Cirugía Mayor Ambulatoria en ORL. Experiencia de 6 años (página 2)

MATERIAL y MÉTODO:

Estudio observacional-descriptivo- prospectivo, de todas las C.M.A. electivas durante seis años (2001-2006),en el Servicio de ORL del Hosp. Universitario Cmdte. M. Fajardo Rivero.

CRITERIOS:

I-Criterio de Niveles de Atención de CMA (según Vélez Gil) (9)

• Urgencia Se operan dada su patologia de urgencia en las primeras horas de su llegada al hospital .Son dados de alta antes de las 24 horas.
• Primer Nivel: Cirugia menor: operados con anestesia local y dados de alta inmediatamente después sin necesidad de ingreso.

• Segundo nivel Ptes cuya operación electiva no excede de 3 horas ingresan en la mañana y se van de alta antes de 24 horas

• Tercer Nivel Ptes con patologias asociadas a la intervenciÓn ingresan 24 horas antes, permaneciendo 24 horas después de operados hasta el alta.

II-Criterios de CLASIFICACIÓN DE LA SOCIEDAD ANESTÉSICA AMERICANA (ASA)

BASADA EN EL MÉTODO AMBULATORIO SEGÚN LA CONDICIÓN FISICA DEL PACIENTE. (9)

• ASA I- Paciente sano
• ASA II- tiene riesgo aceptable- de fácil corrección o sea alteración leve a moderada Ej. Diabetes Mellitus (D.M.), Hipertensión Arterial (H.Art.) Esencial leve, Obesidad moderada, Bronquitis crónica.
• ASA III- Se operan ingresados pues tienen trastorno general mas o menos grave como: H.Art. Grave, Angina de pecho, Diabetes insulino dependiente o Complicación vascular.
• ASA IV- Alteraciones Generales Graves que ponen en peligro su vida Ej. Insuficiencia Cardiaca severa.
• ASA V- Pacientes moribundos que se operan como medida extrema Ej Aneurisma Roto.

• Según Clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiologia (ASA) para CMA se aceptarán : ASA I, II y III estables.

III-Valoración preoperatorio: por anestesia y equipo multidisciplinario ( de hipertensión , ancianidad , obesidad, fumadores y asma etc.)

IV-Duración de la Cirugia (hasta 4 horas)

V-EDAD:

Como cada vez aumenta más la población añosa se sugiere re-examinar y observar los elementos que participan en obtener buenos resultados con calidad de vida en este sector de la población

VI-SELECCIÓN DEL PROCEDIMIENTO:

• Los procedimientos quirúrgicos para CMA deben tener mínimo deterioro fisiológico postoperatorio y la recuperación sencilla.
• Factores bio-psico-sociales: Vivienda próxima o cercana al hospital , transporte garantizado,deben tener entorno familiar adecuado, contar con un cuidador o amigo y condiciones en el hogar que posibiliten su recuperación.

VII- Criterio de Exclusión:

– NO aceptación del proceder – Factores de riesgo graves (Descompensación de: H.Art., D.M., Asma, Discrasias sanguineas, Psicopatias)

-Domicilio lejano al hospital con dificultad para comunicarse y transportarse -Condiciones desfavorables en su entorno familiar.

Recogimos las variables según la encuesta :edad, sexo, enfermedades asociadas, técnicas anestésicas y quirúrgicas empleadas , complicaciones, evolución. Con la información obtenida se analizaron los datos representados en gráficos y tablas por el método porcentual, (sistema Statistica), que comparamos con las referencias actualizadas sobre este tema, para emitir conclusiones.

Análisis y Discusión de los Resultados.

Tabla 1 Distribución Anual de Cirugia Mayor Electiva.

Hospital C.Q. Universitario Cmdte. .M. Fajardo Rivero, Plaza.

