Diagnóstico de ojo rojo en primer nivel de atención

INTRODUCCION

El ojo rojo constituye el principal motivo de consulta oftalmológico en la atención primaria, por lo que es necesario que el médico general esté capacitado para tratar sus causas, así como reconocer los criterios de derivación que hagan sospechar un riesgo para la integridad y funcionalidad del globo ocular.

La conjuntiva es el tejido ocular que se infecta con más facilidad y la conjuntivitis es la causa más frecuente del enrojecimiento ocular. La conjuntivitis puede acontecer como una infección aislada u ocurrir concomitantemente con blefaritis y/o queratitis; así mismo puede ser un síntoma dentro de un cuadro clínico más complejo.

La enfermedad tiene un inicio repentino con enrojecimiento, dolor, lagrimeo, picazón y sensación de cuerpo extraño en uno o ambos ojos, edema parpebral y la aparición de hemorragias subconjuntivales.

Aunque hay numerosas causas de conjuntivitis, la mayoría están producidas por agentes infecciosos. Las conjuntivitis víricas son más frecuentes que las bacterianas, pero habitualmente no tienen tratamiento antivírico específico. Las conjuntivitis bacterianas son autolimitadas, pero se recomienda el tratamiento antibiótico para acelerar la erradicación del patógeno bacteriano y acortar la duración de los síntomas.

La conjuntivitis bacteriana típica, que suele ser bilateral, se caracteriza por intenso eritema de la conjuntiva palpebral y bulbar acompañada de secreción mucopurulenta.

La conjuntivitis puede afectar en algunos casos a poblaciones específicas, por ejemplo la oftalmia neonatorum que es exclusiva de recién nacidos; o puede tener presencia indiscriminada como la conjuntivitis alérgica. La conjuntivitis es uno de los motivos de consulta más frecuentes en la consulta oftalmológica general y en la atención de urgencias.

En su etiología están implicadas múltiples bacterias y algunas son más prevalentes en función de la edad: en recién nacidos el germen más común es la Neisseria gonorrhoeae, en los niños el estreptococo neumoniae, el haemophilus influenzae o la moraxella catarrhalis y en adultos los de la familia del estaphylococcus.

El ojo rojo es un motivo de consulta oftalmológica frecuente para el médico de atención primaria. Aunque la gran mayoría de los casos se deben a condiciones que usualmente no son serias, este cuadro puede ser originado por enfermedades que amenacen la visión, y por ello es muy importante que el médico general sepa realizar un abordaje diagnóstico y tratamiento adecuado asi como el envio a segu do nivel de atención en caso necesario.

JUSTIFICACION

La conjuntivitis puede aparecer debido a diversas enfermedades corporales, especialmente aquellas de origen alérgico, también el exceso de grasa en la dermatitis seborreica puede alcanzar los ojos cuando después de tocarnos la frente pasamos nuestras manos en los mismos. Los trastornos emocionales también son causantes de la conjuntivitis, problemas de índole nerviosos o emocionales como la tensión nerviosa o depresión severa hacen que la conjuntiva se irrite fácilmente. Los malos hábitos son fundamentales en la causa de esta enfermedad: el hecho de frotarse los ojos de forma periódica hace que las bacterias que producen el enrojecimiento de los mismos penetren en ellos. El exceso de lectura en lugares con poca luz, actividades que requieren mucha concentración en el mismo punto y a la misma distancia (fijar la vista en un monitor durante mucho tiempo, por ejemplo), trabajos realizados sin luz natural, no dejando que la luz solar se manifieste de vez en cuando en nuestros ojos, entre otras cosas, son causantes de la conjuntivitis. La mala higiene ocular también influye, el lavar los ojos con productos que producen irritación como los jabones que contienen detergente o productos no adecuados para la limpieza ocular irritan los ojos. Los lugares ambientales inapropiados pueden favorecer a la aparición de esta enfermedad, trabajar en ambientes repletos de humo, de elementos contaminantes o de polvo, o también los lugares que tienen un gran contraste lumínico que afectan directamente a la retina. Crease o no, la mala alimentación puede causar varios problemas oculares, esto junto a la combinación de condiciones ambientales agresivas favorecen a la aparición de lo que denominamos los radicales libres que son los que dificultan una visión nítida.

