Agente etiológico más frecuente en infección urinaria recurrente en embarazadas

PENSAMIENTO

…. La investigación abre los caminos de lo

desconocido…..

Rafael Rangel

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo, de campo, documental no probabilístico intencional a 115 pacientes, con el propósito de determinar el agente etiológico más frecuente en infección urinaria recurrente en embarazadas 1º y 3º trimestre, consulta de alto riesgo obstétrico Hospital "Dr. Pedro Emilio Carrillo" Valera Estado Trujillo durante periodo julio 2009 a julio 2010. Los resultados Se encontró que la edad predominante en las pacientes embarazadas con infección urinaria recurrente se encuentra en el grupo de 19-23 años de edad en 42 de ellas para un 36,52%, El nivel educativo es la diversificada completa en 38 pacientes para un 33,04 %. La ocupación con mayor número fue estudiante en 53 pacientes para un 46,09%. La procedencia fue la urbana en 68 pacientes con 59,13%. El trimestre de embarazo con mayor número es el tercero con 83 pacientes para un 72,17%. El número de embarazos anteriores con infección urinaria que predominó fueron 2 y 3 embarazos con 41 pacientes cada uno para un 35,65%. Solo 82 de ellas manifestaron haber tenido episodios de infección en el tracto urinario; les fue indicado tratamiento antibiótico, Amino/Penicilina (Ampicilina/Sulbactam). La frecuencia de infección urinaria durante el actual embarazo fue tres en 24 pacientes para un 29,27%. Dentro los antecedentes de importancia están las infecciones vaginales en 82 de ellas a quienes les realizaron urocultivos. El microorganismo aislado fue Escherichia coli. Las infecciones urinarias deben ser tratarlas adecuadamente que permitan evitar la recurrencia, ingresos hospitalarios de las pacientes embarazadas y las complicaciones materno-fetales.

Descriptores: infección urinaria – embarazadas – recurrentes – antibióticos – microorganismos.

ETIOLOGICAL AGENT MORE FREQUENT IN RECURRENT URINARY INFECTION IN EMBARAZDAS 1 AND 3 TRIMESTER CONSULTATION HIGH RISK OBSTETRIC HOSPITAL DR PEDRO EMILO CARR5ILLO" VALERA TRUJILLO STATE JULY 2009 – JULY 2010

Author: Dra. Judith Rojas Vera

November 2011

ABSTRACT

There was realized a descriptive study, of field, documentary not probabilistic intentionally to 115 patients, by the intention of determining the agent etiologic more frequent in urinary infection appellant in pregnant women 1 º and 3 º quarter, consultation of high obstetric risk Hospital "Dr. Pedro Emilio Carrillo" Valera Estado Trujillo during period July, 2009 to July, 2010. The results one thought that the predominant age in the patients embarrassed with urinary infection appellant is in the group of 19-23 years of age in 42 of them for 36,52 %, The educational level is diversified completes in 38 patients for 33,04 %. The occupation with major number was a student in 53 patients for 46,09 %. The origin was the urban one in 68 patients with 59,13 %. The quarter of pregnancy with major number is the third party with 83 patients for 72,17 %. The number of previous pregnancies with urinary infection that prevailed were 2 and 3 pregnancies with 41 patients each one for 35,65 %. Only 82 of them demonstrated to have had episodes of infection in the urinary tract; antibiotic treatment was indicated them, Animo/Penicillin (Ampiciline/Sulbactam). The frequency of urinary infection during the current pregnancy was three in 24 patients for 29,27 %. Inside the precedents of importance are the vaginal infections in 82 of them to whom they perform to underwent crops. The isolated microorganism was Escherichia coli. The urinary infections must be treat them adequately that allow to avoid the recurrence, hospitable income of the pregnant patients and the mother – Fetus complications.

Describers: urinary infection – pregnant women – appellants – antibiotics – microorganisms.

Introducción

Planteamiento del problema

La infección del tracto urinario encierra varias situaciones clínicas, que van desde bacteriuria asintomática, hasta llegar a los abscesos perirrenales y sepsis; siendo estas muy frecuentes durante el embarazo. Los microorganismos más involucrados son Escherichia coli, Klebsiella ssp, Proteus mirabilis, Enterobacter ssp (1); aunque la morbilidad por esta sintomatología es común, también se ha comprobado la presencia de otros gérmenes como la Streptococcus del grupo B y Staphylococcus coagulasa negativo.

Durante el embarazo se producen modificaciones anatómicas y funcionales que aumentan el riesgo a padecer una infección urinaria. Entre ellas la hidronefrosis, aumento de volumen urinario en los uréteres que favorece la propagación de la infección desde la vejiga al riñón, disminución de tono vesical y uretral que se asocia con volumen urinario elevado en vejiga y falta de vaciamiento (éxtasis urinario), obstrucción parcial del uréter por el útero grávido y rotado a la derecha (2). A medida que aumenta el tamaño del útero desplaza las vísceras en su paso y algunas las aprisiona ocasionándose lo descrito.

