la toma.

ANÁLISIS DE LOS DATOS OBTENIDOS

Total de Hipertensos: 12

• Diagnosticados: 1-5 años evolución: 2

5-10 años evolución: 4

10-20 años evolución: 3

20-30 años evolución: 1

• No Diagnosticados: (2) 1 con conocimiento y en control medico constante

1 sin conocimiento de H.T.A.

Factores de Riesgo:

Mayores no modificables:

• Sexo: 13 Mujeres.

11 Hombres.

• Edad: se constato un registro de 12 hipertensos que aparecen desde edades. mayores de 30 años y con un pico máximo entre los 60 y los 80 años de edad.
• Herencia: 50% hipertensos presentan antecedentes hereditarios constatables.

Mayores modificables:

• Dislipidemia: 2 casos de personas con H.T.A. constatados
• Tabaquismo: 70% de los hipertensos. El mayor porcentaje corresponde entre los 40 y 60 años.

En los no hipertensos corresponde al 50 % del total de los casos. El mayor porcentaje corresponde entre los 20 y 40 años.

• Diabetes: 50% de los casos que presentan H.T.A. El porcentaje aumenta a medida que aumenta la edad.

30% del total de encuestados tiene antecedentes familiares de esta patología

sin ser diabético

20 % no posee ni diabetes ni posee antecedentes familiares.

• Obesidad: Del total de los encuestados:

1 obeso con H.T.A.

5 poseen sobrepeso de los cuales 3 tienen H.T.A. y dos no tienen H.T.A.

Menores modificables

• Sedentarismo: Se encontraron un aumento del mismo en pacientes con factores de riesgo asociados tales como: diabetes, obesidad y edad.
• Dieta: Hipo sódica-Hipocalórica: por prescripción medica en 10 de los casos diagnosticados

Hipersódica – Hipercalórica: Se constato un caso.

Indiferente: Se constato un caso

Antecedentes patológicos:

De un total de 24 encuestados:

• Diabetes: 6 casos
• Obesidad: 1 caso
• Dislipidemias: 2 casos
• Cardiopatías: 5 casos de los cuales: 2 presentan dislipidemia asociada.

1 presenta obesidad asociada.

2 presentan diabetes asociada.

CONCLUSIÓN

El presente trabajo de campo tuvo por objetivo poner en evidencia el aumento incidencia y prevalencia que tiene esta patología tanto como patología de base como enfermedad comórbida.

Del total de 24 encuestados aunque el numero es insignificante con relación a la población de un barrio, departamento o provincia, se pudo determinar que al menos una persona encuestada se presento como un nuevo caso de hipertensión arterial y de los hipertensos diagnosticados por el profesional de la salud, todos tenían conocimiento o educación de su enfermedad y seguían un tratamiento. Estos últimos datos comprenden a la realidad actual, dado que las encuestas fueron realizadas en una zona que presenta un nivel económico y cultural que satisfacen las necesidades básicas mínimas.

Ante esto podemos determinar que existe una necesidad urgente de control de esta patología a fin de disminuir la incidencia y la prevalencia que presenta que se logran a partir de la Atención Medica Primaria, actuando sobre todos los niveles de complejidad.

Ahora bien, si a esta hipótesis con una muestra que es mínima, la trasladamos a la realidad provincial, observamos que un alto porcentaje de población como ya es sabido, posee esta enfermedad. Veremos entonces como crece la incidencia de la misma en distintas zonas con niveles socioculturales y condiciones socioeconómicas diferentes, lo que demuestra la importancia que tiene el actuar diario del medico que realiza Atención Medica Primaria en esta patología.

BIBLIOGRAFÍA

• FARRERAS VALENTI, P – ROZMAN,C.: Tratado de Medicina interna, 14 Edición, Tomo 1, cap.70.
• Material Informativo cedido por las doctora: Rosa Salinas.
• Material Informativo tomado de clases teóricas y prácticas.
• Boletines informativos sobre prevención primaria y secundaria de Hipertensión Arterial cedidos por O.S.E.P.

Autor:

Caliri, Nestor

Echenique, Julio

Universidad de Mendoza

Facultad de Ciencias de la Salud

Medicina