La enfermedad por reflujo gastroesofágico y su manejo en primer nivel de atención (página 2)

Antagonistas H2: Consiguen una mejora de los síntomas de la ERGE más rápida y eficaz que los antiácidos. Son bien tolerados, y es muy raro que tengan que suprimirse por presentar efectos secundarios Los antagonistas H2, comparados con placebo, benefician a los pacientes con síntomas de ERGE, a los que no se les ha realizado endoscopia o ésta es negativa, en el tratamiento a corto plazo. Este beneficio se observa en la remisión de los síntomas y en su mejoría global. Los antagonistas H2, comparados con el placebo, también presentan en su conjunto un beneficio superior para la curación de la esofagitis (grado II a IV de Savari-Miller). 1, 6

Inhibidores de la bomba de protones (IBP): Pueden presentar algunas interacciones medicamentosas y mínimos efectos adversos. Comparados con placebo, son beneficiosos en la curación de la esofagitis (grado II a IV de Savari- Miller). Cuando se presenta fracaso terapéutico a dosis convencionales, doblar las dosis, tanto de omeprazol como de lansoprazol, es eficaz.

Inhibidores de la bomba de protones utilizados clínicamente:

• Omeprazol (nombre comercial: Pepticum®, Losec®, Parizac®)

• Lansoprazol (nombre comercial: Opiren Flas®, Zoton®, Inhibitol®)

• Esomeprazol (nombre comercial: Nexium®, ESOZ®)

• Pantoprazol (nombre comercial: Pantecta®, Protonix®, Somac®, Pantoloc®)

• Rabeprazol (nombre comercial: Rabecid®, Aciphex®, Pariet®)

Inhibidores de la bomba de protones frente a antagonistas H2. Los IBP, comparados con los antagonistas H2, en los pacientes tratados de forma empírica han demostrado, en el tratamiento de los síntomas a corto plazo, ser más efectivos.

También son más beneficiosos en la curación de la esofagitis (grado II a IV de Savari-Miller).

Además son más eficaces en los pacientes que por su esofagitis importante requieren, a pesar de la curación de los síntomas, un tratamiento de mantenimiento y control de las recurrencias. 10

Procinéticos: El término proquinético se refiere a los fármacos que aumentan o restauran la motilidad y mejoran la coordinación y la actividad peristáltica del tubo digestivo, sea modificando el tono colinérgico, como hace la cisaprida, que aumenta las concentraciones de acetilcolina; o bien, antagonizando algunos neurotransmisores o actuando como agonistas de algunos agentes que no son colinérgicos ni adrenérgicos, como, por ejemplo, la eritromicina.

Procinéticos

• Colinérgicos

Betanecol

• Benzamidas sustituidas

Metoclopramida

Cisaprida

• Antagonistas dopaminérgicos

Dromperidona

• Macrólidos

Eritromicina

La cisaprida el más utilizado y estudiado. La cisaprida se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la ERGE tanto en los pacientes con o sin esofagitis, y su efecto es comparable al de los antagonistas H2.

El tratamiento de mantenimiento con cisaprida más un antagonista H2 es mejor que con cualquiera de los dos por separado, pero es menos eficaz que con un IBP.

El resto de procinéticos (metoclopramida, cinitaprida, cleboprida, domperidona) han demostrado un cierto efecto, sobre todo para mejorar los síntomas de reflujo, aunque con un mayor número de efectos secundarios en el sistema nervioso central. La evidencia es muy limitada como para recomendar su uso, tanto de forma aislada como asociados a los antagonistas H2, y son necesarios más estudios para valorar su verdadero papel tras las nuevas directrices para el uso de la cisaprida.

La utilización de cisaprida ha ocasionado importantes efectos adversos cardiovasculares en algunos pacientes (arritmias ventriculares). Se aconseja evitar su administración concomitante con fármacos que prolonguen el intervalo Q-T (especialmente antifúngicos y antimicrobianos, como fluconazol, ketoconazol, miconazol, itraconazol, claritromicina y eritromicina).

Actualmente en nuestro país, la prescripción de cisaprida debe originarse en el medio hospitalario, y sus indicaciones en adultos se han restringido a los trastornos graves de la motilidad gastrointestinal (gastroparesia, seudoobstrucción intestinal) y a pacientes que no toleren o no respondan a otras alternativas terapéuticas. 1

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La cirugía es un método adecuado para controlar la ERGE en pacientes cuya condición es resistente al tratamiento médico. Efectos postoperatorios similares se han visto tanto en procedimientos abiertos como laparoscópicos.

