Mecanismos de implementación para el nuevo contrato seguro nacional de salud (SENASA)

Premisas en el nuevo contrato 1. SeNaSa solo gestiona una parte de los recursos que llegan a la regiones, por lo tanto su capacidad de incidencia a favor de sus afiliados es mínima. 2. El pago per. cápita se había traducido en un presupuesto histórico en base a informaciones de difícil comprobación

Premisas en el nuevo contrato 3. La información es fundamental en la administración de riesgos, por lo cual se debe privilegiar mecanismos de pagos que promuevan la recolección y envio de la misma. 4. Se respeta el principio de separación de funciones: SRS: proveen servicios de salud SeNaSa:Compra servicios de salud y administra riesgo.

Premisas en el nuevo contrato 5. El modelo esta diseñado sobre la base de un proveedor (SRS) y un asegurador (SeNaSa) 6. El objetivo fundamental es el usuario de los servicio, por lo tanto todos los recursos disponibles deben estar a su disposición

Contenido del contrato 1. Aspectos Generales : 1.1 Objeto del Contrato La compra, por parte del SeNaSa, de los servicios de salud contenido en el Plan Básico de Salud para la población afiliada al Régimen Subsidiado.

Contenido del contrato 1. Aspectos Generales : 1.2 Ámbito de ejecución El contrato se implementara en las nueve regiones sanitarias , homogenizando el mismo para todo el territorio nacional

Contenido del contrato 2. Servicios Contratados : 2. 1. Trece programas de Prevención y promoción 2. 2. Consultas 2. 3. Emergencia 2. 4. Hospitalización 2. 5. Cirugías

Contenido del contrato 2. Servicios Contratados : 2.6. Apoyo Dx, 2. 7. Hemoterapia, 2.8. Altos Costos, 2. 9. Medicamentos, 2.10. Partos, 2.11. Rehabilitación, 2.12. Servicios Odontológicos

Contenido del contrato Servicios Excluidos 1. Las excepciones del PBS, 2. Los accidentes de transito, 3. Los accidentes laborales, 4. Las infecciones intrahospitalarias, 5. Procedimientos con fines estéticos, 6. Los traslados dentro y fuera de la red.

Contenido del contrato 3. Autorizaciones de los servicios: 3.1 Los hospitales de referencia nacional, regionales, de áreas y municipales notificaran al Departamento de autorizaciones del SeNaSa los internamientos de todos los afiliados . No se reconocerán para fines de pago aquellos internamientos que no se hayan notificado dentro de la primera 24 horas hábiles.

Contenido del contrato 3.2 En las atenciones de casos de alto costo que se puedan resolver dentro de la red (regional), en estos casos el hospital solicitara la autorización a la oficina regional de SeNaSa y los costos de dichos servicios lo pagara directamente el SeNaSa sin afectar la disponibilidad financiera de la región

Contenido del contrato 3.3 En los casos de atenciones de alto costo que no se puedan resolver dentro de la Red (regional), el Hospital Regional solicitará autorización al SeNaSa regional hacia cual centro deberá ser referido el afiliado y los costos serán asumidos por el SeNaSa central sin afectar la disponibilidad de los fondos de las regiones.

Contenido del contrato 3.4 En los casos de atenciones de segundo y tercer nivel para las cuales la red no tenga capacidad resolutiva y se requiera la compra de un servicio a un prestador privado, mixto o publico especializado, en la misma región del afiliado, en estos casos el establecimiento del SRS coordinara con el SeNaSa regional a cual prestador será referido el afiliado. Los costos serán pagados por el SeNaSa al prestador y descontado de los fondos asignados a la región.

Contenido del contrato 3.5 En los casos de atenciones de segundo y tercer nivel para las cuales la red no tenga capacidad resolutiva y se requiera la compra de un servicio a un prestador privado, mixto o publico especializado, fuera de la región del afiliado, en estos casos el establecimiento del SRS coordinara con el SeNaSa central a cual prestador será referido el afiliado. Los costos serán pagados por el SeNaSa al prestador y descontado de los fondos asignados a la región

Contenido del contrato 4. Identificación de Afiliados: Previo a la prestación de servicios, los estableciemintos de la red se comprometen a verificar los derechos de los afiliados. SeNaSa no pagara por servicios brindados a personas no afiliadas.

