Influenza AH1N1, impacto de la pandemia del 2009

Introducción

La pandemia del año 1918 acerca de los virus de la influenza mostró la enorme letalidad y transmisibilidad del virus mutado para el cual la mayor parte de la población joven del mundo no tenía inmunidad. El avance científico y tecnológico de la era moderna sin duda ha logrado compensar la agresividad de este virus y disminuir la mortalidad en las pandemias sucesivas observadas en1957 y 1968.

La gran mortalidad que imperó durante la pandemia de 1918-1919, si bien fue producto de un virus muy patogénico, también se debió a que los recursos con los que se contaba en aquella época, como medicina y hospitales, eran muy limitados: no existían antibióticos, ni antivirales, ni la vacuna para prevenir la influenza, y no era posible suplementar con oxígeno a los pacientes ni asistirlos con ventilación mecánica o unidades de cuidados intensivos. Los métodos auxiliares de diagnóstico radiológico y de laboratorio eran muy limitados o no existían, como tampoco había laboratorios de microbiología, y menos aún de biología molecular para diagnóstico.

En México, el 24 de abril de 2009 se hacía público a nivel nacional la presencia en humanos de un virus de influenza nunca antes descrito. Este virus resultó ser un virus de influenza A subtipo H1N1 con una conformación genética diferente, debido al arreglo de su genoma procedente de 4 diferentes líneas filogenéticas, que incluyen la aviar, la humana y las porcinas asiáticas así como la americana. Dadas la tasa de transmisión del virus y su rápida dispersión a todos los continentes del mundo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el 11 de junio de 2009 el estatus de pandemia a la presencia mundial de este virus. Como antecedente que se tenía sobre el origen geográfico de los virus que causaron las pandemias anteriores y la constante circulación en Asia durante más de 10 años del virus aviar H5N1 altamente patogénico, fue verdaderamente sorprendente que el virus pandémico AH1N1 se originara en México. Por mencionar alguno de los estados esta el caso de Yucatán, México, no fue la excepción, al reportar casos de infección humana con el virus pandémico; de hecho, durante la segunda ola de transmisión a nivel nacional, los Estados del Sur, principalmente Yucatán y Chiapas, fueron los que reportaron más casos del virus AH1N1(1,2)

Justificación

La emergencia del virus AH1N1 en México ha dejado constancia de la importancia que tiene, a nivel nacional, llevar a cabo continuamente la vigilancia epidemiológica del virus de influenza. Además, es importante señalar que, quizá, el virus AH1N1, declarado pandémico en junio de 2009, se vuelva parte de la influenza estacional. Sin embargo, continuar con la vigilancia, a nivel Estatal y Nacional, permitirá que en el futuro la ocurrencia de virus nuevos o recombinantes pueda ser detectada rápidamente. Finalmente, la constante transmisión del virus de influenza a diferentes especies animales, incluyendo el humano, y la naturaleza del genoma del virus (RNA segmentado) pueden resultar en la combinación perfecta, que genere virus altamente viables para causar la próxima pandemia. Debemos ser optimistas pues el sistema de salud mexicano pudo mitigar el impacto de la contingencia, al menos por ahora. Pero, ¿qué tal que todo haya sido sólo un round de sombra y se avecina un segundo pico de la epidemia, mayor aún que el primero? O bien, ¿habrá un segundo virus más letal? Entonces, ojalá que hayamos aprendido las lecciones de la influenza epidémica en México ya que los virus de la influenza no se apegan a los dogmas, pueden aparecer en cualquier lugar y temporada. Debiendo así que es de importancia el conocimiento de esta enfermedad, ya que el cuadro clínico bien orientado nos dará la pauta para poder iniciar el tratamiento oportuno y evitar complicaciones. Aunque si hay que hace énfasis acerca sobre la campañas de prevención que deberían de ser permanentes que son la que evitaran los modos de propagación de muchas enfermedad y no solo de esta patología como lo es por mencionar alguna de ellas la higiene de manos. La fortaleza de las instituciones de salud está en su personal, que requiere atención en caso de enfermedad y educación para evitar la autoinoculación por ojos, nariz o boca que son estos modos de transmisión y propagación. Las instituciones deben tener la capacidad para transformarse ante una epidemia, para lo cual deben implementar un triage eficiente, con médicos calificados, los cuales deberán ya contar con planes de preparación deben incluir el crecimiento inmediato de las capacidades de ventilación mecánica de las unidades de cuidados intensivos.