La patología ocular es una entidad clínica muy frecuente, constituyendo la conjuntivitis y queratoconjuntivitis de este origen el 70% de la consulta oftalmológica en el nivel primario en países desarrollados, situación que parece ser similar en países en vías de desarrollo, como el nuestro.

Durante 1998 se presentaron en México importantes brotes epidémicos de conjuntivitis hemorrágica aguda (CHA), causando gran alarma entre la población general. La conjuntivitis hemorrágica es una enfermedad contagiosa de fácil prevención y control, si se atiende oportuna y adecuadamente. En ese mismo año, se documentóen el estado de Colima la mayor prevalencia de factores de riesgo para la enfermedad. Esto lo colocó en el cuarto lugar de prevalencia de la enfermedad con 1 584 casos (11 %) después de los estados de Veracruz, Nayarit y Jalisco. Nuevamente, cuatro años después se presentó en Colima, en forma endémica, la conjuntivitis hemorrágica. La conjuntivitis bacteriana (CB) su incidencia anual es del 1.35% e implica un importante gasto sanitario derivado sobre todo del tratamiento. Supone el 1.5% de las visitas al médico de atención primaria que a su vez, diagnostica de CB al 41.1% del total de consultas por motivos oculares 

Anatomía funcional de la superficie ocular

Entendemos por superficie ocular una unidad anátomo-funcional de diversas estructuras del ojo y sus anexos, que permiten mantener la transparencia de la cornea y proteger al ojo de la agresión externa. Bajo esta definición consideramos la Conjuntiva, el Limbo esclerocorneal, el Epitelio Corneal y la Película Lagrimal. Los párpados, la Glándula lagrimal principal y el sistema de drenaje lagrimal constituyen los anexos esenciales para la adecuada homeostasis de la Superficie Ocular, contribuyendo a la humectación y eliminación de sustancias tóxicas. Para el mantenimiento de esta homeostasis son también necesarias unas vías nerviosas aferentes y eferentes intactas. Las funciones necesarias para mantener la transparencia e indemnidad de la cornea son: hidratación, oxigenación, nutrición, remoción de materiales de desecho, barrera inmunológica, y la reparación frente a traumatismos.

Párpados. Formados por una placa tarsal fibrosa unida a la órbita por diversos ligamentos, que es recubierta anteriormente por piel y músculo orbicular, y posteriormente por la conjuntiva tarsal. En el interior de la placa tarsal se encuentran las glándulas de Meibomio, susceptibles de sufrir infecciones denominadas Meibomitis y quistes denominados Chalazion. El párpado debe batir constantemente a fin de mantener la superficie ocular limpia y lubricada. Desde el borde libre del párpado emergen las pestañas, las cuales poseen glándulas anexas, cuya infección producirá los Orzuelos.

Conjuntiva. Lámina formada por epitelio y estroma, ricamente vascularizada, que reviste la superficie del globo ocular desde el limbo esclerocorneal, se refleja en los fondos de saco y recubre la superficie posterior de los párpados. Posee células caliciformes y glándulas lagrimales accesorias que producen el film lagrimal. Tiene además un importante rol inmunológico en diversas patologías de la superficie ocular. Se denomina conjuntiva tarsal a la que reviste la superficie interna del párpado y conjuntiva bulbar la que reviste al globo ocular. La carúncula es un tejido cutáneo no queratinizado, localizada en el ángulo nasal de la superficie ocular. El pliegue semilunar se forma en la unión de la carúncula con la conjuntiva bulbar.

Glándula Lagrimal Principal y aparato de drenaje lagrimal. La Glándula Lagrimal se localiza en el cuadrante superotemporal de la órbita y es inervada por el VII PC, siendo la responsable de la secreción lagrimal refleja (llanto) frente a estímulos emocionales o estímulos irritativos en la superficie ocular. Su secreción drena a través de conductos en el fondo de saco superior. En el ángulo interno del borde libre de los párpados se encuentran los puntos lagrimales, por donde drena la lágrima hacia los canalículos lagrimales, que convergen en el saco lagrimal localizado en la fosa lagrimal de la pared medial de la órbita. A partir del saco lagrimal emerge el conducto lacrimonasal que desciende por un trayecto intra-óseo hasta las fosas nasales en el meato inferior.

