Miomas y complicaciones durante el embarazo en mujeres de 20 a 45 años

Introducción

Los miomas uterinos son miomas muy frecuentes, sobre todo en la raza negra. La gran mayoría de los casos no interfiere en la concepción ,el embarazo ni el parto ,sin embargo en algunas ocasiones complican el proceso reproductor, impidiendo la concepción, provocando abortos precoces, favoreciendo las presentaciones anormales, produciendo síntomas de enfermedad abdominal durante el embarazo, obstruyendo el proceso del parto o complicando el puerperio.

Se ha encontrado que las mujeres que presentan miomas uterinos, no tienen dificultades para quedar embarazada, algunas son infértiles, sobre todos las mujeres que presentan miomas submucosos que interfieren con el proceso fisiológico endometrial.

Si esas mujeres consiguen estar embarazadas, su riesgo de aborto es superior al normal ya que el mioma interfiere con el aporte de sangre a al producto de la concepción, también pueden ocasionar confusiones diagnosticas en la etapa inicial del embarazo, pues tanto el mioma como el embarazo producen crecimiento del útero cuando existen estos tumores, la disminución de consistencia del útero no pueden apreciarse bien. Suelen aumenta su tamaño durante el embarazo y como consecuencia, pueden sufrir degeneración, quizá al hacerse insuficiente su aporte de sangre, también aumenta por el suministro de estrógenos y remite durante la menopausia.

En este trabajo de investigación se vera con que frecuencia se dan estos casos en el AAHH Carrizales del Distrito de Nuevo Imperial -Cañete y tratar asi de poder colaborar o ayudar a .la población a plantear posibles soluciones a este problema que afecta a mujeres ,por lo cual se trabajara con la edad de 20-25,para poder analizar las diferentes complicaciones que se dan en cada persona ,por eso el trabajo a realizar es para dar a conocer las causas ,efectos y consecuencias que el mioma .

Problema de investigación

DESCRIPCION DEL PROBLEMA

Se considera complicaciones a cualquier problema patológico que se presente durante el transcurso del embarazo, y en gran ocasión se presenta miomas que pueden obstaculizar el paso o salida del canal de expulsión del bebe donde contamos en la actualidad con nuevas soluciones.

La miomatosis uterina es la causa más común de tumores pélvicos sólidos en mujeres en edad reproductiva, Este padecimiento es una de las principalescausas de consulta en ginecología.

Se les ha designado de múltiples formas, existiendo una abundante sinonimia: leiomioma, fibroma, mioma, esclerosa, fibroideo, miofibroma, Se considera mioma al tumor benigno que se origina en el miometrio por lo que su componente histológico predominante es el tejido muscular, aunado al conectivo y fibroso .Por lo que el inicio de su crecimiento es intramural, se desarrolla por consiguiente en la edad reproductiva de la mujer, una complicación origina un crecimiento rápido y exagerado.

A nivel mundial presenta una incidencia de 20-30%, siendo un 50% en mujeres de color y un 25% en mujeres blancas. Siendo la mayoría de los casos diagnosticado a la mitad de la vida, en el Perú presenta un 45.5% y 30%, se presenta mayormente en la sierra,se afirma que de cada 5 mujeres ,tiene una mioma uterino.

Se cree que son causados por una excesiva estimulación de los estrógenos (hormonas que se producen en los ovarios), que actúan sobre una o varias células de las fibras musculares del útero susceptibles a responder en forma exagerada, dando lugar a la proliferación desmedida y la formación de tumores. Dentro de los factores de riesgo se presenta edad, raza, pariedad, obesidad.

En el AAHH Los Eucaliptos del Distrito de Nuevo imperial en la actualidad se precensia con frecuencia en mujeres,La gran mayoría de las mujeres presentan combinaciones de estas molestias En el caso de que exista embarazo y miomatosis uterina Lo que si se presenta en general es un aumento del tamaño de estos por el estado hormonal en el cual se encuentra. En el caso de dar problemas pueden ocasionar, perdidas fetales, paros pre términos o presentaciones anormales (que el bebe no se coloque de cabeza al final) y por lo tanto la necesidad de realizar una cesárea.  En mas raras ocasiones los miomas también pueden obstruir la salida del útero y no permitir la salida del bebe, en estos casos también es necesaria la realización de una cesárea. La otra complicación que se puede presentar es que después del nacimiento la presencia de sangrado uterino importante lo cual es una verdadera urgencia y que puede ameritar la extirpación del útero en ese momento.

FORMULACION DEL PROBLEMA

¿Cuáles son las incidencias de los factores de riesgo que causa un mioma y sus complicaciones durante el embarazo en mujeres de 20 a 45 años de edad en AAHH los eucaliptos del Distrito de Nuevo Imperial -Cañete durante el período octubre 2012-enero 2013?

