Hidroterapia en perros

Indice1. Aspectos básicos sobre la hidratación 2. Que se busca al instaurar una terapia de fluidos. 3. Como se instaura una terapia de hidratación 4. Manejo de la hipoproteinemia 5. Análisis de laboratorio clínico 6. Shock hipovolémico 7. Posibles causas de error al corregir una deshidratación 8. Resumen 9. Referencias Bibliográficas

1. Aspectos básicos sobre la hidratación

Es un aspecto de gran importancia en la práctica quirúrgica. La administración de fluidos es fundamental para mantener y reestablecer la homeostasis del organismo. Es además indispensable reconocer en dicho paciente las diversas alteraciones en los fluidos, electrolitos y el equilibrio ácido – base para obtener un éxito pre y post operatorio. Debemos recordar que el agua constituye el 55 al 80 % del peso corporal y que los valores tendrán variaciones dependiendo el estado del paciente es decir: si el animal es neonato, los valores serán más altos y si es un animal adulto los valores serán los más bajos. Se maneja un promedio entonces de 60%, donde el agua corporal se distribuye en dos compartimiento que reciben el nombre de Líquido intracelular (LIC) y líquido extracelular (LEC). Él líquido intracelular corresponde aproximadamente al 40% del peso corporal, mientras que el líquido extracelular corresponde aproximadamente al 20 % del peso corporal. Este último a su vez se divide en espacio plasmático con un 5% y espacio intersticial con un 15%. El plasma esta separado del líquido intersticial por el endotelio vascular. El liquido intersticial baña las membranas celulares y el aumento de su volumen es llamado clínicamente " edema".

Tabla 1: Mantenimiento de agua según peso del animal

La cantidad de agua de estos compartimientos se mantiene debido a que están reguladas por la presión hidrostática (que ejerce el mismo liquido) y la presión osmótica (ejercida por las proteínas y elementos sólidos) que se encuentran en los diferentes compartimentos. Ante una variación en cualquiera de las presiones se desplaza agua de uno a otro comportamiento hasta igualar las presiones par crear de nuevo la homeostasis. Dentro de cada uno de los compartimientos se encuentran elementos en suspensión, estos elementos poseen una carga eléctrica definida la cual puede ser positiva o negativa y a ellos se les asigna el nombre de electrolitos. En el liquido intracelular los principales cationes (carga positiva) son el K y Mg, y los aniones fundamentales (cargas negativas) Son los fosfatos orgánicos y las proteínas. Por el contrario en el líquido extracelular el principal catión es el Na mientras que los aniones de mayor importancia son el Cl y el HC03. Estos electrolitos pueden pasar de un compartimiento al otro gracias a un proceso de membrana celular el cual requiere de energía par poder funcionar, cuando este ocurre suceden cambios electrolíticos a nivel de la membrana celular, y en forma simultanea la célula realiza las funciones que le corresponden. Principios fisiológicos básicos en la autorregulación de líquidos corporales

Vías de incorporación de agua: Los vertebrados terrestres neutralizan las pérdidas de agua ingiriendo cantidades variables de ésta, bien directamente al beber, o bien a través del alimento sólido. Incluso el alimento más seco está en equilibrio con el grado de humedad de la atmósfera. En contraste con esta incorporación de agua del entorno, una segunda vía de obtención de agua procede del catabolismo de los combustibles orgánicos: la oxidación de una molécula de glucosa, por ejemplo, origina 6 moléculas de CO2 y 6 moléculas de agua.

Pérdidas de agua en el organismo animal En condiciones normales, cualquier organismo terrestre experimenta una inevitable pérdida de fluidos. La respiración pulmonar conlleva una pérdida de vapor de agua con el aire espirado; en unión de la evaporación a través de la piel y las mucosas, origina las pérdidas insensibles de agua. Otras pérdidas de agua se producen debido a la excreción urinaria y fecal. Si la pérdida de agua supera la adquisición de la misma por parte del organismo sobreviene la deshidratación, entendida como la pérdida de agua en los fluidos intracelular y extracelular, y puede llegar a constituir un grave problema con alteraciones de los sistemas gastrointestinal, respiratorio y excretor: Tanto la anorexia como una excesiva evaporación con ambiente calurosos o la diuresis reducen el volumen del fluido extracelular, pero de modo casi inmediato el agua atraviesa la célula hasta el exterior para equilibrar las osmolalidades. Estos cambios son inversos a los que se observan tras la administración de agua.

