La osteoporosis: un enfoque útil para el clínico de hoy. Epidemiología y patogénesis

• Resumen
• ¿Qué es la osteoporosis?
• Epidemiología de la osteoporosis
• Factores de riesgo
• Patogénesis de la osteoporosis
• Referencias

RESUMEN

La osteoporosis es una enfermedad de distribución mundial, que afecta a unos 200 millones de personas. Se caracteriza por disminución de la masa ósea y una resultante propensión a fracturas óseas por fragilidad (Conferencia de Consenso, 1993). Las fracturas y sus complicaciones son causa importante de morbilidad y mortalidad en la población de mayores de 65 años. El conocimiento de la fisiopatología y los mecanismos normales de regulación del remodelado óseo, así como las funciones de los osteoblastos y los osteoclastos son algunas de las áreas en que más se ha progresado recientemente. El diagnóstico temprano, y las estrategias de prevención son la mejor arma para enfrentar este grave problema de salud pública.

Palabras claves: Osteoporosis. Fracturas. Hueso. Metabolismo óseo.

La osteoporosis es una entidad caracterizada por una disminución en la masa ósea, con resultante alteración de la microarquitectura del hueso y disminución de la resistencia ósea que finalmente llevan a un aumento de la fragilidad del hueso y a fracturas1.

La importancia que ha adquirido en los últimos años, se debe al inmenso costo que para los sistemas de salud tienen las fracturas, así como la alta mortalidad y discapacidad que acarrean, sin olvidar el impacto que el dolor causa a los pacientes que las padecen. Se ha calculado que en el mundo puede haber unos 200 millones de personas con osteoporosis. El costo de atención de estos pacientes se mide en miles de millones de dólares2.

El interés por esta entidad ha ido ganando audiencia en los últimos años, debido en parte a que la literatura ha sido pródiga en material sobre el tema; es muy posible que no haya otra entidad clínica con tantas revistas dedicadas exclusivamente a ella. La otra gran razón para su creciente popularidad en los círculos médicos, es el notorio crecimiento de la población de ancianos, por obvias razones, los más expuestos a sus riesgos. Con la continua mejoría de los servicios de salud en todo el mundo, así como los cambios en la calidad de vida y los estándares de salud, ha aumentado la expectativa de vida de la población; por tanto, cada día hay más y más personas expuestas a las consecuencias funestas de la osteoporosis. También, los esfuerzos de la ciencia para controlar sus efectos han dado frutos muy significativos, tanto en el conocimiento de la patogénesis como la forma de diagnosticarla, monitorizarla y tratarla con éxito. En esta serie de artículos, los autores condensan la información reciente más relevante y clínicamente útil acerca del tema. Para un tratamiento profundo y exhaustivo del tema, se refiere al lector a la bibliografía citada y a textos especializados en osteoporosis.

¿QUE ES LA OSTEOPOROSIS?

Hay varias definiciones de la osteoporosis; es posible que todas tengan en común la fragilidad ósea y las fracturas como sus principales componentes; sin embargo, se deben considerar otros elementos como p.e., no todas las fracturas ocurren por osteoporosis, la magnitud y calidad del trauma también influyen. Una definición de osteoporosis que se acepta corrientemente, es la acuñada en 1993, sin autor conocido: «Enfermedad esquelética sistémica, caracterizada por baja masa ósea y deterioro microarquitectónico del tejido óseo, con aumento subsecuente en la fragilidad del hueso y en la susceptibilidad al riesgo de fracturas.»1 El inconveniente principal de esta definición es que deja por fuera las causas localizadas de osteoporosis, como las neoplasias y la inmovilización prolongada de una parte del cuerpo. Una definición operativa, quizá tenga mayor utilidad para el clínico en su práctica diaria; en ese sentido hay un acuerdo entre varias instituciones internacionales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Fundación Nacional de Osteoporosis de los EE.UU. y la Fundación Europea de Osteoporosis y Enfermedad ósea, para definirla en términos de la densidad mineral ósea (DMO), según parámetros de densitometría ósea. De acuerdo con esta definición de categorías diagnósticas, válido para mujeres caucásicas adultas, la osteoporosis se considera según las siguientes definiciones3:

1. Normal. Valor de la DMO no mayor de 1 desviación estándar (DE) por debajo del promedio para adultos jóvenes.

2. Masa ósea baja (osteopenia). Valor de la DMO mayor de 1 DE por debajo del promedio del adulto joven, pero no inferior a 2.5 DE por debajo del mismo.