Cabe destacar que las embarazadas, con historia previa de infección urinaria, son las que mayormente presentan esta entidad clínica durante el embarazo, la cual llevaría a complicaciones para ella y el producto de la gestación (3); sin olvidar que pacientes sin antecedentes, también pueden desarrollar bacteriuria asintomática, estas sin tratamiento pueden evolucionar a pielonefritis, aumentando el riesgo de parto prematuro y de recién nacido de bajo peso al nacer. La mortalidad fetal más alta se presenta cuando la infección ocurre durante los 15 días que anteceden al parto (4), por lo que la detección y el tratamiento temprano de la infección del tracto urinario (ITU) en las embarazadas debe ser prioridad.

En ese sentido, al estudiar las infecciones urinarias correlacionando su clínica con historia anterior de infección, se debe conocer que existen varios tipos de infecciones urinarias entre ellas: bacteriuria asintomática del embarazo, cistitis, pielonefritis gravídicas e infecciones urinarias recurrentes (5), ya que estas pueden predisponer la existencia de infecciones urinarias en el actual embarazo.

Al respecto, existen múltiples evidencias clínicas y experimentales que confirman que la gran mayoría de las infecciones urinaria se debe al ascenso de bacterias de origen entérico, desde la uretra o de la piel periuretral hasta la vejiga (6). Esto explica por una parte la frecuencia con que se presenta; y por otra las características anatómicas de la uretra, que constituye una barrera insuficiente para evitar el paso de gérmenes hacia la vejiga no olvidando la relación que existe entre las ITU y la actividad sexual de las pacientes.(7)

Otros estudios han confirmado la presencia de contracciones uterinas cuando se presentan ITU vinculadas con vaginosis bacteriana las cuales son el punto de partida de esta infección, llevando a amenaza de parto prematuro, parto pretérmino, retardo crecimiento intrauterino, ruptura prematura de membranas y sepsis neonatal (8). Las formas más graves de infección urinaria que afecta al feto es cuando se infecta por vía sanguínea, produciendo una sepsis, y colonizando las meninges provocando en ocasiones retardo mental (9), esto se debe a la ruptura de membrana uterina con varias horas de evolución quedando expuesto al contacto con la cavidad vaginal de la madre y ésta con el ambiente. (10).

Cada día las infecciones urinarias recurrentes se han convertido en un problema de salud en los últimos años, siendo el motivo de consulta más frecuente en embarazadas tanto en instituciones públicas como en privadas, lamentablemente en el ámbito mundial no existen registros epidemiológicos en los boletines de la organización Mundial de la salud y Organización Panamericana de la salud publicados sobre pacientes embarazadas con infección urinaria recurrente, sólo se reportan en trabajos de investigación como los factores de riesgo para ITU en embarazadas. Es importante mencionar, que para presentarse una infección recurrente debe haber factores, que hagan posible la recurrencia, en donde participan: la bacteria, la persona afectada (hospedera), las defensas existentes en nuestro organismo (defensas primarias de la vagina, de la vejiga) y otros factores de riesgo para padecer infección urinaria (ITU RECURRENTE) (11).

Hay que destacar que la bacteria involucrada en las infecciones del tracto urinario, es la Escherichia coli en un 80% de los casos, en mujeres embarazadas, se debe tener en cuenta para la eficacia de las distintas pautas antibióticas el agente etiológico, los factores de riesgo para evitar las frecuentes hospitalizaciones y las complicaciones que se presentan en un 10% de los casos, tanto a la madre como al feto. Es necesario un adecuado seguimiento de las gestantes con infección del tracto urinario (ITU) para evitar las frecuentes recurrencias (12).

La infección urinaria durante el embarazo presenta una incidencia del 8%, convirtiéndose en una de las complicaciones infecciosas más frecuentes durante la gestación. El mayor riesgo comienza a la 6º semana de edad gestacional y tiene su pico máximo entre las 22 y 24 semanas. Aún con tratamiento apropiado las pacientes pueden presentar reinfecciones. La posibilidad de recurrencia durante el embarazo es de 4% a 5%, y el riesgo de pielonefritis es el mismo que el de la IU primaria (13).

Las amenazas de parto prematuro tienen estrecha relación con las infecciones urinarias, tratarlas adecuadamente permite disminuir sus consecuencias .A pesar de la importancia de la infección urinaria durante el embarazo cuyas consecuencias pueden generar retardo de crecimiento intrauterino, parto prematuro y sepsis neonatal. Que cada dia van en aumento, no existen registros Epidemiológicos Nacionales ni locales.

