- Personal expuesto
- Efectos sobre la salud
- Valores límite ambientales
- Causas de contaminación de residuos gaseosos en quirófano
- Recomendaciones
- Conclusiones
- Bibliografía
La exposición a gases anestésicos es un ejemplo característico de contaminación no biológica en hospitales. La presencia de concentraciones elevadas de gases o vapores anestésicos en el aire ambiente de los quirófanos, salas de reanimación, etc., es habitual sobre todo en aquellos casos en que no se emplean medidas para evitar que ello ocurra. Los riesgos que para la salud presenta esta exposición son motivo de amplia controversia, aunque por ser técnicamente sencillo es aconsejable tomar medidas para reducir la concentración ambiental de los mismos.
En la década de 1840-1850 se inició la utilización de anestésicos inhalatorios. Los primeros en emplearse fueron el éter dietílico, el óxido nitroso y el cloroformo. Muchos años más tarde (1930-1940) se introdujeron como anestésicos el ciclopropano y el tricioroetileno y en la década 1950-1960 se empezaron a utilizar el fluoroxeno, halotano y metoxifluorano. En el transcurso de los años y como fruto de los trabajos de investigación se han desarrollado nuevos gases anestésicos halogenados menos inflamables y menos tóxicos. En la década de los 80 se introdujeron el fluoroxeno, halotano, metoxiflurano, enflurano e isoflurano y en la de los 90 el desflurano. Ya a finales del siglo XX se empezó a utilizar el sevoflurano que es considerado el anestésico inhalatorio ideal a principios del siglo XXI.
Todos estos gases anestésicos, a excepción del protóxido de nitrógeno, que es un gas, son líquidos que se aplican por vaporización. Las cantidades y mezclas aplicadas a cada paciente, dependen de la patología y naturaleza de cada uno de ellos, del tipo de anestesia que se quiera obtener y de los hábitos de cada anestesista. El hecho de que se usen cada vez con mayor frecuencia los agentes intravenosos (anestesia farmacológica) permite que las concentraciones utilizadas de anestésicos inhalatorios sean progresivamente más bajas. Lo que ciertamente parece es que con la llegada de la anestesia inhalatoria, también llegó la exposición a los gases y residuos anestésicos, con las subsiguientes consecuencias.
El colectivo de trabajadores expuesto profesionalmente a gases anestésicos es elevado, puesto que no se trata solamente del personal especializado en anestesia, sino que también hay que considerar las otras personas que concurren en e quirófano (cirujanos, ayudantes técnicos sanitarios y auxiliares), así como a dentistas que practiquen intervenciones odontológicas, al personal de salas de partos y también a los cirujanos veterinarios. Asimismo, se detecta la presencia de gases anestésicos en salas de reanimación, exhala dos por los pacientes que se hallan en recuperación después de la anestesia.
La toxicidad aguda de los gases halogenados como el cloroformo, halotano y enflurano está bien documentada. Exposiciones a altas concentraciones de estos gases, tales como las requeridas para la inducción de la anestesia causan lesiones en el hígado y daños en el sistema renal. Los estudios con animales refuerzan la evidencia de los efectos adversos sobre el hígado y el riñón como consecuencia de la exposición a estos gases.
Los nuevos gases anestésicos introducidos después de 1977 son considerados menos tóxicos que los primeros (más "seguros"), aunque se han descrito en la bibliografía leves y pasajeras lesiones asociadas con exposiciones agudas a isoflurano, sevoflurano y desflurano a unos niveles de concentración requeridos para la anestesia (de 1000 a 10000 ppm, dependiendo del gas). Raras veces se dan lesiones o necrosis hepáticas. En las tablas 2 y 3 se resumen los datos toxicológicos disponibles.
Desde 1967 se han publicado un gran número de trabajos epidemiológicos que pretenden estudiar los efectos de los gases anestésicos -normalmente óxido nitroso y halotano- en las personas expuestas. Los efectos evaluados son: Aumento de abortos espontáneos en las mujeres expuestas durante o previamente al embarazo, e incluso en mujeres de hombres expuestos, aumento de malformaciones congénitas en hijos de madres expuestas, aparición de problemas hepáticos, renales y neurológicos y de, incluso, ciertos tipos de cáncer .
