Signo de Bloomberg, Cope (del obturador), Cope (del psoas), Chutro, Guenneau de Mussy, Head, Lennander, Meltzer, Reder, Rovsing, Sumner, Tejerina – Fother – Ingam, Wachenheim – Reder. La Triada de Dieulafoy y la Secuencia de Murphy. (1, 4, 21,22)
La frecuencia de esta urgencia es de 1 por cada 700 personas y puede presentarse a cualquier edad, aunque excepcionalmente en el primer y segundo año de vida, a partir de aquí comienza a aumentar su frecuencia entre los 15 y 45 años, para iniciar su descenso posteriormente. (23, 24)
El riesgo de padecerla al nacimiento es de 1 por cada 5 hombres y 1 por cada 6 mujeres, y disminuye a los 50 años en 1 por cada 35 de los primeros y en 1 de cada 50 de las segundas. (26)
Más que a predisposición racial, está ligado a los diferentes hábitos alimenticios y modo de vida que caracteriza a cada conglomerado humano. Se ha visto que cuando habitantes de países donde la apendicitis es poco frecuente, emigran hacia países donde es frecuente, adquieren la susceptibilidad individual para presentar la enfermedad. (27,28)
Ocasionalmente se observan familias entre cuyos miembros se desarrolla la apendicitis con marcada frecuencia. Seguramente se trata de la transmisión genética de condiciones anatómicas locales que favorecen el desarrollo de la afección. (29)
Hace 50 años podía esperarse que 15 de cada 100 000 personas murieran por apendicitis, sin embargo hoy el peligro de morir es inferior al 0,1 por 100 000 personas con esta afección. (4,30)
Aún con los avances tecnológicos actuales, el diagnóstico es puramente clínico. En ocasiones es muy fácil de realizar sobre todo cuando se identifica en el paciente la secuencia de Murphy o cuadro típico, por lo contrario el diagnóstico puede resultar una quimera, generalmente cuando aparecen formas atípicas de presentación que hacen que un grupo de estos pacientes requiera de un variable período de observación o se produzca un fallecimiento por una complicación como resultado de un diagnóstico tardío y en ocasiones, entre un 15 y un 40% hasta se les practique una cirugía innecesaria. Representando además una carga económica para el sistema sanitario y para el bienestar del paciente. (31, 32,33)
Teniendo en cuenta la afirmación anterior el autor se traza como problema científico:
¿Cómo contribuir al estudio de los síntomas y signos en la Apendicitis Aguda en el Hospital Iván Portuondo desde Enero del 2003 a Diciembre del 2009?
Justificación del problema:
Motivados por la frecuencia con que aparece la Apendicitis Aguda en la población cubana, lo dudoso que resulta el diagnóstico ante presentaciones atípicas del cuadro clínico y por la repercusión que puede traer un error en el diagnóstico nos hemos motivado a realizar esta investigación para llegar a conclusiones de cómo realizar un diagnóstico oportuno y certero de dicha entidad basado en síntomas y signos.
Preguntas del Problema:
1. ¿Cómo es el comportamiento de los síntomas y signos en la Apendicitis Aguda en nuestro hospital?
2. ¿Cuáles son los principales síntomas y signos para el diagnóstico de esta entidad?
OBJETIVOS:
Objetivo General:
Profundizar en el comportamiento de los síntomas y signos en la Apendicitis Aguda. Hospital Iván Portuondo desde Enero del 2003 a Diciembre del 2009.
Objetivos Específicos:
1. Establecer la edad y el sexo predominante en los pacientes con Apendicitis Aguda.
2. Precisar los síntomas más frecuentes en esta entidad.
3. Determinar los signos de mayor precisión para el diagnóstico de esta patología.
Material y método
Aspectos Generales:
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo en el Hospital General Docente "Iván Portuondo" del Municipio San Antonio de los Baños de la provincia Habana en el período comprendido entre Enero del 2003 y Diciembre del 2009 con el objetivo de describir el comportamiento de los Síntomas y Signos en el diagnóstico de la Apendicitis Aguda.