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Determinar las incidencias de los factores de riesgo que causa un mioma y sus complicaciones durante el embarazo en mujeres de 20 a 45 años de edad en el AAHH Carrizales del Distrito de Nuevo Imperial -Cañete durante el período octubre 2012-enero 2013

OBJETIVO ESPECIFICO

• Identificar las causas por la cual se producen fibromas uterinos en mujeres de 20 a 45 años de edad en el AAHH los eucaliptos del Distrito de Nuevo Imperial -Cañete durante el período octubre 2012-enero 2013

• Evaluar el tamaño que puede lograr a alcanzar un mioma dentro del útero en el embarazo en mujeres de 20 a 45 años de en el AAHH los eucaliptos del Distrito de Nuevo Imperial -Cañete durante el período octubre 2012-enero 2013

• Analizarlas consecuencias producidas por fibromas durante el embarazo en mujeres de 20 a 45 años de edad en el AAHH los eucaliptos del Distrito de Nuevo Imperial -Cañete durante el período octubre 2012-enero 2013

JUSTIFICACION

Los miomas son tumores benignos estrógeno-dependientes que se originan del músculo liso uterino y contienen elementos conectivos fibrosos. La denominación correcta es la de leiomioma aunque también se designan con los nombres de mioma, fibroma, fibromioma y fibroides.

Pueden presentar diferentes tamaños y ser únicos o, más frecuentemente, múltiples. Es difícil establecer con exactitud la incidencia real del mioma, ya que con frecuencia es asintomático.

En la población general se encuentra en 1 de cada 4 mujeres en edad reproductiva activa; en necropsias se ha detectado en el 50% de los úteros. Pueden crecer en cualquier posición dentro del miometrio, siendo la presentación más común el mioma confinado a la pared miometrial, a los cuales se denomina miomas intramurales. En esta localización, cuando se presentan de forma múltiple, puede haber distorsión considerable de la arquitectura y tamaño del útero. Los que crecen en estrecha proximidad a la mucosa endometrial o a la serosa se denominan submucosos o subserosos, respectivamente.

Los miomas submucosos pueden ocasionar atrofia y erosión de la mucosa endometrial, dando lugar a sangrado uterino anormal. El mioma pediculado se origina por la acción muscular del útero, intentando expulsar al tumor da lugar a un mioma pediculado o a un pólipo fibroideo.

La investigación se justifica por las presencias de miomastosis que se ha venido dando en la provincia de Cañete ,tomando para ello las mujeres de 20 a 25 años de edad en el AAHH Carrizales del Distrito de Nuevo Imperial -Cañete durante el período 2010-2012

IMPORTANCIA

La importancia del conocimiento de esta patología se basa en que pueden convertirse en tumoraciones gigantes y presentar complicaciones serias tanto en su evolución clínica como en su manejo sobre todo cuando ocurren en pacientes jóvenes o cuando complican la gestación por su bien conocida dependencia hormonal y mayor aún cuando degeneran con cambios malignos que ponen en peligro la vida de la paciente. Existen situaciones clínicas que requieren especial atención como es su relación con la infertilidad, el tratamiento del embarazo complicado con miomatosis y la mujer post-menopausia con miomas.

LIMITACIONES

Para la realización del trabajo de investigación se considera como factor a los limitantes lo son el factor tiempo y económico, ocasionándonos algunos problemas, como se observa en el gasto de la adquisición de material bibliográfico y usos de cabinas de internet.

Marco teórico

ANTECEDENTES

Con la finalidad sustentar la presente investigación, se realizó la respectiva revisión de un conjunto de estudios relacionados con el tema.

• Irenio Cabrales Ana (Mexico-2004): En su trabajo de investigación titulado "Miomatosis y embarazo: Abordaje basado en evidencias" en su trabajo realizado para la universidad Autónoma de Sinaloa sustenta lo siguiente:

