La osteoporosis: un enfoque útil para el clínico de hoy. Epidemiología y patogénesis (página 2)

Si se usa como criterio la definición de la OMS, el cálculo de osteoporosis en los Estados Unidos es alrededor de 30% de las mujeres postmenopáusicas de raza blanca3. El estudio NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) midió la DMO de la cadera y encontró 19% de mujeres blancas postmenopáusicas con osteoporosis a este nivel4.

La fractura osteoporótica más temida, más costosa y mejor estudiada en el mundo es la de cadera. La edad promedio a la que ocurre es 75 años en el Reino Unido, pero varía en diferentes países, según sus propias características demográficas5. Por lo general ocurre al caerse de la propia altura y recibir trauma directo en la cadera. En ese sentido, el tipo de caída es muy importante en la génesis de la fractura. Se ha planteado también que algunos pacientes tienen fracturas parciales antes de la caída definitiva.

El tiempo promedio de hospitalización varía, pero es alrededor de 20 días. El número de estas fracturas en el año 1990 se calculó en 1'700 mil según Cooper et al.2, para una población de 323 millones de personas mayores de 65 años; se hacen proyecciones del orden de 6.5 millones de fracturas de cadera para el año 2050, si se tiene en cuenta el aumento poblacional, el aumento de la expectativa de vida y el número de ancianos para esa época6.

Los factores que afectan por igual a ambos sexos son sedentarismo, mayor estatura y aumento en la dureza de las superficies sobre las que se caen las personas. El impacto de las fracturas de cadera es más alto que todas las demás combinadas; se asocia con más muertes, más discapacidad y más costos7,9. En los casos que los pacientes reciban óptimo cuidado en salud, cerca de 25% de los fracturados permanecen recluidos bajo cuidados especiales un año después de ocurrida la misma; otro 25% aunque regresan a su casa, requieren de alguna ayuda o instrumento para poderse movilizar10,11, y alredor de 12% mueren el primer año como resultado de la fractura o de comorbilidad.

El costo estimado en los Estados Unidos de las fracturas osteoporóticas es de 20 mil millones (billones) de dólares anuales12; en el Reino Unido se calcula en 614 millones de libras esterlinas, pero los valores aumentan rápidamente día a día13.

En Colombia no hay estudios de tipo epidemiológico sobre esta entidad, de hecho, no aparece entre las enfermedades de mayor impacto en la comunidad; en buena parte porque no es un diagnóstico común, excepto en los infortunados casos de fractura vertebral o de cadera. La idea que ha existido entre el personal de salud es que la osteoporosis es una entidad que afecta a las personas de raza caucásica exclusivamente, residentes en países con estaciones y con pocas oportunidades de exposición solar. Nada más ajeno a la realidad; la osteoporosis afecta de manera severa a otras poblaciones, incluidas las hispánicas que viven en países desarrolladas y posiblemente a las que viven en Latinoamérica. P. e., en el estudio NHANES, una observación significativa es que las mujeres de origen mejicano-americano tienen 3% más DMO que las mujeres caucásicas de su misma edad4; también se ha informado que este grupo racial tiene menor frecuencia de fractura osteoporótica de cadera que las mujeres caucásicas14, pero ligeramente mayor que las de raza negra.