Definición de la conjuntivitis

La conjuntivitis es la inflamación de la membrana que recubre la parte anterior del globo ocular y la pared interna de los párpados. Se manifiesta con rojez en la zona, sensación de picor y secreción lacrimal. Puede aparecer a causa de microorganismos o por exposición a sustancias irritantes.

Examen Ocular en un Paciente con Ojo rojo

Frente a un paciente que consulta por ojo rojo, existen elementos fundamentales en la historia clínica y examen que deben ser evaluados.

Anamnesis. Debe especificar el tiempo de duración del ojo rojo y su evolución, así como los síntomas asociados (ardor, lagrimeo, fotofobia, secreción, etc). Debe preguntarse dirigidamente por traumatismos, uso de colirios, enfermedades oculares y sistémicas. La presencia de dolor periocular o retro-ocular puede estar asociado a una patología intraocular u orbitaria.

Agudeza visual. Debe ser siempre evaluada. Un paciente con ojo rojo asociado a disminución de la agudeza visual debe ser derivado al especialista, aunque no sea posible establecer la causa de ojo rojo.

Eversión tarsal. La eversión del tarso superior debe realizarse en todo paciente con ojo rojo, a fin de descartar la presencia de un cuerpo extraño adherido a la conjuntiva tarsal, la presencia de pseudomembranas características de la conjuntivitis por Adenovirus, o la presencia de folículos y papilas que nos orientarán en la etiología de una conjuntivitis.

Tinción fluoresceínica. La fluoresceína es un colorante vital con afinidad para membranas basales, células muertas,proteínas y la lágrima. Al iluminarse con luz azul, su color amarillo intenso permite detectar áreas de erosión epitelial y cuerpos extraños. Tiene utilidad en el diagnóstico de erosiones y ulceraciones de la cornea y superficie ocular, además de hacer evidente la presencia de cuerpos extraños adheridos a la conjuntiva tarsal, y la presencia de papilas y folículos que nos permiten avanzar en el diagnóstico etiológico de las conjuntivitis.

Para realizar este examen se requiere papelillos de fluoresceína, linterna con filtro azul, y gotas de proparacaína (la fluoresceína irrita). Se aplica una gota de proparacaína, se tiñe la lágrima con fluoresceína, se pide al paciente parpadear y se observa la superficie ocular con la luz azul. Las ulceras, erosiones y cuerpo extraños se observarán de color amarillo.

Estimación digital de la presión ocular. Este método en ausencia de un tonómetro, nos permite una

estimación aproximada de la presión intraocular al comparar entre los ojos del paciente, o del paciente con otra persona, y definir si hay hipertonía o hipotonía. Para ello ponemos ambos dedos sobre el globo ocular (con los párpados cerrados) y comprimimos suavemente con uno de los dedos, sintiendo el rebote de la presión en el otro dedo. Cuando la presión ocular está alta (sobre 40 mmHg) la onda de rebote no es percibida por el dedo sensor. Cuando la presión ocular está baja (menos de 10 mmHg) el globo ocular es fácilmente indentable.

Evaluación de la forma y tamaño de la pupila. La irregularidad de la forma de la pupila se denomina discoria, y su presencia nos orienta a un ojo rojo intraocular (uveítis) o un trauma ocular. La diferencia de diámetro entre ambas pupilas se llama anisocoria, y asociado a ojo rojo una miosis puede corresponder a una uveítis, y una midriasis a un glaucoma agudo.

Exploración del segmento anterior. Con la ayuda de una linterna se realizará una exploración sistemática de la superficie ocular, buscando alteraciones en párpados, conjuntiva, esclera, cornea, iris, cámara anterior, pupila y cristalino. La inspección permitirá distinguir claramente 4 tipos de ojo rojo:

Hemorragia subconjuntival.

Hiperemia localizada.

Hiperemia central o periquerática.

Hiperemia periférica.