Universo y muestra de estudio:
El universo estuvo integrado por todos los pacientes operados en dicho hospital con el diagnóstico de Apendicitis Aguda en el período de tiempo anteriormente mencionado, el cual ascendió a 369 casos quedando la muestra constituida por 305 pacientes de diferentes grupos de edades y de ambos sexos que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión:
Se incluyó en el estudio a todos los pacientes operados con diagnóstico transoperatorio o anatomopatológico de Apendicitis Aguda en el Hospital General Docente Iván Portuondo de S.A.B desde Enero de 2002 a Diciembre de 2008.
Criterios de exclusión:
Se excluyó a todos los pacientes con diagnóstico transoperatorio o anatomopatológico diferente de Apendicitis Aguda.
Operacionalización de variables:
1. Sexo: Se determinó según sexo biológico: (Variable cualitativa nominal dicotómica).
Femenino
Masculino
2. Grupo de edad: Según criterio de la OMS. (Variable cuantitativa discreta):
15-30
31-45
46-60
Más de 60
3. Síntomas: (Variable cualitativa nominal politómica)
Dolor abdominal
Náuseas
Vómitos
Anorexia
Fiebre
Hematuria
Diarrea
Dolor Fosa Lumbar
Dolor Testicular
Retención Urinaria
Anorexia
Escalofríos
Constipación
4. Signos: (Variable cualitativa nominal politómica).
Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha.
Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.
Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión activa de la cadera derecha.
Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha de la línea media.
Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la descompresión brusca del abdomen (es signo de peritonitis generalizada)
Signo de Head: Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha.
Signo de Holman: Dolor a la percusión suave sobre la zona de inflamación peritoneal.
Signo de Lennander: Diferencia de más de 0.5 grados entre la temperatura axilar y la rectal.
Signo de Meltzer: Dolor intenso en la FID por la compresión del punto de McBurney al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho extendido.
Signo de Reder: Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por encima y a la derecha del esfínter de O'Beirne (esfínter de O'Beirne = banda de fibras en la unión del colon sigmoides y el recto).
Signo de Rovsing: La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor por la distensión del ciego).
Signo de Sumner: Aumento de la tensión de los músculos abdominales percibido por la palpación superficial de la fosa iliaca derecha.
Signo de Tejerina – Fother – Ingam: La descompresión brusca de la fosa iliaca izquierda despierta dolor en la derecha
Signo de Wachenheim – Reder: Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido en la fosa iliaca derecha.
Triada de Dieulafoy: Hiperestesia cutánea en FID, defensa muscular en FID, dolor provocado en FID.
Secuencia de Murphy:
El Orden de aparición de los síntomas. Es de suma importancia para el diagnóstico:
1. Dolor, generalmente epigástrico o umbilical.
2. Náuseas o vómitos.
3. Fiebre.
Consideraciones éticas:
Aplicamos los principios bioéticos, poniendo en práctica los principios de la beneficencia y no maleficencia. La información fue recogida sin privilegios, respetando el principio de la justicia. Se contó con el consentimiento informado de la dirección del servicio de cirugía, del centro y del departamento de estadísticas.
Análisis y procesamiento de la información:
Se efectuó una amplia revisión bibliografía del tema que nos ocupa.
Se elaboró un modelo de vaciamiento de datos donde se recogieron las principales variables de las historias clínicas de los pacientes apendicectomisados con diagnóstico positivo de esta entidad. A cada paciente de este grupo de estudio se le realizó una revisión de su historia clínica a partir de la cual se determinó el sexo, la edad. Se recogieron el tipo de cuadro clínico, los síntomas y signos característicos de la enfermedad
La información se procesó en ordenador personal con sistema operativo Windows XP, Los textos se procesaron con el programa Microsoft Office Word y las tablas en Microsoft Office Excel. Se aplicó el método estadístico de porciento. Finalmente se exponen los resultados.
Análisis y discusión de los resultados
TABLA 1: Edad de los pacientes con AA. Hospital Iván Portuondo. Enero 2003- Diciembre 2009.
