- Evolución de la anticoncepción hormonal
- Evolución de la anticoncepción intrauterina
- La evolución de la planificación familiar como un instrumento de salud pública
RESUMEN:
En este artículo se hace una revisión de los alcances más recientes en el campo de la anticoncepción. Se describe la el evolución de la anticoncepción hormonal –reducciones en la dosificación, nuevas vías de administración, nuevos progeslágenos, orientación y selección de pacientes, anticonceptivos hormonales mejorados, la anticoncepción inrtrauterina -diseño de DIUS adaptados a la cavidad uterina, liberación intrauterina de sustancias anticonceptivas, importancia de las técnicas de inserción, DIUS mejorados- y de la planificación familiar como un instrumento de salud pública.
Palabras clave: anticoncepción hormonal, anticoncepción intrauterina, planificación familiar
Faúndes A. Avances recientes en anticoncepción y planificación familiar Salud pública Mex. 1992;34:5-17.
ABSTRACT:
This paper describes the most recent advances in the field of contraception and family planning. The author discusses the evolution of hormonal contraception -reduction in dosage, new routes of administration, new progestogens, counseling and patient selection, improved hormonal contraceptives-, intrauterine contraception, -IUDS design adapted to the uterine cavity, intrauterine release of contraceptive substances, importance of insertion techniques, improved IUDS-, and family planning as an instrument of public health.
Key words: hormonal contraception, intrauterine contraception, family planning
Faúndes A. Recent advances In contraception and famuly panning Salud Publica Mex 1992;34:5-17
EN LAS CIVILIZACIONES más antiguas se han encontrado rastros de la regulación de la fertilidad que pueden ser útiles para los historiadores. Sin embargo, la anticoncepción no fue considerada como necesidad para la humanidad hasta que el balance entre muertes y nacimientos no fue demasiado lejano a cero y la migración ya no pudo aliviar los excesos en el crecimiento poblacional mediante la ocupación de amplias tierras inhabitadas.
La situación cambió en el último siglo o dos, cuando la reducción en la tasa de mortalidad condujo a presiones demográficas al interior de familias, ciudades, países y el mundo en general.
Mientras la tasa de crecimiento poblacional alcanzaba su cumbre, nuevas formas de regulación de la fertilidad llegaron a ser técnicamente accesibles y culturalmente aceptadas en muchos países. La anticoncepción hormonal se volvió una realidad práctica hacia finales de los años cincuenta, y en 1959 la publicación de resultados obtenidos durante décadas de experiencia silenciosa con dispositivos intrauterinos (DIU) abrió el campo a esta forma de anticoncepción. Durante el mismo periodo, muchos países legalizaron el aborto y lo hicieron accesible y técnicamente eficiente. En los años siguientes, estos nuevos avances se diseminaron desde Europa y Norteamérica hacia el resto del mundo con diferente rapidez, según cada región.
Cuando la tasa de crecimiento poblacional empezó a declinar en los años setenta y ochenta, el interés por el control de los nacimientos también disminuyó. Sin embargo, nuevas fuerzas entraron en la arena de la regulación de la fertilidad: grupos de mujeres organizadas que consideran el control de la fertilidad como un derecho individual, y científicos y autoridades de la salud pública que identificaron la anticoncepción y el espaciamiento de los nacimientos como una herramienta muy importante en la prevención de la mortalidad y la morbilidad de niños y mujeres.
De 1960 a la fecha se han presentado grandes avances en el conocimiento de la anticoncepción. Sin embargo, como casi siempre sucede, el paso del conocimiento a la práctica ha sido deprimentemente lento, a pesar de los esfuerzos tanto de investigadores como de autoridades de salud.
Sin intentar abarcarlo todo, las siguientes páginas describen brevemente los avances más importantes en anticoncepción y planificación familiar de los últimos años. Sólo los métodos que se encuentran ya disponibles serán mencionados. Muchos y muy prometedores avances de investigación no serán discutidos, ya que la intención es ofrecer una visión de lo que puede ser aplicado en el presente en la práctica médica diaria.
EVOLUCION DE LA ANTICONCEPCION HORMONAL
Cuando la píldora fue ofrecida por vez primera como una opción anticonceptiva para la población mundial, se le vio no sólo como una solución para la regulación individual de la fertilidad sino también como una valiosa herramienta para el control poblacional.
Después de que se acumuló mayor experiencia, el optimismo inicial fue gradualmente reemplazado por una preocupación creciente por los efectos colaterales identificados mediante la observación clínica y los estudios epidemiológicos(1-3) y por las perturbaciones metabólicas confirmadas por investigaciones bioquímicas y farmacológicas.
Toda esta información negativa tuvo un enorme impacto en el público general, quien ha permanecido impresionado por los informes de complicaciones potenciales. Pero al mismo tiempo, los investigadores reaccionaron buscando medios para reducir los riesgos y a la vez mantener las ventajas y los beneficios en salud de la anticoncepción hormonal.
A la fecha se han seguido por lo menos cuatro posibles direcciones en la búsqueda por minimizar los riesgos de los métodos hormonales, manteniendo e incluso mejorando su efectividad, su facilidad de uso y sus efectos positivos en la salud de las usuarias. Estas cuatro direcciones han sido: la reducción en la dosificación de hormonas, la búsqueda de vías no orales de administración, la síntesis de nuevos progestágenos con un perfil metabólico más favorable y una mejor selección de las mujeres que usarán el método. En este artículo resumiremos brevemente los progresos logrados en estas cuatro direcciones.