Es por ello, que el presente trabajo de investigación, tiene como finalidad determinar el agente etiológico más frecuente que causa recurrencia de infecciones urinarias en las embarazadas de la consulta de alto riesgo obstétrico del Hospital "Dr. Pedro Emilio Carrillo" Valera Estado Trujillo Venezuela; partiendo del conocimiento de dicho agente, se puedan instaurar tratamientos farmacológicos oportunos y eficaces, en función de evitar las complicaciones materno-fetales y mejorar los registros en las historias clínicas con inclusión de diagnostico de ITU, de acuerdo a su clasificación y así evitar los sub registros y facilitar futuras investigaciones.

Objetivos de la Investigación

Objetivo General

Determinar el agente etiológico más frecuente en infección urinaria recurrente en embarazadas 1º y 3º trimestre, en la consulta de alto riesgo obstétrico del Hospital "Dr. Pedro Emilio Carrillo" Valera Estado Trujillo durante periodo julio 2009 a julio 2010.

Objetivos Específicos

– Identificar las características epidemiológicas de las pacientes en estudio.

– Diagnosticar la frecuencia de la infección urinaria recurrente en las gestantes en estudio.

– Identificar el agente etiológico más frecuente aislado en la población en estudio.

– Identificar los antecedentes obstétricos de las pacientes en estudio.

Justificación e importancia de la investigación

Las infecciones del tracto urinario son una condición que causa múltiples patologías, cuyo común denominador son las contracciones uterinas, ruptura de membranas ovulares y dilatación cervical antes de las 37 semanas de gestación; llevando a la infección intraamniotica, infestación fetal, sobredistension uterina y stress, razón por la cual se pretende con ésta investigación determinar el germen que ocasiona la infección urinaria, recurrente y atacarla a tiempo para evitar lo anteriormente expuesto.

Se destaca el hecho que las ITU han pasado de ser consideradas como una complicación leve del embarazo a un problema de salud pública ; por lo que se debe establecer estrategias para el manejo de las mismas, mejorando así la calidad de vida materno fetal con disminución de las estancias hospitalarias de las respectivas pacientes.

Cabe resaltar que en la revisión de la literatura no se han encontrado, actualmente en el estado Trujillo investigaciones de infecciones urinarias recurrentes en embarazadas de alto riesgo obstétrico cuya frecuencia es significativa ya que cada dia aumenta y es el motivo de consulta de las embarazadas en las consultas prenatales tanto públicas como privadas , por lo que resulta significativo utilizar apropiadamente el recurso médico de infectología para que trabaje en equipo con los gineco-obstetras y se maneje adecuadamente a este tipo de pacientes.

En este sentido el presente trabajo tendrá como propósito determinar el agente etiológico más frecuente en infección urinaria recurrente en embarazadas 1º y 3º trimestre, consulta de alto riesgo obstétrico Hospital "Dr. Pedro Emilio Carrillo" Valera Estado Trujillo durante un año 2009 – 2010.

Se justifica la necesidad de establecer diagnóstico precoz, oportuno de infección urinaria durante el control prenatal con la finalidad de aislar el germen causante de la enfermedad, administrar antibioticoterapia correcta, y así evitar complicaciones, disminuir estancias hospitalarias, aminorar costos que implica el manejo de esta patología; y por otra parte, que pueda servir como referencia documental para futuras investigaciones relacionadas con el tema.

Marco teórico

Antecedentes de investigación

Se revisó el estudio de campo, descriptivo correspondiente al departamento de obstetricia y ginecología del Hospital Central Universitario "Dr. Antonio María Pineda". Barquisimeto (2008), cuyo título es: "Amenaza de Parto Prematuro por Infección Urinaria: Agente Etiológico Aislado más Frecuente". Su objetivo fue determinar el agente etiológico más frecuente en infección urinaria en gestantes con amenaza de parto prematuro que ingresan al Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario "Dr. Antonio María Pineda" de la ciudad Barquisimeto. La muestra estuvo conformada por cincuenta (50) pacientes con embarazo de 20 a 36 semanas con amenaza de parto prematuro.

Se tomó muestra de orina para urocultivo a las gestantes seleccionadas. El análisis de los resultados permitió señalar: una prevalencia de 30% de infección urinaria en la población estudiada, el 32% se ubicó en el grupo etario de 20-25 años, La edad gestacional más frecuentes de 31 a 36 semanas, 46% refirieron ser primigestas, 88% se ocupaban en oficios del hogar, 76% afirmaron ser solteras, el 46% de las gestantes estudiadas presentaban un embarazo mal controlado, 73,3% pertenecían a la clase baja y a Escherichia coli se aisló del urocultivo en el 66,6% de los casos. (23).

Igualmente se revisó la investigación descriptiva transversal titulada: "Crecimiento intrauterino restringido y bajo peso al nacer en recién nacidos de pacientes embarazadas con infección del tracto urinario". Departamento de obstetricia y ginecología. Hospital Central Universitario" Dr. Antonio María Pineda", Universidad Centroccidental "Lisandro Alvarado" decanato de medicina (2008). El objetivo de la misma fue determinar el retardo de crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer en recién nacidos de 164 pacientes embarazadas con infección del tracto urinario (ITU) ingresadas en el departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, entre octubre 2006 y octubre 2007.