Contenido del contrato 5. Las obligaciones del prestador: 5.1. En ningún caso debe cobrar cuota de recuperación a afiliados al Régimen Subsidiado 5.2. Cumplir con las normas de atencion que defina la SESPAS 5.3. Disponer al cuarto mes de la firma del contrato de la aplicación de los protocolos de atencion en los servicios de consultas, urgencias y hospitalizaciones,

Contenido del contrato 5.4. Diseñar e implementar e los hospitales y centros de atencion primaria de los programas de garantía de calidad y atencion a los usuarios, 5.5. Revisar conjuntamente con el SeNaSa los casos de reintervenciones por complicaciones posteriores a cualquier tipo de tratamiento para definir un plan de mejora que disminuya la morbi-mortalidad por este concepto.

Contenido del contrato 5.6.- El SRS y sus establecimientos de salud orientarán sus actuaciones, además del logro de las metas de servicio, a la satisfacción de los usuarios, razón por la cual se compromete a alcanzar no menos de un 80 % de usuarios satisfechos que han recibido algunos de los servicios que oferta la red. SeNaSa, conjuntamente con la Subsecretaria de atención a las personas de SESPAS establecerán los mecanismos para la medición de esta meta.

Contenido del contrato 5.7. El SRS se compromete a organizar y garantizar la distribución territorial de los servicios que oferta a los afiliados al SeNaSa del Régimen Subsidiado, con la finalidad de mejorar el acceso a los mismos, de tal manera que todo afiliado pueda contar con servicios de salud en el primer nivel y en los niveles de especialización en el menor tiempo posible tomando en cuenta facilidades de transporte y distancia.

Contenido del contrato 5.8- Adscribir al 100% de la población afiliada al SeNaSa en el modelo de redes contemplado en la zonificación, empleando para ello la Ficha Familiar Para lo cual la Subsecretaria de Atencion a las Personas se compromete a garantizar que cada SRS cuente con fichas familiares suficientes y distribuidas oportunamente para cumplir con estas metas.

Contenido del contrato 5.9.- La PSS debe priorizar las acciones asistenciales y no asistenciales de promoción y prevención de los trece (13) programas del PBS, para lo cual tendrá que realizar las siguientes acciones: a)- Incluir a las mujeres en edad fértil afiliadas al SeNaSa en los programas de planificación familiar, de detección precoz del cáncer cérvico-uterino (CaCu) y detección precoz del cáncer de mama. Para el programa de detección temprana del CaCu, el SRS garantizará la toma de muestra, recolección, procesamiento y reporte oportuno de los resultados de los Papanicolau (PAP), así como la remisión de las afiliadas con PAP anormal al servicio correspondiente. Se aplicarán las guías de manejo acordadas con el SeNaSa.

Contenido del contrato b)- Dar seguimiento de forma programada a las embarazadas y las puérperas afiliadas al SeNaSa desde el primer trimestre del embarazo. c)- Desarrollar actividades para la captación y seguimiento de los adultos varones afiliados al SeNaSa, para la detección precoz del cáncer de próstata. d)- Desarrollar actividades para la captación de los adultos en general, para la detección precoz y control de diabetes e hipertensión arterial (HTA), garantizando su tratamiento integral. Los afiliados con diagnóstico de HTA y Diabetes Mellitus serán incluidos en el programa especial para pacientes con patologías crónicas, y se les dará seguimiento según las guías acordadas con el SeNaSa.

Contenido del contrato e)- Desarrollar actividades para garantizar la atención integral del infante menor de cinco (5) años, en las consultas de control de crecimiento y desarrollo y el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). f)- Iniciar la oferta de servicios de seguimiento y desarrollo a escolares y adolescentes, la valoración de la agudeza visual y auditiva, hasta los 14 años, para la población adscrita a las UNAP, según normas nacionales

Contenido del contrato Los programas descritos, se orientarán basados en las guías, normas y protocolos de atención definidos por la SESPAS fortaleciendo la capacidad de atención en el nivel primario. El SeNaSa vigilará en todo caso las coberturas y el cumplimiento de las actividades establecidas en estos programas mediante la matriz de programación de Prevención y promoción (Anexo 2) 10.- Desarrollar y mantener un sistema de acuerdos internos entre el SRS y las PSS, mediante la firma de convenio de gestión, tomando como referencia el presente documento, a fin de lograr una interacción constante que favorezca la continuidad del proceso y la estructura de redes de servicios.