Reducciones en la dosificación
La primera píldora contenía 10 mg de noretinodrel y l5O mcg de etinil estradiol. Ahora tenemos pildoras con dosis diarias de progestágeno tan bajas como 0.075 mg y 30 mcg de etinil estradiol. Otras vías de administración, tales como implantes subcutáneos, proveen una dosis diaria de progestágeno tan baja como 0.030 mg y sin estrógeno.
La posibilidad de reducir la dosis diaria requerida para producir una efectiva anticoncepción hormonal fue producto de múltiples investigaciones. En primer lugar, se encontró que el contenido de las primeras píldoras era excesivo y que el mismo efecto anovulatorio podía obtenerse con una cantidad mucho menor de hormona. Sin embargo, la efectividad de las dosis bajas depende en gran medida del apego de la paciente al esquema prescrito, con especial énfasis en no exceder el intervalo de siete días entre dos ciclos. Asimismo, el ciclo inicial de la nueva píldora de baja dosis debe comenzar no en el quinto, sino en el primer día del ciclo, para asegurar la inhibición del crecimiento del folículo y la ovulación.
En segundo lugar, se han sintetizado nuevos progestágenos con una potencia de inhibición pituitaria mucho más alta que los anteriores, logrando así el efecto anovulatorio con una dosis diaria mucho menor.
En tercer lugar, si los progestágenos son administrados solos y en dosis bajas pero en forma continua, pueden producir inhibición de fertilidad efectiva sin anovulación en todos los ciclos. (4) La anticoncepción se obtiene mediante el bloqueo de la penetración del esperma en el moco cervical y posiblemente por algunos otros cambios -más refinados– en la función ovárico-pituitaria. Estos cambios podrían incluir la luteinización de un folículo íntegro, la deficiencia en la fase luteínica y la ovulación de un oocito inmaduro, que no puede ser fertilizado. (5-7)
Finalmente, la dosis administrada puede reducirse evitando fluctuaciones en la tasa de liberación y en los niveles plasmáticos. Los progestágenos administrados oralmente alcanzan su pico en el plasma aproximadamente una o dos horas después de su ingestión y durante las siguientes 12 horas más o menos. Los niveles alcanzados se encuentran bastante más arriba que los requeridos para una efectiva anticoncepción. (8,9) Debido a que la inhibición de la ovulación requiere un nivel plasmático mínimo del esteroide anticonceptivo durante las 24 horas del día, el uso de la vía oral hace necesaria una sobredosis durante las primeras 12 horas después de la ingestión, con el fin de mantener ese mínimo nivel durante las últimas 12 horas después de cada toma diaria. Esa innecesaria exposición de la paciente a altos niveles plasmáticos durante por lo menos la mitad del tiempo puede evitarse mediante una forma de administración que provea niveles plasmáticos más regulares.
Se han desarrollado mecanismos para obtener una liberación continua de progestágenos después de una sola administración mediante el uso de implantes o microesferas, en donde la hormona encapsulada en hule sintético es liberada a una tasa uniforme durante meses o años. (10.11) Por este medio se alcanzan niveles plasmáticos relativamente estables y la dosis puede limitarse a aquélla requerida para mantener una anticoncepción efectiva sin elevaciones diarias por arriba de este límite.
Es sabido que todo medicamento administrado por vía oral llega a la circulación a nivel sistémico por la vía porta. Esto significa que el medicamento pasa primero por el hígado. Si ese mismo medicamento es administrado parenteralmente o por vía vaginal, alcanzará la circulación a través de la cava y será distribuido directamente a los tejidos claves. En este caso, sólo una porción pasará a través del hígado, vía la arteria hepática. La hipótesis es que evitando el paso inicial por el hígado, parte de los efectos colaterales metabólicos decrecerán como resultado de un efecto disminuido en la función del hígado. (12)
Las vías de administración estudiadas han sido las inyecciones parenterales, las implantaciones subcutáneas de cápsulas de silicón o pellets, la administración vaginal e incluso la vía transcutánea.
Una de las principales preocupaciones surgidas con el uso de la píldora es el aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular entre ciertas usuarias. Esta complicación ha sido relacionada con el efecto de esteroides anticonceptivos en las lipoproteínas. El norethindrone y el levonorgestrel, los dos progestágenos que dominaron el mercado de la píldora durante los años setenta y la mayor parte de los ochenta, aumentan el colesterol total y reducen la proporción de lipoproteínas de alta densidad (LAD), efecto asociado con un aumento en el riesgo de arterioesclerosis, infarto del miocardio y enfermedades cardiovasculares en general. (13,14) El etinil-estradiol, el otro componente de la píldora. tiene el efecto opuesto, balanceando parcialmente el efecto de estos progestágenos.
Hacia finales de los ochenta, se probaron nuevos progestágenos y éstos mostraron que no tenían efecto alguno en las lipoproteínas o que reducían el colesterol total aumentaban las LAD, hecho generalmente asociado con una disminución del riesgo de enfermedad Cardiovascular. (15,16,17)
Es demasiado pronto para contar con evidencias epidemiológicas del esperado efecto protector de los nuevos progestágenos. Tampoco sabemos si éstos se encuentran asociados con otros riesgos, o si algunas de las ventajas actuales de la píldora están parcialmente perdidas. De cualquier forma, ya que las enfermedades cardiovasculares son el más importante y serio efecto colateral de la píldora, las ventajas de estos nuevos progestágenos parecen suficientemente claras como para justificar la atención que han recibido en Europa occidental y Latinoamérica.
