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Síndrome Metabólico

Enviado por anigregoret

    3. Definición
    4. Epidemiología
    5. Fisiopatología
    6. Componentes del Síndrome Metabólico
    7. Síndrome Metabolico y riesgo cardiovascular
    8. Síndrome Metabólico y Diabetes Mellitus tipo 2
    9. Síndrome Metabólico y Diabetes Mellitus tipo 2 en jóvenes
    10. Síndrome Metabólico y Adiponectina
    11. Síndrome Metabólico y Leptina
    12. Síndrome Metabólico y Síndrome de Ovario poliquístico
    13. Tratamiento del Síndrome Metabólico
    14. Conclusiones
    15. Bibliografía

    I. Introducción

    Es sorprendente como los "malos hábitos"se fueron incorporando, pasando a formar parte de la vida cotidiana. Así, hoy nos encontramos ante situaciones de: mala alimentación, como comidas rápidas con alto contenido de ácidos grasos saturados, de sodio, de azucares; altos grados de estrés; reemplazo de actividades físicas por actividades ociosas. Fortaleciéndose estas últimas por el uso masivo de maquinas y los trabajos de oficina. Por estos motivos el Síndrome Metabólico está cobrando cada vez mayor importancia y se vuelve un tema urgente a conocer, prevenir y tratar, siempre sujeto a nuevas investigaciones.

    II. Definición

    No hay una definición precisa del Síndrome Metabólico, también llamado Síndrome X, Síndrome de insulina-resitencia o de resistencia a la insulina, hay distintos enfoques que incluyen criterios para intentar diagnosticarlo.

    Los que adquieren mayor relevancia en la actualidad son:

    Síndrome Metabólico según la OMS. (Año 1998)

    • Alteración de la regulación de la glucosa (glicemia en ayunas ≥ a 110mg/dl y/o 2 hs poscarga ≥ a 140 mg/dl)
    • Resistencia a la Insulina (captación de glucosa por debajo del P25 en clamp .)
    • Otros parámetros: –Presión arterial ≥ a 140-90 mmHg

    -Dislipemia (TG> a 150 mg/dl y/o colesterol HDL <35 -39 mg/dl en hombres y mujeres

    –Obesidad (índice cintura/cadera >0.9-0.85 en hombres y mujeres respectivamente y/o índice de masa corporal > 30 kg/m2)

    -Microalbuminuria (excreción urinaria de albúmina ≥ 20 mg/min).

    La OMS señala que es indispensable para el diagnóstico de Síndrome Metabólico (SM) la presencia de resistencia a la insulina y/o alteración en la tolerancia a la glucosa. A esto debe sumarse al menos dos de los siguientes: hipertensión arterial, dislipemia, obesidad, microalbuminuria. Es importante destacar que la microalbuminuria es, para la OMS un importante predictor de riesgo cardiovascular.

    Debido a que es necesario la aplicación de técnicas de alto costo, complejas, y de no tan sencilla aplicación, esta definición es una herramienta poco aplicable en la práctica médica diaria, resultando útil en investigación.

    Síndrome metabólico según NCEP (ATP III.)Año 2001

    • Obesidad abdominal (circunferencia abdominal > 102 cm en hombres y >88 cm en mujeres
    • TG ≥150 mg/dl
    • HDL colesterol < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres.
    • Presión arterial ≥ 130-85 mmHg
    • Glicemia basal en ayunas ≥ 110 mg/

    La definición de la National Colesterol Education Program (NCEP) se basa en la coexistencia de cualquier combinación de tres alteraciones: en la distribución de grasa corporal, presión arterial, triglicéridos, HDL, y glicemia en ayunas.

    A diferencia de lo establecido por la OMS, la NCEP no recomienda una medición rutinaria de la insulinemia por no considerarla esencial para el diagnóstico de SM. Se tienen en cuenta parámetros clínicos mucho más accesibles y costo efectivo. Así, se puede arribar a un diagnóstico con tan sólo una cinta métrica y un tensiómetro.

    Síndrome metabólico según AAEC. (Año 2002)

    • Criterios mayores

    • Resistencia a la Insulina (medida por hiperinsulinemia dependiente de los niveles de glucosa

      Acantosis nigricans

      Obesidad abdominal (circunferencia abdominal >102 cm en hombres y > de 88 cm en mujeres).

      Dislipemia (colesterol HDL < 45 mg/dl en mujeres y < 35 mg/dl en hombres o TG › 150 mg/dl)

    • Hipertensión arterial
      • Intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus tipo II
      • Hiperuricemia

    Criterios menores

    • Hipercoagulabilidad
    • Síndrome del ovario poliquístico
    • Disfunción endotelial
    • Microalbuminuria
    • Enfermedad cardíaca coronaria

    En el año 2002 la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AAEC) amplió aún más el concepto, sumándole algunas situaciones clínicas como el Síndrome de ovario poliquístico, Acantosis Nigricans, el Higado Graso no alcohólico, entre otros.

    Los criterios de la OMS incluyen obesidad, definida por el Índice de Masa Corporal (> de 30 kg/m2) y por el Índice Cintura/Cadera (> 0.9-0.85 en varón y mujer respectivamente.)En cambio, entre los criterios según la NCEP se destaca que la obesidad abdominal (medida por la circunferencia de la cintura) se relaciona mejor con el síndrome metabólico. Esta diferencia se ampliará más adelante.

    Teniendo en cuenta que la definición de obesidad según la OMS no se correlaciona equitativamente entre los diferentes grupos poblacionales, es necesario realizar ajustes. Es, por ejemplo, el caso de Asia, donde se comprobó que un Índice de Masa Corporal de 23-24 tiene un riesgo equivalente de hipertensión arterial, dislipemia y diabetes tipo II que un índice de masa corporal de 25-29,9 en personas blancas.

