Evaluación de la implementación del programa FAPACÁN para prevenir el riesgo conductual de cáncer (página 2)

Por ello, y en cumplimiento de la Ley General de Sanidad, que ordena la evaluación rigurosa de las investigaciones desarrolladas en el sistema sanitario, la pregunta que nuestra investigación trata de responder es en qué medida el PrFAP ha sido implementado conforme al protocolo. Además, como dice Patton11, cuando la investigación es financiada con fondos públicos, como es nuestro caso, la evaluación del proceso se convierte en una responsabilidad social. Y ambas evaluaciones, la del proceso y la de los resultados, han demostrado ser una ayuda importante en el desarrollo de intervenciones educativas relacionadas con la prevención de factores de riesgo conductual de cáncer12.

Con estos precedentes, el objetivo de nuestra investigación fue evaluar el proceso de implementación del PrFAP, que consta de una IE compleja, protocolizada, basada en el modelo ASE y en el estadio de Prochaska y Di Clemente, y destinada a reducir el riesgo conductual de cáncer. Dicha intervención educativa debía aplicarse 4 veces a lo largo de 2 años.

SUJETOS Y MÉTODO

Composición de la muestra:

– 24 profesionales (100% de los participantes) voluntarios y formados, de 14 centros de salud ubicados en 3 comunidades autónomas (Galicia, Cantabria y Asturias) que implementan el PrFAP. También se sometieron a evaluación algunos aspectos del entorno próximo del profesional en su puesto de trabajo. La edad media fue de 44 años, con 21 de ejercicio profesional.

– 485 (32,6%) personas elegidas al azar entre los 1.490 del grupo de intervención, de un total de 3.031 que participan en el mencionado programa. Esta muestra permite admitir un error de 0,06 en las puntuaciones obtenidas, con un nivel de confianza del 95%, estimando mediante pilotaje en la población a estudio una puntuación media de 6,5 y una DE = 0,69.

Método:

Se visitó el centro de salud entre la 2ª y 3ª IE, y se cumplimentó una check list que controla las variables que se detallan en la tabla 1 de resultados, clasificadas en 2 grupos: criterios objetivos y subjetivos. Se evaluó el proceso de intervención mediante una puntuación global objetiva con rango de -7 (pésima implementación) a 39 (óptima implementación).

Era preceptivo identificar a las personas incorporadas al programa, marcando sus historias clínicas con una pegatina ad hoc si estaban en soporte papel, o con un flash electrónico si estaban informatizadas. En relación con los «listados», cada profesional debía realizar los suyos, en papel o en soporte informático, en el momento de la incorporación del paciente al programa. Una vez evaluado el riesgo conductual de cáncer (RCC) con un cuestionario validado13, la lectura óptica de dicho cuestionario producía listados informatizados, que el profesional debía cotejar con los suyos, para evitar errores que pudieran implicar pérdidas en el seguimiento, durante los dos años de intervención.

El programa se apoya en distintos materiales: el cuestionario de evaluación del RCC, ya mencionado; un folleto con consejos preventivos que se entrega como refuerzo de las IE, en el que deben marcarse las conductas de riesgo del paciente; y un cartel que sintetiza las conductas de prevención que el programa pretende y que debe exhibirse en lugar accesible.

Se consideró «entorno adecuado» para realizar la evaluación del RCC y las IE: un lugar cerrado y aislado, dentro del Centro de Salud, donde fuera posible concentrarse, y sin ambiente contradictorio con los mensajes preventivos del programa (sin humo de tabaco, ceniceros, colillas, etcétera); que el director médico y de enfermería del centro de salud estuvieran al tanto del programa y lo apoyaran.

Al profesional sanitario se le pidió que se autoevaluara del 1 al 10, subjetivamente, y al evaluador externo se le solicitó que calificara subjetivamente al profesional, según una impresión de conjunto. Estas dos formas de evaluación fueron consideradas «criterios subjetivos».

Se realizó una encuesta telefónica a los usuarios del centro de salud participantes, para controlar las variables que figuran pormenorizadas en la tabla 2 de resultados, lo que permitió obtener una puntuación global, según las respuestas obtenidas, con un rango de 0 a 8 (0=pésima implementación; 8=óptima implementación).