El primer investigador en llamar la atención sobre la acción aborto-teratogénica de los anestésicos en la mujer fue el médico ruso A. Y. Vaisman, en 1967, que encontró una alta incidencia de abortos espontáneos y partos prematuros entre las anestesiólogas de su país, con efectos secundarios sobre otros sistemas. Los estudios posteriores determinaron una relación similar en todas las áreas donde este problema fue estudiado, incluyendo a los trabajadores que se desempeñan en el área de quirófano.
Parece razonable que el personal que trabaja en estos lugares eviten los centros no descontaminados por lo menos durante el primer trimestre del embarazo.
La posibilidad que el personal de quirófano esté sometido a un mayor riesgo de carcinogénesis debe ser analizada de acuerdo con los siguientes aspectos: la existencia o no de cambios inmunológicos, la evidencia de tumores hallados en animales de experimentación y la evaluación estadística sobre el personal expuesto.
Es conocido el efecto del óxido nitroso sobre la médula ósea luego de exposiciones crónicas y la existencia de compuestos bifenílicos polibrominados llevo a la aparición de tumores hepáticos.
Aunque como habíamos expresado es un tema controvertido porque si bien es cierto que las estadísticas tienden a mostrar un aumento de distintos tipos de cánceres entre los trabajadores del área quirúrgica con respecto al resto de la población, resulta aventurado atribuir tal resultado a la acción de los agentes anestésicos y sus metabolitos. Es más lógico pensar que la mayor morbilidad por enfermedades neoplásicas que parece afectar al personal de cirugía se origina por la suma de varios efectos, como el estrés y las radiaciones en el que la inhalación crónica tiene un papel coadyuvante.
La toxicidad crónica por los disolventes orgánicos produce sobre el sistema nervioso una extracción de sustancias lipoideas cuyas consecuencias se manifiestan como cefaleas, astenia, vértigos, somnolencia e irritabilidad emocional, entre otros síntomas.
El posible efecto tóxico de la polución en el quirófano aumenta la depresión psíquica con disturbios del comportamiento que a su vez se traducen en un mayor número de suicidios hallado entre los anestesiólogos en comparación con la población general, aunque de esto último sigue siendo un factor causal preponderante el estrés y las formas de trabajo y vida.
Todos los agentes inhalatorios, aun los más modernos, producen una enormidad de efectos deletéreos, aunque no siempre se puede constatar una fehaciente relación causa efecto.
La cefalea es el síntoma más común y tiene una clara correlación etiopatogénica. Los agentes anestésicos deprimirían los mecanismos oxidativos del cerebro en relación directa con la concentración con la concentración de la droga dispersa en el medio ambiente, o bien por la modificación de la hemodinamia del flujo cerebral. En resumen, debemos pensar que si hubiere algún daño estaría más relacionado con la acción farmacológica de las concentraciones subanestesicas que a una respuesta tóxica.
Un mecanismo alternativo a esta consecuencia es la inducción enzimática generada por diferentes tipos de drogas. La administración crónica de sustancias puede incrementar la transformación metabólica de otras usadas en anestesias, modificando el desdoblamiento enzimático de los fármacos y alterando la intensidad de la respuesta y la duración de la acción.
Contemplados todos los trabajos en conjunto se podría deducir una aceptable relación entre exposición y aumento del riesgo sobre todo en los primeros efectos citados. Los trabajos publicados por Cohen, que realizó un estudio para la ASA (Sociedad Americana de Anestesiólogos), forman un conjunto bastante concluyente a primera vista en este sentido. Revisiones aparecidas posteriormente admiten estas correlaciones, aunque no sin una fuerte crítica a los aspectos técnicos de los muestreos realizados sobre todo en cuanto a la adecuada elección del grupo control, concentraciones a las que ha estado sometido el grupo expuesto, eliminación de falsos positivos, hábitos no controlados (tabaco y alcohol), historia ginecológica previa, infertilidad voluntaria, etc.
Las últimas revisiones aparecidas se muestran aún mucho más críticas, sugiriendo que para poder admitir con garantías estas relaciones exposición-efectos deberían comprobarse en nuevos estudios epidemiológicos, ya que los anteriores no pueden considerarse suficientemente válidos.