"La mayoría de las gestaciones evolucionan normalmente a pesar de desarrollarse en el interior de un útero miomatoso, incluso muy voluminoso. Aproximadamente el 10% de las pacientes conmiomas presentarán alguna complicación durante elembarazo13Aunque los leiomiomas sufren un crecimientolimitado durante el embarazo, se asocian con variascomplicaciones durante el embarazo, trabajo de parto y parto. Existen varios estudios en la literatura que evalúan la asociación entre complicaciones del embarazo y leiomiomas, sin embargo, la mayoría delos estudios evaluados tienen un tamaño de muestrapequeño, contienen muchos sesgos de muestreo (hospitales de tercer nivel) y no tienen control sobreconfusores o bien tienen ausencia de un grupo control de comparación. El problema más común causado por losleiomiomas durante el embarazo es el dolor causadopor degeneración roja de uno o más de los tumores (10-15.1%). Esto generalmente ocurre en el segundoy en el inicio del tercer trimestre y tienen un curso auto limitado que puede ser acortado por el uso deanti-inflamatorios no esteroideos (AINES). La presencia de leiomiomas incrementa en 2-3 veces el riesgo de parto por cesárea (73%) secundario a distocia, por la localización de los tumores en el segmentouterino inferior lo que ocasiona un parto obstruido(OR 1.85, 95% CI 1.26, 2.72)4,14.Otras complicaciones incluyen ruptura prematura de membranas, mal presentaciones, parto prematuro (21.5%), crecimiento intrauterino retardado, desprendimiento de placenta, placenta previa yendometritis posparto, entre otras. Los casos de desprendimiento prematuro de placenta normoinsertase observan con mayor frecuencia cuando losmiomas se localizan adyacentes al sitio de inserciónplacentaria en comparación a otros sitios fuera de lainserción placentaria (57% vs 2.5%). Si los leiomiomasson causa de aborto espontáneo es debatible aunqueen un estudio basado en población se encontró unmayor riesgo de sangrado del primer trimestre (OR1.82, IC 95% 1. 05, 3.20)…"

• Loyola Soledad (Bolivia-2007): En su trabajo de investigación titulado "Embolización de arterias uterinas en el Tratamiento de miomas uterinos sintomáticos", realizado para la Universidad Católica concluye lo siguiente:

"….La evidencia disponible señala que la embolización de arterias uterinas es una alternativa terapéutica efectiva y con resultados de seguridad al menos comparables con los métodos de tratamientoquirúrgicos para el tratamiento de los miomas sintomáticos en mujeres que no deseen mantenerfertilidad. Esta técnica ha mostrado requerir menor tiempo de hospitalización y reincorporación másrápida de las pacientes a la vida cotidiana, con alto porcentaje de satisfacción de las pacientes. Elcaso que presentamos logró con éxito el control de los síntomas de sangrado y de masa en elseguimiento a un año plazo…"

• Sequeiro Rojas Luis Ángel (Costa Rica-2007): En su trabajo de investigación titulado "Miomatosis uterina en una mujer joven,Nulipara",realizado en la Clínica Moreno Cañas sustento lo siguiente:

"………Los tumores uterinos llamados fibromas, leiomiomas o miomas son los tumores benignos más frecuentes de la pelvis femenina; se presenta en una de cada cuatro mujeres mayores de treinta y cinco años; asintomáticos en la gran mayoría. Se debe individualizar el tratamiento dependiendo de la edad, paridad, y estado de salud de la paciente en expectante y quirúrgico……………… El diagnostico sigue siendo clínico apoyado en el ultrasonido gestación…"

• Prince Lara Adolfo (Venezuela-2008): En su trabajo de investigación titulado "Miomatosis uterina en edad juvenil",realizado para el Hospital de Venezuela Salud sustento lo siguiente:

" ….. Degeneración quística de un fibroma uterino. Caso clínico. Refiere la autora que los leiomioma uterinos constituyen un problema de salud a nivel mundial ya que representa el motivo de consulta de ginecología más frecuente en nuestros hospitales. Afecta a las mujeres de la 4ta y 5ta décadas de la vida preferentemente y se presentan casi siempre en forma sintomática aunque un número no despreciable de casos constituyen hallazgos ecográficos y endoscópicos. Son múltiples las complicaciones de este tumor benigno uterino lo que hace indispensable su tratamiento quirúrgico ya sea por vía laparotómica o videolaparoscópica. ….La transformación quística del leiomioma uterino constituye una complicación poco frecuente según la literatura revisada por tal motivo nos propusimos presentar este caso debido a su escasa frecuencia en nuestro diario quehacer. Se hace revisión de la literatura sobre el tema y se presenta un caso con una complicación poco frecuente de un fibroma uterino en una paciente que ingreso por un tumor hipogástrico para estudio, cuyo examen físico y complementario mostraron erróneamente la presencia de un tumor sólido de ovario derecho. Se opero electivamente encontrándose gran fibroma uterino pediculado y con degeneración quística. Se exponen los hallazgos histológicos y se muestran fotos del tumor…."

• Gine Luis (España-2009): En su trabajo de investigación titulado "Generalidades del mioma uterino", realizado para el Hospital Universitario de Bellvitge sustenta lo siguiente:".. Los miomas submucosos y subserosos tienen la peculiaridad de que pueden ser pediculados, pudiendo, los primeros, exteriorizar por cérvix -parto de mioma-, y en el caso de los segundos confundirse con una tumoración anexial…."