Análisis de datos

Se calcularon las medidas de centralización y dispersión para cada variable. La normalidad de la variable «puntuación» fue contrastada con la prueba de Kolmogorov – Smirnov. La asociación entre variables cuantitativas fue medida con los coeficientes de correlación de Pearson, o de Spearman si las variables no tenían una distribución normal. La homogeneidad de la distribución de las puntuaciones entre los distintos centros de salud fue probada con el test no paramétrico de Kruskall Wallis.

Se obtuvieron los coeficientes de regresión en un modelo de regresión lineal múltiple para la variable dependiente «puntuación obtenida en la conferencia con el paciente», y un conjunto de variables independientes: género, edad, nivel de estudios, localidad e historia familiar de cáncer, que incluye: número de familiares con neoplasias malignas, su supervivencia y número de familiares fallecidos en el último trienio. Las variables se introdujeron en 2 bloques, mediante el método «enter»: en el primer bloque se incorporaron al modelo las variables sociodemográficas, y en el segundo las relativas a la historia familiar de cáncer.

RESULTADOS

Evaluación de los profesionales sanitarios

El 86,4% había realizado a tiempo la primera IE a más del 75% de las personas del grupo de intervención. El 72,7% de los profesionales obtuvo la puntuación máxima en identificación del paciente, y el 40,9% en su seguimiento.

El 68,2% obtuvo la puntuación máxima en la elaboración de los listados de pacientes realizados por el propio profesional, pero sólo el 40,9% consiguió esta puntuación relativa a la comprobación de los listados proporcionados por la lectora óptica. En el almacenaje y tenencia de materiales, obtuvieron porcentajes considerados de calidad entre el 68,2% (cartel) y el 90,9% (folletos).

El 77,3% dispuso de un lugar adecuado para la evaluación del paciente y el 90,9% lo tuvo para realizar la IE. El 77,3% tuvo algún apoyo de los directivos médicos y el 68,2% de las direcciones de enfermería. Las puntuaciones promedio, tanto globales como por variables concretas, pueden verse en la tabla 1.

Los años de ejercicio profesional se asociaron significativa e inversamente con la calidad de implementación del programa: el coeficiente de Pearson para la puntuación objetiva fue -0,503 (p<0,001), y para la puntuación subjetiva -0,409 (p=0,017). No se encontró asociación en el análisis bivariante entre la edad del profesional y la calidad de implementación. En un estudio de correlación parcial, controlando el efecto de la edad del profesional sanitario, que puede interaccionar con los años de profesión, la asociación entre la puntuación objetiva y los años de profesión se mantiene (coeficiente de Pearson -0,5010 [p=0,021]), pero desaparece la significación estadística de la asociación entre la puntuación subjetiva y los años de profesión (coeficiente de Pearson -2,460 [p = 0,283]).

Existe una asociación intensa entre la puntuación total objetiva y la subjetiva (Coeficiente de Correlación de Pearson 0,877; p <0,01 y R2=0,7687), como se observa en la figura 1. También se encontró correlación entre las puntuaciones subjetivas del profesional y del evaluador externo (Coeficiente de Correlación de Pearson 0,845; p < 0,001; R2=0,7140).

La prueba de Kruskal Wallis no mostró diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) entre los distintos centros de salud, en la puntuación objetiva ni en la subjetiva.

Evaluación según las personas receptoras de la intervención

La puntuación media alcanzada por los usuarios encuestados puede verse en la tabla 2. El 93,6% conocía espontáneamente el programa FAPACÁN, el 67,8% pudo citar 3 o más consejos del CEC y el 84,9% dijo haber recibido el preceptivo folleto, en el que se habían marcado sus conductas de riesgo cancerígeno. El 95,1% estaba satisfecho con el programa.

La prueba de Kolmogorov-Smirnov mostró que la puntuación alcanzada por el paciente no sigue una distribución normal (p<0,0001). En el análisis bivariante, la prueba de Kruskal Wallis evidenció asociación entre la puntuación del paciente y el profesional que implementaba el programa (p=0,002): De 0 a 8, la puntuación promedio máxima alcanzada por los pacientes del profesional con más calidad fue de 7 puntos [6,4 -7,5], y la de menor calidad 6 puntos [5,5 – 6,4].