El ojo rojo periquerático se explica por la anastómosis que se realiza a nivel del limbo esclerocorneal entre los vasos ciliares intraoculares y los vasos conjuntivales superficiales. De este modo, la inflamación intraocular se manifestará por hiperemia predominantemente central pericorneal, y la inflamación conjuntival por hiperemia predominantemente periférica.(1,2)

Causas de ojos rojos

La conjuntivitis es la causa más común de los ojos rojos y es una de las indicaciones  principales para antibiotics.Causas de la conjuntivitis puede ser infecciosa (por ejemplo, virus,bacterias,clamidias) o infecciosa (por ejemplo, alergias, irritantes) . La mayoría de los casos de virus y la conjuntivitis bacteriana son autolimitados. Otras causas comunes de los ojos rojos son la blefaritis, abrasión corneal, cuerpo extraño, hemorragia subconjuntival, queratitis, iritis, glaucoma, quemadura química, y la escleritis.Una historia clínica minuciosa y examen de los ojos pueden proporcionar pistas sobre la etiología de los ojos rojos .La historia debe incluir preguntas sobre el compromiso ocular unilateral o bilateral, la duración de los síntomas, el tipo y cantidad de secreción, cambios en la visión, la intensidad del dolor, fotofobia, tratamientos previos, la presencia de alergias o enfermedades sistémicas, y el uso de lentes de contacto. El examen de los ojos debe incluir los párpados, saco lagrimal, el tamaño de la pupila y la reacción a la participación de la luz, la córnea, y el patrón y la localización de la hiperemia. Preauricular compromiso de los ganglios linfáticos y de la agudeza visual también debe ser evaluada. (3) Diagnóstico diferencial del ojo rojo.

Para reconocer las diferentes causas de ojo rojo, las clasificaremos de acuerdo al siguiente esquema:

1.- Ojo rojo de origen palpebral y/o periocular.

-Orzuelo

-Chalazion.

-Blefaritis.

-Celulitis.

-Dacriocistitis.

2.- Ojo rojo de predominio periférico.

-Conjuntivitis infecciosa.

-Conjuntivitis alérgica.

-Síndrome de Ojo seco.

3.- Ojo rojo localizado.

-Pterigion y pinguécula

-Epiescleritis y Escleritis

-Hemorragia subconjuntival

4.- Ojo rojo periquerático.

-Queratitis

-Uveitis

-Glaucoma agudo (3)

1.- OJO ROJO DE ORIGEN PALPEBRAL Y PERIOCULAR

Orzuelo.

Es un pequeño absceso producido por una infección estafilocócica del folículo de una pestaña y/o de sus glándulas anexas (glándulas de Zeis o de Moll). Se manifiesta por un aumento de volumen eritematoso localizado y sensible a la palpación, ubicado en el borde libre palpebral. A los dos o tres días de evolución es posible ver una pústula característica en su centro. Su curso es autolimitado, tendiendo a la remisión espontánea en una a dos semanas. El ojo rojo asociado suele ser difuso y de predominio periférico, y corresponde al efecto pro-inflamatorio de las toxinas estafilocócicas sobre la conjuntiva.El tratamiento del orzuelo está destinado a reducir la duración de la enfermedad, mediante la aplicación de compresas tibias y el uso de antibióticos tópicos.

Chalazion.

Corresponde a un quiste de retención de la glándula de Meibomio por obstrucción de su drenaje en el borde libre palpebral, dando origen a la acumulación de la secreción grasa y reacción inflamatoria tipo granulomatosa. Se observa con mayor frecuencia en niños, en pacientes con acné rosácea y asociado a blefaritis. Al examen se observa un aumento de volumen de consistencia en el párpado y alejado de su borde, que puede o no presentar signos inflamatorios asociados. El chalazión tiende a la reabsorción espontánea al cabo de uno o varios meses. El masaje con compresas tibias ayuda a su reabsorción. En lesiones persistentes de más de un mes es posible realizar un curetaje quirúrgico para mejorar el aspecto estético del párpado.

Blefaritis.

Corresponde a un grupo de afecciones del borde libre palpebral, que tienen en común una alteración en la cantidad y composición de la secreción sebácea de las glándulas de Meibomio, que se manifiesta clínicamente por la presencia de caspa y costras grasas en las pestañas, asociada a cambios inflamatorios palpebrales de intensidad variable. La inflamación conjuntival se produce por el efecto tóxico de esta secreción sebácea alterada, o bien por la inestabilidad producida en la película lagrimal, lo que da lugar a un síndrome de ojo seco de tipo evaporativo. Las blefaritis más comunes son la blefaritis seborreica, la blefaritis rosácea y la blefaritis estafilocócica. El tratamiento consiste en el aseo diario del borde palpebral para remover la grasa solidificada, y el uso frecuente de lágrimas artificiales para enjuagar la superficie ocular, y reducir el síndrome de ojo seco. Las blefaritis estafilocócicas requieren tratamiento antibiótico tópico prolongado y la blefaritis asociada a rosácea se trata de preferencia con derivados de tetraciclinas orales.