    De esta forma se arribó a la conclusión que los valores indicativos de obesidad deben ser descendidos un 15-20% en personas asiáticas: Índice de Masa Corporal señala obesidad cuando supera 25 kg/m2y el Índice Cintura/Cadera se redujo 0.05 cm en mujeres.

    III. Epidemiología

    Debido a que hasta el momento no se ha conseguido manejar una única definición de SM y no se ha llegado a un acuerdo entre los distintos criterios diagnósticos a tener en cuenta, es difícil comparar prevalencias entre países. Por esto en la actualidad se apunta a lograr una única definición estandarizada de uso internacional.

    Varios estudios concuerdan en que alrededor de un 25% de la población adulta padece síndrome metabólico, que la prevalencia aumenta con la edad, siendo de un 24% a los 20 años, de un 30% o más en los mayores de 50 años y ya por encima de los 60 más del 40% de la población padece síndrome metabólico.

    Un estudio que adquiere relevancia en la actualidad es el NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey). Este evalúa la prevalencia de síndrome metabólico y Diabetes mellitus en personas con 50 años de edad o más y se realiza en dos fases: 1988-1991 y 1991-1994. Se determina la presencia de síndrome metabólico según los criterios de la NCEP y la presencia de Diabetes por la medición de glucosa basal en ayunas (≥ 126 mg/dl). De esta manera, se divide a la población estudiada en cuatro grupos:

    • Personas sin Diabetes mellitus – sin Síndrome metabólico
    • Personas sin Diabetes mellitus – con Síndrome metabólico
    • Personas con Diabetes mellitus – sin Síndrome metabólico
    • Personas con Diabetes mellitus – con Síndrome metabólico

    Y las conclusiones a las que se llegaron son las siguientes:

    • La prevalencia de síndrome metabólico varía entre individuos con alteraciones del metabolismo glucídico.
    • Un 25,8% de personas con normo glicemia basal y un 33.1% de personas con intolerancia a la glucosa tiene síndrome metabólico, las cifras superan el doble en individuos con glucosa alterada en ayunas y diabetes (siendo de 71.3% y 86% respectivamente)- Fig. 1

    Fig 1: Age-adjusted prevalence of metabolic syndrome in the U.S population over 50 years of age categorized by glucose intolerance.

    NFG, normal fasting glucose; IGT, impaired glucose tolerance without impaired fasting glucose; IFG, impaired fasting glucose with or without impaired glucose tolerance; DM, diabetes mellitus. (Cuadro extraído y modificado de Diabetes, vol52,may2003,pg1211)

    También se estudia la prevalencia de eventos cardiovasculares (véase mas adelante).

    IV. Fisiopatología

    La patogénesis del síndrome metabólico es compleja y deja muchos interrogantes. Intervienen tanto factores genéticos como ambientales, que van a influir sobre el tejido adiposo y sobre la inmunidad innata- Fig. 2

    La obesidad juega un rol preponderante ya que el tejido adiposo, sobre todo el visceral o abdominal, es muy activo en la liberación de distintas sustancias: ácidos grasos, factor de necrosis tumoral α (FNTα), Leptina, Resistina, Factor inhibidor de la activaciσn de plasminógeno (PAI1), IL6, etc. Estos factores pudieran favorecer la aparición de un estado proinflamatorio, de RI y/o de daño endotelial.

    Por otro lado, la obesidad tiene una estrecha relación con la resistencia a la insulina (RI). Generalmente, la RI aumenta con el incremento del contenido de grasa corporal. Los ácidos grasos libres no esterificados (AG) que se generan aumentan en plasma y se encuentran con un hígado y un músculo resistentes a la insulina. Esta mayor oferta de AG en Hígado conduce a:

    • Aumento de gluconeogénesis
    • Incremento en la producción de triglicéridos: aumento de VLDL, LDL, con efecto aterogénico.
    • Disminución de HDL
    • Mayor producción de sustancias con actividad protrombótica como: Fibrinógeno, PAI1
    • Esteatosis hepática no alcohólica por deposito de triglicéridos.

    En Músculo, se acumula tejido graso y se estimula la utilización de AG como fuente de energía en lugar de glucosa (favorecido por la RI). Esta glucosa no utilizada a nivel muscular, sumada a la mayor producción de glucosa hepática, genera hiperglicemia. En respuesta a esto, el páncreas incrementa la secreción de insulina (hiperinsulinismo) que compensa la situación manteniendo una glicemia basal normal. Esto es lo que se conoce como resistencia a la insulina (véase más adelante).

    La activación de la inmunidad innata conduce a la liberación de citoquinas por células del sistema inmune (macrófagos, monocitos). Estas contribuyen a la acción protrombotica y proinflamatoria.

    Produce también cambios en las lipoproteínas plasmáticas, enzimas, proteínas transportadoras y receptores tanto en animales como en humanos, especialmente en estos últimos puede producir incremento de la síntesis hepática de VLDL, disminuir su aclaración, reducir los niveles de colesterol HDL y modificar su composición.

    Desde el punto de vista genético, una variedad de genes han sido asociados al desarrollo de síndrome metabólico: genes reguladores de lipólisis, termogénesis, metabolismo de la glucosa y del músculo.

    No se debe dejar de señalar la influencia de factores genéticos y ambientales sobre el peso al nacer; porque la subnutrición fetal puede ser negativa para el desarrollo de la función de las células β pancreáticas y de los tejidos sensibles a la Insulina cuya causa pudiera estar relacionada con la activación de genes vinculados con la RI (este tema también será abordado más adelante).