El análisis multivariante mediante regresión múltiple (tabla 3) puso de manifiesto que las covariables asociadas a una mejor calidad de la implementación son el nivel de estudios del paciente (Coef. Beta estandarizado 0,173 y p = 0,001) y la comunidad autónoma en la que se captó al participante (Coef. Beta estandarizado 0,109 y p=0,03): Tener mayor nivel de estudios y no haber sido captado en Asturias se asocia a una mejor implementación.

DISCUSIÓN

Siguiendo a Windsor et al14, la evaluación del proceso se ha llevado a cabo antes de concluir el programa, al objeto de poder detectar puntos de riesgo de mala implementación, susceptibles de ser corregidos. Se ha hecho lo que dichos autores definen como Quality Assurance Review (QAR), mediante observaciones directas y simples, lista de comprobación y minicuestionario para encuesta telefónica.

A pesar de contar con el apoyo explícito y oficial de las autoridades sanitarias correspondientes, los profesionales han tenido algunas dificultades para obtener permisos que les permitieran acudir a las reuniones de seguimiento, a la presentación de comunicaciones a congresos, etc. Por supuesto, no han contado con ninguna reducción en sus obligaciones laborales habituales, por lo que su dedicación al programa ha constituido una actividad añadida y no valorada objetivamente. A pesar de que la mayoría de los profesionales involucrados en el programa es profesional de enfermería, los directivos médicos han prestado un mayor apoyo al programa que los directivos de enfermería. Quizá estos últimos no perciben de la misma forma la importancia de incluir la investigación en el rol enfermero. 

Sin embargo, a pesar de este marco no facilitador, la puntuación promedio total objetiva y subjetiva alcanzada por el profesional sanitario, y la puntuación total obtenida por el usuario entrevistado, representan respectivamente el 72,7%, el 85% y el 81% de las puntuaciones correspondientes a la implementación óptima.

No obstante, se han detectado algunos puntos débiles. Por ejemplo, el seguimiento del paciente no ha sido el óptimo. Se entiende por óptimo que el profesional tenga puntual conocimiento de la presencia de la persona incorporada al FAPACÁN en el centro de salud, por cualquier motivo, para poder hacerle la IE de forma oportunista, lo que aumenta la eficiencia y disminuye las molestias al paciente, al evitarle desplazarse específicamente para realizar dicha IE. Los mayores obstáculos han sido algunas relaciones viciadas entre los sanitarios y el personal administrativo en determinados centros, y, más comúnmente, la falta de informatización en otros. Los centros informatizados (que al cierre de este programa serán la inmensa mayoría) permiten poner un aviso que se activa al abrir la historia clínica del paciente, a fin de que se informe al administrador del programa de la presencia del paciente en el centro, por si dicha presencia pudiera ser aprovechada para implementar alguna de las actividades del programa. Debería generalizarse el uso de tales avisos para hacer actividades integradas con distintos protagonistas profesionales, dentro y fuera de nuestro programa, para aumentar la eficacia del sistema y la satisfacción del usuario.

En el capítulo de almacenaje y uso de materiales, la peor calificación la ha obtenido la exhibición del cartel del programa, que incluye los consejos preventivos del CEC. Las causas son diversas y se relacionan con la política de algunos centros destinada a evitar en lo posible la colocación de todo tipo de carteles en sus paredes, con el gusto estético del profesional y con la falta evidente de espacio disponible para su exhibición.

A pesar de que la incorporación de los profesionales al programa fue absolutamente voluntaria, y establecida mediante contrato firmado, después de recibir cumplida información sobre los objetivos y los métodos del programa, y tras un curso de formación, 3 de los 24 profesionales han hecho una implementación del programa realmente deficiente y se han detectado diferencias de calidad entre los distintos profesionales. A este respecto, Green y Lewis15 advierten de que el proceso puede diferir significativamente según el centro de salud, el puesto de trabajo o el profesional. No obstante, gracias a la evaluación del proceso, este hecho podrá ser controlado en el análisis del impacto de la IE sobre las conductas de riesgo de cáncer de los pacientes. Las personas con menos años de ejercicio profesional lo han implementado mejor, acaso porque conservan mayor energía y entusiasmo por su trabajo, o porque han recibido una formación epidemiológica más amplia, que les faculta y motiva para realizar actividad investigadora.

