Predictores semiográficos, neuroimagenológicos tomográficos de riesgo de muerte

Resumen

Se realizó un estudio transversal, analítico, correlacional y ambispectivo con el objetivo de valorar la capacidad predictiva de riesgo de muerte de variables neuroimagenológicas tomográficas en pacientes con Hemorragia Intracerebral admitidos en el Hospital General Docente "Dr. Agostinho Neto", de Guantánamo, en el período Julio 2009 – 2012.Se revisaron las historias clínicas y las tomografías de los 42 pacientes que ingresaron y cumplieron los criterios de selección. No se demostró asociación estadística entre la edad, el sexo, los Antecedentes Patológicos Personales y el estado al egreso. A diferencia de las variables tomográficas donde, se encontró asociación estadística significativa entre la localización lobar del hematoma(X2 =15,3172 gl =6 p= 0,0179), desviación de las estructuras de la línea media (X2 = 24,9545 p=0,0000 RR=5,225 IC=2,14 – 12,75) y la invasión ventricular (X2 = 7,5271 p=0,0061 RR=2,34166 CI=1,16 – 4,74) con el riesgo de morir. Se calcularon las medidas de validez y seguridad diagnósticas. La desviación de las estructuras de la línea media encefálica mostró valores de 82.61, 94.74, 95 y de 82.82% para la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y predictivo negativo respectivamente. La invasión ventricular tuvo valores de 63.91, 68.42, 63.91 y 68.42% en el mismo orden. Se emitieron conclusiones y recomendaciones.

PALABRAS CLAVE: neuroimagenológicas, Hemorragia Intracerebral, capacidad predictiva, tomografías.

Introducción

La Organización Mundial de la Salud define la "Enfermedad Cerebro Vascular" como el desarrollo de signos clínicos de alteración focal o global de la función cerebral, con síntomas que tienen una duración de 24 horas o más, o que progresan hacia la muerte y no tienen otra causa que un origen vascular1.

Existe otra definición más específica que usa la palabra stroke (Accidente Cerebrovascular) para hacer referencia a un síndrome clínico caracterizado por disfunción cerebral focal y aguda con síntomas que duren más de 24 horas o lleven a la muerte; causado por hemorragia intracerebral (HIC) espontánea o inadecuada perfusión cerebral, como resultado de una disminución del flujo, trombosis o embolia (asociada a enfermedad de vasos sanguíneos, del corazón o de la sangre). Su causa es isquémica en un 80% y hemorrágica en un 20% de los casos2-4.

El término de Accidente Cerebrovascular (ACV) es incorrecto pues no nos enfrentamos a un accidente o hecho casual, sino que el stroke representa uno de los extremos en la evolución de la Enfermedad Cerebrovascular (ECV), existiendo distintos estadios que lo preceden. Un paciente con stroke ha comenzado su enfermedad muchos años antes, adquiriendo primero factores de riesgo para enfermedad vascular, luego lesiones isquémicas silentes y finalmente cuadros clínicos de stroke2,5-8. Cuando se llega al diagnóstico de stroke, muchas veces ya es tarde. Las estrategias terapéuticas deben dirigirse a la prevención de los fenómenos vasculares mediante el control de los factores de riesgo y el tratamiento adecuado del subtipo de Enfermedad Cerebrovascular.

La enfermedad cerebrovascular ha sido la quinta causa principal de pérdida de productividad, medido por los años de vida ajustados por discapacidad. Ello incluye los años de pérdida de productividad por razón de muerte o distintos grados de discapacidad9-11y es una de las principales causas de morbimortalidad e invalidez funcional en países desarrollados, (1ra. causa de discapacidad) lo que lleva a un costo económico y social elevado. El costo económico del stroke en USA es de 43700 millones, de los cuales el 22,4% es costo directo (gastos de internación y tratamiento), 32,8% costo directo a largo plazo (rehabilitación) y 44,8% costo indirecto a largo plazo (lucro cesante)9-14.

La Enfermedad Cerebrovascular Hemorrágica (ECVH), provocada por la rotura de un vaso, representa 15-20 % de todos los ictus y aunque no es la más frecuente de estas enfermedades causa una elevada mortalidad 14 – 20 % de las muertes por ECV. Se puede clasificar de diferentes formas, de acuerdo con su localización, tales como: hemorragias intraventricular (HIV), intraparenquimatosa (HIP), cerebromeníngea (HCM) y subaracnoidea (HSA), si bien esta última también puede ser causada por malformaciones arteriovenosas. La determinación de la naturaleza etiopatogénica del ictus durante la fase aguda permite iniciar el tratamiento más adecuado, prevenir de forma más eficaz las recurrencias y establecer con mayor exactitud su pronóstico16.