Orientación y selección de pacientes
Los numerosos estudios epidemiológicos sobre riesgos de la salud asociados con el uso de la píldora, nos permiten verificar que no todas las usuarias tienen el mismo riesgo de efectos colaterales. Los problemas asociados con el uso de la píldora se concentraron en ciertos grupos de mujeres que tenían, además, otros atributos independientes asociados con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), tales como mayor edad (más de 35 o 40), tabaquismo, hipertensión, obesidad, diabetes, hipercolesterolemia, historia familiar de ECV o historia de tromboembolia. (18)
El tabaquismo, en particular, fue no sólo añadido al efecto de la píldora, sino que se potenciaron el uno al otro a tal grado que la conclusión alcanzada fue que las mujeres no debían exponerse a ambos riesgos simultáneamente. (19)
Conociendo a las mujeres que tienen un mayor riesgo de efectos colaterales asociados al uso de píldora, es posible aconsejar y seleccionar a las usuarias potenciales. Si sólo las mujeres con bajo riesgo usan la píldora, los efectos colaterales más serios pueden evitarse y el riesgo de las usuarias no diferirá del que enfrenta la población general. (20, 21)
Anticonceptivos hormonales mejorados
Los esfuerzos para reducir la dosificación, evitar la vía oral e introducir nuevos progestágenos han conducido al desarrollo de nuevos productos ya en uso en muchos países del mundo. Hasta el momento no tenemos conocimiento de ningún producto que aproveche a la vez estas tres posibilidades de mejoramiento mencionadas anteriormente. Algunos utilizan dosis más bajas así como los nuevos progestágenos que demuestran un perfil metabólico más favorable, pero son administradas aún por vía oral. Algunos evitan la vía oral y usan dosificaciones mucho más bajas, mientras que otros más obtienen su única ventaja a través del uso de vías no orales. Cada nueva familia de productos se describe a continuación.
Píldoras de dosis bajas. Numerosos comités de expertos y agencias nacionales reguladoras de medicamentos hablan establecido la cantidad de 30-35 mcg como el límite superior del etinil estradiol contenido en una píldora para ingestión diaria. En la actualidad, las píldoras más vendidas en el mundo contienen sólo 30 mcg de este estrógeno, y algunas más han reducido la dosis a 20 mcg. Existe un consenso general en el sentido de que mientras más baja sea la dosis de progestágenos menor será el riesgo de una complicación cardiovascular seria. (22, 23)
La dosis de progestágenos depende de la potencia de cada esteroide. La dosis baja para el norethindrone es de 600 mcg (0.50 miligramos), 250 mcg para el norgestimate, 150 mcg para el desogestrel y levonorgestrel, y 75 mcg para el gestodene.
El único inconveniente de la dosis baja es la alta frecuencia de sangrado entre periodos. Esto es interpretado como una incapacidad del bajo contenido estrogénico de la píldora para mantener el endometrio.
Píldoras con nuevos progestágenos. Múltiples píldoras en el mercado utilizan los nuevos progestágenos –de sogestrel, gestodene y norgestimate, todos en dosis bajas y con no más de 30-35 mcg de etinil estradiol. Estas nuevas píldoras están ganando espacio progresivamente en los mercados de Europa occidental, Canadá, Latinoamérica y partes de Asia y Africa. No han entrado al mercado de Estados Unidos debido a dificultades legales que han impedido a las compañías farmacéuticas europeas solicitar la aprobación en Estados Unidos.
Inyecciones de progestágenos solos. Desde principios de los años sesenta, con la llegada del acetato depot de medroxyprogestágeno (DMPA: Depoprovera), las inyecciones de progestágenos solos de acción prolongada se encuentran disponibles. La DMPA ha probado tener una muy alta efectividad cuando se utiliza a dosis de 150 mcg cada tres meses. También posee una toxicidad muy baja, aún cuando es administrada a dosis mucho más altas para el tratamiento de cáncer mamario y de endometrio. Sin embargo, dado que hay indicios de que nunca será aprobada en Estados Unidos, se desarrolló un producto alternativo a través del Programa Especial de Investigación, Desarrollo y Entrenamiento de Investigación en Reproducción Humana de la organización Mundial de la Salud (PRH/OMS). Este nuevo producto es el enantato de norethindrona, que se utiliza a dosis de 200 mg cada 6O días. En pruebas clínicas comparativas se ha observado que el desempeño de esta nueva formulación es tan bueno como el del DMPA y causa menos amenorrea. (24)
Inyecciones mensuales con una combinación de estrógeno y progestágeno. El PRH/OMS ha estado trabajando durante muchos años en el diseño de una inyección anticonceptiva hormonal combinada mensual que sea más aceptable, efectiva y segura. Las publicaciones recientes del Grupo Dedicado al Estudio de Agentes Sistémicos de Acción Prolongada para la Regulación de la Fertilidad de el PRH/OMS, demuestran que estos dos nuevos productos son efectivos y aparentemente seguros. Se componen, respectivamente, de 25 mg de acetato de depot medroxyprogesterona más 5 mg de cipionato de estradiol (PRH 112), y de 50 mg de enantato de norethisterona más 5 mg de valerato de estradiol (PRH 102). Después de un año de seguimiento de más de 1000 sujetos usando cada compuesto, las tasas de embarazo fueron de 0.0 y 0.18 por 100 mujer-años, respectivamente. (25)
Para ambas formulaciones, el primer episodio de sangrado ocurrió pronto. En un 70 por ciento de las usuarias, este episodio fue seguido por un sangrado regular, semejando un patrón de ausencia de tratamiento. otras usuarias presentaron sangrados irregularcs, pero la amenorrea o el sangrado prolongado sólo ocurrieron en 2 a 3 por ciento de todas las usuarias. El patrón de .sangrado y las tasas de deserción tanto por razones médicas como no médicas no fueron significativamente diferentes entre las dos formulaciones. (26)
Estos resultados parecen mostrar que la OMS ha tenido éxito. Debido a que ambos progestágenos continúan en circulación durante mucho más tiempo que el éster de estrógeno, no se ha observado hiperplasia endometrial. (27) Ambos progestágenos han sido sometidas a estudios extensivos y se encuentran ahora entre las fórmulas que causan menos perturbaciones metabólicas.