• Gonzales Manzanilla Ligia (Venezuela-2009): En su trabajo de investigación titulado "Uterino Gigante Y Embarazo", realizado en el Hospital Materno Concepción Palacios encontró:

"…..Tienden a aumentar de tamaño con la gestación por mecanismos de hiperplasia e hipertrofia debido a la influencia hormonal, por lo general los miomas no complican el embarazo, pero ocasionalmente pueden sangrar y necrosarse causando dolor, náuseas, vómitos e irritación peritoneal (1,3, 8,10-13). También pueden obstruir el paso del feto por el canal del parto. El alumbramiento también puede dificultarse por falta de contracción del músculo uterino que predispone al sangrado posparto, la mayoría de los miomas sufren regresión después del parto…"

Morgan Ortiz Fred (2011-Mexico): En su trabajo de investigación titulado "Miomas uterinos durante el embarazo y su repercusión en el resultado obstétrico", en su trabajo realizado para la revista Biomédica Mexicana sustento lo siguiente:

"La frecuencia de amenaza de aborto, riesgo de pérdida gestacional del segundo trimestre, nacimientos pretérmino, rotura prematura de membranas y presentaciones fetales anómalas fue significativamente mayor en las pacientes con miomas uterinos en comparación con las que no tenían miomas. Durante el seguimiento no se demostró que los miomas crecieran; incluso, existió una tendencia hacia la reducción de tamaño conforme avanzó el embarazo y hasta el momento de su terminación. No se encontraron diferencias significativas en la frecuencia de cesárea entre ambos grupos (52.3% vs 47.9%; RR: 1.09; IC 95%: 0.82-1.45; p=0.646). La atonía uterina fue más frecuente en las pacientes con miomas que en las que no tenían miomas (12.3% vs 4.2%, RR: 2.9; IC 95%: 1.2-7.6; p=0.036). No hubo diferencias en los resultados perinatales entre ambos grupos. Conclusiones: los miomas uterinos aumentan el riesgo de complicaciones durante el embarazo y parto. No se pudo demostrar mayor riesgo de cesárea"

• Tisne Brousse Luis (Chile – 2011): En su trabajo de investigación titulado "Embolización de la arteria uterinas", realizado para el Hospital Santiago del Oriente, encontró:

"La evidencia disponible señala que la embolizaciónde arterias uterinas es una alternativa terapéutica efectiva y con resultados de seguridad al menos comparables con los métodos de tratamiento quirúrgicos para el tratamiento de los miomas sintomáticos. Esta técnica ha mostrado requerir menor tiempo de hospitalización y reincorporación más rápida de las pacientes a la vida cotidiana, con alto porcentaje de satisfacción delas pacientes".

• Valdivia Zoila (Peru-2009): en su trabajo de investigación titulado "Leiomiomatosis cutánea y uterina: síndrome de Reed" realizado para el Hospital Essalud del Callao ,sustento lo siguiente:"…..Los leiomiomascutáneos son raras tumoraciones benignas de músculo liso caracterizadas por ser nódulos dolorosos, aunque la etiología del dolor no es clara, probablemente se relacione a la contracción del musculo liso o compresión de las fibras nerviosas por el tumor1,4-9La asociación de leiomiomas cutáneos y leiomiomas uterinos se ha descrito como síndrome de Reed, el cual se presenta mayormente entre la segunda y tercera década de vida. El síndrome de Reed o leiomiomas múltiples cutáneos y uterinos, es una condición autosómica dominante, cuyo desorden se localiza en el locus 1q 42-43 en un gen que codifica la enzima fumaratohidratasa, una enzima del ciclo de Krebs, la cual al mutar predispone a cáncer. En estudios realizados en personas con dicho síndrome se evidenció mutación del gen de la fumaratohidratasa en el 89% de los casos1,3-6 -Se ha descrito también infrecuentemente policitemiadebido a activida ,eritropoyética de los leiomiomas1,5, por lo cual es conveniente realizar una evaluación hematológica a estos pacientes. Debido a que se ha reportado la coexistencia del síndrome de Reed con carcinoma de células renales, se debe hacer un adecuado estudio de detección, en las pacientes y sus familiares directos, para obtener un diagnóstico y tratamiento tempranos3, ya que esta variedad de la enfermedad generalmente sigue un curso agresivo con metástasis. El tratamiento de los leiomiomas cutáneos está basado en razones cosméticas y la presencia de dolor. La excisión se limita, usualmente, a lesiones únicas o a las más dolorosas debido a su alta tasa de recurrencia de hasta el 50%1,4, 5,7,8Las lesiones sintomáticas son difíciles de manejar, aún no hay un tratamiento que sea 100% efectivo; dentro de los tratamientos empleados se incluyen nitroglicerina, nifedipinoy gabapentina. Se ha reportado también reducción del dolor con la ablación con laser de dióxido de carbono………….."