La Tomografía Axial Computarizada de Cráneo (TAC), sin contraste, es la prueba complementaria con mayor valor diagnóstico en el ictus agudo. Una TAC correctamente realizada e interpretada en las primeras horas de evolución del ictus ofrece información valiosa. La exclusión de otras lesiones estructurales cerebrales que pudieran confundir con un diagnóstico vascular y la demostración de la presencia o ausencia de hemorragia permiten establecer las oportunas estrategias diagnósticas e iniciar el tratamiento.

La tomografía permite demostrar la topografía de la hemorragia y la extensión ventricular, subaracnoidea o subdural de la misma. Sus características pueden sugerir la etiología; y si existen dudas, se debe realizar una TAC con contraste, para evaluar la posibilidad de que la causa sea un a neurisma, una malformación arteriovenosa o un tumor.

La hemorragia aguda se observa como un aumento de la atenuación en la TAC. Existe una relación lineal entre la atenuación de la TAC y el hematocrito, la concentración de hemoglobina y el contenido proteíco. Como el hematocrito de un coágulo en retracción aguda es de aproximadamente 90% y el componente globina (proteína) de la hemoglobina tiene una elevada densidad de masa, los coágulos sanguíneos intracerebrales recientes son típicamente hiperdensos en comparación con el cerebro normal; los valores de atenuación del hematoma se mantienen en ascenso hasta el día tres. En este momento, el valor alcanza de 80 a 86 UH. Existe habitualmente un halo de atenuación disminuida alrededor del hematoma agudo, producto de una combinación de edema y suero liberado18.

Múltiples estudios hasta la fecha han descrito factores predictores de mortalidad y dependencia de los pacientes, tales como: la edad, en que sobre los 70 años se considera un factor determinante de una menor recuperación funcional y sobre los 80 años se considera determinante para mortalidad. El estado de conciencia al ingreso, donde un puntaje en la escala de Glasgow inferior a 8 es determinante de mal pronóstico, además existen otros factores que predicen mortalidad y dependencia dados por la presencia de comorbilidad; Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, alteración de la coagulación y glicemia elevada al ingreso.

Con respecto a la semiografía neuroimagenológica, la localización de la hemorragia es otro factor predictor, determinándose que las del tronco encefálico son las más letales, mientras que las cerebelares, tienen el mejor pronóstico, el volumen del hematoma mayor a 30 ml también se relaciona con un pronóstico ominoso así como; la invasión ventricular y la desviación de las estructuras de la línea media encefálica.

Una de las herramientas clínicas más utilizadas para evaluar el riesgo de mortalidad al ingreso es el "Score HIC", que cuantifica algunos de estos factores indicadores de mal pronóstico otorgando un puntaje (entre 0 y 6) que permite predecir el riesgo de morir a los 30 días, luego de una HIC. Los pacientes con puntaje de 6 sobreviven en su totalidad, mientras que los que obtienen puntaje de 4 o menos fallecen en un 100%.

En Cuba en la región central se han realizado estudios para determinar la influencia de las variables tomográficas en el pronóstico de los pacientes con Hemorragia Intracerebral con características similares a este10.

En Santiago de Cuba se realizó un estudio en el Hospital Saturnino Lora donde se relacionan los síntomas y signos con los hallazgos tomográficos11.

En el hospital escenario de esta investigación la Dra. Figueras Torres en su tesis de maestría estudia los hallazgos tomográficos predictores de mortalidad en los pacientes con ECV admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos y sugiere se estudien otras variables. 12.

A partir de estos hechos, surge la motivación principal para realizar esta investigación: si esta enfermedad puede tener una evolución grave y con frecuencia provocar la muerte, es necesario que los medios diagnósticos identifiquen precozmente variables que indiquen más gravedad o peor pronóstico, a fin de que estos pacientes puedan beneficiarse con medidas de máxima eficacia, que en muchos casos se saltarían los pasos corrientes de un protocolo de atención estándar para garantizar una atención personalizada.

Decidimos estudiar la HIC por tener el peor pronóstico de las ECV y aunque no es la más frecuente es una causa importante de mortalidad, morbilidad y discapacidad como se expuso anteriormente, teniendo en cuenta además que ha sido poco estudiada desde el punto de vista imagenológico en la institución.

Problema científico.

¿Cuáles serán los predictores semiográficos neuroimagenológicos tomográficos en la anticipación de la probabilidad de morir por hemorragia intracerebral?

Método

Se realizó un estudio transversal, analítico, correlacional y ambispectivo con el objetivo de valorar la capacidad predictiva de riesgo de muerte de variables neuroimagenológicas tomográficas en pacientes con Hemorragia Intracerebral admitidos en el Hospital General Docente "Dr. Agostinho Neto", de Guantánamo, en el período Julio 2009 – 2012.

