Se tratar de recoger toda la información posible de valor diagnóstico en la entrevista, sin embargo, lo "completo" es inalcanzable. Los clínicos siempre omitimos algún dato sobre la entidad específica que tiene el paciente, por lo que las decisiones diagnósticas y terapéuticas siempre se toman con algún grado de incertidumbre. "El juicio clínico firme consiste simplemente en abordar con lógica y empatía la toma de decisiones en un contexto de incertidumbres" (13). Es importante comprender que una historia clínica completa es absolutamente imposible por lo que el grado de completamiento de la información diagnóstica es un criterio dialéctico que tiene en cuenta la entidad en particular del enfermo.
A pesar de los reconocidos avances de nuestro país en el campo de la salud pública y la educación médica todavía es fácil apreciar que los residentes y aun los especialistas de medicina interna después de sus años de carrera y práctica profesional no dominan las habilidades para interrogar; y de la misma forma en la práctica docente no se procede adecuadamente en la evaluación de la calidad de las entrevistas.
Pudiera pensarse que es más eficiente el examen físico que el interrogatorio pues en menos tiempo permite obtener datos más confiables, pero este elemento de confiabilidad depende de quién examine. Los datos del examen físico aportan información de tipo transversal, es decir, a diferencia del interrogatorio, para ver la evolución de un signo al examinar, son necesarios varios encuentros con el enfermo y con un solo interrogatorio, se puede hacer un análisis retrospectivo sobre un síntoma.
Estar conscientes de estas diferencias permite darles a los hallazgos obtenidos por el examen físico el justo valor que tienen para el diagnóstico y recordamos que primero se interroga y la hipótesis diagnóstica creada con los datos así obtenidos, guía el examen físico y hace que el médico profundice en determinados aspectos.
En los últimos tiempos se han venido deteriorando cada vez más las habilidades para el examen físico, este deterioro es universal y está analizado en varios trabajos (14-15). Las causas son variadas y complejas. En primer lugar, la subvaloración injustificada de la clínica, otra razón es el desarrollo de las especialidades que han hecho escasos en las salas de Medicina Interna de los hospitales docentes de pregrado algunos tipos de pacientes, en especial los que presentan valvulopatías y otros con afecciones neurológicas.
La eficacia del proceso de razonamiento diagnóstico depende de la experiencia médica en el problema del enfermo y de la información registrada en las historia clínicas que no siempre es completa; por consiguiente, no es válido evaluar solo analizando las discusiones diagnósticas escritas (16).
Está claro que si la anomalía es grande, de entrada hay que considerar las posibilidades diagnósticas sugeridas por el examen e iniciar la pesquisa. Pequeñas anormalidades llevan muchas veces a grandes levantamientos diagnósticos, muchos gastos y molestias en pacientes, que por lo demás, están sanos. Nada puede ser tan improductivo como el estudio exhaustivo de pequeñas anormalidades encontradas en pacientes asintomáticos.
Al igual que el desarrollo de las subespecialidades, el progreso tecnológico ha significado un gigantesco paso de avance en la medicina. Los análisis, de cualquier tipo que sean, no sólo confirman unos diagnósticos y rechazan otros, también rastrean enfermedades ocultas, revelan posibilidades diagnósticas allí donde la clínica no llega, asisten al médico en el tratamiento de enfermedades ya definidas, proveen ayuda pronóstica y tienen el valor de tranquilizar tanto al enfermo como al médico (17). Son una ayuda inapreciable; los usamos a diario y nos beneficiamos a diario de ellos si son empleados racionalmente. El error está en considerar que la tecnología sustituye y hace obsoleta la clínica. La tecnología extiende, pero nunca remplazará las habilidades clínicas: en todo caso lo que hace la técnica moderna es sustituir a la técnica vieja y de eso hay decenas de ejemplos.
El problema del sobreuso de la tecnología es complejo El abuso tecnológico no mejora la calidad de la atención médica, sino que la perjudica y ha deteriorado la educación de los médicos en la aplicación del método clínico, determinando una disminución del énfasis en el entrenamiento de los estudiantes para hacer una historia clínica con calidad.
La tecnología es de gran ayuda en el diagnóstico, pero no sustituye a la clínica, ambas deben relacionarse armónicamente. Unas veces el peso específico mayor es de la clínica, y otras, de la tecnología. El diagnóstico ha sido, es y será siempre un reto intelectual fascinante para los médicos, y una fuente inagotable de satisfacciones en su vida profesional, siempre y cuando se dominen sus bases y procedimientos (18).
En los momentos actuales, con el desarrollo impetuoso de la tecnología, se ha producido una situación en que no pocos médicos y pacientes, han perdido la confianza en el interrogatorio, el examen físico y el razonamiento médico, y sobrevaloran el uso de la tecnología en el diagnóstico (19). Cada vez con mayor frecuencia, nos consultan pacientes para que interpretemos el resultado de exámenes complementarios, sin nosotros saber quién, ni por qué se los indicaron. No es raro, tampoco, encontrarse con el caso de que a una pequeña anormalidad en un examen complementario se le da más valor que al cuadro clínico del paciente.