3. Osteoporosis. Valor de la DMO mayor de 2.5 DE por debajo del promedio del adulto joven.

4. Osteoporosis severa (osteoporosis establecida). Valor de la DMO mayor de 2.5 DE por debajo del promedio para el adulto joven en presencia de una o más fracturas por fragilidad.

Es importante anotar que aún no hay acuerdo sobre el punto de corte que se debe aplicar para el diagnóstico en hombres y en mujeres de raza negra; es posible que se deba utilizar uno más alto. Como la distribución de valores de la DMO es normal en la población sana, la incidencia de osteoporosis aumenta con la edad y esto coincide con las fracturas asociadas con la osteoporosis. En ausencia de fractura, no existe un criterio absoluto en la DMO; es decir, el punto de corte, definido arbitrariamente, captura o recoge a la mayoría de pacientes con fracturas osteoporóticas, pero puede haber cierto grado de sobreposición entre enfermos y personas normales. Esta definición operativa es fácil de utilizar, porque sigue unidades de desviación estándar comparadas con el adulto joven o sea el llamado "score" T.

EPIDEMIOLOGIA DE LA OSTEOPOROSIS

Como resultado del exceso de formación y mínima resorción ósea, el esqueleto crece a una velocidad importante durante la niñez y la adolescencia hasta llegar a un punto máximo, llamado el pico de masa ósea; nivel que se logra en algún momento entre los 20 y 30 años y depende de factores genéticos, nutricionales y ambientales como el ejercicio. Luego viene un período de meseta, donde hay equilibrio entre la resorción y la formación ósea; el resultado neto es una estabilización en la masa ósea. Después, alrededor de las décadas cuarta y quinta, para ambos sexos, comienza un proceso de disminución de la masa, que es continuo y progresivo hasta llegar al final de la vida entre las décadas novena y décima. En esta etapa de pérdida, la característica es un exceso de resorción sobre la formación de hueso; por tanto, el balance final es negativo. Los factores comprometidos en la pérdida son múltiples, pero estrechamente relacionados, como hormonas, citocinas, absorción y utilización de calcio, disminución de actividad física y también posiblemente genéticos.

La velocidad a la que ocurre la pérdida, es distinta según el sexo; asimismo, el resultado final es notoriamente distinto. En las mujeres perimenopáusicas, la disminución de masa ósea ocurre a razón de 2% a 3% por año en los primeros 5 años; luego continúa alrededor de 1%, así que al llegar a los 80 años de edad, ha perdido cerca de 40% de su pico de masa ósea. En los hombres la tasa de pérdida es bastante menor; al llegar a los 80 años, han perdido cerca de 25%. Aparentemente, según las investigaciones realizadas, la deficiencia estrogénica es la principal causa de esta diversidad.

Sin embargo, la masa ósea no es el único determinante de la osteoporosis; sin duda, la calidad del hueso también se modifica con la edad avanzada; algunos estudios han mostrado deficiencias en la microarquitectura del hueso, consistentes en pérdida de la conectividad entre las trabéculas, disminución del grosor, y pérdida de elasticidad y resistencia. El resultado son microfracturas y disminución de la resistencia al trauma.

Si se mira a las fracturas de todos los orígenes, su prevalencia es bimodal; en la niñez y en mayores de 45 años es mayor que en los adultos jóvenes. Casi todas las fracturas por osteoporosis ocurren en ancianas y su incidencia aumenta con la edad. Los sitios más afectados son las vértebras, las muñecas y las caderas. Las mujeres se fracturan dos veces más que los hombres, y esto se relaciona con menor masa ósea pico, mayor riesgo de caídas y mayor expectativa de vida. El riesgo que una mujer tiene de sufrir una fractura durante su vida está cerca a 40%. Después de los 85 años de edad, las fracturas de cadera son las más comunes.