    Fig 2: Fisiopatología del síndrome metabólico y su relación con el riesgo cardiovascular. Extraido de Reilly MP, Rader DJ. The metabolic síndrome:more than the sumo f its parts?. Circulation 2003; 108:1546-51.

    Otros importantes modificadores ambientales influyen sobre la expresión del síndrome metabólico: la inactividad física promueve el desarrollo de obesidad y modifica la sensibilidad a la insulina en el músculo. Las dietas con alto contenido graso son desfavorables para el síndrome metabólico y contribuyen al desarrollo de hipertensión arterial y obesidad.

    Fármacos como corticoides, antidepresivos, antipsicóticos, antihistamínicos podrían tener como efecto adverso síndrome metabólico porque conducen a dos de sus características: obesidad e intolerancia a la glucosa. Otros como inhibidores de las proteasas, usados en pacientes con HIV usualmente generan un SM secundario a la lipodistrofia e Insulinoresistencia.

    V. Componentes del Síndrome Metabólico

    A continuación se desarrollará los principales elementos del SM, y aquellos que hemos considerado importante destacar.

    1. Hipertensión Arterial

    Para que un paciente sea considerado hipertenso según los criterios de la OMS los valores de su presión arterial deben igualar o superar los 140-90 mmHg y según los criterios de la NCEP igualar o superar los 130-85 mmHg. Si un paciente presenta una presión arterial menor a esta última pero con tratamiento antihipertensivo también será considerado hipertenso.

    En la patogenia de la hipertensión arterial se conoce que intervienen múltiples factores: genéticos, ambientales, endócrinos, metabólicos, etc. Se destacan aquellos relacionados a un estado de resistencia a la insulina/hiperinsulinismo:

    • Activación del sistema Renina-Angiotensina
    • Efecto estimulador del sistema nervioso simpático
    • Aumento del gasto cardiaco
    • Incremento en la reabsorción de sodio y agua a nivel renal
    • Disminución de la acción vasodilatadora de la insulina

    Si bien la insulina es una hormona vasodilatadora, al generarse resistencia a esta acción se produce una tendencia a la vasoconstricción. Por otro lado, su efecto a nivel renal es mantenido.

    Es decir,

    La variación del contenido de sodio en la dieta también influye en los niveles de presión arterial. En un estudio donde se comparan dietas con diferentes concentraciones de sodio se demostró que altos contenidos de sodio en la ingesta, se compensa con aumento del Factor Natriurético Auricular, descenso de la actividad del Sistema Renina Angiotensina, Disminución de los niveles de Aldosterona, pero sobre todo, descenso del óxido nítrico (ON). Estos efectos dependen del grado de sensibilidad a la insulina. En un estado de RI, esta relación entre el contenido de sodio en la dieta y el ON se pierde y este ultimo es incapaz de compensar el incremento en los niveles de sodio plasmático.

    Se conoce una estrecha relación entre la hipertensión arterial y el tejido adiposo visceral. Esta puede ser atribuida a varias sustancias liberadas por el tejido graso en exceso, anteriormente nombradas:

    • PAI
    • AG
    • Leptina

    Esta última aumenta a medida que aumenta el Índice de Masa Corporal: En un simposio realizado por la American Society of Hipertensión se discutió la relación entre Diabetes, Obesidad Y RI con la hipertensión arterial. Ruiloge sugiere que la obesidad podría afectar la presión arterial a través de la Leptina, ya que ésta estimula la actividad del Sistema Nervioso Simpático y el Sistema Renina/Angiotensina.

    1. La obesidad es el aumento del tejido adiposo en el organismo como consecuencia de dietas ricas en calorías y del bajo consumo energético, asociado al sedentarismo creciente de los países occidentales. Cualquier aumento del depósito graso se asocia con un mayor riesgo de síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular, pero la obesidad abdominal o de distribución androide y muy especialmente el cúmulo de tejido adiposo visceral abdominal es el mejor relacionado con éstos.

      Tradicionalmente se ha utilizado como parámetro objetivo de obesidad el Índice de Masa Corporal (IMC) ,resultado de dividir el peso en kg por altura del individuo en m2. La desventaja es que no discrimina la grasa abdominal, considerando sólo la total.

      Según éste, la masa corporal se clasifica en:

      Índice de Masa

      Corporal (Kg/m2)

      Bajo Peso

      < 18,5

      Normopeso

      18,5-24,9

      Sobrepeso

      25-30

      Obesidad

      > 30

      Otra medida que se utiliza para determinar obesidad es el Índice Cintura/Cadera (ICC), cuando supera los 0,9 en hombres y 0,85 en mujeres. Este es indicativo, a diferencia del IMC, de obesidad abdominal.

      Sin embargo, no se lo debe tomar como un parámetro aislado y es conveniente asociarlos. Por ejemplo, si una mujer luego de veinte años aumenta de peso, con un incremento simultáneo de las medidas de cintura y cadera, el ICC se conserva. No ocurre lo mismo con el IMC, que se incrementa. Fig 3.

      Fig 3: Variaciones de las medidas antropométricas en una mujer luego de 20 años.

      Extraido de Jean-Pierre, Despress Isabelle, Lemiewa, Denis Prud Homme. Treatment of obesity: need to focus on high intrabdominal obese patients. BMJ 2001; 322:717.

      Para que sea considerado un criterio diagnóstico de síndrome metabólico según la OMS se debe establecer la presencia de obesidad (definida por IMC > 30 y/o ICC>0,9 en hombres y 0,85 en mujeres.) Se debe tener en cuenta que hay individuos que, aun estando fuera de este rango, padecen síndrome metabólico (ya se ha mencionado el caso de ciertas poblaciones asiáticas).