En la interrelación de la clínica con los exámenes complementarios para el diagnóstico, unas veces el peso mayor es la clínica, pero otras veces es la tecnología.
La revolución tecnológica en medicina comenzó alrededor de la década del 50 y Sapira y Chargaff (20) ubicaron en 1968 el año en que el acercamiento intelectual al diagnóstico y los recursos del examen físico comenzaron a caer en la desatención, reemplazados por una inapropiada y exclusiva confianza en los recursos tecnológicos. En 1969, un año más tarde, en un número de la revista Medical Clinics of North America, dedicado al uso del laboratorio en el diagnóstico, varios autores prevenían contra el abandono de la clínica, con expresiones como estas: "los procederes de laboratorio representan la extensión de una anamnesis y un examen físico realizado cuidadosamente y no son un sustituto para estos procedimientos básicos"; (21) "el médico eficiente reconoce la utilidad de los estudios de laboratorio apropiadamente integrados con una bien tomada anamnesis y un examen físico cuidadosamente realizado"; (22) "a medida que el laboratorio se ha vuelto el núcleo central para el reconocimiento de estos procesos (las discrasias sanguíneas: NA), ha sobrevenido una tendencia a sobrevalorar las técnicas auxiliares de laboratorio e ignorar la esencialidad del diagnóstico clínico. Nosotros insistimos que todos los pacientes tienen que ser personalmente interrogados y examinados" (23).
Se puede concluir que si se siguen cuidadosamente todas las etapas de la entrevista médica está garantizado su éxito y la satisfacción del paciente.
Teniendo en cuenta todas estas consideraciones, la entrevista médica ha sido, es y seguirá siendo el primero y obligado paso del conocimiento de la enfermedad de un paciente y tiene a nuestro juicio dos objetivos principales: el primero, obtener la información necesaria relacionada con los problemas de salud y enfermedad de la persona que estamos atendiendo, el segundo, desarrollar una humana relación médico paciente profunda y profesional; este último por supuesto es a la vez objetivo y requisito. Específicamente en medicina interna, especialidad considerada representante fundamental de las habilidades para entrevistar, sigue siendo el interrogatorio el arma principal con que contamos los clínicos en nuestro trabajo asistencial (24-28). La calidad de la entrevista es motivo de investigación en la actualidad debido al deterioro que se ha constatado en las habilidades de los médicos para interrogar y las consecuencias que esto trae a todo el proceso de atención médica (29). Las causas de dicho deterioro se han buscado en los efectos que tienen en la educación, la asistencia y la investigación médica, la utilización del desarrollo científico técnico y la influencia de la administración en los servicios de salud, ya sea por razones de mercado u otras (30). De lo anterior se desprende la necesidad de un enfoque integrador de las propuestas de solución al problema de la calidad de la entrevista.
Asistimos a una degradación de los procederes clínicos que fueron pacientemente introducidos a partir de Auenbru-gger, Laennec, Corvisart, Skoda y tantos otros hombres esforzados, procederes cuyo valor están demostrados por 2 siglos de experiencia y constituyen una valiosa herencia cultural que atesoramos. Entre ellos, la anamnesis llega muy menospreciada al siglo XXI, menospreciada por la ignorancia de mentes colonizadas por los fuegos artificiales de una inadecuada comprensión del valor de la tecnología y la especialización. Como decía Halifax, "a veces el desatino es más cruel en sus consecuencias que la maldad en su intento".
Hoy tenemos por delante un reto que atañe en particular a los profesores. A todos los de las especialidades clínicas, pero en particular a los de medicina interna y medicina general integral: restablecer todos los valores del método clínico y sembrar permanentemente sus principios en todos los médicos en formación.
La solución a todo este problema no es fácil. Se hace necesario educar a los alumnos, residentes y especialistas de todas las ramas clínicas en los principios del Método Clínico y para ello es imprescindible elaborar una política que se aplique sistemáticamente, sin excesos maniqueístas que tanto daño hacen, ni insuficiencias, por todos los niveles del sistema nacional de salud, desde las máximas estructuras de dirección hasta el último profesor. Se trata de dar una batalla -que será larga- por la divulgación, el conocimiento y el uso consciente y depurado del Método Clínico, del que miles de médicos ignoran siquiera lo que es. En esa batalla habrá que rediseñarse conductas y abordar la solución de problemas objetivos que alimentan la conducta hacia el uso excesivo de los exámenes complementarios; pero al final ello redundará en una elevación de la calidad de la asistencia médica y un sustancial ahorro de recursos económico
Es de vital importancia para todos los médicos en nuestra sociedad la recuperación y aplicación del método clínico, ante un paciente que acude buscando lo más preciado que tiene un ser humano su salud, siendo dicho método uno de los pilares que nos conducirá al logro de la excelencia y la calidad en la atención médica (31-32).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
1. Moreno Rodríguez MA. El método clínico. La Habana Hospital Finlay 1998.
2. Sigerist HE. Los grandes médicos. Barcelona Ed Ave 1949: 217.
3. Weatherall J. Crisis de comunicación. Bernard Lown: the lost of healing. Br Med J (ed. Latinoamericana). 1997;5:287.
4. Hinich H. Triunfos y fracasos de la medicina en los Estados Unidos. Gac Med Mex. 1990;12:72-6.
5. Bauer J. Diagnóstico diferencial de las enfermedades internas. Barcelona:Editorial Científico-Médica, 1958:XI.
6. Hampton JR, Harrison MJG. Mitchell JRA, Prichard JS, Seymour C. Relative contributions of the history-taking, physical examination and laboratory investigations to diagnosis and management of medical out patients. Br Med J 1975;2:486-9.
