Valoración de la discapacidad física: el índice de Barthel (página 2)

Necesidad del IB. Modelo conceptual y de medición

El IB fue uno de los primeros intentos de cuantificar la discapacidad en el campo de la rehabilitación física, aportando un fundamento científico a los resultados que obtenían los profesionales de rehabilitación en los programas de mejora de los niveles de dependencia de los pacientes12. El IB es una medida simple en cuanto a su obtención e interpretación, fundamentada sobre bases empíricas. Se trata de asignar a cada paciente una puntuación en función de su grado de dependencia para realizar una serie de actividades básicas. Los valores que se asignan a cada actividad dependen del tiempo empleado en su realización y de la necesidad de ayuda para llevarla a cabo8,10. Las AVD incluídas en el índice original son diez: comer, trasladarse entre la silla y la cama, aseo personal, uso del retrete, bañarse/ducharse, desplazarse (andar en superficie lisa o en silla de ruedas), subir/bajar escaleras, vestirse/desvestirse, control de heces y control de orina10. Las actividades se valoran de forma diferente, pudiéndose asignar 0, 5, 10 ó 15 puntos. El rango global puede variar entre 0 (completamente dependiente) y 100 puntos (completamente independiente) (Tabla 1)8,10.

El IB aporta información tanto a partir de la puntuación global como de cada una de las puntuaciones parciales para cada actividad. Esto ayuda a conocer mejor cuáles son las deficiencias específicas de la persona y facilita la valoración de su evolución temporal.

La elección de las actividades que componen el IB fue empírica, a partir de las opiniones de fisioterapeutas, enfermeras y médicos. El IB, por tanto, no está basado en un modelo conceptual concreto, es decir, no existe un modelo teórico previo que justifique la elección de determinadas actividades de la vida diaria o la exclusión de otras8,10,12.

Tabla 1 Puntuaciones originales de las AVD incluidas en el Indice de Barthel.

(*) Para una descripción más detallada consultar referencias 10 y 34

Otras versiones del IB

Collin y Wade usaron una versión con ligeras modificaciones con respecto al original. El cambio más notable es que puntúan con incrementos de 1 punto en lugar de los 5 de la escala original, lo que resulta en un rango global de 0 a 20 puntos14.

Granger et al utilizaron una versión del IB, modificada por el New England Rehabilitation Hospital, que introduce leves cambios con respecto al original17. Posteriormente desarrollaron otra versión18, esta vez ampliada, que incluía 15 actividades en lugar de las 10 originales. Esta versión mantenía fielmente los fundamentos de la escala original pero consideraba de interés el valorar ciertas actividades con un grado mayor de especificación. Por ejemplo, esta versión pondera separadamente la actividad de vestirse/desvestirse según sea la parte superior del cuerpo o la inferior. También incluye actividades como ponerse aparatos ortopédicos o prótesis, beber de una taza, comer de un plato, y otras modificaciones en el mismo sentido, además de las actividades originales. Como se aprecia en la tabla 2, las diferencias que presenta esta versión no sólo afectan a las actividades que se tienen en cuenta sino también al sistema de puntuación. Existe una versión con 3 niveles de puntuación para cada actividad y otra versión con 4 niveles de puntuación. En cualquier caso, el rango de la escala no varía, manteniéndose entre 0 y 100 puntos18,19.

Con respecto a la interpretación de las puntuaciones, la versión de Granger contempla dos índices diferentes como componentes del IB: El índice de autoayuda, con una puntuación máxima de 53 puntos y el índice de movilidad, con un máximo de 47 puntos (Tabla 2). Granger et al también han utilizado una variante con 12 actividades20,21.

TABLA 2 Indice de Barthel, modificación de Granger, con 15 actividades y 3 niveles de puntuación18.

Otra versión, propuesta por Shah et al13, mantiene las 10 actividades originales, pero incrementa el número de niveles por cada actividad hasta 5 (Tabla 3). Esta modificación en los niveles pretende aumentar la sensibilidad de la medida sin añadir complicaciones adicionales en su administración. El rango de puntuación se mantiene entre 0 y 100.

También se ha propuesto una versión para su uso como escala autoadministrada. Esta versión considera 17 actividades y seis categorías en cada actividad22.

TABLA 3 Indice de Barthel, modificación de Shah et al13, con 10 actividades y 5 niveles de puntuación.

