Sobrevida y causas de mortalidad en los pacientes con enfermedad vascular cerebral en el Hospital Belén de Trujillo 1992 – 1996 (página 2)

¿Cuál es el tiempo de sobrevida y cuáles son las causas que determinaron la mortalidad en los pacientes con EVC de tipo hemorrágico e isquémico?

Los objetivos planteados son los siguientes:

Determinar el tiempo de sobrevida de los pacientes con EVC isquémico y hemorrágico.

Determinar cuáles son las causas de mortalidad en los pacientes con EVC hemorrágica.

Determinar cuáles son las causas de mortalidad en los pacientes con EVC isquémica.

Material y métodos

El presente estudio comprendió a 185 pacientes con diagnóstico de Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) que fueron hospitalizados en el Servicio de Neurología del Hospital Belén de Trujillo en el lapso comprendido entre el Io de enero de 1992 al 31 de Diciembre de 1996, según consta en los archivos de estadística de este hospital.

Las EVC fueron divididos de acuerdo al criterio fisiopatológico en isquémicos y hemorrágicos (3-5), subdiviéndolos a su vez según el mecanismo de lesión en trombóticos y embólicos para las EVC isquémicas y en hemorragia intracerebral y hemorragia subaracnoidea para las hemorrágicas. No se incluyen los Accidentes Isquémicos Transitorios (A.I.T), cuyos síntomas neurológicos generalmente no se prolongan más allá de las veinticuatro horas y no dejan secuelas neurológicas (5). La información sobre las variables del estudio fueron recolectadas en una ficha especial (Anexo 6).

Los diagnósticos fueron efectuados por médicos del servicio que atendieron a los pacientes, los cuales en su gran mayoría tuvieron diagnóstico clínico (Anexo 1). En aquellos casos en los que se les sometió a exámenes de laboratorio para apoyar el diagnóstico se enumera el suceso (punción lumbar y arteriografía). Debido a que no en todos los casos se utilizó TAC, existe un margen de error no estimable en las cifras obtenidas por cada tipo.

La información sobre la hipertensión arterial comprende a los pacientes con diagnóstico de presión arterial elevada o los que en su estancia hospitalaria presentaron cifras altas persistentes. Se adoptó la definición de la VI Reunión del Comité Nacional para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial, según la cual la hipertensión es definida como una presión sistólica > 140 mmHg y/o una presión diastólica a 90 mmHg. (25)

Pacientes diabéticos fueron aquellos que tenían diagnóstico previo o los que durante su hospitalización presentaron una glicemia a 126 mg/dl en dos oportunidades post cuadro agudo. (26)

Se tuvo en cuenta afección cardiovascular en los pacientes con cardiopatía isquémica, manifestada por episodios de angina de pecho y/o antecedentes de infarto de miocardio agudo (IMA), diagnóstico de arritmia (en especial fibrilación auricular), secundaria a cardiopatía aterosclerótica o valvular.

Para determinar el grado de recuperación funcional tras un EVC, se tuvo en cuenta la resolución o persistencia de una serie de secuelas; la inmovilidad, la incontinencia vesical, la disfasia y la disfagia (3) , de acuerdo a esto clasificamos a los pacientes en tres grupos: 1) Resolución de las secuelas, 2) Recuperación parcial: lograron una franca recuperación de sus secuelas pero aún persiste cierto grado de déficit funcional lo cual requiere de la ayuda de terceros para la satisfacción de sus necesidades básicas, 3) Ausencia de recuperación: la secuela ha permanecido estable a través del tiempo sin signos de mejoría, de tal manera que el paciente depende totalmente de otros para la satisfacción de sus necesidades básicas.

Los datos sobre el hábito de fumar, el consumo de alcohol, hiperlipidemia y la obesidad se incluyen en los anexos del 2 al 6, debido a que en su mayoría no se consignaron en las historias clínicas.