Desarrollo del tema

Las pandemias ocurren cuando aparece una nueva glicoproteína H acompañada o no de una nueva neuraminidasa, para las cuales los humanos son negativos inmunológicamente. Esto es lo que se conoce como un cambio antigénico mayor, que ocurre por el entrecruzamiento o rearreglo entre genomas de diferentes subtipos de virus. La primera pandemia de gripe bien documentada, llamada "la influenza española", ocurrió en 1918 y 1919, con más de 50 millones de muertes reportadas. Esta pandemia fue producida por el subtipo H1N1, el cual se creyó que provenía del cerdo, pero hoy se sabe que ese virus se transmitió directamente de las aves a los humanos. Debido a la alta mortalidad que causó, algunos sugieren que la cepa responsable fue muy virulenta, sin embargo, otros argumentan que las infecciones secundarias bacterianas en una época sin disponibilidad de antibióticos pudieron ser uno de los motivos por los cuales hubo tanta mortalidad, además de las condiciones de vida de la población después de la Primera Guerra Mundial. Pero, los últimos estudios realizados del virus causal de esa pandemia, obtenido por la técnica de la genética reversa de cadáveres congelados, han demostrado que este fue muy virulento, ya que inducía una reacción inmunológica exacerbada y producía la muerte en pocas horas a adultos jóvenes, que fue el grupo de edad más afectado en esa ocasión. En 1957 se produce la "pandemia asiática "por el virus H2N2,donde se estimó un exceso de muertes de más de 2 millones de personas en el mundo entero, asociadas a influenza La pandemia de 1968 se inició en Hong Kong, por el subtipo de virus H3N2 y se estimó alrededor de un millón de muertes asociadas al virus, siendo más leve que las anteriores, posiblemente porque solo cambió la hemaglutinina. Como se puede observar en el cuadro1, cada vez que apareció un nuevo tipo de virus pandémico en los años 1918,1957 y 1968, el que circulaba anteriormente desaparecía de la población humana. En 1977 reapareció el virus H1N1,y produjo una gran preocupación entre las autoridades de salud, pues se pensó que era la misma cepa de la pandemia de 1918-19,pero luego se determinó que su aparición no fue un fenómeno natural, sino que aparentemente obedeció una negligencia humana. En esa oportunidad, las autoridades de salud de los Estados Unidos procedieron a la producción de grandes cantidades de vacuna que fueron aplicadas a la población de riesgo de las epidemias estacionales (mayores de 65 años). Estudios filogenéticos han demostrado que el virus H2N2 de la pandemia de 1957 apareció del H1N1 circulante, que adquirió los genes H2,N2 y PB1 de virus de aves, y el H3N2 posiblemente provino del virus H2N2 circulante, que adquirió los genes H3 y PB1 de virus de especies aviares, en ambos casos, por infecciones mixtas.(1,2).

El cuadro clínico

Típicamente, el cuadro clínico de la influenza A se caracteriza por fiebre, tos, cefalea, onicofagia y ataque a las condiciones generales; también puede ocurrir diarrea y vómito. El espectro clínico de la infección observada en México no es diferente del observado en el resto del mundo: desde los episodios leves sin fiebre, pasando por los cuadros febriles moderados, hasta la neumonía rápidamente progresiva que pone en peligro la vida inclusive en personas previamente sanas. Sin embargo, la proporción de casos graves es mayor para México, que ha confirmado un poco más de la tercera parte de casos de influenza Epidémica en el mundo, pero ha contribuido con más de 80% de los muertos. Por desgracia para lograr una definición sensible, la fiebre y la tos no son constantes; esta carencia de síntomas cardinales en algunos casos requiere de la acuciosidad de los clínicos aún en situaciones epidémicas, lo que señala la importancia de contar con personal calificado en el triage. En el INCMNSZ, la fiebre o la tos ocurrieron sólo dos tercios de los casos confirmados de influenza A que se atendieron en este periodo epidémico. Existen varios métodos diagnósticos para identificar el virus de la influenza. La prueba rápida empleada consiste en un inmunoanálisis de flujo lateral que utiliza anticuerpos monoclonales de alta sensibilidad específicos para la detección de los antígenos de la influenza A y B. Esta prueba se presenta en forma de tirillas. En el centro de la tirilla se encuentra una zona "control", por arriba de ella están colocados los anticuerpos de tipo A y por debajo los del B. La zona de control siempre se tiñe de azul y es la única línea presente en una muestra negativa. Si la muestra contiene antígenos A o B detectables, aparecerá, además, una línea rosa. Es importante aclarar que esta prueba no tiene la capacidad de identificar en forma específica el virus AH1N1 2009, sólo lo reconoce como tipo A. El método molecular que se empleó corresponde a la reacción en cadena de la polimerasa de transcriptasa inversa en tiempo real (RT-PCR tiempo real) para influenza AH1N1 2009, el cual es considerado, junto con el cultivo, como prueba estándar. El primer paso consiste en extraer y cuantificar el ARN viral, luego se realiza la reacción de transcripción en reversa con la que se obtiene ADN complementario; enseguida, con el empleo de iniciadores específicos y de ciclos repetitivos, se realiza la PCR tiempo real de cuatro genes distintos: RNasaP control para validar todo el proceso; InfA detecta la forma universal del virus de la influenza A; swInfA identifica todos los virus de influenza A porcina; swH1 detecta el gen de la hemaglutinina H1 de la influenza 2009. La muestra debe ser positiva para la curva de RNAsaP antes del ciclo 37, lo que indica que la cantidad y calidad del ARN es aceptable para el estudio. Un estudio es considerado positivo para influenza AH1N1 2009 si ambas curvas de crecimiento de la reacción de INFA y la del respectivo subtipo (swInfA o SwH1) cruzan la línea de umbral en los primeros 40 ciclos. Una muestra es considerada negativa si ninguna de las curvas de crecimiento de INFA cruza el umbral en los primeros 40 ciclos. Estos son los métodos diagnósticos por laboratorios utilizados mas frecuente. (3-4).