Fuente: Historia Clínica
La mayoría de los pacientes en nuestro estudio, estuvieron entre los 15 y 30 años. Coincidiendo con los estudios realizados por otros autores a nivel nacional y mundial los cuales plantean que puede presentarse a cualquier edad, aunque excepcionalmente en el primer y segundo año de vida, a partir de aquí comienza a aumentar su frecuencia entre los 5 y 45 años (23,24), lo que atribuyen al aumento de los folículos linfoideos submucosos apendiculares, los cuales incrementan desde el nacimiento de forma gradual hasta llegar a un pico máximo de unos 200 entre los 12 y los 20 años, después de los 30 hay una disminución súbita, a menos de 100 y ya a partir de los 60 años puede faltar completamente(4,9,25). Originando que la luz del apéndice en personas jóvenes sea triangular con mayor posibilidad de obstruirse como consecuencia de la hipertrofia de los folículos linfoides que constituye el 60% de la etiología de la AA (1,12), lo cual hace que el pico máximo de presentación de la enfermedad ocurra en los primeros 25 de la vida.
TABLA 2: Distribución, según sexo, de los pacientes con AA. Hospital Iván Portuondo. Enero 2003- Diciembre 2009.
Fuente: Historia Clínica.
En cuanto al sexo es de vital importancia citar que en la mayoría de las bibliografías revisadas como el Harrison (11), Sabiston (4) se plantea que la Apendicitis Aguda afecta a ambos sexos por igual entre las edades de 17 y 65 años, salvo entre la pubertad y los 25 años donde el sexo masculino predomina, con una incidencia anual de 1,7 por 1000 en varones y 1,5 por 1000 en mujeres, después de esta etapa la frecuencia de la apendicitis aguda disminuye gradualmente entre los varones hasta ser similar para uno y otro sexos.(1,10,12). Sin una justificación científica ante tales estadísticas hasta el momento (29). Sin embargo en esta investigación los más afectados fueron los hombres.
TABLA 3:
Frecuencia de síntomas en pacientes con AA. Hospital Iván Portuondo. Enero 2003- Diciembre 2009.
Fuente: Historia Clínica
Los síntomas más frecuentes referidos por los pacientes de nuestra serie fueron el dolor abdominal, que fue referido por el total de estos, siguiéndole las náuseas, en lo que coincidimos con los hallazgos realizados por otros investigadores de nuestro país y extranjeros los cuales citan que el dolor abdominal ocurre en igual proporción a nuestro estudio y las náuseas ocurren en 9 de cada 10 pacientes con apendicitis. (31,17) Dándole explicación a estos resultados como consecuencia de la propia evolución fisiopatológica de la enfermedad; por la obstrucción de la luz, que produce una oclusión en asa cerrada del órgano; esto aumenta el peristaltismo y el enfermo se queja de dolores abdominales de tipo cólico, ya que la hiperperistalsis estimula la secreción a la luz, que se llena de líquido y la distención del apéndice ejerce presión en las terminaciones de los nervios simpáticos (32,33). En un período más avanzado aparecen el edema y la congestión vascular produciéndose una proliferación bacteriana y aumento de su virulencia; las bacterias virulentas convierten el moco que se acumula, en pus y se inicia la diapédesis de los leucocitos; en esta fase el enfermo presentará nauseas y vómitos reflejos. (20, 21)
TABLA 4:
Signos en pacientes con AA. Hospital Iván Portuondo. Enero 2003- Diciembre 2009.