Aunque por parte de la mayoría de las personas expuestas se constata una gran preocupación y un íntimo convencimiento de la existencia de una relación exposición-efecto, es muy difícil, a la luz de la información disponible hoy en día, concretar estas relaciones entre exposición y efecto cuantificable de una manera rigurosa desde el punto de vista estadístico.
Los estudios toxicológicos llevados a cabo con animales de laboratorio tampoco son concluyentes si se exceptúan aquéllos que se han llevado a cabo a concentraciones anestésicas o subanestésicas. En general se puede afirmar que, con garantías, es constatable una ralentización de los procesos de desarrollo, crecimiento y aprendizaje de animales expuestos a concentraciones ambientales de anestesia equivalentes a las existentes como residuales en los quirófanos.
A la vista de todo lo expuesto, y aún admitiendo que es difícil demostración todo tipo de garantías los efectos nocivos ocasionados por la exposición laboral a gases anestésicos, desde el punto de vista de la protección de la salud es un hecho cierto que se miden concentraciones de éstos (o sus metabolitos) en aire exhalado y fluidos biológicos, por lo que deben tomarse medidas para reducir las concentraciones ambientales de gases anestésicos residuales en los quirófanos, máxime siendo ello factible.
Los Límites de Exposición Profesional para Agentes Químicos adoptados por el INSHT para el período 2001/2002 asignan los valores límite ambientales para exposición diaria (VLAD-ED). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los valores para el halotano y enflurano están probablemente tomados de los TLV de la American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH, USA) y en la documentación de los mismos se indica que el del halotano está fijado por comparación con la toxicidad y los valores asignados al tricloroetileno (clasificado como cancerígeno de categoría 2 en la UE) y cloroformo.
El TLV para el enflurano se ha fijado asumiendo que es un anestésico más seguro que el halotano y que no se conocen efectos adversos a concentraciones subanestésicas. Estos valores son para el Oxido Nitroso N2O 50 ppm o 92mg/m3, Enflurano 75 ppm o 575 mg/m3, Halotano 50 ppm o 410 mg/m3 e Isoflurano 50 ppm o 383 mg/m3.
Hay que recordar el Concepto de Parte por Millón: Para determinar la concentración de una sustancia química en un volumen se utilizan las partes por millón. Se divide el volumen en un millón de partes iguales. Cada millonésima parte de este volumen, correspondiente a la sustancia de nuestro interés, se considera una parte por millón de la sustancia.
Las PPM se utilizan para determinar concentraciones muy pequeñas de gases en la atmósfera. O lo que seria lo mismo dividir un metro cúbico en un millón de cubitos de un centímetro cúbico cada uno.
Causas de Contaminación de residuos gaseosos en quirófano:
Vinculadas a la infraestructura del quirófano:
- Carencia de sistemas de ventilación
- Carencia o ineficaces Sistemas de Evacuación de Gases Anestésicos
- Quirófanos sin extractores
Vinculadas al equipamiento medico
- Maquinas de Anestesia sin sistema de Evacuación de gases
- Maquinas de Anestesia con perdidas por falta de mantenimiento
- Fugas o Perdidas por el circuito anestésico
- Fugas o Perdidas de flujo metros
- Perdidas por el vaporizador
- Mal funcionamiento de Válvulas de evacuación
- Fugas o Perdidas por el Canister absorbedor de CO2
- Fugas o Perdidas por el Ventilador
Vinculadas a la técnica anestésica
- Incorrecto sellado de la mascara facial
- Realización de Flushing en el circuito
- Fallos en el llenado del vaporizador
- Fallo en el cerrado del flujo de gas al final de la anestesia
- Fugas en los Circuitos pediátricos
- Fugas en tubos oro traqueales pediátricos sin manguito
Para disminuir la contaminación ambiental y los niveles de exposición en el quirófano se recomienda reducir las concentraciones residuales de los gases anestésicos. Para tales fines las recomendaciones son:
- Utilizar sistema de evacuación de gases
- Realizar apropiadas practicas laborales
- Monitorización de los niveles de los residuos de los gases anestésicos en el quirófano
- Establecer programas de vigilancia medica
Utilizar sistema de evacuación de gases
Se recomienda que se deba usar un Sistema de evacuación de gases anestésicos en todos los quirófanos que se imparta anestesia, debiéndose asegurar además el recambio del aire del lugar de trabajo con una frecuencia de 15-21 veces por hora. Se recomienda que las maquinas de anestesia deben disponer de sistema de evacuación de gases.