Contenido del contrato 11. Establecer y/o mantener un mecanismo de información permanente al usuario (a), relacionado con los servicios que ofrece, las horas de consultas, procedimientos diagnósticos y los instrumentos para la presentación de reclamos y sugerencias. 12.- Para cada usuario (a) afiliado (a) existirá un expediente clínico personal y familiar en el establecimiento de primer nivel de atención al cual se adscriba, identificado con el número de afiliación (NSS) y cédula de identidad y electoral. En el mismo serán anotados todos los servicios que se otorguen en cada caso. Los hospitales asignarán un expediente único a cada afiliado el cual será debidamente identificado.

Contenido del contrato 13.Es responsabilidad de él o los médicos tratantes, documentar en el expediente clínico del afiliado, todos los servicios otorgados de acuerdo con la Norma de Expediente Clínico de la SESPAS, pero siempre incluyendo como mínimo: Los signos y síntomas presentados en el momento de la evaluación Historia de la enfermedad actual Antecedentes patológicos personales y familiares Hallazgos positivos durante el examen físico Laboratorios e imágenes ordenados para orientar el diagnóstico Procedimientos realizados Consentimiento voluntario informado el cual debe estar firmado por el afiliado o un familiar responsable para procedimientos o intervenciones que lo requieran Diagnóstico definitivo o de egreso Los directores de las PSS garantizarán que esta disposición se cumpla de acuerdo con lo estipulado en el presente contrato.

Contenido del contrato 14.Mantener un personal de salud adecuado en cantidad y calidad, en correspondencia con las atenciones que demanden los afiliados (as) y de acuerdo al nivel de gestión para el que fue habilitada por la SESPAS. 15.- Para los casos que representen disyuntivas de carácter ético durante el tratamiento a un paciente, el prestador tomará las decisiones conforme lo establecido en la Ley General de Salud No. 42-01, sus reglamentos y acuerdos internacionales a los que arribe el país.

Contenido del contrato 16.- La PSS mantendrá estricta confidencialidad de la información clínica y personal de los(as) afiliados (as) tratados (as). 17.- Todos los establecimientos de salud de la región están en la obligación de notificar a la oficina regional del SeNaSa, los casos de muerte intrahospitalaria de algún afiliado en un plazo no mayor de doce (12) horas, luego de producida la misma, en el formulario suministrado por el SeNaSa para estos fines o copia del acta de defunción (Anexo 4). Si el fallecimiento del afiliado ocurre en su residencia y el personal de la UNAP se entera del caso, lo debe informar al SeNaSa en el mismo formulario en un plazo no mayor de 48 horas hábiles.

Contenido del contrato .-18.Enviar al SeNaSa, a los treinta (30) días posteriores a la firma del contrato, un plan para el cumplimiento de las actividades contempladas en el Plan Básico de Salud para el primer nivel de atención que incluya las actividades de promoción y prevención (P&P), y la integración de las UNAP con la comunidad para el desarrollo del mismo. Para someter este plan utilizará la Matriz de programación de actividades de P&P (Anexo 5). En caso de incumplimiento de las metas programadas el SRS aplicará medidas según su Plan de Acción para el aseguramiento de las mismas (copia del mismo debe enviarse al SeNaSa) y a la Sub-Secretaria de atencion a las personas

Contenido del contrato 19.Los servicios de salud a los afiliados del SeNaSa deben ofrecerse cumpliendo el siguiente horario: Consulta ambulatoria de primer nivel: de lunes a viernes, ocho (8) horas diarias como mínimo. Emergencias: de lunes a domingo, las veinticuatro (24) horas del día. Visitas domiciliarias de acuerdo a la jornada laboral que ha establecido el proveedor para tales fines. Servicios de hospitalización: de lunes a domingo las veinticuatro (24) horas del día. Servicios de apoyo diagnóstico para hospitalización y emergencias: lunes a domingo las veinticuatro (24) horas del día.

Contenido del contrato Las obligaciones del Comprador: 1.Asumir como obligación la vigilancia y evaluación de los servicios de salud otorgados por El PROVEEDOR a fin de garantizar la entrega adecuada y oportuna de las prestaciones del Plan Básico de Salud y la correcta ejecución de lo contratado, así como la entrega de los recursos financieros proveniente de la facturación de los servicios de salud. 2.- Pagar al PROVEEDOR el valor correspondiente a los servicios otorgados de conformidad con la modalidad de pago acordada entre las partes.