      Actualmente se utiliza en la práctica diaria el perímetro abdominal o circunferencia de la cintura como indicador de obesidad central, siendo para muchos autores el que más se acerca al contenido de grasa abdominal.

      Cuando los niveles del perímetro abdominal superan los 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres se considera obesidad abdominal, constituyendo un criterio diagnóstico para definir síndrome metabólico según la NCEP.

      Esta es una práctica sencilla, simple y muy útil para predecir el riesgo cardiovascular de estos pacientes; pero que no diferencia el tejido graso subcutáneo del visceral abdominal (que es el realmente activo en la liberación de sustancias). Para determinar con certeza este último, se requieren técnicas más complejas y costosas que las medidas antropométricas mencionadas, como la TAC y la RMI. Ver Fig 4.

      Fig 4: La TAC muestra con mayor precisión el cúmulo de grasa intraabdominal

      visceral que la circunferencia de la cintura. Extraido y modificado de Jean-Pierre,

      Despress Isabelle, Lemiewa, Denis Prud Homme. Treatment of obesity: need to focus on high intrabdominal obese patients. BMJ 2001; 322:717.

    2. Obesidad Abdominal
    3. Dislipemia

    Con el aumento del flujo de ácidos grasos al Hígado se produce:

    • Aumento de VLDL ricas en TG.
    • Aumento de la producción de Apo B.
    • El otro gran disturbio en el SM es la disminución del colesterol LDL. Esta reducción es una consecuencia de cambios en la composición y metabolismo de las HDL. En presencia de hipertrigliceridemia hay un decremento en el contenido de colesterol esterificado del núcleo de la lipoproteína, haciendo de estas partículas pequeñas y densas. Estos cambios en la composición de las lipoproteínas resultan en un incremento en el clearance de las las HDL por la circulación.
    • Las LDL se modifican en forma similar. Éstas, aunque pueden permanecer en igual número, presentan aumento en la proporción de partículas pequeñas, densas, aterogéncias y un incremento en la concentración de Apo B (un marcador de la concentración de lipoproteínas aterogénicas). Esto se asocia a un aumento en el riesgo de enfermendad coronaria cardíaca. Las LDL densas y pequeñas podrían ser más aterogénicas que las LDL comunes porque:
    • Son más tóxicas para el endotelio
    • Son más capaces de transitar a través de la membrana basal del endotelio.
    • Se adhieren bien a los glucosaminoglicanos
    • Tienen un aumento en la susceptibilidad a la oxidación.

    Desde el punto de vista clínico, la concentración de Apo B, colesterol HDL y la concentración de TG son los parámetros mejor relacionados con la dislipemia del SM, pero sólo la medición de estos dos últimos parámetros se recomienda en la práctica clínica en el momento actual.

    1. Resistencia a la insulina

    Se define como la disminución de la capacidad de la insulina para producir la respuesta fisiológica sobre el mantenimiento de la homeostasis de la glucosa (hiperinsulinismo con euglicemia).

    Aparece en la mayoría de los sujetos con SM y para muchos autores la resistencia a la insulina es un denominador común y el nexo del resto de las manifestaciones por lo que en algunos casos, el término "Sindrome de RI" y "SM" se llegan a utilizar como sinónimos.

    Ciertos investigadores creen que la RI tiene un papel preponderante en la patogénesis del SM porque de ésta, y del hiperinsulinismo, derivan los factores de riesgo metabolicos. Pero habría que recordar que para el diagnóstico de SM según el NCEP no es indispensable la presencia de RI, considerando sólo la glicemia basal alterada como un criterio más, que puede estar ausente.

    Por otro lado, la RI tiene una estrecha relación con la obesidad y la sobreabundancia de AG es la causa primordial de la misma.

    La RI no es fácil de medir en la práctica médica. La OMS aconseja la técnica de Clamp, y otras técnicas serían:

    • Modelo mínimo aproximado del metabolismo de la glucosa
    • Test de supresión de la Insulina
    • Test de tolerancia a la insulina modificado
    • HOMA
    • CIGMA

    Sin embargo, es suficientes dos mediciones de glicemia basal mayor o igual a 110 mg/dl para establecer glicemia basal alterada que es un criterio diagnóstico de SM según el NCEP. Este es un marcador indirecto, que junto con la clínica, nos acerca al diagnóstico de RI.

    La situación de RI/Hiperinsulinismo se asocia a una serie de desordenes metabólicos que se detallan en la siguiente tabla:

    Tabla 1: Extraido de Daskalopoulous SS, Mikhailidis DP, Elisaf M. Prevention and treatment of the metabolic syndrome 2004; 55(6):595.

    1. Este factor de riesgo se caracteriza por elevaciones del Fibrinógeno, PAI1 y posibemente otros factores de la coagulación.

      El plasminógeno es la globulina que inicia la fibrinólisis, por tanto, un incremento en la concentración de su principal inhibidor (PAI) aumentará el riesgo de enfermedad cardiovascular de origen trombótico. El tejido humano, especialmete la grasa visceral, contribuye de manera importante a la elevación de los niveles plasmáticos de dicho factor.

    2. Estado protrombótico
    3. Estado proinflamatorio

    La obesidad parece estar relacionada a un estado inflamatorio de bajo grado, probablemente consecuencia de la secreción de citoquinas proinflamatorias por los adipositos.