Se tuvo en cuenta una serie de criterios para el seguimiento de estos pacientes y determinar su sobrevida: El período de seguimiento mínimo fue de 1 año, el seguimiento se efectuó en base a los datos del último control consignado en la historia clínica, en caso que los pacientes hayan abandonado el control por parte del servicio de neurología, los datos se obtuvieron con una entrevista domiciliaria y las causas de mortalidad se obtuvo consultando la historia clínica o el certificado de defunción que consta en el respectivo municipio al cual pertenece el domicilio del paciente.

Para el análisis estadístico se tuvieron en cuenta las variables recolectadas para cada tipo de EVC, hallándose en cada caso su frecuencia, porcentajes. Con fines didácticos se agrupo a las EVC en dos grandes grupos: Hemorrágicas e isquémicas a los cuales se aplicó el Test de Independencia de criterios (Ji-cuadrado), según consta en las referencias bibliográficas (27,28). Para determinar la sobrevida de los pacientes con EVC isquémica y hemorrágica se utilizó la curva de supervivencia de Kaplan-Meier, la comparación de ambas supervivencias se hizo con el test de Log-rank (27)

Resultados

El universo de estudio comprendió a 185 pacientes con diagnóstico de EVC, de éstos el 48.1% correspondió a las EVC hemorrágicas y el 51,9% a las isquémicas.

De acuerdo al mecanismo de lesión, la trombosis ocupa el primer lugar con el 41.6% del total, seguida de la HIC con 37.3%, la HSA con 10.8% y la embolia con 10.3%

El grupo etáreo mayormente afectado fue a partir de la 6ta década, la edad promedio general fue de 65 años, los pacientes afectados con menor edad se ubicaron en el grupo de las HSA: 3 8 años en promedio, en tanto que en la trombosis fueron los de mayor edad promedio: 69 años, (cuadro N° 1)

Según el sexo, no hubo mayor diferencia entre el masculino (50,27%) y el femenino (49.73%), el cual se hizo también evidente en los tipos de EVC.: Predominando en el sexo femenino y masculino las HIC y las trombosis (cuadro N° 2).

El estudio de mortalidad comprendió a 112 pacientes que constituyen el 60,5% de las EVC; de éstos el 37,8% correspondió a las EVC hemorrágicas y el 22,7% a las isquémicas, esto último fue altamente significativo: X= 24,8; p= 0,000. Según el mecanismo de lesión, la mayor mortalidad se registró en las HIC: 30,8%, seguida de la trombosis: 17,8% la HSA: 7,0% y la embolia con 4,9%

El grupo etáreo mayormente afectado correspondió a partir de la 6ta década, la edad promedio general fue de 67 años, la menor edad promedio se registro en la HSA: 41 años y la mayor en la trombosis: 76 años (cuadro N° 3).

En cuanto a la mortalidad por sexo, no hubo mayor diferencia: 3 0,8% para el femenino y 2 9,7% para el masculino; en el sexo femenino y masculino predominó las HIC con 15,1% y 15,7% respectivamente (cuadro N° 4).

Entre las causas de fallecimientos de los pacientes a la primera semana, las complicaciones médicas representaron el 8,1% de las EVC hemorrágicas y el 4,3% de las isquémicas y a partir de la segunda semana las complicaciones médicas presentaron mayor predominancia: 20,1% de las EVC hemorrágicas y el 17,3% de las isquémicas (cuadro N° 5).

Las complicaciones neurológicas predominaron en las EVC hemorrágicas y tuvieron una alta significancia estadística: 9,7% (X2=6,07, P<0,05), en las HIC: 8,6% y en la HSA: 1,1%; en el caso de las EVC isquémicas se presentaron en el 1,1% de los decesos, de estos, en la trombosis se presentó en el 1,1% (cuadro N° 6).

La HTA estuvo presente en el 51.9%, la cardiopatía en el 24,4%, la diabetes mellitus en el 5,4% y el 12,4% de los pacientes fallecidos presentaron antecedentes de EVC, asimismo las infecciones estuvieron presentes en el 13.5% de los casos (cuadro N° 6).

