Hallazgos histopatológicos en necropsias de leptospirosis (página 2)

Cuadro 1. Relación de Pacientes y Títulos de Anticuerpos contra Leptospiras Patógenas

* Paciente con cuadro de enfermedad de Weil

En la hospitalización durante la evolución se hicieron estudios hemáticos y de química sanguínea que presentaron alteraciones importantes y cuyos resultados se relacionan en el Cuadro 2. La causa del fallecimiento en 3 de los pacientes fue falla hepatorrenal y en uno de ellos (paciente 2), con severas alteraciones en la conducta, hubo politraumatismos por caída libre del tercer piso del Hospital en acción suicida. Las alteraciones histopatológicas sobresalientes se observaron en hígado, riñón y sistema nervioso central. En el miocardio, músculo esquelético y piel se identificaron cambios bien definidos pero menos significativos. En pulmón, estómago, intestinos, páncreas y bazo los cambios histológicos fueros inespecíficos.

Cuadro 2. Determinaciones Hematológicas y Química Sanguínea

Hígado. El tejido hepático presentó severa alteración arquitectural caracterizada por disociación de cordones con pérdida de cohesividad interhepatocitaria de franco predominio centroacinar zonas II y III e importante colestasis intra y extrahepatocitaria y formación de tapones biliares. En los enfermos con mayores alteraciones histopatológicas fueron evidentes varios focos de necrosis centroacinar sin respuesta inflamatoria perilesional (Figura 1). Los hepatocitos presentaron importante eosinofilia citoplasmática con moderado aumento en su tamaño, frecuentes binucleaciones y ocasionales mitosis. Como observación adicional, marcada dilatación sinusoidal con células de Kupffer hiperplásicas y un moderado infiltrado linfoplasmocitario portal (Figura 2).

Figura 1 Arriba. Disociación de cordones hepatocitarios con pérdida de uniones intercelulares y severas colestasis. Abajo. Necrosis hepatocitaria perivenular con ausencia de respuesta inflamatoria.

Figura 2. Espacio portal con moderado infiltrado inflamatorio infoplasmocitario.

Riñón. El hallazgo histopatológico fundamental estuvo representado por extensa necrosis tubular renal alternada con túbulos preservados. El intersticio presentó edema moderado con acúmulos linfoplasmocitarios periarteriolares (Figura 3). El componente glomerular renal mostró poca alteración caracterizada fundamentalmente por un discreto incremento celular mesangial (Figura 4).

Figura 3. Arriba. Nótese extensa necrosis tubular renal con acúmulo de inflamación crónica, infoplasmocitaria periarteriolar. Abajo. A mayor aumento la evidente necrosis tubular alternada con túbulos preservados y edema intersticial.

Figura 4. Glomérulo renal con discreta proliferación celular mesangial.

Sistema nervioso central. En el parénquima cerebral se observaron diversos grados de edema con manguitos inflamatorios mononucleares perivasculares y pequeños trombos capilares (Figura 5). Las meninges presentaron fibrosis moderada con focos aislados de inflamación crónica (Figura 6). Las alteraciones en los pacientes 1 y 2 se caracterizaban por pigmento de lipofuscina en los cuerpos neuronales.

Figura 5. Arriba. 40x. Tejido cerebral con importante edema intersticial. Abajo. Discreta proliferación glial y manguito inflamatorio mononuclear perivascular.

Figura 6. Meninges con fibrosis e infiltrado inflamatorio crónico que forma pequeño acúmulo.

Músculo esquelético. En dos de los casos hubo alteraciones musculares con focos de inflamación linfocitaria y necrosis de miofibrillas a nivel de los rectos abdominales. Lo mismo se observó en 2 cortes de gemelos en pacientes con títulos positivos para antileptospiras; uno de ellos corresponde al caso 2 (Figura 7).

Figura 7. Músculo esquelético con infiltrado inflamatorio, alrededor de miofibrillas necróticas.

Corazón. Se observaron a nivel del miocardio en 2 de los casos, hemorragias intersticiales subendocardíacas y pequeños focos de inflamación linfocitaria con neutrófilos ocasionales. (Figura 8).

Figura 8. Músculo cardíaco con pequeños focos de inflamación linfoide.

Piel. El paciente 4 presentó lesiones hemorrágicas cutáneas que al estudio histopatológico mostraron discreta inflamación linfocitaria perivascular y tumefacción de endotelios con extravasación eritrocitaria en la dermis superficial (Figura 9).

Figura 9. Izquierda. Piel con infiltrado mononuclear perivascular superficial (10x). Derecha. A mayor aumento el infiltrado inflamatorio mononuclear y extravasación eritrocitaria alrededor de un capilar con endotelio tumefacto.