Ilustración 1: Incorporación y pérdidas de los fluidos

Ahora bien, permanentemente del organismo esta entrando y saliendo agua y electrolitos, para mantener estos elementos en el equilibrio que se requiere para el funcionamiento normal del organismo. (La homeostasis); para lo anterior cuenta con diferentes métodos para aumentar o disminuir la salida de los mismos elementos, entre ellos: La movilización de la linfa, y liberación de proteínas hepáticas, este proceso aumenta a nivel vascular la presión osmótica induciendo el paso de líquidos del intersticio y liquido celular a los vasos sanguíneos; Entre otros se encuentra la vasoconstricción vascular que disminuye el volumen a nivel intra vascular, además de mecanismos hormonales como la liberación hipotalámica de la hormona antidiurética que disminuye la salida de agua a nivel renal.

Micción El almacenamiento y eliminación periódica de orina, depende de un control neural. El sistema nervioso autónomo porción simpática actúa en el llenado de la vejiga y el parasimpático en el vaciamiento. La vejiga se caracteriza por la elasticidad y la plasticidad, características que le permiten acumular orina y retomar su forma al vaciarse La micción está coordinada por el tronco cerebral anterior, mas exactamente por la porción simpática toracolumbar, y a nivel de la médula por la porción parasimpático cráneo sacra. La micción es un acto reflejo despertado por el estímulo de los receptores de la pared de la vejiga, como consecuencia de la distensión y contracción de la musculatura vesical. El reflejo puede ser reforzado por contracciones voluntarias y hasta cierto punto, inclusive en animales (perro- equino) puede ser inhibido por la voluntad. En los bovinos machos, es un acto pasivo, de modo que emiten la orina aún en marcha o durante el consumo de alimentos. El verraco orina a sacudidas.

Algunas Hormonas que influyen sobre la volemia Aldosterona: Es un mineralocorticoide, secretado por la corteza adrenal que incrementa la reabsorción de Na+ y la secreción del K+. Esta hormona ayuda a largo plazo en la corrección de una hipotensión pues al aumentar la reabsorción de Na+, aumenta la reabsorción de agua y por dentro aumenta el volumen sanguíneo y compensa aumentando la tensión. Vasopresina: Es secretada por la hipófisis posterior y tiene como función aumentar la permeabilidad de los túbulos dístales y colectores para que se reabsorba y retenga agua. Sistema renina angiotensina: Su principal función es la defensa del volumen de líquido extracelular a través de la homeostasis de sodio, la renina delibera al percibirse la hipotensión sistémica por baroreceptores cardiacos y arteriales, esto ocasiona aumento en la actividad neural simpática y en las concentraciones de catecolaminas circulantes.

Control de la osmolalidad El riñón tiene como función importante el control de la osmolalidad de los líquidos extracelulares; por tanto si hay una baja osmolalidad es porque los líquidos extracelulares están diluidos, los riñones eliminan el exceso de agua, obteniéndose una orina diluida y finalmente un aumento en la osmolalidad, completándose la retroalimentación negativa. Si por el contrario hay una alta osrnolalidad, los riñones excretarán solutos, produciendo una orina concentrada. Una alta osmolalidad estimula la liberación de la vasopresina que es liberada de la hipófisis posterior, permitiendo que el riñón excrete solutos con poca agua. (Orina concentrada). Para obtener una orina concentrada existe el Mecanismo de Contracorriente, que se realiza a nivel del asa de henle y de los vasos rectos en la médula renal y es un proceso que tiene corno fin excretar el exceso de solutos al producir una hiposmolalidad a nivel del intersticio medular.

Para esto hay tres mecanismos: 1. Transporte activo de Na+ más contra transporte de K+ y Cl-, desde el asa de Henle y vasos rectos hacia el intersticio. 2. Transporte de iones Na+-y Cl- desde los túbulos colectores hacia el intersticio medular. 3. Reabsorción de urea por difusión pasiva desde los túbulos colectores. La urea se dirige al intersticio medular, aumentando aún más la osmolalidad.