FACTORES DE RIESGO

La edad y el sexo, son quizá los factores que tienen una relación más fuerte con la fractura de cadera. Estos dos parámetros pueden predecir el contenido mineral óseo dentro de un margen de 10%15. En comparación con los hombres, las mujeres tiene de dos a tres veces más fracturas de cadera; a partir de los 50 años, por cada década se multiplica por cuatro la frecuencia de fracturas de cadera en las mujeres16. Es probable que factores que se relacionan con la edad como la fuerza muscular, el estado físico y el peso, sean de igual importancia como factores de riesgo. Después de ganar el pico de masa ósea cortical entre los 30 y 35 años, todos los individuos tienen una pérdida progresiva debido al desequilibrio en el remodelado óseo17. La tasa de pérdida es lineal en ambos sexos, de 1.2% por año en hombres y de 1% a 4% para mujeres; la gran diferencia se marca después de la menopausia cuando la velocidad aumenta con rapidez hasta 10% en los primeros 5 años18. La menopausia, sea natural o inducida quirúrgicamente, tiene el mismo efecto en la pérdida ósea. Entre más temprana la menopausia, más alto el riesgo, a menos que se haga sustitución hormonal. No hay evidencia de que la multiparidad o la lactancia sean factores de riesgo, más bien podrían ser protectoras.

La raza es un factor de riesgo independiente para fracturas osteoporóticas; los negros no sólo tienen mayor DMO sino menor frecuencia de fracturas vertebrales y de la cadera4; le siguen en orden decreciente de la DMO los hispánicos, asiáticos y caucásicos. No hay ninguna evidencia de que la pérdida de masa ósea sea mayor en una raza que en otra; lo que sí parece ser determinado genéticamente es el pico de masa ósea, y ésta quizá sea la base para la diferencia más que la tasa de pérdida17,18. En la búsqueda del factor genético más importante y determinante de la masa ósea, se ha encontrado que variaciones alélicas en el receptor de la vitamina D pueden explicar diferencias en algunas poblaciones estudiadas19; otro gen candidato es el receptor de estrógenos.

Se ha dicho que la obesidad es un factor protector de osteoporosis; probablemente lo que ocurre es que las mujeres obesas tiene más estrógenos disponibles a partir del tejido graso debido a la conversión de androstenediona a estrona por un proceso de aromatización que sólo se da en el tejido adiposo; por tanto las mujeres obesas producen más estrona que las delgadas20; sin embargo, una manera distinta de verlo es que la delgadez extrema sí sea un factor de riesgo. En todo caso, la obesidad es un factor de riesgo para otras enfermedades y no se puede dar un consejo dietético que podría ser más dañino que beneficioso21.

Está muy bien establecida la relación entre abuso de cigarrillo, osteoporosis y fracturas; el mecanismo parece ser la inducción de una menopausia precoz según han establecido algunos estudios22,23.

La relación entre el ejercicio y la masa ósea no es completamente clara. No hay duda que la actividad física en la juventud promueve un pico de masa ósea más alto. Pero no está claro si la relación es causal, o si resulta de un sesgo por autoselección en los estudios que han llegado a esa conclusión. Es factible que los más aptos físicamente, también tengan hábitos de vida más sanos, mejor condición física, mejor ingesta de calcio y exposición solar adecuada. La falta de ejercicio es un factor conocido de riesgo de fractura por osteoporosis. Es probable que la tendencia al aumento de fracturas en el Reino Unido sea en parte debida a menor consumo energético y a menos ejercicio físico, característicos de la vida citadina moderna24.

El estudio de Matkovic et al.17 en dos poblaciones de Yugoslavia también sugiere que las diferencias en el pico de masa ósea y las fracturas de cadera sean por el ejercicio y consumo energético y no por el calcio consumido. Un reciente metanálisis de los estudios publicados entre 1966 y 1996 en relación con el efecto del ejercicio en la masa ósea de mujeres postmenopáusicas, llegó a la conclusión que en efecto un programa de ejercicio afecta benéficamente la DMO al nivel L2-L4 en mujeres mayores de 50 años; no se observó ningún efecto a nivel de antebrazo o de fémur25; es por tanto razonable concluir que un programa de ejercicio puede prevenir la pérdida ósea a estos niveles.