• Solís Nelson (Peru-2012) : En su trabajo de investigación publicado en en la revista científica New EnglandJournal of Medicine sustenta lo siguiente:

"los miomas pueden causar dolor pélvico aunque los síntomas más característicos son la hinchazón abdominal y los sangrados uterinos abundantes, por lo que es frecuente la anemia en estas mujeres. Se estima que el porcentaje de miomas llega hasta un 70% en mujeres infértiles."

MARCO TEORICO

Miomatosis uterina

El mioma, también llamado leiomioma, fibroma o fibromioma, es una neoplasia de carácter benigno originado a expensas de fibras musculares lisas.

Los miomas uterinos pueden estar localizados inmediatamente por debajo de la superficie endometrial o decidual de la cavidad uterina (submucosa).Un mioma intramural cuando crece ,puede desarrollarse un componente subserosos o submucosos importante o ambos ,a veces los miomas subserosos o submucosos pueden estar fijados al útero solo por un tallo(pediculado)

Los miomas subserosos pediculados pueden sufrir torsión con necrosis hasta el grado en el que mioma se desprende del útero .en ocasiones un mioma subserosos puede volverse parasito y gran parte o toda su irrigación proviene de un epiplón muy vascularizado.

Durante el embarazo o el puerperio los miomas pueden experimentar una degeneración "roja" o "carnosa" causada por un infarto hemorrágico

Los síntomas y los signos consisten en dolor focal, con hipersensibilidad a la palpación y a veces hipertermia leve. Es frecuente una leucocito moderada .En ocasiones el peritoneo parietal que cubre el mioma infartado se inflama y se desarrolla "un frote" peritoneal. A veces la degeneración roja es difícil de diferenciar de una apendicitis, el desprendimiento prematuro de la placenta, un cálculo ureteral o una pielonefritis, pero es probable que las técnicas de diagnostico por imágenes que se explican más adelante resulten útiles. El tratamiento consiste en analgesia, por ejemplo con codeína.

En general los signos y los síntomas seden en algunos días. Los miomas pueden infectarse durante el curso de la metritis puerperal o un aborto ceptico.Es especialmente probable que esto suceda si el mioma está localizado inmediatamente adyacente al sitio de implantación de la placenta o si un instrumento, como por ejemplo una zonda o una cureta lo perfora. Si el mioma se infarta el riesgo de infección aumenta y la probabilidad de curación de la infección, excepto por histerotomía, se reduce.

• FISIOPATOLOGIA

Los miomas surgen a partir de alteraciones genéticas en una sola célula miometrial la cual se describe como clonal. Además los estrógenos pueden estimular el desarrollo y crecimiento de los miomas aun cuando los niveles circulantes sean bajos, posiblemente porque los andrógenos ováricos y adrenales son convertidos en estrógenos por la actividad de la aromatasa dentro de las células del mioma. El crecimiento del mioma está también regulado por un número importante de factores de crecimiento y probablemente éstos junto con sus receptores, tengan relación con la base genética de este padecimiento. La obesidad, al estar relacionada con la presencia de niveles altos de estrógenos circulantes, aumenta el riesgo de desarrollar miomas uterinos.

Los miomas uterinos se pueden clasificar en tres tipos de acuerdo con su localización anatómica. El más común es el intramural, el cual se encuentra dentro del miometrio. Los miomas subserosos son los que se localizan en la superficie de la serosa del útero, extendiéndose hacia afuera, lo que provoca deformación del contorno del útero; estos también pueden ser pedunculados. Finalmente, los miomas submucosos son los que se desarrollan cerca de la superficie interna del útero, extendiéndose hacia dentro y distorsionando la cavidad endometrial.

Libro: Obstetricia Practica Clínica/Autor: K.R.Niswander/Editorial: Reverte.S.A /Encarnación 86 / 08024 Barcelona 1987/Pág.: 111-113

• FRECUENCIA

Son los tumores pélvicos más frecuentes de la mujer y, tras el pólipo cervical, el tumor uterino más común .Aunque se ha estimado que su frecuencia durante la edad reproductiva es del 20 al 25 % y que se eleva el 40 % en mujeres con edad superior a los 50 años, lo cierto es que son mucho másfrecuentes.

Estudios de autopsias en mujeres fallecidas por distintas causas han mostrado una prevalencia del 77 %.Constituyen, tras el aborto la indicación más común de la cirugía ginecológica .La edad máxima de frecuencia oscila entre 45 y 50 años disminuyendo después. Son excepcionales en menores de 20 años y el 90 % se diagnostican a los 30 años.

Son más comunes en mujeres negras en casadas estériles o infértiles y menos en multíparas. No hay unanimidad sobre el aumento de incidencia en las que tomaron en años anovulares, ni a menopausiticas sometidas a terapia hormonal sustitutiva.

• ETIOLOGIA

Sigue siendo desconocida pero se ha avanzado menormente en estos últimos años. Hoy se acepta que es un proceso con varios estadios de desarrollo al cual se llega por varias vías: la transformación de una célulamiometrio normal en una célula anormal y de expansión clonal al mioma clínico.