De los tipos de cardiopatía, la CAE estuvo presente en el 11,9%, la fibrilación auricular y la cardiopatía hipertensiva con 4,9% en ambos casos, el IMA con 1,6% y la bradicardia sinusal con 1.1% A excepción de la CAE y el IMA que predominan en la EVC isquémica con 8,6% y 1,1% respectivamente, el resto de cardiopatías predominan en la EVC hemorrágica: la fibrilación auricular con 2,7% y la cardiopatía hipertensiva con 2,2%. La bradicardia sinusal se presentó con similar porcentaje en ambos tipos de EVC: 0,5% (cuadro N° 7).

La sobrevida en las EVC hemorrágicas a los 3 0 días fue de 49,1% y a los cinco años se redujo a 23,8%. En las EVC isquémicas a los 3 0 días la probabilidad de sobrevivir fue de 78,1% y a los cinco años: 55,2%. (Tablas Nos. 1 y 2)

Según el grado de funcionalidad tras una EVC hemorrágica, tenemos que el 84,6% de los que recuperaron la funcionalidad sobrevivieron a los cinco años, el 32,0% de los que presentaron recuperación parcial tuvieron la misma suerte en tanto que todos los que no presentaron recuperación funcional no llegaron a sobrevivir. De las EVC isquémicas el 96,9% de los que recuperaron su funcionalidad sobrevivieron a los cinco años, el 2 9,3% de los que tuvieron recuperación parcial llegaron a dicha meta en tanto que sólo 5,9% de los que tuvieron ausencia de recuperación llegaron a sobrevivir. (Tablas Nos. 3 y 4)

CUADRO N° 1

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON EVC SEGÚN TIPO DE EVC Y EDAD

H.B.T. 1992- 1996

CUADRO N° 2

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON EVC SEGÚN TIPO DE EVC Y SEXO

H.B.T. 1992 – 1996

CUADRO N° 3

DISTRIBUCIÓN DE LOS FALLECIDOS EN LOS PACIENTES CON EVC SEGÚN TIPO EVC Y GRUPO ETAREO

H.B.T. 1992-1996

X = 8,63 P<0,05 X = 24,84 P = 0,000

CUADRO N° 4

DISTRIBUCIÓN DE FALLECIDOS EN LOS PACIENTES CON EVC SEGÚN TIPO EVC Y SEXO

H.B.T. 1992 – 1996

CUADRO N° 5

DISTRIBUCIÓN DE LOS FALLECIDOS EN LOS PACIENTES CON EVC SEGÚN COMPLICACIONES MÉDICAS

O NEUROLÓGICAS Y TIEMPO DE ENFERMEDAD H.B.T. 1992 – 1996

CUADRO N° 6

DISTRIBUCIÓN DE LOS FALLECIDOS EN LOS PACIENTES CON EVC SEGÚN CAUSAS DE MORTALIDAD Y TIPO DE EVC (*)

H.B.T. 1992- 1996

CUADRO N° 7

DISTRIBUCIÓN DE LOS FALLECIDOS EN LOS PACIENTES CON EVC SEGÚN TIPO DE CARDIOPATÍA Y TIPO DE EVC

H.B.T. 1992 – 1996

TABLA N° 1

TABLA DE SOBREVIDA DE KLAPAN – MEIER EN PACIENTES CON EVC HEMORRAGICOS

SOBREVIDA N° MUERTO N° VIVOS PROBABILIDAD DE ERROR ESTIMADO

(MESES) SUPERVIVENCIA (Pi) (EE)

Fig. Nº 1.- Curva de sobrevida de los pacientes con EVC hemorrágico e isquémico durante 60 meses de estudio.