Tratamiento

Control de la fiebre, no administrar productos que contengan acido acetil salicílico a ningún caso confirmado o sospechoso de la nueva influenza A (H1N1) menor de 18 años de edad, debido al riesgo de desarrollar síndrome de Reye. Se utilizara en el mejor de los casos acetaminofén (paracetamol) como antipirético. Con Inhibidores de la Neuraminidasa (oseltamivir y Zanamivir). El uso de antivirales debe ser considerado para casos sospechosos probables o confirmados de infección por el nuevo virus de la influenza A (H1N1) que requiera hospitalización. En los niños se recomienda administrar dentro de las primeras 36 horas del inicio de los síntomas y solo se utiliza Zanamivir en niños mayores de 7 años. En adultos comenzar el tratamiento en las primeras 48 horas después de haber iniciado con los síntomas. El tratamiento sobre todo se va a basar en el tiempo en el que tienda a presentarse la sintomatología y la severidad de la sintomatología. Así como las medidas preventivas que van desde los hábitos higiénico dietéticos tanto a nivel domiciliario como institucional.(5)

Conclusiones

Se había roto el dogma: una nueva epidemia de influenza habría de llegar a América desde el Asia, con un virus recombinante de origen aviario, por algún viajero internacional y varias semanas después del inicio de la epidemia (lo que nos daría tiempo para prepararnos). Nadie esperaba un nuevo virus que iniciara su diseminación mundial en México, o al menos nadie lo sugirió. Después del anuncio de las autoridades, se instituyeron medidas de distanciamiento social en la ciudad de México, que poco después habrían de aplicarse a todo el país; hasta los partidos de futbol se jugaron a puerta cerrada. Con estas medidas no se trataba de eliminar el virus, sino de disminuir su tasa de transmisión y comprar así el tiempo suficiente para que el pico epidémico se aplanara y para que otras regiones pudieran afrontar el problema con mayor preparación que la que se le permitió a la propia ciudad de México. Sin embargo, nuestra preparación no era perfecta: algunas instituciones carecían de un plan específico de preparación, la información de abajo arriba y de arriba abajo fue laboriosa por un sistema arcaico, el material en acopio (cubrebocas, mascarillas de alta eficiencia, alcohol en gel) resultó insuficiente, la educación y las facilidades para la higiene de manos eran inadecuados en múltiples sitios, el personal de salud tenía tasas bajas de vacunación contra la influenza estacional y desconocía la importancia de evitar autoinoculación, algunas unidades de cuidados intensivos resultaron demasiado rígidas para permitir el crecimiento de sus capacidades, y los laboratorios adecuados para confirmar el diagnóstico eran insuficientes. Estas circunstancias obligaron a un esfuerzo sin precedentes para ponerse al día en la normatividad Institucional, la educación del personal y la tecnología de diagnóstico que el país requiere. Al igual q de importancia para las complicaciones que tenia la influenza son las UTI no son iguales en todos los hospitales ni en todas las aéreas del mundo, ni aun dentro de un mismo país. La infraestructura de una unidad de terapia intensiva (UTI) depende mucho de los recursos económicos y del personal capacitado con los que cuentan, y esto fue muy visible durante el segundo brote de H1N1-2009. Es así como se concluye que la mejor manera de abordar a esta Patología es la prevención, que es una parte importante dentro de nuestra especialidad como medico familiar, que va desde las medidas de orientación de hábitos higienico-dieteticos, y la vacunación en los grupos de riesgo.

Bibliografía

• 1. Volkow PB. De la Rosa M. Manzano G. Muñoz TM, Pérez P. Las respuestas de la unidades de terapia intensiva frente a la pandemia de influenza AH1N1 2009: la experiencia en Chiapas, México. Salud Publica de México 2011; 53(4):345-353.

• 2. Ayora TG. Tras un año de los comienzos de la pandemia de influenza AH1N1. Rev Biomed 2010; 21:33-34.

• 3. Hayden FG. Clinical Aspects of Pandemic 2009 Influenza A (H1N1) Virus Infection. N Engl Med 2010; 362(18): 1708-1719.

• 4. Shanta M. Zimmer MD. Burke MD. Historical Perspective-Emergence of Influenza A (H1N1) Viruses. N Engl J Med 2009; 361: 279-285.

• 5. IMSS. Guía de Referencia Rápida. Prevención Diagnostico y Tratamiento de la Influenza A (H1N1). 2009.

Autor:

Verenice S. Alatriste Bueno

PROFESOR:

DR. EDGAR BRAVO SOSA

Universidad Autónoma Veracruzana

Residencia de Medicina Familiar.

Instituto Mexicano del Seguro Social.

Delegación Regional Veracruz Sur.

Sede: Unidad de Medicina Familiar Numero 61 de Córdoba.

FECHA:

30 DE ABRIL 2012