El papel del calcio es menos claro. Se ha demostrado en animales que la deprivación de calcio dietético lleva a osteopenia; sin embargo, el reemplazo con sólo calcio en la mujer postmenopáusica no es suficiente para prevenir la pérdida de masa ósea. El calcio dietético es claramente importante en la infancia y la adolescencia para el desarrollo de un buen pico de masa ósea26. Se requiere calcio para mineralizar el esqueleto; las dosis son más altas en la adolescencia, el embarazo y la menopausia (cerca de 1.5 g/día). Corrientemente se consume en la dieta promedio alrededor de 500 mg, por lo que es aconsejable un aumento hasta aproximarse al recomendado. En todo caso, nadie sabe con exactitud cuál es la cantidad verdaderamente necesaria de calcio dietético aplicable a la población mundial; las dosis recomendadas son más bien arbitrarias y los estudios hasta ahora disponibles todavía generan resultados contradictorios17,24,27,28.

El abuso de alcohol, es sin duda un factor que se relaciona claramente con osteoporosis11, por varias razones, como las siguientes: los alcohólicos crónicos son a menudo desnutridos, inactivos, fuman y tienen enfermedad hepática concomitante e hipogonadismo; el alcohol tiene efectos tóxicos en el metabolismo óseo y además, el alcoholismo aumenta el riesgo de fracturas asociadas con el trauma29. De acuerdo con un estudio europeo reciente30, el consumo moderado de alcohol parece tener efectos benéficos en la masa ósea.

PATOGÉNESIS DE LA OSTEOPOROSIS

Para comprender los mecanismos que llevan al aumento de la fragilidad ósea, es necesario conocer el remodelado normal del hueso y su equilibrio entre la formación y la resorción ósea. Todo el tejido óseo humano pasa secuencialmente a través de unas fases de destrucción ósea y de reparación o recuperación del hueso perdido. Este proceso se conoce con el nombre de remodelado óseo, ocurre en áreas localizadas geográficamente en todo el esqueleto, durante las 24 horas del día, los 365 días del año, y es tan equilibrado que la cantidad de hueso removido es exactamente igual a la cantidad de hueso nuevo que se forma. El componente de destrucción, o mejor, de resorción, se debe a los osteoclastos, células derivadas del sistema hematopoyético de la médula ósea y del mismo origen de los granulocito-macrófagos. Es la única célula especializada en resorción de hueso; posee un borde rugoso de adherencia al hueso y una poderosa bomba de protones para remover calcio de la matriz y un sistema enzimático que produce lisis de la misma. El proceso de formación de hueso por los osteoblastos, aunque es más lento que el de resorción, tiene mucha eficiencia en depositar matriz nueva que luego se mineraliza bajo el influjo de varios estímulos hormonales y de tipo local, para cerrar así el ciclo de remodelado en forma equilibrada (Figura 1).

Figura 1. Recambio óseo en una unidad de remodelación en adultos

La calidad del hueso depende de una tríada de factores perfectamente interactuantes que son: el volumen, las propiedades del material óseo y la arquitectura. El aumento no contrarrestado de la resorción sobre la formación, lleva a disminución del volumen y a pérdida de la arquitectura ósea. El volumen es la proporción de hueso ocupada por tejido calcificado; las propiedades del material se refieren a ciertos aspectos intrínsecos, difíciles de enunciar, como el tipo de colágeno, la calidad de la renovación y reparación ósea, que cuando se afectan pueden llevar a fragilidad sin que necesariamente se comprometan el volumen ni la arquitectura. La distribución tridimensional de la masa ósea, la conectividad intertrabecular y la efectiva distribución espacial de la misma, es la arquitectura que puede o no tener capacidad de resistencia a las fracturas31.

El proceso dinámico de resorción y formación de hueso se mantiene de manera secuencial por la actividad de los componentes osteoclástico y osteoblástico que actúan bajo el influjo de múltiples factores endocrinos y autocrinos31,32. A nivel sistémico, la hormona paratiroidea y la vitamina D actúan como agentes calcitrópicos, mientras que glucocorticoides, tiroxina, y hormonas sexuales actúan para regular la actividad metabólica ósea general. Entre los factores locales más destacados, se incluyen los factores de crecimiento y diferenciación, las prostaglandinas, citocinas, proteínas óseas morfogénicas, y derivados de los factores de crecimiento tumoral. Es posible también que las fuerzas mecánicas locales se conviertan en elementos de modulación del metabolismo óseo a nivel local.