Pulmón. Las alteraciones pulmonares fueron poco específicas y sólo en un caso se demostró focos de hemorragias con discreta inflamación linfocitaria intersticial.

Coloraciones especiales. La coloración de Warthin-Starry presentó resultado negativo en muestras de hígado, riñón y músculo esquelético para identificar espiroquetas.

DISCUSIÓN

Las alteraciones histopatológicas de expresión más importantes son las sufridas por el tejido hepático con pérdida de la arquitectura por rupturas de uniones intercelulares hepatocitarias con franco predominio de la zona central, cambios atribuibles a la acción de productos elaborados por las leptospiras patógenas1,5. Otro hallazgo principal fue la colestasis observada, de predominio hepatocitaria expresión de bloqueo en la excreción biliar por parte del hepatocito alterado por acción de exotoxinas bacterianas. Esta alteración se ha visto como hallazgo terminal1,4. Sin embargo, también se obtuvo en el paciente que se suicidó. Esta observación puede orientar sobre un daño directo ejercido por la espiroqueta en las uniones celulares hepatocitarias y significaría un cambio de valor diagnóstico a la biopsia hepática.

Los sinusoides dilatados con hipertrofia de células de Kupffer quizá expresen la existencia de microorganismos circulantes. Fue llamativo también el infiltrado inflamatorio portal, con número moderado de plasmocitos.

El hallazgo de necrosis centroacinar con ausencia de respuesta inflamatoria en el foco de lesión representa una alteración secundaria al estado de choque prolongado antes que una lesión inducida por el agente etiológico.

Las alteraciones renales son dominadas por cambios secundarios al estado de choque prolongado y fueron más severas en los casos con mayor repercusión hemodinámica. La nefritis intersticial multifocal periarteriolar representa una evidencia del compromiso renal por la infección y refleja el mecanismo de acción directa por productos bacterianos o la respuesta inmunológica de defensa del huésped contra la leptospira. Igual mecanismo patogénico se podría atribuir a las lesiones vistas en miocardio y piel.

Las observaciones del sistema nervioso central guardan relevante importancia al considerar que los hallazgos serológicos clasifican la etiología en el serogrupo icterohaemorrhagiae en los 4 fallecimientos y los fundamentos referidos en la literatura como cuadro de meningitis aséptica atribuido fundamentalmente al serogrupo pomona (meningitis de los porquerizos) y que desvirtúa el hallazgo de este estudio, que se podría atribuir a acción directa de la leptospira que representa un verdadero cuadro de meningoencefalitis relacionado con las manifestaciones clínicas en los cambios de conducta vistos en algunos pacientes.

El compromiso en el músculo estriado, con un tipo de respuesta inflamatoria mixta y necrosis de miofibrillas, orienta hacia la combinación de las acciones de productos bacterianos y participación directa del microorganismo; representa una ayuda de valor diagnóstico en cuadros agudos donde se puedan tomar biopsias de gemelos.

Importante consideración se debe hacer a los hallazgos pulmonares poco significativos en este estudio en contraste con la dominancia de ellos en los informados por el Grupo de Trabajo Epidemiológico en Nicaragua11 durante el mismo período (octubre y noviembre de 1995) donde un alto número de pacientes presentaron como manifestación clínica principal hemorragia pulmonar con insuficiencia respiratoria y en la necropsia se documentaron hemorragias intralveolares masivas con o sin daño alveolar difuso. Llama la atención en ese informe que los casos con tratamiento hospitalario o muertos, consultaron por cuadro dominado por fiebre, escalofrío, cefalea y mialgias, sin ictericia y/o falla renal como sí se dio en todos los casos que consultaron al Hospital Universitario de Barranquilla durante este brote y que representaron las manifestaciones clínicas dominantes en los cuadros de leptospirosis severa informados en la literatura.

Los apoyos epidemiológicos, los clínicos y las pruebas de microaglutinación para anticuerpos contra leptospiras patógenas respaldan el diagnóstico de leptospirosis en estos casos, aunque por medio de la técnica de impregnación argéntica de Warthin-Starry no fue posible identificar espiroquetas.

AGRADECIMIENTOS

Especial reconocimiento al doctor Raúl García Tolosa por permitir la revisión de las muestras correspondientes al enfermo del caso 2. Al doctor Gustavo Matute Turizo por su ayuda en el control de calidad del estudio histoquímico, a los doctores Aura Fritz de Gómez y Eduardo Urdaneta V. por su valioso aporte en la revisión del manuscrito y al doctor Rubén Jaramillo Lanchero, Director del Centro de Investigaciones de la Universidad Libre por su respaldo.

REFERENCIAS

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Jesús A. Pérez-García, M.D.Departamento de Patología, Facultad Ciencias de la Salud. Universidad Libre, Barranquilla