La transformación de una célula miometrial normal en anormal puede producirse por:

• Factores genéticos locales

• Hipoxia

• Expansión medio ambiental

• FACTOR GENETICO

Desde antiguo se conocían familias con especial predisposición pero se desconocía la existencia de alteraciones cromosomaticas o de mutaciones genéticas en estos tumores.El factor indicador responsable de la transformación de miometrio normal es desconocido pero recientemente estudiados los genes del cromosoma x, se ha demostrado un origen unicelular monoclonal homocigótico. Aun no se conoce el gen especifico implicado, se han hallado varios genes alterados localizados en este y otros cromosomas, pero en las alteraciones observadas en los cariotipos (25 al 50 % de los miomas) son siempre secundarios no serian los inicios del proceso.Las aberraciones cromosomáticas encontradas son muy heterogéneas (fundamentalmente translocaciones, delecciones y duplicaciones) y se hallado un subgrupo relativamente frecuente, parece que en su desarrollo se hallan envueltos varios locus genéticos, lo que justifica la variabilidad histológica, clínica y de evolución de comportamiento que se observa.

Obstetricia, Reproducción y Ginecología Básica/Autor: F.Bonilla Musoles A.Fellicer/Edición: 2008-Editorial Médica S.A./Pag.:1023-1026

• IMPORTANCIA DE LAS HORMONAS ESTEROIDEAS

Existe clara videncia de que tanto los estrógenos como la progesterona se hallan envueltos en el crecimiento tumoral:

• Se presentan durante la edad reproductiva, crecen durante el embarazo y al finalizar la administración de anovuladores .En el puerperio y en la menopausia por el contrario dejan de crecer o incluso regresan.

• La administración de agonistas -GnRH, que inhibe la secreción hormonal, va acompañada de reducción del tamaño tumoral. Por el contario si se administran conjuntamente a-GnRH Y progesterona resulta en una menor reducción, lo que sugiere que la progesterona juega un papel en el crecimiento .Tanto el tamaño como los sistemas revierten cuando cesa el tratamiento con agonistas.

• La administración de una anti progesterona (RU 486) .reduce igualmente el tamaño tumoral. Curiosamente lo hace bloqueando los receptores de progesterona, sin disminuir las concentraciones séricas de esteroides.

• Las concentraciones de estradiol en el mioma son superiores a las del miometrio. Al mismo tiempo tienen niveles más altos de citocromo P450, enzima que transforma los precursores en hormonas. Con ello hay una mayor conversión de andrógenos a estrógenos

Los niveles de receptores de estrógenos y progesterona están aumentado en los miomas durante todas las fases del ciclo y del índice de mitosis es superior en fase secretora. La progesterona es la mitogena, hay mas mitosis en miomas tratados solo con progesterona que son estrógenos y progesterona y jugaría un papel clave en el crecimiento por actuación directa sobre la mitosis induciendo otros factores de crecimiento

Parece pues evidente que tanto los estrógenos como la progesterona están envueltos en el crecimiento de los miomas.

Ahora bien no todas las mujeres los desarrollan y todas están sometidas a los mismos cambios hormonales cíclicos, los que sugiere que los estrógenos y la progesterona por si solos no serian los únicos envueltos en la génesis tumoral, sino que actuarían sobre factores promotores específicos de crecimiento:

• IMPORTANCIA DE LOS FACTORES DE CRECIMIENTO

Cada vez es mayor la evidencia de que los efectos promotores del crecimiento de los estrógenos y la progesterona es a través de factores de crecimientos locales .Parece que algunos de estos factores de nacimientos están relacionados con el aumento de la matriz extracelular y no con la actividad mitótica de las células musculares reguladas por la progesterona

• FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDÉRMICO (EGF)

Se trata de un poli péptido con acción de diferenciación y mitogenica.Los miomas lo producen en mayor cantidad en fase secretora,, y sugiere que es la progesterona la que influencia la producción y los estrógenos de su receptor .

• FACTORES DE CRECIMIENTO SIMILARES A LA INSULINA (IGF)

Se trata de polipectidos que promueven la proliferación y la diferenciación. Los valores de expresión están mas elevados en miomas y mucho mas en sarcomas .Estos resultados justificarían las diferencias existentes en la velocidad de crecimiento entre los miomas.

• FACTORES DE TRANSFORMACIÓN DE CRECIMIENTO (TGF)

Son factores de crecimiento que estimulan la proliferación celular y afectan la remodelación de la matriz extracelular (MEC) contribuyendo así al aumento de los miomas incrementando la producción de esta.

En algunos miomas aumenta el TGF-3, potente estimulante de la formación de colagena y fibromentina, principales componentes de la MEC.