Tres factores determinan el éxito de una cirugía antirreflujo: la indicación de la cirugía, la elección del procedimiento operatorio y la calidad de la operación. La funduplicatura de Nissen con sus varias modificaciones continúa como la operación de elección en el manejo de pacientes seleccionados con enfermedad por reflujo gastroesofágico. Algunos estudios multicéntricos reportan a la operación antirreflujo con una mortalidad de 0.1% y morbilidad de 5%.

1.- La funduplicatura completa de 360° o técnica de Nissen modificada, consiste en pasar el fondo del estómago por detrás del esófago para rodearlo, evitando que el esófago quede rotado o apretado, para lo cual se efectúa una movilización adecuada del fondo gástrico con sección de vasos cortos, maniobra, no del todo aceptada ni realizada por todos los cirujanos, además se feruliza el esófago, con una sonda intraluminal de 16 a 20 mm. de diámetro, sobre la cual se sutura el estomago alrededor del esófago, en una extensión de 2 cm. Y dejando un esófago intrabdominal de 4 cm..

2.- Funduplicaturas parciales o de 240 a 260°, la más conocida es la tipo Toupet, en esta técnica se pasa el fondo del estomago por detrás del esófago y fijándolo a los haces del pilar derecho del diafragma y a los lados del esófago, para evitar que la funduplicatura se rote o deslice, en esta técnica no es necesario la maniobra de la sección de los vasos cortos o de ferulizar el esófago con sondas de grueso calibre; cuando la función motora del esófago no es adecuada esta técnica tiene preferencia.

La vía laparoscópica para la cirugía antirreflujo constituye la mejor opción, más aún cuando es realizada por un cirujano experto.

Indicaciones de cirugía:

Falta de respuestas al tratamiento médico

Requerimiento de dosis progresivas de medicamentos

Menores de 50 años de edad que requieren tratamiento ininterrumpido

Falta de aceptación del tratamiento a largo plazo por costo elevado, falta de apego a la terapéutica o temor a efectos secundarios

Esofagitis grado C o D, que requieren tratamiento a largo plazo y con riesgo de complicaciones. 2, 11

Conclusiones

El reflujo gastroesofágico es una condición que se produce en el organismo de manera fisiológica sobre todo en el periodo posprandial.

Sin embargo debido a factores propios de los pacientes como género, edad, obesidad de predominio centrípeto, tabaquismo, alcoholismo, malos hábitos higiénico – dietéticos, que van desde comer en la cama, acostarse inmediatamente después de comer, utilizar ropa apretada, consumir comidas irritantes incluyendo a las personas adictas al café; aunado a defectos que disfuncionan al esfínter esofágico inferior como son defectos en la colágena, mala inervación (por ejemplo los que han sido operados de vagotomía), hernias del hiato, consumo incluso de fármacos o condiciones fisiológicas como el embarazo, que finalmente llevan al desarrollo propiamente de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

El reflujo gastroesofágico se expresa tanto de manera local como en su manifestación mas frecuente que es la esofagitis.

Por anatomía el esófago que es como mencionamos el más afectado por esta entidad es un órgano que clínicamente, es casi imposible de explorar, por lo que es muy importante realizar una adecuada anamnesis de los síntomas y realizar diagnósticos diferenciales con entidades como estenosis, cáncer, divertículos, enfermedad acidopéptica. Sobre todo por que somos conscientes de que también como médicos institucionales los insumos y la carga de pacientes no dan cavidad a realizar la cantidad de endoscopías que nosotros quisiéramos o que estarían indicadas para cada paciente particular, así también con la consultas con el gastroenterólogo que en muchos lugares son prolongadas.

Otras condiciones patológicas con las que se asocia son incluso la inflamación crónica generada; que puede llevar al desarrollo de una metaplasia o displasia como lo es el esófago de Barret y posteriormente el desarrollo de cáncer de esófago, las cuales pudimos haber prevenido tanto los pacientes como nosotros los médicos.

Manifestaciones y complicaciones de esta enfermedad también lo son las de el tracto respiratorio que pueden ir desde complicaciones simples como una rinosinusitis, complicaciones crónicas como la otitis media recurrente y asma y complicaciones graves como neumonías.