Las variables que se tendrán en cuenta son edad, sexo, antecedentes patológicos personales, ubicación de la hemorragia, volumen de la hemorragia, desviación de las estructuras de la línea media encefálica e Invasión ventricular.

La información necesaria para la investigación se recogió a partir de las historias clínicas en una ficha de vaciamiento de datos confeccionada al efecto.

Se confeccionó una base de datos en el programa Excel con la información primaria. Los datos estadísticos de la base de datos fueron procesados con el programa Epidat.

Los resultados obtenidos fueron presentados como números absolutos y porcentajes con su respectivo intervalo de confianza de un 95%. La significación estadística se obtuvo a partir de la asociación de las variables independientes (Hallazgos tomográficos) y la variable de respuesta (Estado al egreso), utilizando para ello la prueba de Chi Cuadrado por el método de Upton o Pearson y el riesgo relativo. Se trabajó con una validación de moderada intensidad mediante el valor de p (< 0.05).

Para evaluar la validez, definida como el grado en que un test mide lo que se supone que debe medir, o dicho interrogativamente, ¿con qué frecuencia el resultado del test es confirmado por procedimientos diagnósticos más complejos y rigurosos?, se emplearon las medidas estándar de validez, la sensibilidad y la especificidad, calculadas por las fórmulas:

En cuanto a la seguridad, la misma viene determinada por el valor predictivo de un resultado positivo o negativo: ¿con qué seguridad un test predecirá la presencia o ausencia de enfermedad? Ante un resultado positivo de un test ¿qué probabilidad existe de que este resultado indique presencia de la enfermedad?

Las formulaciones para la estimación de los valores predictivos positivo y negativo fueron las siguientes:

El riesgo que comporta el hallazgo tomográfico para morir fue estimado empleando el "riesgo relativo", que compara la frecuencia con que ocurre el daño entre los que tienen el hallazgo y los que no lo tienen.

Resultados y discusión

Los estudios de neuroimagen en un paciente con enfermedad Cerebrovascular Hemorrágica no son solo básicos, sino también obligados para establecer el diagnóstico con precisión de esta enfermedad y, entre ellos, la Tomografía Axial Computarizada de cráneo es el más importante 8.

En el Cuadro 1 se muestra la distribución de frecuencias de los pacientes estudiados según los grupos de edad y su estado al egreso; se observa un discreto predominio del grupo de edad de 70 – 79 años con 14 pacientes para un 33,3% y dentro de este los fallecidos con 9 pacientes para el 21,4%. Seguido del grupo de 60 – 69 años con 12 pacientes para el 28,6%.

Las tasas de incidencias por Enfermedad Cerebrovascular Hemorrágica se duplican cada década después de los 35-44 hasta los 75-84 años; pero en la mayoría de los casos 9 se presentan después de los 65. Adams 10 se refiere a esa misma duplicidad cada 10 años, pero a partir de los 55. Todo lo anterior está  relacionado con los cambios en las paredes de los vasos intracerebrales como la arteriosclerosis hialina o lipohialinosis y la formación de microaneurismas de Charcot-Bouchard: alteraciones causantes de la vulnerabilidad vascular hacia la rotura. La mayoría de los autores coinciden en manifestar que la prevalencia de HTA aumenta con la edad, y esta última, a su vez, constituye un factor de riesgo para dicha afección.

En el Cuadro 2 se observa la distribución de frecuencias de los pacientes estudiados según el sexo y el estado al egreso. Predominó el sexo masculino con 24 pacientes para un 57,1% y dentro de este los fallecidos con 15 pacientes que representan el 35,7%. Varios estudios revisados son concordantes en este sentido15, 26,27.

La incidencia y prevalencia de las enfermedades cerebrovasculares se incrementan marcadamente con la edad, sobre todo después de los 65 años, con una ligera preponderancia en el sexo masculino. La proporción entre hombres y mujeres se estima en 3:1, con diferencias en el subtipo de enfermedad cerebrovascular, pero tanto unos como otras son igualmente susceptibles a la hemorragia intraparenquimatosa. Sacco opina que pertenecer al sexo masculino es un factor de riesgo para experimentar HTA y ECVH y es importante la función vaso protectora de los niveles de estrógenos premenopáusicos en la mujer que actúan contra la arteria esclerosis; elemento que se asocia con un perfil analítico más favorable de los lípidos y un funcionamiento más perfecto del endotelio 7-13.

En el cuadro 3 se relacionan los antecedentes patológicos personales con el estado al egreso. Se puede observar un predominio de los antecedentes de Hipertensión Arterial con 34 pacientes para el 81% con una frecuencia igual entre vivos y fallecidos con esta patología ambos con 17 pacientes para un 40,5%.