Los osteoblastos y los osteoclastos son los blancos primarios de las acciones que por último generan un equilibrio dinámico entre la formación y la resorción de hueso. Efectos en el reclutamiento, diferenciación, maduración, y apoptosis de estas células, modulan el acoplamiento entre sus acciones. P.e., las interleucinas 1, 6 y 11 estimulan al osteoclasto; se ha visto un aumento en su expresión cuando hay deficiencia estrogénica o androgénica33,34. La función osteoblástica se disminuye cuando se suprimen factores de crecimiento insulinoides tipo 1, proteínas morfogénicas o factor de crecimiento y transformación beta35.

La patogénesis de la osteoporosis inducida por esteroides, merece una mención especial, primero que todo por la cantidad de pacientes que por una u otra razón deben recibirlos en forma prolongada, y segundo por los efectos devastadores de tipo iatrogénico que pueden causar. Es obvio el interés que para los reumatólogos e inmunólogos tiene esta variedad de osteoporosis, lo que ha llevado a establecer guías de manejo y prevención que poco a poco han sido acogidas a nivel internacional. La pérdida ósea por esteroides se causa por dos vías principales: aumento de resorción y disminución de la formación ósea36,37. Hay disminución de la absorción intestinal de calcio, atrofia intestinal, hiperparatiroidismo secundario debido al balance negativo del calcio y esto lleva finalmente a hiperactivación osteoclástica. También hay aumento en la excreción urinaria del calcio por efecto directo tubular renal. Hay claras evidencias de la supresión de la actividad y la proliferación del osteoblasto, disminución de la síntesis de colágeno tipo I y de los niveles de testosterona. La pérdida ósea es proporcional al tiempo y la dosis de exposición. Los esteroides de larga acción son mucho más tóxicos que la prednisona. Si el paciente recibe esteroides por artritis reumatoidea, se combinan entonces dos factores de riesgo, por lo que es absolutamente imperativo el uso de medidas profilácticas como el aumento de calcio y vitamina D, restricción de sodio, aumento de ejercicio y terapia hormonal de reemplazo en los pacientes sin contraindicación37.

El conocimiento que se ha logrado ganar en la fisiopatología ósea y en particular en la osteoporosis, llevará finalmente a un enfoque diferente en el manejo de esta entidad. Con certeza el futuro no se limitará a reemplazar hormonas o a reducir dosis de esteroides, sino más bien a interrumpir los ciclos celulares y la apoptosis de los osteoclastos y osteoblastos, mientras se preserva la cantidad y calidad del hueso.

SUMMARY: Osteoporosis is a "disease characterized by low bone mass and microarchitectural deterioration of bone tissue, leading to enhanced bone fragility and a consequent increase in fracture risk" (Consensus Development Conference, 1993). An estimated 200 million people worldwide have osteoporosis and higher fracture risk. These fractures and the resulting complications are major public health problems in countries with aging populations. Recent developments in the knowledge of epidemiology and pathogenesis of osteoporosis are significant advances in our understanding of the problem. It is now possible to predict people at risk, prevent fractures and treat osteoporosis.

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Hermann González Buriticá, M.D.1, Jorge M. Rueda Gutiérrez, M.D.2 1. Profesor Titular, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Salud, Universidad del Valle. Jefe de la Sección de Reumatología, Fundación Clínica Valle del Lili, Cali. 2. Profesor , Departamento de Medicina Interna, Facultad de Salud, Universidad del Valle. Jefe de la Unidad de Especialidades Médicas, Fundación Clinica Valle del Lili, Cali.