Los datos se recogieron en una ficha de recolección de datos y se presentaron en cuadros. El 15,24% de las pacientes presentaron recién nacidos con retardo de crecimiento intrauterino (CIR) y bajo peso al nacer (BPN); solo el 16% se confirmaron por urocultivo; el 72% de las pacientes con CIR y BPN presentaron ITU alta. Se observó ITU recurrente en el 80% de las pacientes con CIR y BPN. El 84% de CIR y bajo peso al nacer se presentó en pacientes embarazadas con ITU reconocida y tratada. Un número significativo de embarazadas con diagnóstico de infección urinaria tuvieron recién nacidos con crecimiento intrauterino restringido (CIR) o bajo peso al nacer (BPN). (24).

En estudio descriptivo presentado por la revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela 2006, titulado: "Amenaza de Parto Prematuro e Infección Urinaria". El objetivo de la investigación fue estudiar la incidencia de infecciones urinarias en las amenazas de parto prematuro. Se cumplió con el método de investigación descriptiva, epidemiológica, en 497 amenazas de parto prematuro, a 428 se realizó examen de orina, de estas 294 (68,69%) reportaron infección urinaria, grupo estudio, periodo diciembre 2001 – diciembre 2004. Ambiente: Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital "Dr. Adolfo Prince Lara", Puerto Cabello, Estado Carabobo.

Los resultados indicaron que la incidencia de infección urinaria en la amenaza de parto prematuro fue 68,69% (294/298). Entre los aspectos clínicos predominantes se encontró embarazos entre 29 y 36 semanas 68,37% (201/294), antecedente de infección urinaria 64,63% (190/294) y sintomatología urinaria presente 82,31% (242/294). Urocultivo a 206 casos del grupo estudio 70,06% (206/294), resultado positivo 66,99% (138/206). Germen frecuente Escherichia Coli 79,71% (110/138). Se concluyó que las amenazas de parto prematuro tienen estrecha relación con las infecciones urinarias, tratarlas adecuadamente permite disminuir sus consecuencias.(25).

De igual manera se revisó el estudio titulado: "Infección urinaria durante el embarazo, perfil de resistencia bacteriana al tratamiento en el Hospital General de Neiva, Colombia", publicado en la página web de la Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología (Bogotá, 2005). Ese estudio tuvo como objetivo determinar el perfil de resistencia microbiana para los gérmenes más frecuentemente implicados en la infección de vías urinarias durante el embarazo. Se estudiaron los resultados de urocultivo y antibiograma realizados a mujeres embarazadas, en un periodo de 15 meses desde enero de 2004 hasta abril de 2005. Se obtuvo un total de 45 pacientes con urocultivo positivo. El germen más frecuentemente aislado fue Escherichia Coli en un 64%, seguido de Klebsiella pneumoniae; con un porcentaje de resistencia de Escherichia Coli a la ampicilina del 82% y a la gentamicina del 3%. (26).

Por último, se consultó vía Internet la Revista de la Facultad de Medicina (2000), la investigación titulada: "Factores de riesgos para infecciones urinarias bajas en embarazadas". El propósito principal del estudio fue investigar la relación entre el embarazo y los factores de riesgo para contraer una infección urinaria. Se trató de un estudio descriptivo, de casos y controles.

El universo lo constituyó 206 embarazadas que asistieron al control prenatal del Hospital Universitario de Caracas entre mayo de 1999 y marzo de 2000. Dicho estudio reveló un mayor porcentaje de infecciones urinarias durante el embarazo en el grupo etario de 20 a 25 años (31%), en el segundo trimestre del embarazo (41,8%), en las multigestas (51,7%). Se concluyó que la clínica y el examen de orina simple patológico no son parámetros estadísticamente significativos para el diagnóstico de infecciones urinarias. (27).

Bases Teóricas

Infección urinaria

Las infecciones urinarias (IU) son muy habituales, representan aproximadamente el 10% de las consultas realizadas por las mujeres (14). En las mujeres embarazadas, la incidencia de IU puede llegar al 8%.

Las mujeres embarazadas tienen mayor riesgo de IU. Iniciándose en la semana 6, y con pico entre las semanas 22 y 24, cerca del 90% de las embarazadas presentan dilatación ureteral que permanece hasta el parto (hidronefrosis del embarazo). El aumento del volumen vesical con disminución de su tono, junto con la disminución del tono ureteral, contribuyen a la estasis urinaria y reflujo vesicoureteral. Además, el aumento fisiológico del volumen plasmático durante el embarazo disminuye la concentración urinaria.

Cerca del 70% de las embarazadas presentan glucosuria, que favorece el crecimiento bacteriano en la orina (15). El aumento de los progestágenos y estrógenos urinarios puede disminuir la capacidad del tracto urinario inferior para resistir la invasión bacteriana, lo que puede deberse al menor tono ureteral o al crecimiento selectivo de ciertas cepas.