La intensa asociación entre la puntuación total objetiva y la subjetiva del profesional, y las subjetivas del profesional y del evaluador externo, quizá sugieran que se podría ahorrar el esfuerzo y el coste de hacer la evaluación del proceso in situ y que si el profesional se autoevalúa sinceramente, como parece que ocurre, puede obviarse la comprobación objetiva. Sin embargo, y sin menospreciar en absoluto la sinceridad de los profesionales, puede que esté propiciada por el hecho de que la evaluación objetiva, momentos antes, ha revelado las posibles deficiencias y el evaluador externo le ha solicitado su corrección. Por ello, parece pertinente mantener la evaluación del proceso, en tanto la implementación de programas de investigación en los centros de salud, protagonizados por sus profesionales, no sea la norma que la Ley General de Sanidad preveía.

La doble evaluación (la del profesional en su centro y la del paciente vía telefónica), permite acumular certeza en relación con la calidad de la implementación. En este sentido, las puntuaciones alcanzadas por los pacientes también confirman una calidad de implementación aceptable. Aunque el nivel de estudios del paciente se asocia a la mejor implementación, probablemente debido a que la memoria del paciente es más eficaz y entiende mejor los mensajes preventivos, el profesional y la Comunidad Autónoma también explican la variabilidad en la calidad de aplicación del programa. Si se pretende aplicar un programa en las condiciones rigurosas que exige la investigación es esencial la formación de los profesionales en las habilidades y destrezas necesarias, y motivarles con el argumento cierto de que la investigación en APS es un objetivo institucional, un deber profesional, una fuente de satisfacción y un soporte de la labor profesional, insuficientemente explorados. A pesar de dicha formación y motivación, y de la incorporación voluntaria, cabe esperar la participación de algún profesional, por razones que se nos escapan, que no aplicará el programa o lo hará deficientemente.

La historia familiar de cáncer no ha tenido ningún efecto sobre la puntuación alcanzada por el paciente: se ha publicado que las personas con antecedentes familiares son más permeables a las intervenciones preventivas16-17. Si es cierto que reciben las IE con más interés y mejor actitud, cabría esperar un mejor recuerdo de éstas y, por tanto, una mejor puntuación en la encuesta telefónica. Sin embargo, ni el número de familiares con cáncer, ni la existencia en la familia de personas fallecidas por cáncer, ni la proximidad o no de tales muertes, se ha asociado a una mejor puntuación. Volveremos a estudiar el posible efecto de la historia familiar cuando evaluemos el impacto del PrFAP sobre el riesgo conductual total de cáncer, una vez realizadas todas las IE.

En conclusión: A pesar de las escasas facilidades que el sistema ha proporcionado a los profesionales participantes en esta investigación, la calidad objetiva de la implementación del programa es aceptable, y similar a la subjetiva. Los profesionales con menos años de ejercicio profesional logran un nivel de calidad superior al de sus compañeros con más años de ejercicio, y es mejor cuanto mayor es el nivel de estudios de sus pacientes. Los proyectos de investigación, sobre todo multicéntricos, rigurosos y financiados, deberían incluirse en la cartera de servicios de APS, y valorar objetivamente la participación responsable de los profesionales en ellos.

AGRADECIMIENTOS

A los profesionales sanitarios de Cantabria, Galicia y Asturias que participan en el programa, y a las personas incluidas en él. A las gerencias, direcciones médicas y de enfermería y unidades de investigación que han apoyado la realización del estudio, y a los organismos que lo han financiado.

BIBLIOGRAFÍA

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Mª Luisa López González (1, 2), Jose Manuel Fernández Carreira (3,4), Santiago López González (4,5),  Mª del Olivo del Valle Gómez (1), Juan Bautista García Casas (1,2) y Antonio Cueto Espinar (1,2)(1) Facultad de Medicina. Área de Medicina Preventiva. Universidad de Oviedo. (2) Instituto Universitario de Oncología del Principado de Asturias. (3) Unidad de Investigación del Hospital San Agustín de Avilés. (4) Departamento de Matemáticas. Universidad de Oviedo. (5) Área de Enfermería Comunitaria y Salud Pública. Universidad de Cantabria. Escuela Universitaria de Enfermería. Correspondencia: M.ª Luisa López González. Facultad de Medicina (Área de Medicina Preventiva). Julián Clavería s/n. 33006 Oviedo (*) Este estudio ha sido financiado por el proyecto FIS. (núm 01/0311) y el proyecto FICyT (núm PC-SPV 01/14)