Comparación estadística con test de Log-Rank (mantel-cox)

TABLA N° 2

TABLA DE SOBREVIDA DE KLAPAN – MEIER EN PACIENTES CON EVC ISQUÉMICO

SOBREVIDA N° MUERTO N° VIVOS PROBABILIDAD DE ERROR ESTIMADO

(MESES) SUPERVIVENCIA (Pi) (EE)

Pi = N° Vivos EE = Pi 1 – Pi

Total N° Vivos

TABLA N° 3

TABLA DE SOBREVIDA DE KLAPAN – MEIER EN PACIENTES CON EVC HEMORRAGICO SEGÚN GRADO DE FUNCIONALIDAD

SOBREVIDA N° MUERTO N° VIVOS PROBABILIDAD DE ERROR ESTIMADO

(MESES) SUPERVIVENCIA (Pi) (EE)

Resolución

TABLA DE SOBREVIDA DE KLAPAN – MEIER EN PACIENTES CON EVC HEMORRAGICO SEGÚN GRADO DE FUNCIONALIDAD

SOBREVIDA N° MUERTO N° VIVOS PROBABILIDAD DE ERROR ESTIMADO

(MESES) SUPERVIVENCIA (Pi) (EE)

Resolución

TABLA N° 4

TABLA DE SOBREVIDA DE KLAPAN – MEIER EN PACIENTES CON EVC ISQUÉMICO SEGÚN GRADO DE FUNCIONALIDAD

SOBREVIDA N° MUERTO N° VIVOS PROBABILIDAD DE ERROR ESTIMADO

(MESES) SUPERVIVENCIA (Pi) (EE)

Resolución

Discusión

De los 185 pacientes con EVC se encontró un ligero predominio de las EVC isquémicas en relación a las hemorrágicas, con un 51,9% y 48,1% respectivamente, cifras concordantes con otros autores (3, 4, 7, 10).

De los tipos de EVC, la trombosis ocupa el primer lugar con un 41,6% del total de casos, seguido en frecuencia por la hemorragia intracerebral con el 3 7.3% En nuestro medio, Cabrera (29) y Honorio (3 0) encontraron similares porcentajes: 52% y 26% con 49,3% y 33% respectivamente. La edad promedio general fue de 64 años, varios estudios coinciden con los hallazgos de nuestro trabajo (29-32). (Cuadro N° 1)

En la distribución de acuerdo a sexo, no hubo diferencia global entre las EVC isquémicas y hemorrágicas: 50,3 y 49,7% respectivamente, e igualmente en ambas la HIC y las trombosis fueron las predominantes en las EVC hemorrágicas e isquémicas; este predominio también ha sido descrito por otros autores (34, 32) (cuadro N° 2).

El estudio de la mortalidad se realizó sobre un total de 185 pacientes con EVC y que en el lapso de estudio fallecieron 112 de ellos. La mortalidad general fue del 60,5%, porcentaje coincidente con el encontrado por Principe et al (33), el cual señala una mortalidad a los 5 años del orden del 45% al 61%, encontrando que la recurrencia fue la responsable del 25 a 37% de los decesos. Estos datos difieren de los encontrados por De Bustos (10) quien encontró un promedio general a los 4 meses del 16,5% y Altamirano (34) un promedio general al primer año del 13,3% En nuestro medio Schulz (32) halló un 19,8% para la mortalidad general. La diferencia notable con estos valores estaría en que Schulz (32) contabilizó la mortalidad general acaecida en los 5 años que comprendió su estudio, pero no realizó el seguimiento de cada uno de sus pacientes, como lo hecho en nuestro trabajo, en el que el seguimiento mínimo fue de un año.