Los microorganismos responsables de IU durante el embarazo son los mismos que se encuentran en pacientes no embarazadas. Escherichia coli representa el 80% al 90% de las infecciones. También son comunes otros bacilos gramnegativos como Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae. Bacterias grampositivas como estreptococos del grupo B y Staphylococcus saprophyticus son causas menos habituales de IU (16). Otros organismos menos comunes son enterococos, Gardnerella vaginalis y Ureaplasma urealyticum. Las IU tienen tres presentaciones principales, de las que dependen el diagnóstico y el tratamiento.

Tipos de infecciones urinarias

–Bacteriuria asintomática: Es la presencia de bacterias en la orina sin sintomatología clínica. Puede haber bacteriuria importante en pacientes asintomáticas, lo que aumenta el riesgo de pielonefritis. La bacteriuria significativa se define como la presencia de más de 105 unidades formadoras de colonias por ml de orina (17). La bacteriuria asintomática es común, con una prevalencia del 10% durante el embarazo, por lo que se recomienda su búsqueda de rutina.

La bacteriuria asintomática no tratada puede llevar a cistitis sintomática en cerca del 30% de los casos y a pielonefritis en hasta el 50%. Además se asocia con mayor riesgo de retardo del crecimiento intrauterino y niños de bajo peso al nacer. La prevalencia relativamente alta de bacteriuria asintomática durante el embarazo, las consecuencias que puede tener, junto con la capacidad de evitar secuelas del tratamiento, justifican su búsqueda en mujeres embarazadas.

Indicar cultivos de orina en la primera consulta obstétrica o durante las semanas 12 a 16 de gestación, y se debería repetir el cultivo durante el tercer trimestre. Siendo lo ideal para disminuir la incidencia de pielonefritis durante el embarazo.

-Cistitis aguda: Es una forma de infección urinaria de las vías bajas, muy sintomática en la mayor parte de los casos y con una relativa alta frecuencia. Se dice que toda mujer tendrá una cistitis al menos una vez en su vida. Por razones anatómicas es más frecuente en las mujeres que en los hombres. Tiene una gran asociación con los hábitos y la frecuencia sexual

(18). Aunque también se puede producir cistitis por medicamentos, por falta de hormonas o por radioterapia en estos casos el término sólo establece la presencia de inflamación vesical sin la presencia de bacterias en la orina. Dado que la vejiga se continúa a través de la uretra hacia el exterior, ésta también se puede presentar inflamada (uretritis) y participar en la sintomatología de la enfermedad.

Hay un caso muy particular que conocemos como la "Cistitis de la Luna de Miel": en parejas rocíen casadas, dada la pasión de esos días y la frecuencia sexual elevada, la vejiga y la uretra se ven traumatizadas y pueden generar síntomas iguales al de una infección urinaria sin realmente existir. Cuando hablamos de cistitis hemorrágica nos referimos a infecciones, por lo general severas, que ocasionan sangrado vesical y hematuria (sangre en la orina)

Se diferencia de la bacteriuria asintomática por la presencia de síntomas como disuria, polaquiuria y tenesmo vesical en pacientes afebriles, sin evidencia de enfermedad sistémica (19). En las embarazadas el tratamiento se suele iniciar antes de tener los resultados del cultivo. La elección del antibiótico, al igual que en el caso de la bacteriuria asintomática, debe basarse en los organismos más habituales, y se lo cambiará si es necesario al tener el resultado del cultivo y antibiograma.

-Pielonefritis: durante el embarazo es una enfermedad grave que puede progresar a sepsis y parto prematuro (20). El diagnóstico se realiza en presencia de bacteriuria acompañada de signos, síntomas sistémicos como: fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos y dolor en los flancos. Pueden o no estar presentes los síntomas de infección urinaria baja (polaquiuria, disuria). Se presenta en cerca del 2% de las mujeres embarazadas, y el 23% tendrá una recurrencia.

Es importante el tratamiento precoz y agresivo para prevenir complicaciones. La internación no siempre es necesaria, pero se la indica en caso de signos de sepsis o deshidratación, vómitos, o contracciones. El tratamiento se debe iniciar en forma empírica (21). La administración parenteral se mantendrá hasta que la paciente esté afebril, lo que suele ocurrir a las 24 a 48 horas. La principal razón de fracaso en el tratamiento es la resistencia al antibiótico.

Clasificación de Infección Urinaria

-Infección del Tracto Urinario

Presencia de microorganismos (principalmente bacterias), en el tracto urinario, causando o no sintomatología

-Infección del Tracto Urinario Complicada

Aquellas ITU que se presentan concomitantemente con algunas de las siguientes situaciones alteraciones hormonales, embarazo, recurrencia de ITU, uropatogenos o patógenos inusuales (hongos, bacilos gramnegativos multirresistentes), condición de adquisición nosocomial, catéteres y/o reciente instrumentación del tracto urinario, asociadas a litiasis (Proteus sp). (22).