Celulitis preseptal y orbitaria.

La celulitis preseptal corresponde a una infección del tejido celular subcutáneo del párpado, y suele ser secundaria a orzuelos, heridas palpebrales o picaduras de insectos. Al examen se observa aumento de volumen difuso y sensible del párpado, asociado a hiperemia conjuntival difusa. Su tratamiento es ambulatorio con antibióticos sistémicos y control periódico.

La celulitis preseptal debe diferenciarse de la Celulitis orbitaria, que corresponde al compromiso infeccioso de la órbita, con grave riesgo de compromiso funcional del globo ocular, así como extensión a la cavidad encefálica y riesgo vital para el paciente.

Dacriocistitis.

Corresponde a la infección del saco lagrimal, comúnmente asociada a una obstrucción previa del conducto lacrimonasal. Se manifiesta por un aumento de volumen inflamatorio y doloroso en la zona donde se localiza el saco lagrimal, y puede observarse reflujo de pus por el punto lagrimal al comprimir el el saco lagrimal. Requiere tratamiento antibiótico sistémico considerando cobertura para estafilococo que es la etiología más frecuente. La resolución quirúrgica de la obstrucción del conducto lacrimonasal es necesaria para prevenir la recurrencia de esta complicación.

2.- OJO ROJO DE PREDOMINIO PERIFÉRICO

Conjuntivitis Bacteriana.

Se presenta como ojo rojo periférico de comienzo unilateral, de rápida evolución (menos de 24 hrs), asociado a secreción mucopurulenta. Puede acompañarse de edema palpebral, quemosis y queratitis punctata leve. El dolor periocular es raro, siendo la principal molestia el ardor. La tinción fluoresceínica evidencia una reacción papilar en la conjuntiva tarsal. La conjuntivitis bacteriana es autolimitada, con remisión tras 5 a 10 días de iniciada la infección. Los gérmenes más frecuentes son staphylococcus aureus, streptococcus pneumoniae y haemophylus influenzae. El tratamiento antibacteriano tópico está destinado a disminuir los síntomas y reducir el tiempo de evolución, disminuyendo así la probabilidad de contagio. El antibiótico a elegir es empírico, no siendo necesaria la toma de cultivos si la evolución es de curso habitual. Los antibacterianos más usados son los aminoglucósidos, el cloranfenicol y las fluoroquinolonas de 2da y 4ta generación, administrados cada 2-4 horas por un periodo de 5-7 días.

Conjuntivitis Viral.

El cuadro clínico de la conjuntivitis viral es prácticamente indistinguible de la conjuntivitis bacteriana, salvo por un comienzo menos violento y por la frecuente asociación a un cuadro viral respiratorio o sistémico. La secreción purulenta suele ser menos frecuente y la fluoresceína muestra una reacción del tipo folicular en los tarsos. Su curso clínico es más prolongado, siendo sintomática por 1 a 3 semanas, y altamente contagiosa en el medio familiar y escolar. Dado la ausencia de tratamientos antivirales específicos, y la similitud del cuadro clínico con la conjuntivitis bacteriana, se tratan con esquemas antibióticos similares.El adenovirus es la causa más frecuente de este grupo, presentando características clínicas que requieren manejo por especialista, como la formación de pseudomembranas y compromiso corneal. Ante una conjuntivitis aguda prolongada por más de 7 días, presencia de pseudomembranas y disminución de agudeza visual, el médico general debe derivar al especialista.

Conjuntivitis Alérgicas.

Corresponde a un cuadro de ojo rojo superficial bilateral, más frecuente en primavera y verano, en el que el síntoma cardinal es el prurito. A diferencia de las conjuntivitis infecciosas, es un cuadro crónico y recurrente, con exacerbaciones de variable intensidad. Es frecuente la asociación a otras manifestaciones alérgicas como la rinitis, el asma y la dermatitis. La reacción papilar tarsal es significativa, observándose en algunos casos papilas gigantes mayores de 1.5 mm. Existe una forma de conjuntivitis alérgica hiperaguda, que se manifiesta por intenso edema palpebral y quemosis unilateral o bilateral producida por la exposición a un alérgeno generalmente de origen vegetal. El tratamiento con antihistamínicos sistémicos suele ser inefectivo, siendo el uso tópico de estabilizadores de mastocitos y antihistamínicos la base del tratamiento.