• PROTEÍNA RELACIONADA CON LA HORMONA PARATIROIDEA (PHRP)

Los miomas la expresan más y parece que aumenta la producción de fibromentina y la síntesis de colagena, de esta forma seria un importante regulador de MEC en los miomas.

• MIOMAS E INFERTILIDAD

Un estudio reportó que se identificaron miomas uterinos en aproximadamente del 5 al 10% de las mujeres infértiles, únicamente del 2 al 3% de la infertilidad puede ser atribuida a los efectos de los miomas cuando se excluyeron otras causas. Los mecanismos que explican el efecto de los miomas en la fertilidad son diversos e incluyen:

• El desplazamiento del cérvix lo que reduce la exposición al esperma;

• El crecimiento y deformidad del útero interfiere con la migración y transporte del esperma;

• Obstrucción de las tubas;

• Alteración de la anatomía tubo-ovárica que interfiere con la recepción del óvulo;

• Contractibilidad uterina aumentada o alterada que afecta el transporte o amidación del embrión;

• Alteración del endometrio y la implantación debido a atrofia o ectasia venosa sobre u opuesto a un mioma submucoso;

• Alteración del flujo sanguíneo endometrial y

• Inflamación endometrial o secreción de sustancias vaso activas.

• EFECTOS DEL EMBARAZO

Los efectos estimulantes sobre el crecimiento de los miomas uterinos del embarazo han sido observados durante muchos años. En una época más tardía se supuso que estas acciones eran mediadas por los receptores estrogenitos y de progesterona identificados en tejido uterino normal y miomatosis .En realidad es probable que la expansión uterina rápida y normal que se produce durante el embarazo se deba a un mecanismo mas complejo mediado en parte por estrógenos, progesterona, y algunos factores de crecimiento, especialmente el factor de crecimiento derivado de las plaquetas.

Durante la fase secretora del ciclo menstrual y durante el embarazo los receptores estrogenicos están reducidos en número en el miometrio anormal los receptores estrogenicos en los miomas en todo el ciclo menstrual suprimidas durante el embarazo.

Los receptores de progesterona están presentes tanto en el miometrio como en los miomas durante todo el ciclo menstrual y el embarazo .El antígeno asociado con la proliferación celular es más abundante en las células miometriales durante la gestación ,pero es aún mayor en los miomas durante todo el ciclo menstrual y el embarazo .Por lo tanto ,los factores que estimulan el crecimiento uterino normal durante el embarazo parecen ser los estrógenos ,la progesterona, varios factores de crecimiento y un aumento en las células que contienen el antígeno .Con respecto a los miomas uterinos ,los efectos estimuladores en la mujer no embarazada parecen deberse al aumento de los estrógenos y los receptores estrogenicos,de la progesterona y los receptores para ella , de las células y del factor de crecimiento epidermal .Es probable que el factor de crecimiento epidemial sea embarazadas , observaron un aumento en los receptores de estrógenos y progesterona en los miomas en comparación con el miometrio normal .Paradójicamente, observaron un aumento aun mayor de los receptoresestrogenicos en tejido miomatosis luego de una disminución de los estrógenos inducida por un agonista de la hormona liberadora de gonadotrofinas y postularon la hipótesis de que después del tratamiento el rápido aumento en el crecimiento de los miomas se debe a un efecto aumentado de los estrógenos sobre los miomas a través de mas receptores estrogenicos disponibles.

Estas observaciones apoyan el concepto de que los factores hormonales y de crecimientos iguales o similares a los que normalmente producen el crecimiento uterino de la gestación también estimulan el crecimiento de los leiomiomas al comienzo del embarazo .Ahora es posible explicarles las observaciones paragógicas de que los miomas grandes se mantenieran sin cambios o disminuyeran de tamaño en el embarazo avanzado.

Es probable que durante el embarazo los receptores estrogenicos de los miomas tengan una regulación en menos debidos a cantidades masivas de estrógeno .Sin receptores estrogenicos efectivos y por lo tanto acción iatrogénica en los miomas, también disminuye la fijación del factor de crecimiento epidérmico.

Lev-Toaff y col. (1987), utilizando el monitoreo seriado, observaron que solo el 50 % de los miomas cambiaban significativamente de tamaño durante el embarazo. Específicamente, durante el primer trimestre los miomas de todos los tamaños se mantuvieron inalterados o aumentaron de tamaño. Durante el segundo trimestre los miomas más pequeños (de 2 a 6 cm) habitualmente se mantuvieron inalterados, mientras que los miomas mas grandes se volvieron más pequeños, independientementedel tamaño inicial de los miomas, durante el tercer trimestre los miomas habitualmente se mantuvieron inalterados o disminuyeron de tamaño.