(2001-2006)

Fuente: Historias Clinicas del Dpto de Archivo y Estadisticas

Gráfico 1: Cirugía Mayor Electiva/ CMA electiva /Cirugía Mayor Ingresados

(2001-2006)

Leyenda: CME CMA CMI Fuente: Tabla1

En Norteamérica el 65 % de los procederes quirúrgicos se han estado realizando ambulatorios.Se pronostica que el 85 % del volumen quirúrgico, de Estados Unidos, incluyendo los avances de la cirugía laparoscópica y la endoscópica, será ambulatoria en el presente siglo. (6,10) Patel, Verghese y cols. recomiendan en Pediatria CMA electiva en no menos del 60 %, dadas las bondades del proceder (11)

En Cuba, las cifras de CMA electivas se incrementan. (89,95%) y lo observamos al comparar nuestros resultados con investigaciones como las de: Garcia Roco (Maxilo-Facial), Moreno Rajadel (ORL), Mederos Curbelo, Pérez Fouces y Martinez Ramos (Cirugía Gral.) (3, 6, 7,12,13,14)

Tabla 2 Distribución Anual de Cirugia Mayor según grupos etáreos.

Hospital C.Q. Universitario Cmdte. M. Fajardo Rivero, Plaza.

(2001-2006)

Fuente: Historias Clinicas del Dpto de Archivo y Estadisticas

Observamos predominio de pacientes jóvenes (15-30 años) en el 37,22% y del sexo masculino, lo que esta estrechamente relacionado con la "selección" y las entidades tratadas.(tabla2 gráfico 2)

Gráfico 2: Distribución por sexos de la Cirugía Mayor Electiva en ORL

Hospital C.Q. Universitario Cmdte. M. Fajardo Rivero, Plaza

(2001-2006)

Fuente: Historias Clinicas del Dpto de Archivo y Estadisticas

En relación con el sexo, en Cirugia encontramos referencias de autores nacionales, Mederos, Rodriguez Rivero y extranjeros, Letts, Lagoe, SalesJ-P predominio del sexo masculino, siendo las entidades tratadas fundamentalmente hernias inguinales, epigástricas, en nuestra especialidad también predominó el sexo masculino, esto en definitiva va a depender del grupo poblacional atendido y de las afecciones tratadas.

Mientras que en los de 79 y+ años de edad fué el 0,91%.del total de casos.

Los ancianos, debido al proceso de envejecimiento están sometidos a un riesgo superior de morbimortalidad perioperatoria que provoca alteraciones perceptibles en las estructuras y funciones de tejidos y órganos.

Eventos adversos:

>cardiacos durante el periodo intraoperatorio se deben a la combinación de hipertensión y ancianidad

>respiratorios asociados con obesidad asma y fumadores. (9, 12,15)

El desarrollo cientifico técnico en los métodos anestésicos ha permitido considerar prolongar el tiempo quirúrgico hasta 4 horas y la edad de más de 60 años cuando se ha evaluado correctamente al enfermo. (1, 12,13,14)

La edad no fué un factor excluyente como elemento único, sino la combinación de factores personales de salud anterior, tal como lo señalan las investigaciones revisadas. (1,13,14)

Lieber reportó la aplicación de este proceder en pacientes geriátricos con resultados satisfactorios, demostrando que es factible y aplicable en estos enfermos, independientemente de su edad.(6)

Tabla 3: Relación Técnica Quirúrgica/Técnica Anestésica CMA /CM I Hospital C.Q. Universitario Cmdte. M. Fajardo Rivero, Plaza

(2001-2006)

Fuente: H.C. Dpto de Archivo y Estadisticas Hosp. Univ. C.M. Fajardo

Técnica Anestésica más empleada, : Local, Tópica e Infiltrativa, con Sedación (81,7%). Las técnicas quirúrgicas fueron en dependencia de las patologias quirúrgicas tratadas, de forma decresciente predominó: Laringoscopia Directa (26,9%) Amigdalectomia (19,7%) Septoplastia (17,8%%) Resulta necesario el control de factores tales como: minimizar el tiempo quirúrgico, planificación pre-operatoria, de la instrumentación y secuencia quirúrgica, hemostasia perfecta con mínima manipulación de tejidos.

Los métodos ANESTESICOS incluyeron anestesia local, general endotraqueal y general endovenosa, lo que acredita que no es excluyente al sistema de cirugía ambulatoria. Para su éxito es importante la utilización de fármacos como el Midazolan, Propofol, Sevofluorane, Mivacurium, etc de duración breve, una semivida de eliminación rápida y baja incidencia de efectos secundarios como náuseas, vómitos y somnolencia. (1,4,15)

La anestesia para CMA representa no sólo la anestesia de calidad sino la ESQUISITEZ, de forma que debe cuidarse al máximo hasta el minimo detalle para obtener los resultados deseados con rango mínimo de morbimortalidad .