La mayor mortalidad se presentó en el grupo de las EVC hemorrágicas, siendo frecuente la HIC con el 3 0,8%, seguido de la trombosis con 17,8% y la HSA con 7,0% datos coincidentes con Schulz (32) y De Bustos (10) en lo referente a la HIC y HSA. Otros autores colocan la HSA como la más frecuente en mortalidad entre las EVC hemorrágicas (35, 36), lo cual no estaría alejado de nuestra realidad, puesto que la HSA es una de las enfermedades neurológicas cuya mortalidad excede el 50%, de ellas, el 36,84% de los pacientes presenta un cuadro de muerte precoz o súbita, falleciendo antes de llegar al hospital cuya casuística no es debidamente registrada (36). Al menos cinco mecanismos se sugieren que pudieran resultar en una muerte precoz o súbita en los pacientes con HSA: 1. Un incremento súbito de la presión intracraneal; 2. El efecto de masa intracraneal secundario a un hematoma; 3. La hemorragia intraventricular, con extensión aguda al IV ventrículo; 4. El edema pulmonar, y 5. Las arritmias cardiacas. Se discute si el edema agudo del pulmón representa la causa primaria de la muerte en estos pacientes o si es un epifenómeno reflejo de la catástrofe intracraneal, que resulta en una tormenta simpática (36).

La mayor mortalidad se presentó a partir de la 6a década, lo cual es corroborado por otros estudios (1, 32, 34, 37). (Cuadro N° 3)

Según el sexo, la mortalidad fue ligeramente mayor en el sexo femenino en relación al masculino, con 3 0,8% frente al 29,7% respectivamente. Similares cifras son encontradas por Schulz (32) y Cabrera (29) en nuestro medio. Sin embargo, analizados los tipos de EVC, en la HSA y la embolia predominó el sexo femenino, siendo el masculino predominante en los restantes tipos de EVC. De Bustos (10) reportó un predominio del sexo femenino en la HIC. (Cuadro N° 4)

Respecto a las causas de mortalidad, diversos estudios refieren que los decesos por EVC ocurren como consecuencia de complicaciones neurológicas debidas fundamentalmente al edema y a las hernias del cerebro, y a las complicaciones médicas, las cuales contemplan a los ya conocidos factores de riesgo (HTA, diabetes mellitus y cardiopatía entre las principales) y a las complicaciones de los pacientes encamados más graves como septicemias de origen urinario, infecciones respiratorias y tromboembolismo pulmonar (4, 38). En nuestro estudio durante la primera semana no hubo un predominio de las complicaciones médicas: 12,4% y representó el 8,1% de los decesos en las EVC hemorrágicas y en el 4,3% de las isquémicas, explicable porque los pacientes son traídos tardíamente y complicados con procesos infecciosos, lo que contrasta con otros reportes en que la causa es neurológica (11, 24). A partir de la segunda semana tuvieron un marcado predominio las complicaciones médicas: Estuvieron presentes en el 17,3% de las EVC isquémicas y en el 20,0% de las EVC hemorrágicas. En ambos tipos de EVC estuvieron asociados a las causas neurológicas la HTA con 51,9%, la cardiopatía con 24,4% y la diabetes mellitus con 5,4% fundamentalmente. Zarranz (4) refiere que el deterioro neurológico, en especial el estado de conciencia en las primeras 48 horas tras la EVC, tiene un significado nefasto, en un estudio comparativo se demostró que en estos pacientes la mortalidad alcanza el 35% frente al 8,6% de los pacientes que no se deterioraron; la hiperglucemia y la HTA son los factores que influyen en el deterioro secundario tras el EVC. Davenport (39) en un reporte retrospectivo encuentra en la segunda semana el 59% de los pacientes con EVC desarrollaron complicaciones y de éstos el 23% falleció intrahospitalariamente. Silver (40) reporta que aproximadamente el 40% de las muertes se debieron a complicaciones médicas. Bound (41) realizó autopsias durante los años 1966 a 1975 y encontró que más del 50% de los decesos fueron por complicaciones médicas. Chambers (42) señala al tiempo como un factor pronóstico potencial y concluye que la muerte después de la segunda semana se debe principalmente a causas cardiacas o complicaciones pulmonares. Sacco (43) con ayuda del estudio Framinghan, concluye que los pacientes que sobrevivieron a un EVC inicial lo fueron porque se encontraron libres de HTA o cardiopatía, lo cual incrementó su oportunidad de sobrevivencia, (cuadro N° 5)