La importancia de estas observaciones radica que no es posible predecir con exactitud el crecimiento de los miomas durante el embarazo .Los miomas uterinos están asociados con un aumento en la tasa de aborto espontáneo del 6% al 40%, en el primero y segundo trimestres del embarazo; Durante el embarazo un 15-30 % de los miomas aumentan de tamaño, pueden provocar el aborto y producir dolor a lo largo de todo el embarazo, probablemente relacionado con el cambio de tamaño o los cambios degenerativos del tumor siendo la degeneración roja la más frecuente y se acompaña de dolores.

Las complicaciones de la gestación debido a los miomas uterinos incluyen al aborto recurrente, la amenaza y el trabajo de parto prematuro, la mala presentación fetal, las hemorragias y a las distocias del trabajo de parto.

• EFECTOS DEL TAMAÑO, LA LOCALIZACIÓN Y EL NÚMERO DE MIOMAS SOBRE EL EMBARAZO

Varios investigadores intentaron evaluar los efectos del tamaño, concluyeron que las mujeres con mioma de más de 3 cm presentaban tasas significativas más elevadas de trabajo de parto predetermino, desprendimiento prematuro de la placenta, dolor pelviano y parto por cesárea.

Los tumores menores de 3 cm no eran clínicamente importantes, en 1987 observaron que a medida que aumentaba el tamaño y el numero de los miomas había una frecuencia significativa mayor de retención placentaria, malas presentaciones fetales y contradicciones predeterminas, en 1990 no observaron ninguna asociación con respecto al tamaño de los miomas excepto una probabilidad mas elevada de trabajo de parto detenido cuando el tamaño de los miomas eran mayor de 6 cm .Sin embargo, David y col en 1920 no observaron relación alguna entre las complicaciones y el tamaño, la localización o el numero de los miomas .La probabilidad de desprendimiento prematuro de la placenta parece estar aumentada si la placenta se encuentra en contacto con un mioma uterino o lo recubre. La incidencia de aborto y hemorragia posparto no fue mayor a menos que la placenta se hallara al lado de un mioma o implantadas sobre el .aunque la incidencia de hemorragia posparto no aumento, si ocurría una hemorragia masiva e incesante y a menudo se corregía con una histerotomía.

• MIOMAS DEL CUELLO UTERINO

Los miomas ubicados en el cuello uterino o en segmento inferior puede obstruir el trabajo de parto y es posible que sean confundidos con la cabeza fetal.

Los miomas ubicados dentro del canal del parto o contiguos a el mas tempranos en el embarazo es posible que sean llevados hacia arriba que el útero crece, con alivia de la obstrucción para el parto vaginal.

En general no se debe tomar una decisión respecto del método de parto, antes del comienzo del trabajo de parto.

• MIOMECTOMIADURACTE EL EMBARAZO

La miomectomía durante el embarazo debe limitarse a los miomas con un pedículo claro que pueden ser pinzados y fácilmente ligados .Los miomas no deben ser disecados del útero, durante el embarazo o en el momento del parto por que la hemorragia puede ser propusa y a veces podría exigir la realización de una histerectomía.

Aunque Glavind y Col sostienen que un enfoque masegresivo no aumenta las pérdidas de embarazo en comparación con los controles no quirúrgicos, esto no se ha confirmado aun .El mioma resecado durante el embarazo se pueden observar cambios nucleares extraños que a veces se confunden con un sarcoma. Típicamente los miomas sufren una involución notable después del parto por lo tanto, lamiomectomía debe ser diferidas hasta que haya corrido la involución.

• MIOMECTOMÍA ANTES DEL EMBARAZO

Después de la miomectomía existe un riesgo importante de rotura uterina durante un embarazo posterior. Másaun, la rotura puede ocurrir al comienzo de la gestación en un momento alejado del trabajo de parto .Cuando una miomenotomia produce una abertura a través del endometrio o inmediatamente adyacente a el, los embarazos posteriores deben concluirse antes de que comiencen el trabajo de parto activo.

• MIOMECTOMÍA Y TASA DE EMBARAZO

La tasa de abortos se reduce significativamente después de la miomectomía. En varios estudios retrospectivos la tasa de embarazo reportada después de una miomectomía está entre 50% y 68%, y una tasa de nacimientos del 57% al 93%.La tasa de embarazo después de una miomectomía de miomas voluminosos mayores de 8 cm de diámetro, fue significativamente más alta que de los pequeños miomas. Las mujeres sin historia de infertilidad tienen una probabilidad mayor de concebir después de una miomectomía que aquellas con historia de infertilidad.Lamiomectomía debe considerarse en mujeres con infertilidad inexplicable mayor de 2 años de duración. Después de una miomectomía, si no hay un manejo de las causas puede haber hasta un 50 % de recidivas, pero probablemente, los otros miomas no crecerán tanto como el tumor primario