Contenido del contrato 3.Suministrar al PROVEEDOR por lo menos una vez al mes, por medio electrónico, o en papel, las actualizaciones de población afiliada. 4. Asumir las consecuencias acerca de los servicios que prestará la red a las personas no afiliadas por debilidad en el sistema de identificación de los afiliados. 5.Actualizar cada mes la lista de los afiliados, informando a la PSS sobre las novedades que sucedan en cuanto a inclusión y exclusión de afiliados, y entregar al PROVEEDOR y a cada dirección de área de salud y de zona una lista completa de los afiliados que corresponden a la región. De igual manera, mediante comunicación oficial, deberá informar sobre cualquier cambio en la red de dispensación de medicamentos ambulatorios para los afiliados del régimen subsidiado.

Contenido del contrato 6.Orientar a todos sus afiliados acerca de los servicios a los que tienen derecho y las formas de acceder a los mismos. 7. Presentar ante el SRS, con fines de acreditación, al personal responsable de la supervisión, así como dotar al mismo de una identificación que incluya la foto, el nombre y la cédula del mismo. 8. Realizar seguimiento a la ejecución financiera del contrato, acorde con la información suministrada por el PROVEEDOR y, en caso de necesidad, realizar de común acuerdo los ajustes de lugar, para lo cual el SeNaSa, programará reuniones sistemáticas.

Contenido del contrato 9. Llevar a cabo la supervisión, evaluación y control del presente contrato en la forma establecida. 10. Informar al PROVEEDOR la suscripción de contratos de compra de servicios de salud con proveedores no pertenecientes a este. 11. Suministrar a la RED un Manual del Prestador para el Régimen Subsidiado de los servicios, en un plazo no mayor a los 30 días a partir de la firma del presente contrato.

Contenido del contrato 6.Mecanismo y forma de pago: 6.1. El contrato utiliza un mecanismo de pago denominado ¨Presupuesto Global prospectivo¨ que consiste en la asignación mensual de un monto de recurso a cada región, dicho monto saldrá de multiplicar la cantidad de afiliado x181.34 descontando los gastos administrativos del SeNaSa (15%)

Contenido del contrato El monto restante se divide en las partidas siguientes : 1. 12% para altos costos 2. 14% para medicamentos ambulatorios 3.74% para los servicios restante contenidos en el PBS.

Contenido del contrato Y los pagos de incentivos? Los recursos destinados al pago de incentivos provendrán de los recursos destinados a la compra de servicios de salud.

Contenido del contrato Distribución de los recursos correspondiente a la gestión de servicios de salud: Dos por ciento para gastos administrativos, 20% para los servicios de atención primaria y los servicios ambulatorios del primer nivel, 78% para atención especializada de segundo y tercer nivel.

Contenido del contrato 6.De la forma de pago: 1. El valor de los servicios de promoción y prevención prestados por la UNAP se pagara al Servicio Regional con base a la Presentacion del RIS, debidamente lleno y codificado con las atenciones brindadas a los afiliados,

Contenido del contrato 2. El valor de los servicios de promoción y prevención que no sean prestados por las UNAPs, se pagaran directamente a los establecimientos de salud que la otorguen con base a la facturación mensual. 3. Los establecimientos de segundo y tercer nivel recibirán pagos por concepto de servicios de consultas, hospitalizaciones, cirugías, apoyo diagnósticos y emergencias.

Contenido del contrato 4. Para cubrir los servicios de odontología, SeNaSa entregara mensualmente una capita al SRS quien a su vez deberá hacer un convenio de gestión con los servicios odontológicos a los fines de garantizar dichas prestaciones.

Contenido del contrato Procedimiento para la evaluación y monitoreo SeNaSa: utilizara los resultados de los RIS, y la facturación y los resultados de las visitas de auditorias, para medir cumplimiento de metas de P&P. Las evaluaciones y análisis serán en conjunto al SRS, a los fines de buscar las soluciones.

Sobre los medicamentos La PSS utilizará medicamentos de efectividad y eficacia comprobada y del más bajo costo posible, de acuerdo con las disposiciones que SISALRIL emane al respecto. Dentro de los medicamentos a ser utilizados para los afiliados del SeNaSa se encuentran: Los medicamentos ambulatorios y los medicamentos hospitalarios

Sobre los medicamentos Para los medicamentos ambulatorios, las PSS utilizaran los medicamentos suministrados por PROMESE/CAL Para los medicamentos hospitalarios, las PSS pondrán en marcha un sistema de información sobre uso y control de medicamentos de suministro a los afiliados del SeNaSa. Los medicamentos hospitalarios no estarán sujetos al PBS, sino que los PSS deberán usar el medicamento que requiera el afiliado para la recuperación de su salud.