El PRH/OMS está actualmente llevando a cabo pruebas preintroductorias del PRH 112, bajo el nombre comercial de Ciclofem, en varios países.
Implantes subcutáneos. El descubrimiento de que el silicón, un hule sintético, es solvente de los esteroides, y de que las hormonas esteroideas mantienen una concentración regular en este hule –que depende de su solubilidad específica en este material–, abrió la posibilidad de una liberación casi constante de progestágenos a partir de cápsulas de silicón. (28.29)
Cuando los tubos de silicón se llenan con polvo de progestágenos, el esteroide se disuelve en las paredes del tubo y rápidamente alcanza una concentración máxima. La concentración de esteroide dentro del silicón permanece constante, independientemente de la cantidad de esteroide remanente en el interior del tubo. Cuando el tubo que contiene el progestágeno se pone en agua o se introduce en el tejido de un animal o un ser humano, el progestágeno se libera a una tasa que depende de su concentración en la pared del tubo. Debido a que esta concentración es constante, la tasa de liberación es también muy regular. (30.31)
Cuando este sistema de suministro se coloca debajo de la piel, se produce una reacción del tejido subcutáneo al cuerpo extraño. Esta reacción conduce a la formación de una cápsula fibrosa alrededor del tubo silástico. Esta cápsula secundaria limita la tasa de liberación de tal forma que después de aproximadamente un año de la implantación, la dosis diaria es de alrededor de la mitad de la observada durante el primer mes después de la implantación. (30)
La aplicación de este principio a la anticoncepción ha conducido al desarrollo de un sistema anticonceptivo hormonal de muy alta efectividad, usando una cantidad pequeñísima de medicamento. Después de 17 años de estudios farmacológicos, biomédicos, toxicológicos y clínicos sobre una variedad de progestágenos, bajo el liderazgo y coordinación del Comité Internacional del Consejo de Población para la Investigación en Anticoncepción, el primer sistema de implante para liberar levonorgestrel se aprobó en Finlandia en 1983, con el nombre comercial de Norplant Hoy en día 15 países, incluyendo Estados Unidos, han aprobado el Norplant y alrededor de otros 30 han estado realizando pruebas clínicas y preintroductorias de este método. El sistema Norplant consiste de seis tubos de 30 mm de largo y 2.4 mm de diámetro que se colocan bajo la piel en la cara interna del antebrazo. (32)
La inserción se realiza a través de un solo pinchón de trocar, bajo anestesia local, en una disposición de abanico con el vértice en el lugar del piquete.
Norplant proporciona cinco anos de anticoncepción altamente efectiva después de una sola inserción de las seis cápsulas. La tasa de embarazo está por debajo del 0.5 por ciento por año hasta el tercer año de uso y cerca del 1 por ciento durante el 4o. y 5o. año. (33, 34) También se ha insertado alrededor del sexagésimo día después del parto en mujeres amamantando sin interferencia alguna con la lactancia o con el crecimiento y desarrollo del bebé. (35) Es también altamente recomendable como anticonceptivo inmediatamente después de un aborto, ya que no contiene estrógeno y no afecta significativamente los factores de la coagulación. (36)
Como era de esperarse, dada la baja dosis de levonorgestrel administrada, no se han observado perturbaciones metabólicas significativas entre las usuarias de Norplant. (37)
Un importante inconveniente del Norplant es el sangrado menstrual irregular. Esto es resultado de la influencia ininterrumpida de un progestágeno sintético sobre el endometrio. (38) Cerca de dos terceras partes de las usuarias de Norplant presentan ya sea sangrado prolongado y frecuente, escurrimientos momentáneos o bien amenorrea durante muchos meses. Pero aun entre las mujeres con sangrado prolongado, la cantidad de sangre perdida no se incrementa, ya que ésta ha sido escasa y no se han observado cambios en los niveles de hemoglobina o ferritina en la mayoría de ellas. (39.40) Las alteraciones en el sangrado, sin embargo, pueden provocar mucho malestar en las usuarias y constituyen la principal causa de deserción. (41.42) Las mujeres deben ser informadas a profundidad sobre este inconveniente antes de aceptar los implantes, y a aquéllas que crean que no tolerarán los cambios menstruales debe ofrecérseles un método alternativo. (43)