Etiología y patogenia de la deshidratación. Fuente: Blood y radostist medicina veterinaria P. 63 El resultado de estos tres mecanismos es incrementar la osrnolalidad del intersticio medular la cual atraerá agua, dejando que el túbulo colector excrete una orina concentrada en solutos. En este proceso ayuda la Antidiurética que al incrementar permeabilidad tubular al agua, permite que ésta se retenga en el organismo. Otro de los mecanismos homeostáticos es el equilibrio ácido – base, que permite tener la estabilidad de pH en el organismo para poder realizar los diferentes procesos metabólicos.

2. Que se busca al instaurar una terapia de fluidos.

Los fluidos generalmente se administran para alcanzar uno o más de los siguientes objetivos terapéuticos:

1. Restaurar el volumen de fluidos actual a su volumen normal.
2. Corregir el desbalance electrolítico.

   GRADO DE HÍDRATACION	CARACTERISTICAS	HEMATOCRITO (%)	SÓLIDOS SÉRICOS TOTALES	PRUEBA DEL PELLISCO DURACIÓN
   Menos de 5%	No es detectable en condiciones Normales.	40 – 45%	70 – 80 g/L	__
   5%- 6%	Pérdida de elasticidad cutánea	50%	80 – 90 g/L	2 – 4 seg.
   6% – 8%	Pérdida de elasticidad cutánea, mucosas seca, globos oculares hundidos, aumento del tiempo de llenado capilar	55%	90- 100 g/L	6 – 10 seg.
   10-12%	Pérdida de elasticidad cutánea con pellizco cutáneo persistente, aumento del tiempo de llenado capilar, mucosas con aspecto seco, globos oculares hundidos, signos de shock, taquicardia, Extremidades frías, pulso rápido y friante.	60%	120 g/L	12 -15 seg.
   12-15%	Signos inequívocos de shock con muerte inminente	>60%	>120 g/L	20 -45 seg.

3. Corregir el desbalance ácido base normal.

   Restaurar el volumen de fluidos actual a su volumen normal. Dentro de cada uno es importante tomar los mayores datos posibles y de esta manera realizar la fluido terapia de la manera más adecuada, así es que en anamnesia se debe tener en cuenta la cantidad de liquido y alimento ingerido por el animal, si el animal orina, si presenta episodios de vómito y diarrea, sí jadea en exceso, si tiene hemorragias etc.

   Tipos de deshidratación: Fuente: Blood y radostist medicina veterinaria P. 66 El examen físico nos ayuda principalmente a la determinación del grado de hidratación que se determina por el grado de elasticidad de la piel, humedad de las mucosas, hundimiento y brillo del ojo, grado de depresión del animal, ingestión de agua o alimento, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, pulso, temperatura, y tiempo de llenado capilar entre otros. De esta manera se consideran varios grados de deshidratación los cuales son indicados en la siguiente tabla: Tabla 2: Grados de deshidratación según los síntomas. Por último las pruebas de laboratorio son de gran importancia con el fin de orientar mejor el diagnóstico hacia el desbalance electrolítico y por otro lado la determinación sobre la terapéutica adecuada, además que nos ayudan en la vigilancia del proceso durante el tratamiento. Los posibles exámenes a realizar son Hto, proteínas plasmáticas totales, que nos arrojaran resultados altos en estados de deshidratación debido a la hemoconcentración que se esta presentando. Si se confirma una deshidratación del animal se debe establecer una terapia hídrica y electrolítica que permita reestablecer las condiciones normales del paciente; las cantidades que se debe administrar se debe calcular teniendo en cuenta: el reconocimiento del déficit preoperatorio de agua y electrolitos, el mantenimiento de los requerimientos de agua y la estimación de las pérdidas durante el periodo operatorio y postoperatorio. En cualquier caso si se presenta un paciente deshidratado, esta situación se debe corregir antes de hacer cualquie intervención quirúrgica. La terapia que se establece en este caso debe ser pensada para administrar en 48 horas, donde las primeras 24, el paciente recibe el 75% de los líquidos que va a recibir. Ya durante el periodo operatorio se estiman las pérdidas normales del individuo y las concernientes a la deshidratación los tejidos, de acuerdo a esto se pone una velocidad de infusión de líquidos de los 10ml/Kg./Hr. Esta velocidad de infusión garantiza mantener las condiciones normales del paciente. Durante el periodo postoperatorio se evalúa si el paciente ingiere o no líquido por su propia voluntad durante las primeras 12 horas, si no lo hace, sé continua con la infusión de mantenimiento que se tenía durante el periodo quirúrgico, hasta que el paciente retorne a su hidratación por sí mismo.