Debe establecer la actuación en el paciente de riesgo de complicaciones, previniendo mediante profilaxis y tratamiento.

Además el objetivo final o sea la RECUPERACION rápida en tiempo y forma, que posibilite el regreso al domicilio de manera confortable y exenta de problemas.

Complicaciones:Se presentaron 10 COMPLICACIONES (2,07%) en el Transoperatorio (8) -H.A, lipotimia severa, falsa via y sangramiento por desgarro mucoso durante la intubación E-T, intubación de alto grado de dificultad con broncoespasmo. en el Post-operatorio (2) sangramiento asociado a H.A., y por desgarro muscular( amigdalectomia) Todos fueron tratados sin poner en riesgo la vida de los pacientes, Cinco de éstos quedaron hospitalizados, después de operados; los otros tres, por tratarse de pacientes de riesgo, se suspendieron para su tratamiento quirúrgico previa re-evaluación anestésica. No se reportaron infecciones.

Sancho y cols. En 132 pacientes sometidos a L. Directa y microcirugía laringea presentaron 3,28% de complicaciones (3 broncoespasmos y 2 rash cutáneo), que no requirieron ingreso, considerando que la L.Directa es un proceder bastante seguro, que se puede realizar por CMA, con un bajo índice de complicaciones.( 16, 17).

En nuestros pacientes sometidos a Laringoscopia Directa tuvimos uno con hipertensión arterial, además se presentó falsa via al intubar con desgarro mucoso en un paciente y en otro alto grado de dificultad para la intubación con broncoespasmo (antecedentes de Asma) por lo que se suspendieron, dejándolos ingresados.

Otra de las intervenciones que realizamos con más frecuencia en nuestro servicio fué la amigdalectomia, siendo la hemorragia la consecuencia inmediata de la cirugía. En la mayoria de los casos el sangrado se controla con hemostasia local por compresión y ligadura. En diferentes investigaciones, se ha reportado, que en la evolución post-quirúrgica, el sangramiento ocurre en las primeras 24 horas. (17,18)

Las Hemorragias Post-Amigdalectomias pueden clasificarse en diferentes grados, dependiendo de la actuación necesaria para controlarlas:

Grado1- Cese espontáneo del sangrado

Grado 2-Cese mediante infiltración con anestesia local en los lechos.

Grado 3- Control de la Hemorragia mediante actuación con anestesia general.

Grado 4- Ligadura de la arteria CARÓTIDA EXTERNA

Grado 5- No control del sangrado y muerte del paciente.

No existe cirugía exenta de riesgo y tenemos la obligación de conocer los resultados adversos previamente para que nuestra tasa de complicaciones sea reducida y estrictamente controlada. (19,20,21)

En nuestra investigación se presentó sangramiento en el postoperatorio

( 1 a 3 horas ) en dos pacientes, revisándolos en el salón.En uno existia hipertensión arterial y otro tenia desgarro muscular, ambos se controlaron con anestesia local y hemostasia por ligadura. Se les dejó hospitalizados hasta el otro dia.

CONCLUSIONES:

• La C.M.A. representó el 72,9% comportándose : segura, eficaz, económica, bien asimilada por la población, debido a la ejecución prolija de técnicas anestésicas y quirúrgicas.
• Las edades que más atendimos fueron las comprendidas entre 15 y 46 años y predominó el sexo masculino.
• Fueron más frecuentes : como proceder quirúrgico, la Laringoscopia directa, Amigdalectomia y Septoplastia en cuanto a la anestesia más utilizada la local tópica e infiltrativa (previa valoración preoperatorio)
• Aunque se presentaron 2,07% de complicaciones, no fueron graves.

RECOMENDACIONES:

-Creemos se debe extender este proceder a todo tipo de pacientes que reúna los parámetros mencionados.