Anillos anticonceptivos vaginales. El mismo principio de liberación continua de esteroides a partir del silastic se ha aplicado a la manufactura de dispositivos más grandes en forma de anillo, imitando el borde externo de un diafragma vaginal. (44)
Se han estudiado muchos modelos diferentes de anillos vaginales proveedores de esteroides como anticonceptivos. Algunos han sido anillos combinados liberadores de estrógeno y progestágeno, que pueden ser usados cíclicamente en la misma secuencia que la píldora combinada. (45) otros modelos consisten en anillos proveedores de progestágeno para uso continuo, imitando la minipíldora o el Norplant. (46) Sólo un anillo anticonceptivo, desarrollado por el PRH/OMS, ha logrado su aprobación regulatoria como medicamento en el propio país de manufactura, en este caso el Reino Unido. Este anillo libera levonorgestrel, suministrando una dosis diaria de aproximadamente 20 mcg durante tres meses, después de los cuales es sustituido por uno nuevo. La efectividad anticonceptiva es mejor que la obtenida con la minipíldora de progestágeno solo. La tasa de embarazo informada por un estudio multicéntrico del PRH/OMS fue de 4.7 por ciento durante el primer año de uso, comparada con el doble de esta tasa obtenido con el uso de la minipíldora. (47) Al igual que el Norplant, la tasa de embarazo fue altamente influenciada por el peso corporal de las usuarias. La tasa varió de 1.8 por ciento en mujeres de 49 kilos de peso o menos hasta 8.2 por ciento en aquéllas que pesaban 70 kg o más. (48)
Como es usual en la administración continua de progestágenos, los principales efectos colaterales del anillo proveedor de levonorgestrel son las irregularidades menstruales, aunque menos severas que las observadas con el uso del Norplant. Esta es una indicación más de que la cantidad de levonorgestrel que alcanza los tejidos clave debe ser menor con este método que con el Norplant.
EVOLUCION DE LA ANTICONCEPCION INTRAUTERINA
Diseño de DIUS adaptados a la cavidad uterina
La historia moderna de la anticoncepción intrauterina se inició con la publicación de la experiencia de oppenheimer con el anillo de Grafenberg. (49) Entre los muchos modelos desarrollados durante los años sesenta, el asa de Lippes fue el único que alcanzó diseminación y aceptación universal, principalmente porque es fácil de insertar y retirar, tiene una tasa de expulsión baja y muy buena efectividad anticonceptiva. Sin embargo, pronto se evidenció que no se adaptaba a la cavidad uterina, la cual se deformaba por la presencia del DIU. Se sospechó que ésta era la causa del dolor y el sangrado que no era en manera alguna infrecuente entre las usuarias del DIU. Tatum fue el primero en observar que la forma de la cavidad uterina, particularmente durante una contracción, era muy cercana a una T mayúscula. (5O) Basado en esta observación, diseñó y probó un dispositivo en forma de T, el cual mostró adaptarse tan bien a la cavidad uterina que su tasa de expulsión fue más baja que con el asa, sin importar su menor volumen y su mayor flexibilidad.
El problema fue que la efectividad de este pequeño dispositivo era tan baja, que su utilización en la práctica tuvo que esperar al siguiente avance en la anticoncepción intrauterina. (50)
Liberación intrauterina de sustancias anticonceptivas contenidas en un DIU
Zipper ha estudiado el efecto local anticonceptivo de los iones de metal colocados en el itsmo uterino de animales experimentales, y ha demostrado la muy alta efectividad de pequeñas concentraciones de iones de cobre liberadores en el ambiente intrauterino. (51.52) La aplicación de este concepto a los humanos fue probada añadiendo cobre a un dispositivo en forma de T.53 La adición del cobre mejoró la efectividad anticonceptiva del método a tal punto que el modelo más avanzado, el TCU 380A, proveé protección anticonceptiva en más de un 99.5 por ciento por año durante los seis años siguientes a su inserción. (54.55) Además, en este dispositivo se ha dado una tasa de expulsión más baja, una perdida de sangre mensual de alrededor de la mitad de la observada con el uso del asa de Lippes y tasas muy aceptables de deserción por otras razones médicas. (56)
El principio de liberación de sustancias activas a partir de un DIU ha sido aplicado también a la liberación intrauterina de progestágenos. El primer DIU proveedor de progestágeno en el mercado contiene progesterona y se llama Progestasert. (51) Se vende en Estados Unidos, pero no ha ganado gran popularidad porque no es tan efectivo como otros DIUS, dura solamente un año y tiene un alto riesgo de embarazo ectópico en caso de falela.