    Estas citoquinas pueden ser la base de varios de los componentes del Síndrome de RI, de disfunción endotelial y potencialmente, de riesgo cardiovacular. Las principales son:

    • Proteína C Reactiva (PCR)
    • FNTα
    • IL6

    La PCR es un reactante de fase aguda de la inflamación que aumenta en plasma en estados de inflamación crónica subclínica. Puede traer consecuencias negativas: disminución de angiogénesis, favorecer la apoptosis de las células endoteliales, disminución de la supervivencia y diferenciación de células endoteliales progenitoras e incrementar la expresión endotelial de moléculas de adhesión.

    El FNTα es sintetizado y liberado por mϊsculo esquelético y cardíaco, además del tejido adiposo. En cuanto a sus funciones, en el adiposito es capaz de inhibir por un lado la actividad y la expresión de la lipoproteinlipasa (…), y por el otro, la activación de la insulina, a través de la fosforilación de la serina del receptor de insulina.

    La IL6 es un importante marcador de infección y estados inflamatorios, siendo un regulador relevante de la producción hepática de PCR y otros reactantes de fase aguda.

    Estos marcadores de inflamación son factores de riesgo emergentes no considerados aún dentro de los criterios diagnósticos de SM porque su relación con este último no ha quedado claramente establecida.

    1. Microalbuminuria

    La microalbuminura, o, la presencia de proteinas en orina, es un fuerte predictor de mortalidad cardiovascular. En un estudio prospectivo de individuos sin Diabetes, la presencia de microalbuminuria predice el desarrollo de diabetes tipo 2. Ésta ha sido relacionada con un incremento en la salida transcapilar de albúmina y con el stress oxidativo.

    VI. Síndrome metabólico y riesgo cardiovascular

    La importancia clínica del SM y de su detección temprana no sólo se debe a su creciente prevalencia, sino también a su elevado riesgo cardiovascular.

    En un estudio ya mencionado (NANHES III) se investigó la prevalencia de enfermedad cardiovascular en personas mayores de 50 años. Se comprobó que ésta es de 19,2% en aquellos con SM y Diabetes mellitus, seguido por aquellos con SM pero sin Diabetes mellitas (13,9%) y éstos fueron muy superiores al grupo sin SM pero con DM (7,5%) y al último sin SM ni DM (8,7%) Fig 5

    Fig 5: NS, Metabolic Syndrome; DM, Diabetes Mellitas. Cuadro extraído y modificado de Diabetes, vol52,may 2003, pg1211.

    Se desprende del gráfico lo siguiente:

    • Cuando a la presencia de SM se le suma Diabetes, la prevalencia de enfermedad cardiovascular aumenta considerablemente.
    • Sin embargo, también se puede observar, que aquellos pacientes sin SM pero con Diabetes mellitus tienen una prevalencia muy similar al grupo con ausencia de ambos.

    El aumento del riesgo cardiovascular asociado al SM puede deberse a la suma de sus partes, ya que cada uno de sus componentes constituye un factor de riesgo independiente:

    • Dislipemia
    • Obesidad
    • Hipertensión
    • RI

    Dislipemia: El perfil aterogénico, con aumento de VLDL, disminución de HDL y presencia de LDL con partículas pequeñas y densas, se relaciona con mayor probabilidad de eventos cardiovasculares.

    Obesidad: Es un factor de riesgo conocido para ateroesclerosis, pero no todas las personas obesas presentan el mismo riesgo cardiovascular. Los estudios epidemiológicos de las últimas dos décadas han demostrado que el verdadero factor pronóstico independiente de riesgo para la salud no es tanto el exceso de peso, sino la distribución de grasa corporal y su localización intraabdominal en exceso.

    Hipertensión: ha sido incluida como criterio diagnóstico en todas las definiciones de SM, desde que a este último se lo ha relacionado fuertemente con riesgo cardiovascular.

    Resistencia a la Insulina: Por todos los efectos ya mencionados que conducen a disfunción endotelial y estrés oxidativo, es que se la incluye en este apartado.

    La combinación de estos cuatro elementos fundamentales del SM pueden terminar en ateroesclerosis, complicaciones de placa, y finalmente, eventos cardiiovasculares (ver fig 2).

    El estado protrombótico y proinflamatorio contribuye también a desarrollar eventos aterotrombóticos y ateroescleróticos.

    La microalbuminuria (considerado como criterio diagnóstico según la OMS y el AAEC) y la PCR son importantes predictores de riesgo cardiovascular tenidos en cuenta.

    VII. Síndrome Metabólico y Diabetes tipo 2

    Como ya se describió en fisiopatología, el hiperinsulinismo puede compensar inicialmente la hiperglicemia y la RI. Pero se cree que por un "agotamiento" de las células β pancreáticas, sumado al exceso de ácidos grasos ( tóxicos para ellas), esta situación no puede ser mantenida. Así es como sobrevienen las alteraciones metabólicas como glicemia alterada de ayuno, intolerancia oral a la glucosa, ó Diabetes tipo 2.

    Para prevenir y tratar esta situación se adoptan diferentes medidas, descriptas en el apartado correspondiente al tratamiento.

    VIII. Síndrome metabólico y Diabetes tipo 2 en Jóvenes

    Debido a la occidentalización del estilo de vida es alarmante el crecimiento de RI, obesidad y Diabetes tipo 2 en jóvenes. Distintos factores son los que interactúan tanto en la vida fetal como en la infancia desencadenando RI y Diabetes tipo 2. Entre ellos se destacan:

    • Factores genéticos
    • Factores familiares
    • Factores ambientales fetales
    • Diabetes gestacional materna
    • Disminución o falta de actividad física en niños y adolescentes
    • Retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU).

    En cuanto a lo genético, se describen desordenes monogénicos causantes.