   Corregir el desbalance electrolítico Ahora bien, existen diferentes soluciones en el mercado para la hidratación de los animales. Clásicamente las mismas se clasifican en cristaloides cuando se componen de electrolitos y otros solutos, como la glucosa, que son capaces de entrar a todos los compartimentos hídricos corporales, y coloides, cuando levan sustancias que no solo se distribuyen a nivel del espacio plasmático. Entre las soluciones cristaloides, se pueden diferenciar las de reemplazo, aquellas que tienen una composición electrolítica similar al liquido extracelular, y las de mantenimiento, soluciones más pobres en sodio y más ricas en potasio que las anteriores, usadas para cubrir las pérdidas diarias obligatorias de agua (respiratorias, cutáneas, fecales y urinarias). La solución de reemplazo ideal es el Ringer lactato, la cual es equivalente al plasma en sodio, potasio y cloro; Igualmente lo es en bicarbonato al llevar lactato que es convertido en bicarbonato a nivel hepático. La solución salina isotónica (NaCI 0.9%) es Ligeramente más rica en sodio y mucho más en cloro, respecto al líquido extracelular no llevando potasio ni bicarbonato. Debido a su composición si se infunden grandes volúmenes de NaCI 0.9% se provoca una Hipocalcemia y acidosis metabólica por dilución. La solución de mantenimiento debe poseer unos 40-60mmol/Lt de sodio y 15-30 mmol/Lt de potasio. Entre las soluciones cristaloides también se encuentran la solución isotónica, al 5% de glucosa. Básicamente la infusión de esta solución sola es útil en estos casos en que se pierde agua libre, sin electrolitos como en el caso del golpe de calor de los perros ya que en cuanto se consume la glucosa por el organismo aproximadamente en 30min, éste no puede retener agua siendo excretada por los riñones. El uso de estas sustancias como fuente energética (200Kcal) no tiene interés ya que nunca logra aportar las necesidades energéticas de mantenimiento, debiéndose favorecer el apetito del animal o usar soluciones parenterales o enterales. Dentro de los cristaloides también se encuentran en el mercado soluciones hipertónicas. Estas soluciones aportan gran cantidad de solutos en un volumen reducido, infundiéndose en pequeño tiempo, aproximadamente 5 minutos. El uso de las mismas permite aumentar la volemia rápidamente debido a su efecto osmótico, al atraer agua del espacio intersticial lo que las hace de gran utilidad en el caso del shock, no siendo prácticas en animales deshidratados al atraer agua de otros espacios corporales hacia los vasos, intensifican aun más la deshidratación. Las soluciones glucosadas hipertónicas, con concentraciones desde el 10% al 50% de glucosa, se pueden usar en el fallo renal oligúrico para provocar diuresis osmótica, además de utilidad como fuente energética. Cuando se va a utilizar un fluido, de debe intentar usar uno que lleve en su composición los electrolitos perdidos en el proceso patológico y en la cantidad en que se hayan disminuido del organismo. Para ello siempre que sea posible se debe realizar una prueba analítica que incluya la valoración de los principales electrolitos como son Sodio potasio y cloro) y el estado ácido – base, con el objetivo de poder determinar con exactitud la composición de los fluidos que se van a administrar par la corrección exacta de la patología. Si existiera así la imposibilidad de disponer de estos datos cuando se va a instaurar la fluido terapia al paciente, la realización de un buen examen clínico puede proporcionar la información imprescindible para escoger la composición de los fluidos a utilizar.