Síndrome de Ojo Seco.

Corresponde a un grupo de enfermedades cuyo factor en común es el hallazgo de una película lagrimal inestable, que no mantiene la humectación y protección necesaria del epitelio corneal. Se denomina ojos seco evaporativo cuando la principal alteración es la pérdida de la película lagrimal (secundario a blefaritis, lagoftalmos, etc), y ojo seco hiposecretor cuando la principal alteración es la disminución de la producción de lágrima (Sjögren, hipolacrimia). La baja producción de lágrimas puede diagnosticarse con un test de Schirmer. Se manifiesta por ojo rojo bilateral, asociado a una sensación de arenilla característica. La tinción fluoresceínica muestra un patrón punteado en la zona interpalpebral de la cornea. Es muy frecuente en mujeres postmenopáusicas y asociado a enfermedades reumatológicas. El tratamiento primario se basa en el uso de lágrimas artificiales a permanencia.

3.- OJO ROJO LOCALIZADO

Pterigion y pinguécula.

La pinguécula es una degeneración elastoide de la conjuntiva, de alta prevalencia en la población adulta, y que se localiza en la conjuntiva bulbar nasal en el meridiano horizontal. Ocasionalmente puede sufrir cambios inflamatorios debido a desecación, exposición solar y roce mecánico, dando origen a un ojo rojo localizado de curso autolimitado, que responde sintomáticamente al uso de lágrimas artificiales y colirios vasoconstrictores.

El pterigion es una proliferación fibrovascular de la conjuntiva bulbar nasal y menos frecuentemente temporal, localizada en el meridiano horizontal, que puede invadir la cornea. Se asocia a alta exposición solar, viento y polvo. Dada su alta tasa de recidivas, se indica su resección cuando obstruye el eje visual o induce un astigmatismo corneal significativo.

Epiescleritis.

Corresponde a la inflamación de la epiesclera, que es un tejido conectivo localizado bajo la conjuntiva bulbar, recubriendo la esclera. Se manifiesta por episodios únicos o recurrentes autolimitados de ojo rojo localizado y la presencia de un nódulo subconjuntival, asociado a dolor. La instilación de un colirio vasoconstrictor mostrará una reducción de la hiperemia conjuntival, pero persistencia de la hiperemia epiescleral lo que permite hacer la diferencia con la conjuntivitis. Las epiescleritis recurrentes pueden presentar asociación a enfermedades autoinmunes hasta en un 50% de los casos. El tratamiento es sintomático mediante colirios de lubricantes y descongestionantes.

Escleritis.

La esclera es una capa escasamente vascularizada, compuesta de fibras colágenas y fibroblastos, que es analogable histológica y funcionalmente a las vainas sinoviales de las articulaciones. La inflamación de la esclera fisiopatológicamente implica necrosis y colagenolisis, por lo que es una entidad con alta asociación a enfermedades autoinmunes sistémicas del colágeno. Las manifestaciones clínicas de la escleritis son ojo rojo localizado o difuso, muy doloroso y la esclera afectada se observa de color violáceo. Puede comprometerse la agudeza visual, y acompañarse de uveítis y queratitis. Debe realizarse un estudio exhaustivo de la causa, ya que puede existir riesgo vital por la patología subyacente (vasculitis, .)

Hemorragia subconjuntival.

La hemorragia subconjuntival es un motivo frecuente de consulta por el temor del paciente a que sea la manifestación de una enfermedad ocular grave. Las principales causas de esta condición son el stress, los tratamientos anticoagulantes y consumo de AINE, y las maniobras de valsalva, que condicionan la ruptura de los fino capilares de la vasculatura de la conjuntiva, y su extravasación hacia el espacio subconjuntival.

En ausencia de antecedentes de trauma o enfermedad ocular previa, y con un examen oftalmológico normal, el tratamiento de esta condición será educar al paciente y explicar la historia natural a la reabsorción en un periodo de 2 a 4 semanas..

4.- OJO ROJO DE PREDOMINIO PERIQUERÁTICO

Queratitis.

La inflamación de la cornea tiene muchas causas, y su diagnóstico diferencial recae en la evaluación del especialista. El rol del médico general es poder detectar esta condición y derivarla oportunamente, dado el riesgo de compromiso visual.