    La historia familiar de Diabetes se explica porque aumenta la prevalencia en aquellos sujetos con uno de sus padres diabéticos, y más aún, con ambos.

    Finalmente, el RCIU merece una mención especial ya que éste, junto con el bajo peso al nacer, se asocia a un aumento en el riesgo de SM por varias causas:

    2. Hipótesis del Fenotipo Ahorrador: Se ha sugerido que la baja nutrición intrauterina puede resultar en adaptaciones en el desarrollo de distintos tejidos (páncreas, tejido adiposo, fibras musculares) y predispone a los individuos a disturbios cardiovasculares y metabólicos en la vida adulta. Es decir, que ante una situación de baja nutrición fetal se programa un sistema tendiente a "ahorrar" energía y nutrientes para preservar la función de organos vitales. Cuando este sistema se expone en la vida adulta a una situación contraria a la anterior (exceso de comidas grasas, sedentarismo, tabaco, alcohol) se desarrolla RI y mayor probabilidad de eventos cardiovasculares.
    3. Hipótesis de la insulina fetal: Sugiere que la determinación genética de insulinoresistencia podría resultar en bajo peso al nacer y en resistencia a la insulina en la vida adulta.
    4. Mixta: Por combinación de los dos anteriores.

    En un consenso entre la American Diabetes Association y American Academy of Pediatrics se recomienda testear a la edad de diez años o más a aquellos con un IMC> al PC85, en grupos étnicos de riesgo o con signos de insulino-resistencia: acantosis nigricans, hipertensión arterial, síndrome de ovario poliquístico, dislipemia.

    El screenning consiste en medir glucosa plasmática en ayunas. Otras técnicas son: prueba oral de tolerancia a la glucosa o glucosa postprandial o la determinación de Hb A1c. Además, como los chicos tienen niveles mas bajos de glucosa, los criterios usados para el dianóstico de Diabetes, glucosa en ayunas alterada, e intolerancia oral a la glucosa en adultos puede no ser lo suficientemente bajas para una completa apreciación de hiperglicemia en personas jóvenes.

    Debido a esto es que algunos autores sugieren la modificación de los criterios diagnósticos del síndrome de insulino-resistencia para poder ser aplicados en jóvenes. Así resultaría:

    • TG: 110 mg/dl
    • HDL: 40 mg/dl
    • Circunferencia de la cintura: PC90
    • Glucosa basal: 110 mg/dl
    • Presión arterial: 120-68 en chicos y 116-70 en chicas.

    IX. Síndrome metabólico y Adiponectina

    La adiponectina es una citoquina producida exclusivamente por el adiposito que tiene múltiples biofunciones: antinflamatoria, antidiabetogénica, anti atero-esclerótica.

    Tiene una relación inversa con el tejido adiposo visceral. Se desconoce su causa, pero se cree que el FNTa (que aumenta a medida que se incrementa la grasa visceral) inhibiría promoteres activos de la adiponectina.

    Es una proteina poco estudiada hasta el momento, pero hallazgos recientes sugieren:

    • Fuerte correlación entre niveles plasmáticos de adiponectina y sensibilidad a la insulina. Tiene un rol importante en la acción de la insulina. La disminución de adiponectina podría resultar en RI y Diabetes(…). Aumento de la adiponectina deberían proteger contra alteraciones en el metabolismo de la glucosa.
    • (…)Sujetos con hipertensión tienen niveles mas bajos de adiponectina en plasma.
    • Varios reportes relacionan las bajas concentraciones de adiponectina a infarto agudo de miocardio y a la progresión de enfermedad cardíaca coronaria subclínica.

    X. Síndrome metabólico y Leptina

    La leptina es una hormona de 167 aminoácidos, sintetizada en mayor parte por el tejido adiposo, pero también por placenta y estómago. Su concentración depende del sexo, edad, IMC e ingesta calórica.

    Sus funciones, además de las ya mencionadas: (…)Se ha comprobado que estimula el sistema nervioso simpático, sobre todo en riñón, glandulas suprarenales y el tejido adiposo, además de ser una hormona reguladora del balance energético y del peso corporal. En personas obesas, hay una situación de resistencia a la Leptina. Esta tiene la capacidad de bloquear la secreción de insulina y parece disminuir la resistecia periférica a ella.

    XI. Síndrome metabólico y Síndrome de Ovario Poli- quístico

    El síndrome de ovario poliquístico(SOP) puede ser la endocrinopatía más común entre pacientes jóvenes y es un síndrome de anovulación crónica e hiperandrogenismo que afecta un 6-10% de mujeres en edad fértil y da cuenta del 50-60% de infertilidad femenina debido a la anovulación.

    Tanto el SOP como el SM comparten la resistencia a la insulina como elemento fundamental en la fisiopatología, debido a esto presentan similares características clínicas. La insulina juega un rol directo e indirecto en la patogénesis de la hiperandrogenemia en el SOP. Este actúa sinergicamente con la hormona luteinizante aumentando la producción de estrógenos en las células tecales. También inhibe la síntesis hepática de globulina ligadora de hormonas sexuales, proteína circulante clave que liga testosterona, y así aumenta la proporción de testosterona que circula en estado libre, biologicamente activa.

    Entonces, el ovario poliquiquistico ha sido vinculado a una serie de alteraciones no sólo a nivel reproductivo, sino también metabólico y cardiovascular: obesidad, intolerancia a la glucosa y RI, dislipemia e hipertensión, entre otros. Una proporción importante de estas mujeres tienen sobrepeso, y muchas son obesas, con una obesidad principalmente abdominal, reflejada a través de una elevada circunferencia de la cintura (> 88 cm.) e incremento en la relación cintura/cadera. La dislipemia e hipertensión se presentan de la misma manera que en el síndrome metabólico.