Fiabilidad

La fiabilidad (entendida como la capacidad de la prueba para obtener los mismos resultados bajo las mismas condiciones) del IB no fue determinada cuando se desarrolló originariamente. Loewen y Anderson23 se atribuyen haber realizado el primer estudio de fiabilidad del IB en su versión original. Comprobaron la fiabilidad mediante pruebas de concordancia inter e intraobservador. Para ello entrenaron a catorce terapeutas que, usando grabaciones de vídeo de pacientes, puntuaron la realización de las actividades. De los resultados de este estudio se deduce una buena fiabilidad interobservador, con índices de Kappa entre 0,47 y 1,00. Con respecto a la fiabilidad intraobservador se obtuvieron índices de Kappa entre 0,84 y 0,9723,24. Roy et al informaron de una fiabilidad interobservador muy elevada en un estudio que utilizaba tres evaluadores (un médico y dos fisioterapeutas)25.

En cuanto a la evaluación de la consistencia interna, se ha observado un alpha de Cronbach de 0,86-0,92 para la versión original y de 0,90-0,92 para la versión propuesta por Shah et al13.

Validez

A la hora de considerar la validez del IB (capacidad de un instrumento para medir lo que pretende medir) hay que tener en cuenta que este índice se ha elaborado sobre bases empíricas, lo cual limita la posibilidad de llevar a cabo una evaluación exhaustiva de este criterio. En cualquier caso, existen evidencias indirectas que permiten realizar valoraciones de la llamada "validez de constructo" o validez de concepto. La validez de constructo es el grado en que una medida es compatible con otras medidas con las que hipotéticamente tiene que estar relacionada. En este sentido se ha observado que el IB inicial es un buen predictor de la mortalidad8,12. Es presumible que esta asociación se deba a la habilidad del IB para medir discapacidad, condición ésta que presenta una asociación fuerte y consistente con una mayor mortalidad. También se ha observado que entre los pacientes con accidente cerebrovascular agudo (ACVA) los más jóvenes presentan grados menores de discapacidad. Esta misma relación se observa en las puntuaciones del IB de los pacientes que sufren ACVA8.

Las puntuaciones del IB también se han relacionado con la respuesta a los tratamientos de rehabilitación en el ámbito hospitalario: aquellos pacientes con mayores puntuaciones y por lo tanto con un supuesto menor grado de discapacidad, presentaban una mejor respuesta a la rehabilitación que aquellos con menores puntuaciones del IB8,18,26.

Wade y Hewer27 realizaron una evaluación de la validez del IB en 572 pacientes con ACVA mediante la comparación con un índice de motricidad, obteniendo correlaciones significativas entre 0,73 y 0,77. Por otra parte, se ha observado que los pacientes de ACVA que reciben tratamiento precoz presentan una mejora más rápida del IB que los que lo reciben más tardíamente8.

Finalmente, se ha observado una relación consistente entre la puntuación del IB y la evaluación realizada por el clínico al alta8,12.

Sensibilidad y capacidad para detectar cambios

Uno de los motivos por los que se creó el IB fue para valorar la evolución de los pacientes. La evidencia empírica ha probado que el IB es capaz de detectar un progreso o deterioro en ciertos niveles del estado funcional10,11,28, aunque su capacidad para detectar cambios en situaciones extremas es limitada26,28. Por ejemplo, si una persona con una puntuación de 0 cae en una situación de inconsciencia y por tanto en un mayor nivel de dependencia, el IB no cambia. Ocurre lo mismo en la parte alta de la escala: Una persona independiente pero con cierta limitación funcional, y una persona capaz de correr en los Juegos Olímpicos, obtendrían ambos 100 puntos8. Estas limitaciones son conocidas como "floor effect" y "ceiling effect" (efecto suelo y efecto techo), respectivamente. Estos inconvenientes no son especialmente problemáticos en la práctica clínica, mientras que en el ámbito de la investigación conviene tenerlos en cuenta15. Sin embargo para aquellas personas con puntuaciones intermedias los cambios son fácilmente detectados. Cabe señalar que la versión del IB con 5 niveles de puntuación se desarrolló precisamente para incrementar la sensibilidad de la escala a pequeños cambios13.

Interpretación del Índice de Barthel

El rango de posibles valores del IB está entre 0 y 100, con intervalos de 5 puntos para la versión original. Cuanto más cerca de 0 está la puntuación de un sujeto, más dependencia tiene; cuanto más cerca de 100 más independencia8,10. El IB puede usarse asignando puntuaciones con intervalos de 1 punto entre las categorías (las posibles puntuaciones para las actividades son 0, 1, 2, 3 ó 4 puntos) resultando un rango global entre 0 y 20. De este modo se evita la pseudoprecisión implícita en la escala original de 0 a 100 (Tabla 1). Por ejemplo, en esta escala no existen putuaciones intermedias entre 0 y 5, y así sucesivamente, con lo que la cantidad total de posibles valores es de 2115.