   Corregir el desbalance ácido base. La acidez de los fluidos del cuerpo dependen de la concentración de Ión hidrógeno, el símbolo pH es una medida de la acidez igual al logaritmo negativo de la concentración de H+. Por consiguiente, un bajo pH indica una alta concentración de H+ y menos acidez, Las reacciones enzimáticas en las células del cuerpo operan óptimamente dentro de un rango muy estrecho de pH. El pH de la sangre corresponde a un rango de 7.35 a 7.45, lo cual corresponde a una concentración de 44.7×10 -6 a 3505×10 -6 mEq/L. En la sangre se encuentran sistemas buffer que son los encargados de amortiguar los cambios en el pH en estos sistemas se incluyen al sistema Ácido carbónico- bicarbonato, fosfato, proteínas plasmáticas y hemoglobina, siendo el primero de estos el más importante la cual incluye mecanismos respiratorio y renal.

   Concepto del equilibrio externo de iones hidrógeno El equilibrio externo de los iones hidrógeno se mantiene por excreción renal de varios iones de hidrógeno igual a los consumidos en la dieta y producidos todos los días por procesos metabólicos. La mayor parte de los iones de hidrógeno se origina a partir de procesos metabólicos y es poca la cantidad de ácidos fijos que se originan como tales en la dieta. Se pierde una cantidad reducida de base todos los días por las vías gastrointestinales (principalmente como aniones orgánicos) y esto es equivalente a la ganancia de ácido fijo. Estos procesos producen una ganancia neta diaria de 50 a 100 meq.

   Regulación del equilibrio ácido básico corporal total El equilibrio ácido básico requiere la colaboración a órganos principales: hígado, riñones y pulmones, en el proceso de ventilación alveolar, los pulmones eliminan gran cantidad de ácido volátil (10 000 a 15 000 C02) producida diariamente por los proceso. El hígado metaboliza los aminoácidos derivados del metabolismo de las proteínas, glucosa o triglicérido y libera en el proceso. Cuando se sintetiza urea en el hígado de NH4+ y C02 se produce H+ y se titula el HCO consecuencia, el hígado produce gran parte del ácido no volátil que debe ser excretado todos los días. Los excretan en forma de NH4+ en la orina, derivándolo así de la urea y produciendo una ganancia neta de HC03- y pérdida de hidrógeno.

   Brecha aniónica Los principales cationes del liquido extracelular son sodio, potasio, calcio y magnesio y los principales aniones son cloruro, bicarbonato, proteínas plasmáticas, aniones del ácido orgánico (con inclusión de lactato), fosfato y sulfato. Los analizadores químicos clínicos automatizados proporcionan valores de las concentraciones de sodio, potasio, cloruro y C02 total en el suero. En estos términos, la suma de las concentraciones de los cationes que se suelen medir excede a la suma de los aniones que se suelen medir y la diferencia se ha llamado brecha amónica: El sistema respiratorio controla la concentración de Ácido carbónico en la sangre mediante el control de gas carbónico en la sangre (entre menor concentración de gas carbónico menor concentración de ácido carbónico), el sistema de filtración renal regula la concentración de bicarbonato mediante la excreción o retención del bicarbonato.

   	Brecha aniónica normal	Brecha aniónica alta
   L [Na+] – [CI-]	Acidosis hiperclorémica	Acidosis hiperclorémica y aumento de la acidosis aniónica no medida
   [Na+]-[CI-] normal	Normal	Aumento de la acidosis aniónica no medida
   T [Na+] – [CI-]	Alcalosis metabólica	Alcalosis metabólica y aumento de la acidosis aniónica no medida

   Ilustración 2: Uso de la brecha aniónica y [Na+] – [CI-] para valorar los trastornos acidobásicos metabólicos. Fuente: Modificado de Morais HSA: A non-traditional approach to acid-base disorders. En DiBartola SP (ed): Fluid Therapy in Small Animal Practice. Philadelphia, WB Saunders Co., 1992, p. 285. Patologías del equilibrio ácido base:

   1. Alcalosis metabólica.
   2. Acidosis metabólica
   3. Alcalosis respiratoria
   4. Acidosis respiratoria
4. Proveer suplementación nutricional.