    XII. Tratamiento del Sindrome Metabólico

    1. Como primera medida debería apuntarse a conseguir modificaciones en el estilo de vida (disminución de peso, dieta y actividad física) y solamente añadir drogas cuando las medidas anteriores son insuficientes.

    2. Principios Básicos del tratamiento

      La pérdida de peso tiene una importancia primaria en el manejo del SM. Estudios han demostrado que aún una reducción moderada de peso (en un rango de 5-10% del peso corporal inicial) está asociado a una mejora significativa en varios de los componentes del SM (hipertensión, dislipemia y niveles de glucosa).

      Esta reducción de peso debe resultar de una menor ingesta calórica (con disminución de 500-1000 cal/día), también de una adecuada actividad física que aumente las pérdidas energéticas seguidas por una modificación de la conducta a largo plazo.

    3. Reducción de peso
    4. Dieta

    Según un acuerdo general, las personas con SM deberán adherirse a un contexto de principios dietarios:

    • Baja ingesta de grasas saturadas, grasas trans, y colesterol.
    • Reducción en ingesta de azúcares simples.
    • Aumento en la ingesta de frutas, vegetales y granos enteros.

    Mas controvertida es la relativa cantidad de ingesta de hidratos de carbono y grasas no saturadas. Algunos investigadores están a favor de bajas ingestas en grasas, mientras otros recomiendan dietas con alto contenido graso.

    La composición nutricional de la dieta propuesta recientemente por la NCEP se muestra en la tabla 2.

    Tabla 2: Extraida de Daskalopoulous SS, Mikhailidis DP, Elisaf M. Prevention and treatment of the metabolic syndrome 2004; 55(6):592.

    1. (…) ejercicio físico aeróbico regular debe recomendarse a los sujetos con SM en ausencia de complicaciones mayores para ello. El ejercicio mejora todos los componentes del SM, además, contribuye a la pérdida de peso. La recomendación más establecida es la del ejercicio aeróbico moderado a intenso al menos 30 minutos al día, e idealmente, más de una hora al día.

    2. Actividad Física
    3. Obesidad

    Si no se consigue luego de doce semanas una reducción de peso importante con cambios en la conducta, se puede recurrir a depresores del apetito, como:

    • Cibutramina: Disminuye la recaptación de Serotonina y Noradrenalina. Su efecto apunta a aumentar la saciedad, la termogénesis y la velocidad del metabolismo.
    • Orlistat: Inhibe la lipasa y disminuye la absorción intestinal de grasas.

    Esta medicación para el tratamiento de la obesidad está aprobada para el uso en adultos con un IMC ≥ 27 kg/m2 con sobrepeso relativo (…) o un IMC ≥ 30 kg/m2 sin comorbilidades. El tratamiento farmacológico siempre se debe acompañar de la actividad física y las modificaciones en la dieta antes mencionadas.

    1. Dislipemia

    El blanco principal es corregir los niveles de LDL, siendo las drogas de elección para éstos las Estatinas, que mejoran también las alteraciones en los TG y las HDL (ver tabla2). Otras drogas empleadas en la modificación de estas últimas son los Fibratos y la Niacina.

    Las estatinas:

    • Benefician el metabolismo de los Hidratos de Carbonono
    • Tienen efectos antiinflamatorios
    • Inducen un modesto descenso de los TG

    La guía de la NCEP introdujo un segundo blanco de tratamiento en pacientes con TG desde 200-499 mg/dl. En estos casos, algunas de las lipoproteínas ricas en TG son tan aterogénicas como las LDL y deberían ser descendidas.

    Los niveles de VLDL (normal: < 30 mg/dl) son confiables marcadores de la concentración de estas partículas aterogénicas.

    Estudios han mostrado que la administración de dosis relativamente altas de estatinas descienden no sólo los niveles de LDL, sino también de triglicéridos, en pacientes con dislipemia mixta. El de las estatinas sobre los TG está relacionado con las dosis (altas dosis producen grandes cambios).

    La NCEP también establece que ante un nivel de TG ³ 500 la prioridad del tratamiento deja de ser las LDL, para pasar a corregir la trigliceridemia. Esto es por el alto riesgo de Pancreatitis Aguda.

     

    Tabla 3: Extraida y modificada de Daskalopoulous SS, Mikhailidis DP, Elisaf M. Prevention and treatment of the metabolic syndrome 2004; 55(6):591

    En cuanto a las HDL no se ha establecido un nivel a alcanzar, pero buscar su aumento resultaría beneficioso debido a que disminuye la mortalidad y morbilidad en

    pacientes con SM.

    Para alcanzar este objetivo pueden utilizarse drogas como: Fibratos y Niacinas. En cuanto a los primeros, su uso en combinación con las Estatinas es particularmente atractivo, pero acarrea algún incremento de riesgo de miopatía

    1. Moderadas elevaciones de la presión arterial pueden ser controladas con modificaciones del estilo de vida, pero si la hipertensión persiste a pesar de estas terapias, drogas antihipertensivas son usualmente requeridas.

      Algunos autores creen que los Inhibidores de la Enzima Convertidota de Angiotensina (IECA) o los Antagonistas de los Receptores de Angiotensina (ARA) son la mejor terapia de primera línea para pacientes con SM, especialmente cuando la Diabetes tipo 2 está presente (…).

      El objetivo del tratamiento antihipertensivo es la reducción de la presión arterial a cifras menores de 140-90 mmHg.