Algunos autores han propuesto puntuaciones de referencia para facilitar la interpretación del IB. Por ejemplo, se ha observado que una puntuación inicial de más de 60 se relaciona con una menor duración de la estancia hospitalaria y una mayor probabilidad de reintegrarse a vivir en la comunidad después de recibir el alta. Esta puntuación parece representar un límite: con más de 60 casi todas las personas son independientes en las habilidades básicas17,20,21.

La interpretación sugerida por Shah et al13 sobre la puntuación del IB es:

0-20: Dependencia total 21-60: Dependencia severa 61-90: Dependencia moderada 91-99: Dependencia escasa 100: Independencia

Por otra parte también se ha intentado jerarquizar las actividades incluidas en el IB según la frecuencia con que se observa independencia en su realización. Según los resultados de Granger et al17 el orden es el siguiente:

1. Comer 2. Aseo 3. Control de heces 4. Control de orina 5. Baño 6. Vestirse 7. Usar el retrete 8. Traslado cama/silla. 9. Desplazarse. 10. Subir/bajar escaleras.

Comer es la actividad en la que se observa independencia con más frecuencia. Este es el orden observado en una población concreta y puede presentar variaciones en otros ámbitos.

Wade y Hewer observaron que la recuperación de las diferentes actividades ocurría en un orden jerárquico bien definido. Bañarse sin ayuda fue la actividad que se recuperaba más tarde, siendo la incontinencia ocasional de heces la primera en recuperarse27.

Molestias para el paciente. Aceptabilidad

Las molestias que puede ocasionar el IB al paciente son escasas. Por lo general únicamente es necesario pedir al paciente que realice algunas actividades básicas o bien observarle en su quehacer cotidiano.

Para los encargados de puntuar el IB la molestia es también escasa9,29. Collin et al informan que realizar la evaluación mediante preguntas a cuidadores o a familiares se realiza en 2-5 minutos14. La versión de autovaloración de la discapacidad, en pacientes que saben leer y escribir, requiere aproximadamente 10 minutos22.

El IB resulta un instrumento sencillo, fácil de aprender y de interpretar y que puede ser repetido periódicamente. Se ha sugerido que el intervalo mínimo entre la administración consecutiva de la escala en centros de rehabilitación es de dos semanas17.

Este índice ha sido aplicado tanto por profesionales sanitarios como por entrevistadores no sanitarios entrenados30. Se requiere una sesión única de aproximadamente una hora para aprender a puntuar el IB23,30. En el seguimiento de la recuperación de personas ancianas se ha empleado semanalmente29.

Posibilidades alternativas de medición

El IB fue desarrollado por profesionales de rehabilitación física8,10-12, pero ha sido utilizado por otros profesionales de la salud10,18 y por entrevistadores entrenados30. El IB original y sus versiones fueron diseñadas para ser puntuadas por un observador entrenado8,10-15,17,18. Sin embargo se han estudiado otras formas de valoración. Una de ellas es la autovaloración, encontrándose resultados contradictorios. Dorevitch et al encuentran una concordancia alta comparada con la observación directa como "gold standard" o patrón. Esto ocurría fundamentalmente con las AVD menos complejas31. Otro trabajo, sin embargo, encontró diferencias significativas entre la autovaloración y la valoración por profesionales: la autovaloración otorgaba consistentemente puntuaciones inferiores22.

Otra alternativa es la valoración por terceras personas o próximos. Este método resulta en apreciaciones menos precisas que la autovaloración. En general los cuidadores o próximos tienden a infraestimar la capacidad funcional de los pacientes31,32.

Una tercera alternativa que se ha considerado es el uso de la entrevista telefónica para obtener la valoración del sujeto o, si éste no es capaz, de un próximo. Los resultados de un estudio muestran que este procedimiento logra, en general, concordancias buenas con la observación directa. Las mayores discrepancias se detectan en los pacientes con problemas funcionales moderados o severos30. Korner-Bitenski et al obtienen una correlación muy elevada entre la cumplimentación telefónica y la realizada en presencia de la persona (coeficiente de correlación intraclase de 0,89)33.

Adaptación lingüística y cultural

El IB no requiere una adaptación lingüística propiamente dicha ya que se basa en la observación de actividades muy específicas o en la consulta a cuidadores o próximos. Sólo es necesario realizar una traducción simple de las actividades y categorías de puntuación.

El IB es utilizado en múltiples países. Para una descripción detallada de la forma de puntuar traducida al español se recomienda consultar el trabajo de Baztán et al34.