BIBLIOGRAFÍA:

1-García-Roco Pérez O., Arredondo López. M., Correa Moreno A. Hospital Provincial Docente "M. Ascunce Domenech" Camagüey,"CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA DEL TRAUMA MAXILOFACIAL"Archivo Médico de Camagüey 2003;7(1)

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3-Moreno Rajadel R.E.,Díaz González A., Figueroa Hernández J., Cirugia Mayor Ambulatoria en Otorrinolaringologia. Rev Cub Cir 2000; 39(1):10-6

4-Imanaka Y., Economics and policy of day surgery. Nippon Geka Gakkai Zasshi 2000, Oct ; 101(10):697-702.

5-Becker S., Biala M., Ambulatory surgery centers, current business and legal issues. J Health Care Finance 2000 Winter; 27(2):1-7.

6-García-Roco Pérez O Quintana ProenzaA.,Correa Moreno A.,;Quintana MarreroJ., Hospital General Docente "Martín Chang Puga". Nuevitas. CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA DE GLÁNDULAS SALIVALES Archivo Médico de Camagüey 2004;8(6) .

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8–Dominguez Lanuza J.C., Estructura y funcionamiento de un servicio de cirugia mayor ambulatoria y de corta hospitalización. Rev Cub Cir 1999;38(1):46-51.

9-Plaza A., Gómez-Arnau JI, Rivera C., Garcia del Valle SJ, Santa Ursula A, Burgos E., Unidad de Anestesia y Reanimación, Fundación Hosp.. Alcorcón."PATOLOGIA CONCURRENTE EN C.M.A." Rev. Española Cir.May.Amb . 2000. /sep, vol.5/no.3

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15-, Chung F, Cox RG, Crowe MJ, Fuller J, et cols. Canadian Ambulatory Anesthesia Research Education groupPatient selection in ambulatory anestesia -an evidence- based review: part II. Can J Anaesth.2004 Oct;51(8):782-94

16-Sancho L Ma., J. Martínez , O. Escorial, JM Abenia, J Ma. Porquet, y cols. Serv. ORL Hosp.. Clinico Universitario "Lozano Blesa" Zaragoza "Microcirugía Laringea en CMA Resultados del periodo 1995-1998" Rev. Cir.May.Amb. Dic 1999. vol4/No.4/ pag.538-542.

17-Rodríguez Sola M., Moreno-Luna R., Medinilla A., Allely MD, García-Perla A., Esteban F. Srvicio de ORL y M-F del Hosp..Universitario Virgen del Rocio, Sevilla "Presentación de un caso de Hemorragia Post-Amigdalectomia Tardía que requirió como tratamiento la ligadura de la arteria Carótida Externa" Cir. May.Amb. 2005, vol 10(4):196-198.

18-Rodríguez Rivero A., Valdés Mesa P.G., Armas Darias J.C., Valdés Leyva F.R., Comportamiento de la cirugia mayor aplicada a pacientes ambulatorios. Rev Cub Cir 2001;40(1)33-7.

19-Letts M., Davidson D., Splinter W., Conway P., Analysis of the efficacy of pediatric day surgery. Can J Surg 2001 Jun;44(3):193-8.

20-J.-P Sales, Place de l ‘ambulatoire en chirurgie digestive. Journal de Chirurgie vol 137 no. 5 du 06/10/2000, Masson E2 MED.

21-Editorial Cirugia Mayor Ambulatoria un beneficio para todos ASECMA vol.6/ Número1/Marzo 2001.

Autor:

Dra. Gladys Pérez López

1

Dr. Bernardo Sandó Iznaga2,

Dr. Ernesto Peña Dordán,3

Dra. Carmen Gironés Bayón4,

Dr. PedroP.Morales Hecheverria5,

Dra. Miriam Zaldivar Ochoa. 6

1-Especialista de 2do Grado y Profesora.Auxiliar de la asignatura ORL, Fac. Cmdte. M. Fajardo

2-Prof.Consultante de ORL, Fac. Cmdte M. Fajardo

3-Instructor de ORL

4-Prof .Asistente de ORL

5-Prof.Instructor de ORL, Cirugia de C Y Cuello

6-Prof.Asistente de ORL.

Ministerio de Salud Pública

ISCMH. Facultad Cmdte. Manuel Fajardo Hosp.C.Q.Universitario Cmdte. M. Fajardo