Las alteraciones de origen metabólico hacen referencia al aumento o disminución del bicarbonato (pH alcalino) en la sangre y las de origen respiratoria hacen referencia a la disminución o aumento del ácido carbónico (pH ácido) en la sangre. a. Alcalosis metabólica. Se produce por aumento en la concentración del bicarbonato, se presenta por: – Ingestión o incorporación de Lactato de Na+ – Pérdida o incorporación de H+ por vómito o por vía renal cuando hay déficit de K+ Se soluciona la alteración por: Compensación respiratoria (hipo ventilación) Compensación renal (aumentado su excreción)} b. Acidosis metabólica. Se produce por un descenso del bicarbonato. Se origina por: – Incapacidad renal de eliminar H+ – Excesiva ingestión de sustancias ácidas Producción interna de ácido láctico, ayunos prolongados, consumo elevado de proteínas. – Pérdida de bicarbonato por diarreas profusas. Se compensa por: -Por medio de la estimulación de quimiorreceptores que activan el centro respiratorio, al incrementar la ventilación disminuye la presión parcial de CO2. c. Acidosis respiratoria Se produce por aumento del ácido carbónico: – Cuando hay una hipo ventilación y por consiguiente una hipercapnia por obstrucción bronquial, enfisema, depresión del sistema respiratorio, poliomielitis y sobredosis de barbitúricos. Se compensa por medio de filtración renal, secretado H+. d. Alcalosis respiratoria Se llama así cuando hay una disminución del ácido carbónico, su etiología es una hiperventilación producida por: – Perturbaciones psíquicas. Se compensa renalmente, el riñón excreta bicarbonato y retiene H+ Ilustración 3: Alteraciones del equilibrio ácido base Fuente: Fuente: DIBARTOLA terapéutica de líquidos en pequeñas especies edición dos, editorial: McGrawHill, México, 2002 Investigación: Edgar Eduardo Guio Avila, cirugia, clínica, 2003 Síntomas y hallazgos en un paciente con alteración ácido base. En alcalosis: Manifestaciones clínicas:

• Movimientos respiratorio, superficiales y pausados inicialmente. Puede haber hiperpnea y disnea al final.

• Temblores musculares, tetania, convulsiones tónico-clónicas en alguno,

Patología clínica:

• Generalmente hipocloremia e hipopotasemia.

• Elevada concentración de bicarbonato

En plasma

Diagnóstico: El análisis de laboratorio de gases En acidosis: Manifestaciones clínicas:

• Depresión mental, pérdida del intento de mamar en neonatos.

• Debilidad muscular, letárgica decúbito, coma.

• Aumento en la frecuencia y profundidad de los movimientos respiratorios.

• Taquicardia, disminución de la amplitud del pulso y de la presión arterial. En combinación con la hiperpotasemia, la acidosis puede causar muerte súbita por bloqueo cardíaco.

Patología clínica:

• Bajo nivel de bicarbonato en sangre.

• pH sanguíneo variable, a menudo dentro de los límites normales 7.0-7.8.

Diagnóstico: El análisis de laboratorio de gases Proveer suplementación nutricional En muchos casos se utiliza la hidroterapia parenteral no sólo para corregir desequilibrios de agua y electrolitos sino también con fines nutritivos. Se debe tener presente, sin embargo, que unos cientos de mililitros de una solución comercial de hidratos de carbono o de proteínas no cubren los requerimientos nutritivos del animal. Tales soluciones se utilizan sólo para mantener al paciente durante un corto tiempo, hasta que se le pueda administrar alimento por sonda gástrica o hasta que el animal comience a comer por si mismo. El hidrato de carbono más comúnmente usado es la glucosa, que proporciona aproximadamente 4 Kcal. por gramo. La glucosa administrada i.v. es oxidada para producir energía o se convierte en glucógeno para su posterior utilización, o se transforma en grasas. La máxima velocidad de administración iv. Que puede ser tolerada por la mayoría de las especies es de 0,5 á 0,9 g/Kg. de peso corporal/hora. Cuando se inyectan en vena demasiado rápidamente provocan escalofríos, fiebre, náusea y vómito probablemente a consecuencia de su contenido en ácido glutámico. La velocidad óptima de inyección i.v. es inferior a 12 ml/min. Durante la rehidratación adecuada ocurre aumento del peso corporal. Una ganancia aguda de 450 gramos sugiere aumento o disminución de 500 ml de agua corporal o 1 Kg. de cambio en el peso corporal equivale a 1 000 ml. Sin embargo un animal con anorexia pierde 0.1 a 0.3 Kg. de peso corporal día/1000 calorías de requerimiento diario. Debido al catabolismo del tejido Se debe determinar y registrar el peso corporal exacto cuando menos una vez al día.