Probablemente se necesite una adaptación cultural en los lugares en los que las AVD incluyen otras actividades diferentes de las consideradas en el IB original. También en determinados ámbitos puede ser conveniente modificar las ponderaciones en función de diferencias culturales en la importancia de alguna actividad. Por ejemplo, la actividad de subir/bajar escaleras tiene más importancia en poblaciones donde el tipo de vivienda habitual es de dos niveles. En algunas poblaciones el concepto de un "vuelo de escaleras" se corresponde con el uso de una escalera de mano para subir de un piso a otro, cuyo uso es más difícil para una persona mayor. A pesar de ello el IB no necesita cambios muy importantes para poder aplicarse en otros ámbitos35.

Estudios que han usado el IB

El IB ha sido utilizado en diferentes poblaciones y con propósitos diversos. A continuación se presenta una selección de las principales aplicaciones de este índice.

Originalmente el IB se aplicó en centros de rehabilitación física para evaluar la capacidad funcional de pacientes con discapacidades36 y especialmente de pacientes con ACVA8,10-15,17,18,37. Se ha utilizado en el ámbito domiciliario, para estimar la necesidad de cuidados personales y organizar mejor los servicios de ayuda a domicilio38, y en unidades geriátricas como parte del protocolo de valoración geriátrica29,39. El IB también se ha utilizado como criterio de eficacia de los tratamientos y actuaciones de profesionales sanitarios en ensayos clínicos randomizados40.

Dadas las características del IB y su extendido uso, algunos autores lo han utilizado como referencia para estudiar las características de nuevas medidas. Este es el caso de la "Goal Attainment Scale"41 (escala de consecución de objetivos), del "Geriatric Quality of Life Questionnaire"42 (cuestionario geriátrico de calidad de vida), de un cuestionario para estudiar el grado de satisfacción de los cuidadores de pacientes con ACVA43, del "Timed Test of Money Counting" 44 (test cronometrado de contar dinero), del "Get Up and Go Test"45 (test de levantarse y andar), de la "Scandinavian Stroke Supervision Scale"46, del "Nottingham Health Profile"47, Sickness Impact Profile48 del cuestionario Frail Elderly Functional Assessment (valoración funcional del anciano debilitado)49 y del instrumento de medida de la discapacidad utilizado por "Office of Populations Censuses and Surveys" (OPCS, oficina de censos poblacionales y encuestas)26. En España el IB ha sido utilizado recientemente para evaluar las características de una escala similar más adaptada para su utilización en ancianos hospitalizados50.

Conclusión

El Indice de Barthel es una medida de la discapacidad física con demostrada validez y fiabilidad, fácil de aplicar y de interpretar y cuyo uso rutinario es recomendable. El IB es útil para valorar la discapacidad funcional en las actividades de la vida diaria. Para una valoración más amplia hace falta la utilización de otros instrumentos además o en lugar del IB. Como indican Guralnik et al "no existe una batería de actividades de la vida diaria, de actividades instrumentales de la vida diaria o de actividades de orden superior o alguna combinación de las mismas que sea más adecuada para definir discapacidad. La selección de instrumentos debe depender de la población estudiada y del objetivo de la valoración"51. El IB ayuda a orientar los esfuerzos del personal encargado de atender al paciente anciano en el progreso de la capacidad funcional del mismo. Aunque tenga algunas limitaciones, otros índices alternativos no han demostrado ser más ventajosos9,13-15. Por otra parte, su amplia utilización facilita la comparabilidad de los estudios, característica altamente deseable de todo instrumento de medida. El IB ha sido aplicado fundamentalmente en ámbitos hospitalarios y en centros de rehabilitación pero su posible utilidad en determinados estudios epidemiológicos (sobre todo población anciana y población institucionalizada) debe ser también tenida en consideración. El IB ha sido recomendado por el Royal College of Physicians of London y por la British Geriatrics Society como patrón para la valoración de las AVD en las personas ancianas29,35. El motivo ha sido sus buenas características ya mencionadas a las que cabe añadir su bajo coste de aplicación y su potencial utilidad para el seguimiento de la evolución de los pacientes mayores y para el ajuste en los estudios de casuística (case-mix)29.

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Javier Cid-Ruzafa (1) y Javier Damián-Moreno (2) (1) Johns Hopkins University School of Hygiene and Public Health. Baltimore, EEUU. (2) Departamento de Epidemiología y Bioestadística, Escuela Nacional de Sanidad. Madrid. Correspondencia: Javier Damián Moreno. Departamento de Epidemiología y Bioestadística. Escuela Nacional de Sanidad. Sinesio Delgado, 8. 28029 Madrid. Fax: (91) 387.7872.