Más recientemente, y después una prolongada investigación farmacológica, toxicológica y clínica, se aprobó un DIU en forma de Ten Finlandia, el país de manufactura, con el nombre de Levonova. (58.59)
Las pruebas clínicas multicéntricas conducidas por el Consejo de Población han mostrado que el Levonova es un método anticonceptivo muy efectivo, con una tasa de embarazo por debajo del 0.5 por ciento por año durante los primeros cinco años de uso. (60) La diferencia principal con el TCU 780A es que reduce el sangrado menstrual, causando hipomenorrea, oligomenorrea y hasta prolongados periodos sin sangrado en algunas pacientes. Esto puede verse como una ventaja, si se compara con el incremento de perdida de sangre menstrual observado con otros DIUS, pero también como una desventaja para aquellas mujeres para las que es importante sangrar mensualmente. (61) En poblaciones con alta incidencia de anemia, levonova ha mostrado incrementar significativamente las reservas de hierro en comparación con los controles normales de los mismos grupos socioeconómicos. (62)
Importancia de las técnicas de inserción
Cuando el asa de Lippes fue el DIU casi universalmente usado, la técnica estándar de inserción consistía en presionar el espiral a través del tubo insertador. Con el advenimiento de los dispositivos de T de cobre, la técnica de inserción no sólo ha cambiado sino que es diferente para los numerosos dispositivos disponibles como son la familia TCU, la familia multicarga y la familia Nova de DTUS. El primero es depositado en el fondo de la cavidad uterina con el tubo insertador, que es retirado mientras el DTU se mantiene en su lugar (no se empuja) con el reborde. El segundo se empuja en la cavidad uterina a través del cervix en una forma muy similar a los primeros anillos. El T Nova requiere de un movimiento ascendente-descendente-ascendente, lo que le diferencia en cuanto a técnica de inserción respecto a los otros dos dispositivos.
La cuestión más importante respecto a los dispositivos liberadores de cobre es que su efectividad anticonceptiva depende de una ubicación apropiada. Los estudios sobre la localización intrauterina por ultrasonido llevados a cabo en nuestra clínica han mostrado un desempeño significativamente más pobre cuando la distancia entre los brazos horizontales del dispositivo T y el fondo del útero es superior a 20 mm. Por ejemplo, mientras las tasas de deserción en doce meses debido a embarazo, expulsión y sangrado fueron de 1.2,1.5 y 1.5, respectivamente, cuando la distancia era hasta de 20 mm, cuando el DIU se encontraba más abajo en la cavidad uterina, las tasas correspondientes fueron de 3.0, 21.0 y 4.3.63 Consecuentemente, la obtención de buenos resultados con cualquiera de estos DIUS más avanzados dependerá también del entrenamiento del personal responsable de la inserción y de la cuidadosa aplicación de la técnica correcta.
Orientación y selección de pacientes
Como en el caso de los anticonceptivos hormonales, los estudios epidemiológicos han encontrado que la única complicación seria durante el uso de un DIU, la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), está asociada a este método sólo cuando otros factores de riesgo se encuentran presentes. En pocas palabras, no hay un incremento de riesgo de EIP con el uso del DIU entre mujeres que mantienen una relación sexual monógama.
Para aprovechar este conocimiento y proteger la salud de las usuarias, se requiere de una buena selección de pacientes y de una adecuada orientación. A ninguna mujer debe insertársele un DIU sin antes darle a conocer las incomodidades menores, el posible aumento del sangrado menstrual (o disminución, en el caso del Levonova), y las complicaciones más serias, como las EIP, que se presentan en caso de exposición a otros factores de riesgo. A las mujeres que no están conscientes de estos problemas o que no están dispuestas a aceptar la inconveniencia y eventuales riesgos asociados al DIU, no se les debería insertar, sino que se les deben ofrecer métodos alternativos.
La orientación, una vez más, juega un papel fundamental para ayudar a las mujeres a seleccionar el DIU más apropiado para ellas, y para prepararlas para las incomodidades que pudiéran presentarse durante y después de la inserción. Es muy importante tener en mente que la orientación y la selección de la paciente juega un papel tan importante en el uso de un DIU como la calidad intrínseca del modelo y la técnica de inserción empleada.
Como resultado de los avances hasta ahora descritos, un buen número de DIUS de cobre y un dispositivo liberador de progestágeno se encuentran disponibles en el mercado mundial. Todos los DIUS tienen forma de T, o bien una configuración muy cercana, a fin de aprovechar su mejor adaptación a la cavidad uterina. Mientras que la forma es responsable de su mejor retención y de pérdidas de sangre reducidas, comparado con los DIUS más grandes e inertes como el asa de Lippes,(56) la efectividad del método depende de la superficie total de cobre y de su ubicación en la cavidad uterina. (64) Por lo tanto, el TCU 380A o el 380Ag, con 380 mm2 de superficie de cobre colocado en los brazos verticales y horizontales de la T, es el modelo de más alta efectividad hasta el séptimo año de uso (65) otro DIU de cobre altamente efectivo es el Multicarga 375, con 375 mm2 de superficie de cobre colocado en el brazo vertical del dispositivo. (66, 67)
Las letras A y Ag en la denominación del TCU 380 se refieren a las características del cobre en el brazo vertical de la T. Ag indica la presencia de un núcleo de plata en el alambre de cobre, que fue añadido con el propósito de evitar la eventual fragmentación del alambra después de varios años en el útero. Sin embargo, la experiencia clínica ha fallado en mostrar alguna diferencia en el desempeño o la duración de uso entre la variedad A y Ag del TCU 380.
El más nuevo de los DIUS medicados es el DIU liberador de levonorgestrel, Levonova, cuyas características fueron descritas en las páginas previas. Sus características más importantes son su alta efectividad, por lo menos tan alta como la del mejor DIU de cobre, y la reducción de pérdida de sangre menstrual, lo que distingue claramente a este dispositivo de los modelos inertes y proveedores de cobre. El exelente desempeño del Levonova y del RCU 380 Ag se ilustra en el cuadro 1, que muestra los resultados de un amplio estudio quinquenal multicéntrico coordinado por el Consejo de Población.