      Para elegir un fármaco antihipertensivo correcto debe tenerse en cuenta el efecto de éste sobre el metabolismo de los hidratos de carbono, lípidos y Sistema nervioso central:

      • Los diuréticos a altas concentraciones estimulan al SNC y SRA, y a largo plazo están asociados a dislipemia y RI.
      • Los IECA reducen el riesgo de desarrollar Diabetes . Estas drogas pueden ejercer sus efectos beneficiales sobre el metabolismo de los hidratos de carbono, mejorando el flujo de sangre al músculo esquelético por medio de la entrega de Insulina y glucosa o por mejoras en la acción de la insulina a nivel celular. Los IECA pueden ser drogas de elección en pacientes obesos, hipertensos, con RI que exhiben hiperfiltración renal con microalbuminuria, Insuficiencia cardíaca congestiva e hipertrofia ventricular izquierda, condiciones que se conocen son mejoradas por los IECA.
      • Los β Bloqueantes reducen el rendimiento cardíaco y la actividad de la renina, la mortalidad y morbilidad en pacientes hipertensos, incluyendo diabéticos. Además los β Bloqueantes son drogas de elección en pacientes con enfermedad cardiovascular; sin embargo, esta droga puede interferir con el metabolismo lipídico y de carbohidratos.

      Pueden inducir ganancia de peso, atenuar la liberación de las células pancreáticas mediadas por receptores β. Además parecen atenuar el clearance de Insulina en pacientes con RI, resultando en hiperinsulinemia..

      El Sistema Nervioso Simpático está implicado en la patogénesis de la hipertensión en el Síndrome de resistencia a la insulina. Agentes con actividad central, como Monoxidina, puede potencialmente ser útil en estos casos.

      1. Resistencia a la Insulina e Hiperglicemia

      Intervenciones en el estilo de vida pueden reducir el riesgo de conversión de la intolerancia de la glucosa, glicemia alterada de ayuno a Diabetes tipo 2.

      El uso de drogas hipolipemiantes, antihipertensivas e hipoglucemiantes pueden modificar la sensibilidad a la insulina y el peso corporal. La Metforminas y las Tiazolidindionas mejoran la sensibilidad a la insulina pero tienen efectos discrepantes sobre el peso corporal: la primera disminuye el peso corporal y las segundas lo aumentan.

      Las Tiazolidindionas son agentes insulina sensibilizadores actualmente utilizados para el tratamiento de la Diabetes tipo 2, pero se cree que actuarían mejorando el estado de hiperinsulinemia, RI en pacientes con Síndrome metabólico.

      El efecto protector de estas drogas sobre las células β se debe a que preservan su función, reduciendo la demanda de Insulina.. Tienen varias funciones útiles en pacientes no diabéticos:

      • Pueden mejorar el perfil lipídico (disminuyendo los TG y LDL densas y pequeñas. Aumenta las HDL).
      • Disminuyen la presión arterial.
      • Reducen la expresión de marcadores inflamatorios como los niveles de PAI1, agregación plaquetaria, microalbuminuria.
      • Disminuyen de la secreción de Angiotensina II.
      • Mejoran la disfunción endotelial.

      Otra droga que puede resultar efectiva en pacientes con intolerancia oral a la glucosa es la Acarbosa. Esta es un inhibidor de la α glucosidasa, que disminuye la hiperglicemia postprandial y decrece significativamente la incidencia de Diabetes.

      1. Drogas que influyen en la sensibilidad a la insulina pueden alterar los niveles de PCR. Por ejemplo, en diabéticos tipo 2 bien controlados que toman Metformina tienen un nivel significativamente más bajo de PCR que aquellos que toman Glibenclamida.

        Las Tiazolidindionas tienen un efecto antinflamatario y antiesclerótico. La Metformina además mejora los disturbios en el Síndrome de Ovario Poliquístico.

      2. Estado proinflamatorio
      3. Estado protrombótico

      A pesar de que las Estatinas no parecen tener efectos significativos sobre los niveles de fibrinógeno y PAI1, los fibratos (con la excepción del Gemfibrozil) pueden disminuir significativamente los niveles circulantes de factores de la coagulación. Sin embargo, los efgectos de ambos hipolipemiantes sobre el PAI1 no ha sido aún bien establecido.

      XII. Conclusiones

      Una vez expuesto el tema, las conclusiones a las que se pueden llegar son varias:

      Teniendo en cuenta sus múltiples definiciones sería importante hallar una sóla que reúna todos y cada uno de los desórdenes metabólicos a que suele asociarse el Síndrome Metabólico. Por otro lado, Debería poder ser aplicable no sólo a los adultos sino también a los jóvenes y tanto personas en riesgo como el resto de la población. La determinación de los criterios del SM deberá ser alcanzada a través de métodos prácticos, sencillos y fácilmente accesibles

      Aparentemente, hasta el momento, el Síndrome Metabólico está siendo considerado por el médico clínico desde un punto de vista reduccionista. Es decir, cada uno de los componentes del SM son abordados por separado (se diagnostica y se trata la hipertensión arterial, la dislipemia, la obesidad…), perdiéndose la noción de SÍNDROME. Esto puede estar favorecido porque no se conoce claramente el nexo que asocia cada uno de sus componentes.

      La base del Síndrome Metabólico no es su tratamieno, sino su prevención. De aquí se desprende la importancia de un serio cambio en el estilo de vida, que es a lo que el médico debe apuntar siempre.

      XIII. Bibliografía

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      Gregoret, Ana Inés

      .

      6ª año de medicina.

      Guastelli, Natalia Paola

      .

      6ª año de medicina.

      Fecha de realización: agosto del 2005.

    2. Hipertensión Arterial