-Infección del Tracto Urinario no Complicada

Son ITU sintomáticas que se excluyen de la definición anterior.

-Infección Urinaria recurrente

Cuando se presentan dos episodios de ITU en seis meses o en tres y mas en un año.

-Infección Urinaria Recaída

Es la presencia del mismo microorganismo en las dos semanas siguientes a la culminación del tratamiento con síntomas clínicos.

-Infección Urinaria Reinfeccion

La presencia de una ITU causada por un nuevo microorganismo.

-Bacteriuria asintomática

Presencia de bacterias en la orina, sin sintomatología. (23).

Entre las características epidemiológicas que facilitan la adquisición de una ITU durante el embarazo, se tienen:

-Edad de la madre: La incidencia de ITU es mucho mayor en las gestantes de más edad, en las primerizas y en las mujeres que tienen embarazos sucesivos en intervalos muy cortos de tiempo. Y, sobre todo, en aquellas pacientes que hayan padecido anteriormente una infección de este tipo (25). Se calcula que entre un dos y un ocho por ciento de las mujeres presentan gérmenes en la orina durante su gestación, aunque los síntomas no suelen manifestarse. Es lo que se conoce con el nombre de bacteriuria asintomática.

Es muy importante que este tipo de infección se detecte a tiempo (en el primer trimestre del embarazo), puesto que, si no se realiza un tratamiento adecuado, puede evolucionar hacia enfermedades mucho más serias y sintomáticas, como la cistitis o la pielonefritis aguda, más frecuentes en el segundo y tercer trimestre de gestación. Una mujer embarazada que desarrolla una infección urinaria debe ser tratada inmediatamente para evitar complicaciones materno – fetales.

La infección del tracto urinario constituye la complicación médica más frecuente del embarazo y se puede manifestar como Bacteriuria asintomática (en un 4 a un 7 % de mujeres en edad reproductiva se puede demostrar la presencia de 100.000 bacterias por mililitro de orina, pero raramente dan síntomas) (26). Esta bacteriuria asintomática no tratada desarrolla cistitis sintomática en el 30%, que puede desarrollar pielonefritis en el 50% de los casos. Además, se asocia con riesgo incrementado de retardo del crecimiento intrauterino y recién nacidos con bajo peso al nacer y de pretérmino secundario a trabajo de parto prematuro, anemia, eclampsia e infección del líquido amniótico.

-Nivel educativo: El nivel educativo de las embarazadas quizás sea un impedimento para comprender la importancia que tiene para su salud el control prenatal y los cuidados personales que deben continuar en sus hogares durante el embarazo (27), facilitándole saber expresar o no sus manifestaciones clínicas (sintomatología).

-Nivel socio económico: La prevalencia de ITU se duplica en las mujeres con nivel socioeconómico bajo, por la falta de poder adquisitivo y el no poder cumplir con los tratamientos indicados y exámenes Laboratorio solicitados.

-Ocupación: Esta característica relacionada con la ocupación de la gestante incide en la adquisición y desarrollo de ITU dado que el tiempo dedicado al auto cuidado puede ser menor cuando permanece fuera del hogar y el período de exposición puede ser mayor ( limitantes para evacuar vejiga urinaria) cuando se labora fuera del hogar.

-Procedencia: Cuando una paciente proviene de un área rural con escasas condiciones de salubridad, se le facilita a la embarazada desarrollar con facilidad procesos infecciosos urinarios más frecuentes que aquellas que residen en áreas urbanas dotadas de las condiciones básicas necesarias en cuanto a servicios sanitarios.

Con relación a la frecuencia de la infección urinaria recurrente, es importante que durante el embarazo el médico evalúe:

Número de infecciones urinarias: Ante la recurrencia de episodios de infecciones urinarias el médico especialista deberá investigar si existe alguna alteración anatómica en los riñones, uréteres, vejiga y uretra o trastornos metabólicos, hormonales o biológicos que condicionen una nueva infección. La recurrencia de ITU, numero de episodios, patógenos involucrados; determinar reinfeccion (otro patógeno), cambios en la susceptibilidad del antibiótico, uso de Betalatamicos en los tres meses previos, selección del antibiótico de acuerdo al reporte del antibiograma así como la elección de antibióticos seguros en embarazadas son otros de los tópicos que destacan la importancia del uso racional de los antibióticos en los planes terapéuticos de las infecciones urinarias (28).

Es importante que la embarazada no detenga el deseo de orinar, el solo hecho de orinar permite que el flujo de la orina arrastre hacia afuera las bacterias que pudieran ascender desde la región exterior de la uretra a la vejiga. Además, si llegan las bacterias a la vejiga y colonizan la orina, cuanto más tiempo estén colectadas a ese nivel, más fácilmente se multiplican y se pueden adherir a la mucosa ocasionando infección.