Se manifiesta por ojo rojo periquerático, baja agudeza visual, y una disminución de la transparencia localizada o difusa de la cornea. Si la queratitis presenta defecto epitelial o ulceración asociada, esta será posible ser detectada con la tinción fluoresceínica. La superficie corneal es una de las áreas con mayor sensibilidad del cuerpo, por lo que las queratitis suelen ser muy sintomáticas con intensa fotofobia, epífora y blefaroespasmo.

Existen queratitis virales (la herpética es la más frecuente con su clásica ulcera dendrítica), bacterianas, por medicamentos, traumáticas, usuarios de lentes de contacto, queratitis actínica por quemadura

solar, etc…

Uveitis

La úvea corresponde a la segunda envoltura ocular, y se encuentra entre la esclera y la retina.

Presenta tres segmentos: la porción anterior compuesta por el iris y el cuerpo ciliar, una porción intermedia compuesta por la pars plana del cuerpo ciliar, y una porción posterior compuesta por la coroides, que nutre a la retina. La uveítis anterior es sinónimo de iridociclitis, la uveítis intermedia es sinónimo de pars planitis, y la uveítis posterior de coroiditis.

Se manifiesta con ojo rojo periquerático uni o bilateral, dolor periocular, baja agudeza visual, miosis y discoria pupilar por sinequias iridianas contra el cristalino. Es frecuente la hipotonía ocular (ya que el cuerpo ciliar disminuye su producción de humor acuoso). La uveitis se asocia a diversas enfermedades sistémicas de tipo infeccioso, autoinmune o vasculitis, aunque en más de un 50% de los pacientes no logra establecerse la causa.

Glaucoma agudo

El glaucoma agudo es una emergencia oftalmológica que el médico general debe reconocer y comenzar tratamiento inmediato por el riesgo de pérdida visual permanente.

Se manifiesta por rojo periquerático generalmente unilateral, asociado a dolor intenso, fotofobia y epífora. La agudeza visual está disminuida, hay opacificación de la córnea, pero no hay lesión que tiña con fluoresceína. La pupila generalmente se encuentra en semimidriasis y no responde a la luz. La toma de la PIO hace el diagnóstico, que se encuentra elevada generalmente sobre los 40 mmHg. Puede acompañarse de nauseas y vómitos, lo que puede confundir al médico general por cuadros gastrointestinales. El tratamiento inicial busca reducir la presión intraocular por vía sistémica y tópica.

Puede administrarse inicialmente una infusión intravenosa de manitol al 15-20 % a pasar 500 ml en 30 minutos, y si la tolerancia gástrica lo permite, prescribir acetazolamida oral a dosis de 250-500 mg c/8 hrs, y conjuntamente iniciar la instilación tópica colirios hipotensores, como el timolol al 0.5% c/6 hrs y análogos de prostaglandinas (latanoprost) c/12 hrs, en espera del tratamiento realizado por el especialista, que será la realización de iridotomías láser para resolver el bloqueo pupilar causante de la alza brusca de presión.(4)

¿QUÉ NO DEBE HACERSE ANTE UN OJO ROJO?

– Orzuelos.

1. Aplicar anestésicos tópicos, si no es para facilitar la exploración, ya que tienen efectos secundarios:

– Deshidratan la córnea produciendo defectos epiteliales y queratitis.

– Retrasan los fenómenos fisiológicos de reparación epitelial.

– Anulan el reflejo de parpadeo, que es un mecanismo fisiológico de protección ocular.

2. Prescribir corticoides tópicos, fuera de los casos claros de conjuntivitis alérgicas agudas, y en cualquier caso nunca de forma continuada, ya que inducen presentación de cataratas y aumento de presión intraocular. Un tratamiento con corticoides requiere primero descartar la presencia de queratitis herpética o micótica, lo cual deberá realizar el especialista ayudado de la lámpara de hendidura.

3. En caso de sospecha de glaucoma, no se debe aplicar atropina ni colirios anticolinérgicos.

4. No iniciar tratamiento si existe duda diagnóstica; en este caso, derivar.(5)

CONCLUSIONES

La conjuntivitis es una de las enfermedades más frecuentes que afecta a los ojos tanto en niños como en adulto de una forma limitada; tiene un carácter eminentemente epidemiológico y en un gran número de casos un origen infecto contagioso, su frecuencia en nuestro medio constituye un gran problema.