Fuente: Historia Clínica
Los signos que presentaron mayor sensibilidad en nuestra muestra fueron el Bloomberg y el Sumner, lo que coincide con lo reportado en los estudios realizados a nivel mundial en los que se expresa que:
El Bloomberg es uno de los signos que mayor sensibilidad aporta en el caso de la AA, el cual resulta positivo al producir dolor en la fosa iliaca derecha(FID) a la retirada rápida de la mano en el cuadrante señalado, el cual es provocado por el contacto en forma de rebote del órgano inflamado con el peritoneo regional a la descompresión brusca (5,13); pero pudiera resultar negativo en aquellos casos en que se presentaran localizaciones anómalas como en el caso de la presentación pelviana y subhepática de la entidad, en embarazada y ancianos casos en el que el dolor pudiera estar disminuido o mal localizado (18,9). Sin embargo otros autores hacen referencia a que si bien su valor predictivo positivo es alto, este tiende a ser positivo en muchas entidades como son la Diverticulitis de Merkel y el Embarazo Ectópico por el mismo mecanismo de contacto de la porción inflamada con el peritoneo, lo que pudieran acarrear un diagnóstico erróneo, por lo cual la mayoría de los investigadores recomiendan que no debe ser un signo definitorio ni confirmativo de AA si a él no se asocian otros signos específicos y el cortejo sintomático característico de la entidad ya descrito en este trabajo.(15,20,30)
Con respecto a la defensa muscular local esta existe a menudo sobre el área inflamada, pero no es un síntoma constante del período inicial. Hay varios grados de rigidez o defensa muscular. El grado extremo es aquel en que la sección particular de la pared abdominal está persistentemente rígida y no se mueve con la respiración; en un grado menor, el músculo se contrae casi tan pronto como se pone la mano sobre la piel, y en el más ligero la rigidez sólo se produce y es menor cuando se hunden los dedos más profundamente en la fosa ilíaca o hacia el apéndice.(30) En la mayoría de los casos la defensa muscular extremada coincide con el comienzo de la peritonitis, y aun los grados más leves, cuando son persistentes, se deben a irritación del peritoneo parietal.(23,17)
Aunque otros autores estiman que es un hecho de experiencia corriente no encontrar defensa muscular local en un caso de apendicitis sin peritonitis. Al hacer esta afirmación debe entenderse que hay que excluir con el mayor cuidado la rigidez que se produce en muchos pacientes nerviosos o aprensivos, o cuando se palpa el vientre con brusquedad o con las manos frías (9,14). Con un apéndice no perforado y de situación pélvica la defensa muscular falta casi siempre. Por no tener en cuenta este hecho importante se han operado tarde numerosos casos y se han perdido muchas vidas. Un apéndice puede estar a punto de perforarse en la cavidad general del peritoneo sin una sola adherencia que limite la infección, y al mismo tiempo la pared abdominal puede estar fláccida y permitir la palpación con toda libertad sin que se produzca rigidez (26,29.30). Cuando la inflamación del apéndice ha producido edema de las partes contiguas de las paredes del abdomen (posterior, lateral o anterior), la defensa muscular es la regla. (16,24)
Conclusiones
La mayoría de los pacientes estuvieron entre los 15 y 30 años, predominando el sexo masculino.
Los síntomas más frecuentes fueron el dolor abdominal y las náuseas.
Los signos que presentaron mayor sensibilidad fueron el Bloomberg y el Sumner.
Referencias bibliográficas
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Anexo
Anexo #1
Modelo de vaciamiento de datos:
No. de historia clínica:
Nombre del paciente _________________________________________
Edad:
Sexo: M ( ) F ( )
Cuadro Clínico:
Típico
Atípico
Síntomas presentes:
Dolor Abdominal
Dolor lumbar
Dolor testicular
Anorexia
Nausea
Vómitos
Fiebre
Hematuria
Diarrea
Constipación
Retención urinaria
Decaimiento
Escalofríos
Distención abdominal
Signos Positivos al examen Físico:
Bloomberg
Chutro
Guenau Mussy
Head
Holman
Lennender
Meltzer
Obturador
Psoas
Reder
Rosing
Sumner
Tejerina
Wachenhein Reader
Secuencia de Murphy
Triada de Dielafoy
Autor:
Daryl Rodríguez Denis
Estudiante de 5to Año de Medicina. Alumno Ayudante de Cirugía.
Ariadna Suárez Palacios
Estudiante de 6to Año de Medicina. Alumno Ayudante de Neonatología.
Asesor:
Caridad Reyes Morales
Licenciada en Enfermería y MSc. En Urgencias Médicas. Profesor Asistente.
Jornada Científica Estudiantil Provincial
Año 2010.
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