Tener mucho cuidado con la higiene personal, en especial al limpiarse después de evacuar, es importante hacerlo de adelante hacia atrás para evitar que la vejiga, e incluso la vagina, se contaminen. Si las infecciones son recurrentes investigar si están asociadas con haber tenido relaciones sexuales, ya que el coito en sí produce un traumatismo sobre la vejiga y la uretra haciendo que se lastime la mucosa o recubrimiento interno de éstos órganos, tornándolos más susceptibles a infecciones.

-Antibiótico terapia: El tratamiento reciente con antibióticos por cualquier motivo puede haber cambiado el tipo y número de bacterias en la vagina y en la uretra. Estos cambios pueden facilitar el que las bacterias causantes de las infecciones proliferen en y alrededor del orificio de la uretra, aumentando las posibilidades de que se desarrolle una infección (29).

Las infecciones de las vías urinarias generalmente se tratan con antibióticos que son seguros de usar durante el embarazo. La elección del medicamento dependerá del germen que la cause. El tratamiento puede ser por un período de varios días con un medicamento que no dañe a la madre ni al bebé. La pielonefritis aguda es un problema serio del embarazo que puede llevar a una sepsis materna y a un parto prematuro. Es importante que el tratamiento sea precoz y agresivo para prevenir las complicaciones. Es necesaria una ingesta diaria de abundantes líquidos.

Pueden encontrarse como agentes etiológicos frecuentes:

-E.coli: Escherichia coli es el microorganismo que con mayor frecuencia ocasiona infecciones del tracto urinario (ITU). La bacteria más frecuentemente aislada en las infecciones urinarias es la Escherichia coli, encontrándose en un porcentaje de 75 al 95% de los casos según el tipo de paciente (30). Esta proporción se favorece más en las cistitis y pielonefritis de la edad media de la mujer, que consulta.

La Escherichia coli puede llegar al árbol urinario transportada por la circulación desde algún foco infeccioso distante; esta infección se ha producido por vía descendente. Si los gérmenes llegan a la vejiga directamente a través de la uretra, la infección se ha producido por vía ascendente. Hoy día se acepta esta última vía como la más frecuente y tiene más significado en la patogenia de las cistitis en las mujeres, pasando bacterias desde la vagina a la uretra y vejiga.

–Klebsiella ssp. Es una bacteria gram-negativa de forma de bastoncillo, la más importante del género Klebsiella de Enterobacteriaceae. Con frecuencia se la encuentra vinculada con enfermedades del tracto urinario, especialmente en individuos con sistema inmunológico debilitado, lo que se agrava por la aparición de cepas resistentes a los antibióticos.

-Proteus mirabilis: Se trata de un bacilo gran negativo, tercero en frecuencia para colonizar el tracto urinario, muy relacionado con complicaciones uro-litiásicas

-Enterobacter ssp: Este tipo de bacteria es causante de infecciones urinarias cuando se coloniza la uretra por la utilización de instrumentos que franquean a la uretra o cuando las defensas están bajas.(31).

De igual manera, es importante que el médico durante los controles de una embarazada considere:

-Número de embarazos: las mujeres con embarazos numerosos tienden a presentar con repetición infecciones urinarias debido al traumatismo presentado por la uretra durante el trabajo de parto, quedando expuesta a que los gérmenes colonicen con facilidad. Las manipulaciones de tactos vaginales ocurridos durante el trabajo de parto, es otra de las causas por las cuales pueda que asciendan gérmenes a la uretra.

Entre el 2 y el 4 por ciento de las embarazadas desarrollarán una infección urinaria. Los médicos suponen que la causa de esto se encuentra en los cambios hormonales y de la posición anatómica del tracto urinario durante el embarazo, que facilitan que las bacterias viajen a través de los uréteres hacia los riñones.

Por esta razón es importante hacer análisis periódicos de orina durante el embarazo porque los riñones aumentan de tamaño por el aumento del flujo sanguíneo que deben filtrar y por lo tanto aumenta la longitud renal; la vejiga es desplazada de su sitio habitual por el crecimiento del feto; el aumento de la hormona progesterona produce relajación de la musculatura de la vejiga y de los uréteres, lo que lentifica el flujo de la orina; el útero comprime los uréteres, especialmente el del lado derecho, acumulándose en los uréteres hasta 200 ml de orina. Este estancamiento urinario favorece la aparición de las bacterias; el pH de la orina cambia y se hace más alcalino (32).

-Infecciones vaginales: Las infecciones vaginales son molestas y comunes. La mayoría de las mujeres padecen de este tipo de infección al menos una vez en la vida, a veces inclusive sin que la misma se percate. Ocurren independientemente de que se tenga o no una vida sexual activa. La mayoría de visitas al ginecólogo son por este motivo y para nada debe ser razón de pena (33). Estas infecciones favorecen la presencia de infecciones urinarias debido a que las mismas ascienden por la uretra que es corta y fácilmente coloniza la vía urinaria.