Siendo esta una enfermedad tan frecuente, como en otras enfermedades, en nuestro país no hay estudios no solo estadísticos de la enfermedad en sí, si no poco aporte sobre el diagnóstico adecuado y el manejo, expresándose incluso en fallas al cuadro básico de medicamentos de la atención primaria en salud (en referencia a seguir manejando metoclopramida y ranitidina) es decir como país medicamente hablando y políticamente hablando, desconocen o mejor dicho no son conscientes de las causas de morbi-mortalidad que nos afectan, nosotros sabemos que en nuestra consulta los 2 padecimientos grastrointestinales crónicos más frecuentes son el síndrome de intestino irritable y el reflujo gastroesofágico pero no se a cuantificado, no se ha procesado, incluso no se ha realizado una guía clínica encaminada específicamente en este problema de salud desde 2003 que se publicó una guía clínica para el reflujo gastroesofágico por la Academia Mexicana de Cirugía y en el caso del Instituto Mexicano del Seguro Social solo existe una Guía de Práctica Clínica para Dispepsia funcional 2009, la cual se encuentra aun deficiente para ser aplicada en el manejo de nuestra patología estudiada, esto en base a los criterios de Roma III que clasifican a la dispepsia funcional y más específicamente a la pirosis funcional en 2 categorías diferentes.

Por tanto falta mayor información para tener un mejor fundamento y herramientas diagnósticas, saber cuando referir al paciente, que esquema completo y adecuado para cada paciente usar y que seguimiento o manejo se debe dar a las complicaciones respectivas. El día de hoy hay artículos interesantes también novedosos que pueden ser el punto de partida para mas investigaciones que sean mas concluyentes, esperemos sobre todo pudieran realizarse en nuestro país y mejor aun que las debiéramos realizar nosotros.

Falta también mayor acción en campo preventivo hacia nuestros pacientes, hace énfasis en medidas de corrección en el estilo de vida, medidas higienicodietéticas, las cuales a su vez mejorarían incluso otras patologías que giran en torno a este y muchos otros síndromes y en torno a las enfermedades acidopépticas.

En cuanto a las medidas higienicodietéticas pues nuestra población y la de gran parte del mundo se ha inclinado por alimentación de mala calidad, alimentación grasosa, picante natural y artificial que tanto daño le causan a la mucosa, en parte relacionado con la "fritangueria" de México y otro poco o debo decir otro mucho de lo que nos aportan los medios de comunicación y sus comerciales nutritivos…

Hacer un mejor diagnóstico, incluye no etiquetar a los paciente con enfermedad por reflujo gastroesofágico como portadores automáticos del diagnóstico de hernia hiatal, de gastritis, cuando es bien sabido que este último es un diagnóstico endoscópico o pacientes portadores de cáncer gástrico que aun no son diagnosticados como tal pero que seguimos proporcionando ranitidina, omeprazol de forma mas que crónica.

Desgraciadamente como se comenta en los artículos de acuerdo a estudios realizados para precisar los mejores auxiliares de diagnóstico para el reflujo gastroesofágico, no se cuenta con un estándar de oro, el más allegado es la pH-metria, sin embargo aun le falta mayor sensibilidad y especificidad para ser el prototipo de estudio modelo. En el caso de la endoscopía solo nos ayuda a ver algunos problemas anatómicos que pudiesen ser causa del reflujo y daños a nivel sobre todo del esófago como erosiones o esófago de Barret, así también para hacer diagnósticos diferenciales por ejemplo con enfermedad acidopéptica, pero estos estudios tienen indicaciones bien precisas que debemos conocer para protocolizar de manera adecuada a nuestro paciente.

En otro artículo de la evidencia revisada para la realización de este trabajo, se estudio incluso la integración del ultrasonido como elemento diagnóstico para reflujo gastroesofágico, en el cual concluyen que es un buen estudio, son una buena sensibilidad y especificidad aunque no comparable con la pH-metria que se podría utilizar para el protocolo diagnóstico de reflujo, pero menciona que se requieren más estudios para sustentarlo.

En conclusión a los objetivos terapéuticos del reflujo gastroesofágico, son los siguientes:

• Remisión de los síntomas

• Curación de las lesiones

• Resolución y prevención de las complicaciones

• Evitar la recidiva

• Mejorar la calidad de vida

• Minimizar los efectos adversos del tratamiento

• Maximizar los recursos

Como último comentario existen también estudios que mencionan que la calidad de vida en un paciente disminuye, afectando incluso su vida laboral y su vida familiar.

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Autor:

Dra. Nayeli Zárate González

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No. 61

MEDICO RESIDENTE DEL 2° AÑO DE MEDICINA FAMILIAR

FECHA: Abril 2012