7. Sandler G. Cost of unnecessary tests. Br Med J 1979;2:21-4.
8. Young MJ, Posses RM. Medical students perceptions of the value of the history and physical examination. J Med Educ 1983;58:738-9.
9. Rich EC, Terry WC, Harris IB. The diagnostic value of the medical history. Perceptions of the internal medicine physicians. Arch Intern Med 1987;1477:1957-60.
10. Corpas P. Clínica semiológica. Barcelona, Ed. Científico-Médica, 1962:27.
11. Rodriguez RL. La ciencia y el arte en el examen físico. Ateneo 2000; 1(1):28-31.
12. Moreno Rodríguez, MA. Deficiencias en la entrevista medica. Un aspecto del método clínico. Rev Cub Med 2000;39(2):106-14.
13. Coulehan JL, Block MR. Principios del interrogatorio médico. México, D.F. editorial El manual moderno, SA de CV 1984: 23.
14. Wiener and Nathanson M. Psysical examination: frequent observed errors. JAM 236(7):852-855, 1976.
15. Rodríguez Rivera L. Fundamentación de la necesidad actual del dominio del método clínico. En prensa. OPS, 1995.
16. Bloch RF, Hofer D, Feller S, Hodel M. The role of strategy and redundancy in diagnostic reasoning. BMC Med Educ. 2003;3(1):1.
17. Griner PF, Glaser RJ. Misuse of laboratory tests and diagnostic procedures. N Engl J Med 1982; 307:1336-9.
18. Díaz Novás J, Gallego Machado BR. La utilización de la tecnología adecuada. Rev. Cubana Med Gen Integr. La Habana. Edit. Ciencias Médicas, 2000; 16(4):319-21 (formato electrónico).
19. Moreno Rodríguez MA. El arte y la ciencia del diagnóstico médico. La Habana. Edit. Científico-Técnica; 2001:47-166.
20. Sapira JD. The Art and science of bedside diagnosis. Baltimore: Urban and Schwarzenberg, 1990: XIII.
21. Talso PJ. Symposium on advences in laboratory diagnosis. Med Clin North Am 1969; 53:1.
22. Shalowitz M. The physicians office laboratory in modern medical practice. Med Clin North Am 1969; 53:3-9.
23. Leithold SL, Friedman IA. Laboratory aids in the recognition of bleeding disorders. Med Clin North Am 1969; 53:61-78.
24. Hampton J R, Harrison M J G, Mitchell J R A, Richard JS, Seymour C. Relative Contribution of the history-taking, physical examination and laboratory investigations to diagnosis and management of medical outpatients. Brit Med J 1975; 2:486-9.
25. Sanders G. Cost of unnecessary test. Brit Med J 1979; 2:21-4.
26. Young M J, Poses R M. Medical students perceptions of the value of the history and physical examination. J Med Educ 1983; 58:738-9.
27. Rich E C, Terry W C, Harris L B. The Diagnostic value of the Medical history. Perceptions of the internal physicians. Arch Intern Med 1987; 1477: 1957-60.
28. Griffen W O. Medical Education: A continuum in disarray. Am J Surg 1987; 154: 255- 60.
29. Lipkin M. The medical interview as core clinical skill: the problem and the opportunity. J Gen Intern Med 1987; 2: 363-5.
30. Guarne V, Lifshitz A, Salmeron P, Jinich H. Simposios. nuevas tecnologìas y nuevos daños iatrogénicos. Gac Med Mex 1995; 131 (5-6): 533-51.
31. Selma-HouseinAbdo E. Guía de acción para la excelencia en la atención médica. Ciudad de la Habana: Científico-Técnica; 2002.
32. Salas Perea RS. La calidad en el desarrollo profesional: avances y desafíos. Revista Cubana de Educación Médica Superior. 2000; 14 (2): 136-47.
Autor:
Dra. Birsy Suárez Rivero
Dra. Alujy Suárez Rivero
Dr. Alain Rosell Suárez
Datos de los Autores:
Dra. Birsy Suárez Rivero
Especialista de Primer Grado en Medicina Interna
Profesor Auxiliar
Dra. Alujy Suárez Rivero
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral
Instructor
Dr. Alain Rosell Suárez
Estudiante de 6to. año de Medicina
Hospital Militar Central Dr. "Carlos J. Finlay".
Ciudad Habana. Cuba.
2009.
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