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CUADRO I
Tasa de deserción acumuladas después del uso del Levonova y del TCU 380 Ag
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Tasas brutas de deserción
Razone acumuladas de cinco años
DIU Levo Ng TCU 380 Ag
Embarazo 1.1 1.4
expulsión 11.1 7.4
menorrea 19.7 0.4
Sangrado/dolor 15.4 23.3
Otras médicas 16.9 16.2
Planes de embarazo 25.9 23.5
Otras personales 9.5 9.4
Descrción lotal 33.0 40.6
N° de mujeres 1 124 1 121
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Fuente: Referencia 60
LA EVOLUCION DE LA PLANIFICACION FAMILIAR COMO UN INSTRUMENTO DE SALUD PUBLICA
Planificación familiar para la prevención de embarazos de alto riesgo
El desarrollo mundial de programas de planificación familiar, particularmente en los años sesenta y setenta, generalmente estuvo relacionado ya sea con presiones demográficas o con necesidades individuales de control del tamaño de la familia. Raros fueron los programas de planificación familiar que estuvieron diseñados primordialmente para mejorar la salud de las mujeres y los niños.
Más recientemente, las actividades de planificación familiar han empezado a jugar un papel más importante en la salud materno-infantil. El Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia ha incluido a la planificación familiar entre las iniciativas básicas para reducir la mortalidad infantil, y el programa de Maternidad Segura de la OMS incluye a la planificación familiar entre las actividades que conducen a una reducción de la mortalidad materna. (68.69)
Las actividades de planificación familiar no conducen automáticamente a mejoras en el bienestar de mujeres y niños, pero los servicios de alta calidad y bien administrados sí producen ese efecto. La efectividad de la planificación familiar en la mejoría del bienestar individual depende de la forma en que el programa se diseña y se implementa. Si la intención es reducir la mortalidad materno-infantil, debe tenerse cuidado en incluir a mujeres con condiciones médicas cuya fuerte asociación con el riesgo de muerte durante el embarazo, el parto y el puerperio, o bien con el riesgo de tener un bebe con escasas posibilidades de sobrevivencia, crecimiento y desarrollo normales, sea bien conocida.
Los programas de planificación familiar convencionales usualmente no llegan a estos grupos de mujeres, porque las condiciones asociadas a un mayor riesgo son más frecuentes entre mujeres de bajos ingresos y menor educación, quienes frecuentemente tienen menos iniciativa para solicitar la anticoncepción y tienen difícil acceso a los servicios. Por lo tanto, a fin de lograr el propósito de mejorar la salud de mujeres y niños. el programa debe buscar activamente mecanismos para informar a estos grupos de mujeres sobre su riesgo, así como facilitar el acceso a servicios anticonceptivos de buena calidad a todas las mujeres, con especial atención a aquellos grupos cuyo riesgo es conocido.
La calidad es un tema clave en el mejoramiento de la salud a través de la planificación familiar. (7O) Buena calidad significa orientación adecuada, selección de quienes aceptarán los anticonceptivos, y una buena interacción entre cliente y proveedor, elementos que se hallan fuertemente asociados a menores efectos colaterales, mayor efectividad y uso más prolongado. (7l) Una buena calidad también significa acceso fácil a la más amplia gama posible de métodos. Esta debe incluir los métodos más avanzados que ofrecen alta efectividad, particularmente cuando el embarazo representa un alto riesgo para la salud y la vida de la mujer o de su hijo. De cualquier manera, la disponibilidad de nuevos métodos no debe conducir al abandono de los anteriores métodos tradicionales preferidos por algunas mujeres y parejas, quienes pueden usarlos exitosamente si se encuentran suficientemente motivadas para hacerlo.
La mejor oportunidad para identificar y llegar a las mujeres con un alto riesgo reproductivo es a través de la atención prenatal, en el parto y posnatal. El problema es que en el periodo inmediato posterior al parto, la mujer puede estar más interesada en su bebé que en sí misma, y la necesidad de la anticoncepción puede no parecer apremiante. Por lo tanto, aun siendo ésta una ocasión en que las patologías que complican el embarazo son más fácilmente identificadas, puede no ser una buena oportunidad para informar y aconsejar a las mujeres respecto a su futuro reproductivo.
La atención prenatal, y aún más, los 4O-60 días de visita posparto parecen ser las ocasiones más apropiadas para discutir con las m mujeres su futuro reproductivo y sus riesgos. Esta es una de las razones que favorecen la inclusión de la anticoncepción posparto como parte de la atención continua a mujeres con alto riesgo reproductivo. La atención de un embarazo de alto riesgo será inadecuada si termina con el alta posparto, sin una atención específica al futuro reproductivo de la mujer.
Prevención de abortos inducidos repetidos
El derecho de una mujer a decidir si desea o no tener un hijo es totalmente reivindicable. El principal mecanismo para lograr este derecho es el conocimiento y el acceso la métodos anticonceptivos. Sin embargo, ya que. dicho conocimiento y acceso no son universales, que los encuentros sexuales no son siempre planeados y que los mejores anticonceptivos pueden fallar, siempre habrá embarazos no deseados. En esos casos, el acceso a un aborto higiénico, técnicamente correcto y socialmente aceptado, en un ambiente de apoyo psicológico, es un derecho que las mujeres reclaman y que es reconocido por la gran mayoría de la población mundial.