Cuando se observan los resultados del cuadro 4 donde se presenta la relación entre estado al egreso y la localización tomográfica de la lesión se aprecia que predomina la ubicación lobar con 17 pacientes para el 40,5%; coincidiendo esta ubicación con los fallecidos 10 pacientes para el 23,8%. Seguido por los de ubicación en los ganglios basales egresados vivos con 9 pacientes para un 21,4%. Es oportuno señalar que todos los pacientes con hemorragia y componente subaracnoideo fallecieron independientemente de la localización del hematoma, en este caso lobar o tálamica al igual que las hemorragias troncales.

Al aplicar los métodos de asociación se demuestra que existe asociación entre la ubicación de la hemorragia y el estado al egreso. En el análisis bivariante observamos que la mortalidad está asociada significativamente a la localización lobar y que estos pacientes, tienen 2 veces más probabilidad de egresar fallecidos que los que tienen una ubicación diferente de esta. Cuando se analiza la localización en ganglios basales, la segunda más incidente y con menor número de fallecidos; podemos decir que la misma es más frecuente en los pacientes hipertensos, teniendo en cuenta que la HTA fue el antecedente patológico personal predominante en este estudio lo que coincide con la mayoría de los autores nacionales y extranjeros. Otros autores consideran también la localización lobar como más frecuente pero no la relacionan de manera significativa con la mortalidad42-44. Hecho que pudiera estar en relación con la presencia de comorbilidad asociada u otros factores en los pacientes estudiados.

En el cuadro 5 se muestra los pacientes estudiados según el volumen de la hemorragia y el estado al egreso se observa un predominio de los pacientes con un volumen de 30 cm3 o menos con 32 pacientes para un 76,2% y los egresados vivos en este grupo con 17 pacientes para un 40,5 % que no difieren significativamente de los fallecidos en este mismo grupo con 15 pacientes para un 35.3%. Encontramos que no existe asociación significativa entre esta variable y el egresar vivo o fallecido.

En el cuadro número 8 se representan las medidas de validez y seguridad diagnósticas de las dos variables que manifestaron correlaciones significativas con la mortalidad, es decir, el desplazamiento de estructuras de la línea media encefálica y la invasión de la hemorragia al sistema ventricular.

El valor predictivo negativo puede excluir la probabilidad de morir 81.82 % y el predictivo positivo muy seguro 95% para valorar la probabilidad de morir si está presente el hallazgo. Lo que significa que el grupo de pacientes con desviación de las estructuras de la línea media encefálica tienen una probabilidad de morir del 95% y los que no la tienen pueden no morir o sobrevivir con una probabilidad del 81,82%.

Indudablemente las variables neuroimagenológicas tomográficas antes mencionadas y obtenidas en tomógrafo monocorte por las medidas de validez y seguridad diagnóstica que muestran pudieran utilizarse para predecir el riesgo de morir en pacientes con Hemorragia Intracerebral, serían muy útiles para los médicos que en su práctica diaria se enfrentan a pacientes con esta patología porque podrán realizar maniobras terapéuticas que mejoren la probabilidad de sobrevivir y garantizar así, una medicina más personalizada.

Conclusiones

Los predictores semiográficos neuroimagenológicos tomográficos encontrados en este estudio fueron: la desviación de las estructuras de la línea media encefálica y la invasión de la hemorragia al sistema ventricular.

• 1- La desviación de las estructuras de la línea media encefálica es muy específica para predecir el riesgo de morir cuando está presente (94,74%).

• 2- La invasión de la hemorragia al sistema ventricular es más sensible para excluir la posibilidad de morir cuando está ausente (73,91%).

Recomendaciones

Se recomienda a los médicos del departamento de Imagenología del hospital escenario de esta investigación lo siguiente:

• 1- Incluir en los informes tomográficos el Volumen de la Hemorragia

Intracerebral en cm3.

• 2- Realizar estudios para valorar el uso de los predictores antes descritos.

• 3- Integrar en los estudios futuros las variables clínicas con las tomográficas.

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15. Brain Vascular Injury Group Task Force. OPS. Cerebral vascular diseases in America. OPS Bulletin. Sp. Ed. 2010; 1-23

16. Flynn RW, MacWalter RS, Doney AS. «The cost of cerebral ischaemia», en revista Neuropharmacology. Sep 2008;55(3):250-6. Último acceso 13 de julio de 2010.

17 H. P. Adams J. «Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke: a synopsis. A Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association, en revista Heart Dis Stroke, 3 (6): págs. 407-411, nov.-dic. de 2008. Consultado el 13 de julio de 2012.

Autor:

Dra. Mabel Guillama Pérez.

Especialista de 1er Grado en Imagenología Hospital

Dra. Maria Mercedes Reyna Gell.

Especialista de 1er Grado en Imagenología.

Lic. José Alviño García.

Especialista en Bioestadística.

Lic. Rafael Vera Camacho.

Especialista en Terapia Física y Rehabilitación.