Es responsabilidad de cada institución prestadora de asistencia medica organizar y documentar un programa de mantenimiento preventivo y correctivo, así como el chequeo de todo el equipamiento anestésico incluido el sistema de evacuación de gases , aspiración central , acondicionadores de aire ,y sistemas de ventilación.
Estas medidas buscan llegar a los niveles de concentraciones recomendadas por las agencias reguladoras siendo los límites superiores de concentraciones de Gases Anestésicos Residuales o Máxima Concentración en el Lugar de Trabajo.
Realizar prácticas laborales Apropiadas recomendándose:
- Utilizar circuitos anestésicos de bajos flujos
- Uso efectivo de la mascarilla facial ( adecuada coaptación ) para evitar fugas
- Asegurar mantener cerrado el vaporizador cuando no se usa
- No comenzar a utilizar el flujo gas fresco previo a comenzar la inducción anestésica
- Debe vaciarse al sistema de evacuación la bolsa reservorio antes de discontinuar la anestesia
- Se debe realizar el llenado del vaporizador con precaución para evitar perdidas al ambiente.
- Evitar realizar fluhing en el circuito
- Contralor del normal funcionamiento de las válvulas de sobre flujo
- Chequear que no tenga fugas el manguito de alta complacencia de las sondas oro –traqueales
Monitorización de los niveles de los residuos de los gases anestésicos en el quirófano
La monitorización no se recomienda como obligatoria de rutina, pero aquellas instituciones que la realicen tendrán una información mas precisa acerca de pérdidas o fugas de gases en el sistema.
Establecer programas de vigilancia medica
- Se recomiendan programas de educación para los anestesiólogos y el personal que trabaje en quirófanos. Este programa debe incluir información actualizada de la literatura médica en el tema, haciendo énfasis en los efectos adversos para la salud, en las prácticas medicas, así como el chequeo y mantenimiento periódico del equipamiento involucrado. Además cada institución debe proveer al trabajador de los mecanismos de reporte sobre efectos adversos sobre la salud relacionados a su trabajo en el quirófano.
La presencia de gases anestésicos residuales en el aire ambiente de los quirófanos y demás lugares donde se utilizan es un hecho demostrado, dependiendo la concentración a la que se hallan. La actuación sobre estos factores nos permitirá una reducción de las concentraciones presentes hasta valores bajos. Desde el punto de vista técnico, hay dos acciones básicas en este sentido: La eliminación de los gases residuales en el mismo foco de emisión mediante aspiración al vacío (scavenging) y la ventilación general del quirófano con renovación o tratamiento del aire.
En lo referente a los efectos sobre la salud, en la actualidad de acuerdo a las recientes revisiones no existen evidencias firmes que sugieran que las concentraciones residuales de los gases anestésicos representen un riesgo para la salud y no existe una prueba definitiva de lo contrario. En cuanto a las repercusiones sobre el rendimiento intelectual y físico surge falta de acuerdo en las investigaciones por lo que es razonable establecer que no existen evidencias convincentes que los agentes anestésicos en concentraciones iguales a las encontradas en quirófanos sin sistema de eliminación tengan algún efecto sobre el comportamiento psicomotor de sujetos sanos en el laboratorio .
Para la eliminación de gases residuales existen diferentes procedimientos basados la mayoría de ellos en la aspiración por vacío. Un complemento básico a la extracción localizada es la ventilación general del local con renovación o tratamiento del aire. La combinación de ambos sistemas junto con revisiones periódicas del respirador y el circuito, una concienciación frente al problema y controles periódicos, entre otras medidas permitirán obtener unas condiciones de calidad de aire ambiental adecuadas sin coste excesivo.
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Dr. Daniel J. Sánchez Silva
Anestesiología – Medicina Crítica
HOSPITAL VARGAS DE CARACAS