El término médico para una infección vaginal es "vaginitis." Las 3 causas más comunes de las infecciones vaginales son las infecciones por hongos, la vaginosis bacteriana, y la tricomoniasis. También se pueden producir secreciones vaginales si se tiene una infección en el cuello uterino con gonorrea o Chlamydia (ver enfermedades de transmisión sexual o ETS). Hay otras causas de infecciones vaginales que son menos comunes. Cada tipo de vaginitis es causado por un tipo diferente de germen u organismo y, por consiguiente, debe tratarse de manera diferente.

Muchas mujeres desarrollan regularmente infecciones de vejiga en los dos días siguientes después de haber mantenido relaciones sexuales. La actividad sexual puede aumentar las posibilidades de desarrollar una infección de las vías urinarias si el pene contusiona la uretra de la mujer durante la relación o si el pene u otra actividad sexual, introduce bacterias que producen enfermedades en la uretra de la mujer. Las mujeres, en los años anteriores y posteriores a la veintena son hasta 60 veces más propensas a desarrollar una infección de las vías urinarias dentro de las 48 horas posteriores a una relación vaginal que las mujeres de la misma edad que no tienen relaciones.

-Infecciones urinarias anteriores: La infección urinaria recurrente (ITU-R) es común en mujeres que generalmente no presentan alteraciones del tracto urinario, pero que tienen una mayor predisposición a la colonización vaginal por uropatógenos que se adhieren más ávidamente a sus células epiteliales. Las relaciones sexuales frecuentes, el antecedente de ITU a corta edad y la historia materna de ITU son factores de riesgo. La prevención de la recurrencia puede hacerse con profilaxis antimicrobiana continua a dosis baja o post-coital.

Una infección del tracto urinario se produce en el 95-98% de casos con aumento de agentes microbianos instalados a través de la uretra. En los demás casos, la infección del tracto urogenital se instala a través del torrente sanguíneo. El agente, generalmente bacterias, en la mayoría de los casos provienen del mismo cuerpo, fundamentalmente de la flora intestinal, vía la apertura exterior de la uretra y viajan por la uretra hasta la vejiga, donde se instala una inflamación de la vejiga llamada cistitis (34). Cuando la colonización asciende en dirección del riñón, puede conducir a la inflamación de la pelvis renal, incluyendo la infección del propio tejido renal (pielonefritis), y, por último, colonización de la sangre (Urosepsis).

El agente colonizante debe valerse de elementos propios para superar los mecanismos de defensa del hospedador. Algunos de estos mecanismos de defensa consisten en el flujo de líquido durante la micción, el urotelio o epitelio del tracto urinario, así como los anticuerpos IgA que se encuentran en el urotelio. Esto hace que la vejiga en individuos sanos se mantenga estéril. La orina de por si es eficaz únicamente frente a unas pocas especies bacterianas y puede incluso promover el crecimiento de muchos tipos de agentes patógenos.

-Hospitalización: Cuando una paciente embarazada presenta ITU en la forma de pielonefritis aguda (la más seria de estas infecciones, porque compromete al riñón), presenta también riesgo de parto prematuro, shock séptico, dificultad respiratoria, anemia y posibles daños en otros órganos, por lo cual es urgente la hospitalización inmediata, con antibióticos intravenosos, adecuada hidratación y monitoreo continuo al riñón (30).

De hecho, la historia de hospitalizaciones por infecciones urinarias recurrentes es mayor en las embarazadas que anteriormente han presentado algún tipo de infección urinaria dado que su árbol urinario está irritado y susceptible de ser colonizado por bacterias aunado a la presión ejercida por el útero sobre la vejiga urinaria durante el embarazo donde el vaciamiento de ésta no es completo y tiende a tener y remanente de orina fácil para la llegada y multiplicación de cualquier germen.

Los factores que influyen en la germinación del patógeno durante el ascenso urinario incluyen la formación de una cápsula bacteriana, la producción de hemolisina para la disolución de los glóbulos rojos y la formación de filamentosos pilosos celulares que permiten la fijación de las bacterias a la superficie del tejido de las vías urinarias. La mayor densidad de receptores sensibles a estos pilis se encuentran en la entrada de la vagina, la vejiga, uréter y pelvis renal facilitando su colonización y manifestación clínica, lo cual puede llevar a la paciente a ser hospitalizada para recibir tratamiento endovenoso evitando las complicaciones tanto para la madre como para el feto.

Es importante destacar los microorganismos pertenecientes a la flora normal del árbol urinario:

-Staphylococcus

-Corynebacterias

-Streptococcos alfa hemoliticos y no hemoliticos

-Lactobacilos

Por otra parte, están los patógenos potenciales del aparato urinario:

-Corynebacterium urealyticum,

-Especies de Enterococos

-Enterobacterias: E coli, Klebsiella, Proteus.

-Staphylococcus epidermides, aureus, saprophyticus.