La interrupción de un embarazo, como quiera que sea, es siempre el resultado de algún tipo de falla: ya sea de información y acceso a la regulación de la fertilidad, de una educación sexual inadecuada o de inefectividad en un método anticonceptivo. En países donde el aborto es ilegal, se convierte en una causa de mortalidad y morbilidad materna muy importante, y aún en países donde es legal se realizan un cierto número de abortos fuera del marco legal.
La interrupción legal del embarazo ofrece menor peligro para la salud física y psicológica de la madre, pero está lejos de ser inocuo, y es mucho más costoso que la prevención del embarazo. El aborto nunca es un objetivo de ninguna mujer. El objetivo es la prevención del embarazo si es que no desea tener un hijo. Por lo tanto, mientras que el acceso al aborto legal tiene efectos positivos en la salud y el bienestar de las mujeres, la repetición del aborto puede convertirse en un problema de salud pública que debe ser responsablemente encarado.
Estudios epidemiológicos han mostrado que probablemente el factor más importante asociado al riesgo de un aborto inducido es una historia previa de uno o varios abortos inducidos. (72) Esto significa que las mujeres que se someten a un aborto inducido, tienen una mayor probabilidad de abortar nuevamente si se embarazan. Consecuentemente, el periodo inmediato posterior a un aborto constituye la mejor oportunidad para orientar a las mujeres sobre los medios más apropiados para prevenir un aborto repetido. En este caso, será mejor recomendar un anticonceptivo de alta efectividad y alta continuidad en su utilización (para lo cual una buena orientación y continuidad en la atención son fundamentales), considerando la alta probabilidad de que una falla en esas circunstancias resultará en aborto. Sin embargo, este énfasis en la efectividad no puede ser impuesto, sino solamente recomendado bajo todas las consideraciones descritas anteriormente.
Muchos estudios, desde investigaciones de hospital a pequeña escala hasta observaciones de las estadísticas de un país, han confirmado la efectividad de este enfoque en la prevención del aborto inducido. (73,74) Esta aproximación incluye información adecuada y orientación en el periodo anterior y posterior al aborto, así como el fácil acceso a servicios anticonceptivos de buena calidad después del aborto. El ideal seria que las pacientes dejaran el hospital con un método prescrito o, aún mejor, ya en uso. De nuevo, el inicio de uso antes del alta no debe ser interpretado en manera alguna como un signo de poco interes en proveer una asistencia continua apropiada, lo cual constituye un factor clave en el uso prolongado del mismo u otro método anticonceptivo.
Planificación familiar e infecciones del tracto reproductivo
La discusión del papel de la planificación familiar en el mejoramiento de la salud de las mujeres no estaría completo sin incluir en ella su papel en la prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones del tracto reproductivo (ITR), las cuales incluyen todas las enfermedades sexualmente transmisibles (EST).
Las ITR están ganando una mayor relevancia para la salud de las mujeres (y de los hombres), no solamente por la influencia de la pandemia del SIDA, sino también como resultado de un reconocimiento más amplio de la importancia de otras infecciones de severas consecuencias para la salud de la mujer. Un mejor entendimiento del papel del virus papilloma en el cáncer cervical, de la clamydia y la neisseria en la infertilidad, de la nueva ola de infecciones sifilíticas y de la sospecha de influencia de la vaginitis en el resultado del embarazo traería mejoras notables en la salud de la mujer.
La prevención y el diagnóstico temprano de las ITRS requiere de la observación de sujetos asintomáticos o de aquellos que por tener tan pocos síntomas no los han considerado como razón suficiente para acudir a una clínica. Para muchas mujeres, la consulta para iniciar o vigilar el uso de un método anticonceptivo es la única oportunidad de contacto con el sistema de atención a la salud. Esta situación no es única ni exclusiva de los países menos desarrollados, sino que también se observa en las naciones más avanzadas. Por esta razón, médicos o enfermeras deberían aprovechar la oportunidad de la visita de la paciente para revisar, diagnosticar y suministrar un tratamiento temprano para las ITR. La displasia cervical y el cáncer deberían ser incluidas entre las condiciones a ser examinadas y tratadas en estas ocasiones.
Al mismo tiempo, el posible papel del servicio anticonceptivo en favorecer la transmisión de las ETS, vía instrumentos mal esterilizados, debería ser cuidadosamente considerado y tomarse todas las precauciones para prevenir su ocurrencia.
Debe darse especial atención al papel del uso del DIU y, particularmente, a la contaminación durante la inserción. Cuando el riesgo de infecciones es alto, debe darse prioridad a la acción protectora de los métodos de barrera, particularmente al condón, por sobre el uso de métodos alternativos. Estos son sólo algunos ejemplos de cómo los servicios de planificación familiar deben estar atentos a la prevención y tratamiento de las ETS.
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Solicitud de sobretiros: Dr. Anibal Faúndes, The Population Council. Caixa Postal 6181, Código Aemo 13081 Campiñas Sao Paulo Brasil.
-1 Director del Centro de asistencia Integral a la Salud de la Mujer, Sao Paulo, Brasil.
Fecha de recibido: 2 de agosto de 1991
Fecha de aprobado: 4 de noviembre de 1991
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Anibal Faúndes
en: SALUD PUBLICA DE MEXICO ENERO-FEBRERO DE 1992, VOL. 34, N° 1