El médico de atención primaria puede hacer el diagnóstico de conjuntivitis basado en la presencia de una quemosis e hiperemia. A su vez, basándose en el tipo secreción ocular puede orientar el diagnóstico y el tratamiento. La secreción puede ser serosa o acuosa, mucoide, mucopurulenta o purulenta; la primera y última permiten realizar el diagnóstico fácilmente dado que las secreciones serosas generalmente indican una infección viral o una reacción alérgica y más raramente son de origen tóxico o por cuerpo extraño. Por otro lado, cuando la secreción es purulenta, ésta está indicando claramente que se trata de una conjuntivitis bacteriana. Por el contrario, las secreciones mucoides o mucopurulentas hacen más difícil el diagnóstico; una secreción predominantemente mucoide bien puede ser debido a una queratoconjuntivitis seca, especialmente en los ancianos, aunque en más del 90% de las veces es debida a una reacción alérgica. La secreción mucopurulenta en la mayoría de los casos suele ser de origen bacteriana, aunque también puede tratarse de una infección por clamídeas, una reacción tipo Steven Johnson o bien una conjuntivitis secundaria a una enfermedad sistémica.

La actitud más práctica en atención primaria donde no disponemos de una lámpara de hendidura será la de guiarse por los síntomas y tipo de secreción además de realizar una exploración y anamnesis de síntomas acompañantes.

La conjuntivitis bacteriana es un proceso autolimitado, pero se recomienda antibioticoterapia tópica para erradicar el patógeno y acortar la duración de los síntomas. Este tratamiento habitualmente es empírico, sin cultivo previo y por lo tanto sin conocer los agentes etiológicos implicados en el proceso. La actitud de la mayor parte de los médicos es la instauración de un tratamiento sintomático que indudablemente resuelve el problema en la mayor parte de los casos, y es sólo ante el fracaso terapeútico que se acude a la realización de cultivos y antiobiogramas de la secreción lagrimal.

Si bien el paciente puede presentar lagrimeo y prurito ocular que le induce al rascado de los ojos, la conjuntivitis no debe ser dolorosa y si ésta los es, debemos pensar que hay una afectación de la córnea. Es importante diferenciar un ojo rojo sin dolor de un ojo rojo doloroso ya que este último puede ser el resultado de una uveítis anterior aguda, una queratitis, un glaucoma agudo o quizás una episcleritis o escleritis. La actitud más práctica en estos casos (conjuntivitis severa con dolor) es remitirla sin más demora al oftalmólogo.

A pesar de su gran efectividad, en atención primaria no es prudente utilizar gotas oftálmicas de corticoides, pues éstos incrementan las infecciones oportunistas e inducen glaucoma y cataratas. Además, los corticoides reblandecen la córnea pudiendo producir úlceras y perforaciones. Las gotas oftálmicas de corticoides es un último escalón terapéutico.

BIBLIOGRAFIA

1.- Diagnóstico diferencial del ojo rojo, dr. Alberto Arntz B. Pontificia Universidad católica de chile, departamento de oftalmología ,curso de oftalmología 2008

2.- Diagnóstico del ojo rojo para el médico de atención primaria ,Virgilio Galvis Ramírez, MD, Alejandro Tello Hernández, MD, Carlos Augusto Díaz Rodríguez, MD.Revista MED UBAN ,Vol. 11 Número 3, Diciembre de 2008

3. Diagnosis and Management of Red Eye in Primary Care. OLLY CRONAU, MD; RAMANA REDDY KANKANALA, MD; and THOMAS MAUGER, MD, The Ohio State University College of Medicine, Columbus, Ohio American Family Physician.  2010  Jan  15; 81(2): 137-144.

4.- Refer to the red eye for students and primary care physician. Walid Haddad, MD, the department of Ophthalmology at the American University of Beirut. 2010.

5.- Ojo rojo manejo por el medico de familia, Dr Adolfo de la peña llerandi, . 10 Abril 1998. Volumen 54 – Número 1251 p.

Autor:

Dr. Geovanny Ruiz Sánchez

Instituto Mexicano del Seguro Social

Hospital General de Zona Num 8

Universidad Veracruzana

Residencia de Medicina Familiar

Córdoba, Veracruz a 11 de Mayo de 2012.