Tuberculosis en el niño

La tuberculosis (TB) es producida por bacterias del complejo mycobacterium tuberculosis (m TB): m tuberculosis, m bovis y m microtti. Adopta dos tipos fundamentales: pulmonar y extrapulmonar. La tuberculosis (abreviada TBC o TB), llamada antiguamente tisis (del griego f??s?? a través del latín phthisis), es una enfermedad infecciosa, causada por diversas especies del género Mycobacterium, todas ellas pertenecientes al Complejo Mycobacterium tuberculosis. La especie más importante y representativa, causante de tuberculosis es el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. La TBC es posiblemente la enfermedad infecciosa más prevalente en el mundo. Otras micobacterias como Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti, y Mycobacterium microti pueden causar también la tuberculosis, pero estas especies no lo suelen hacer en el individuo sano. Aunque la tuberculosis es una enfermedad predominantemente de los pulmones, puede también verse afectando el sistema nervioso central, el sistema linfático, circulatorio, genitourinario, gastrointestinal, los huesos, articulaciones y aun la piel.

Los signos y síntomas más frecuentes de la tuberculosis son: tos con flema por más de 15 días, a veces con sangre en el esputo, fiebre, sudoración nocturna, mareos momentáneos, escalofríos y pérdida de peso. Si la infección afecta a otros órganos por volverse sistémica, aparecen otros síntomas. Por lo general, las personas que tienen contacto cercano con una persona diagnosticada con tuberculosis son sometidos a pruebas para descartar que estén infectados. La resistencia microbiana a los antibióticos usados para el tratamiento de la tuberculosis se está volviendo un creciente problema en casos de tuberculosis extensamente resistente a multi-drogas. La prevención de la tuberculosis radica en programas de rastreo y vacunación, usualmente con BCG.

La tuberculosis se transmite por el aire, cuando el enfermo estornuda, tose o escupe. En 1999 la OMS cifró en 3.689.833 los nuevos casos de tuberculosis en el mundo, y en 8.500.000 los casos totales, con una tasa global de 141/100.000 habitantes. En el informe OMS de 2003, se estima en 8 millones (140/100.000) los nuevos casos de TBC, de los cuales 3,9 millones (62/100.000) son bacilíferos y 674.000 (11/100.000) están coinfectados con VIH. La tuberculosis mantiene una prevalencia de 245/100.000 habitantes, y una tasa de mortalidad de 28/100.000. En el informe OMS de 2006 se calcula que 1,6 millones de personas murieron por tuberculosis en 2005. La tendencia epidemiológica de la incidencia de TBC sigue aumentando en el mundo, pero la tasa de mortalidad y prevalencia están disminuyendo (OMS-2003).

Introducción

La TB pulmonar es la más frecuente, se presenta como complejo primario en menores de 10 años de edad, en los primeros meses que siguen a la infección, con muy poca sintomatología clínica. En niños mayores se presenta de forma similar a los adultos, con lesiones en los vértices y síntomas respiratorios floridos. Entre las formas extrapulmonares la adenitis es la más frecuente, sin olvidar las pleuresías, características del adolescente. Las formas graves son raras en nuestro país, y afectan fundamentalmente a los menores de 3 años de edad. El mayor grupo de riesgo de adquirir TB se encuentra en los contactos con un enfermo, de ahí la importancia de un adecuado control de foco.

Historia

Consunción, tisis, escrófula, mal de Pott, tabes mesentérica, mal del rey o plaga blanca: de todos estos modos se ha conocido a la tuberculosis a través de la historia. Es considerada una de las primeras enfermedades humanas de las que se tiene constancia. Aunque se estima una antigüedad entre 15.000 y 20.000 años, se acepta que el microorganismo que la origina evolucionó de otros microorganismos más primitivos dentro del propio género Mycobacterium. Se cree que en algún momento de la evolución, alguna especie de micobacterias saltó la barrera biológica por presión selectiva, y pasó a tener un reservorio en animales. Esto, posiblemente, dio lugar a un primer espécimen del Mycobacterium bovis, que es la aceptada por la mayoría como la más antigua de las especies que integran el denominado complejo Mycobacterium tuberculosis (que incluye M. tuberculosis —o bacilo de Koch, en honor a su descubridor—, M. bovis, M. africanum y M. microti). El paso siguiente sería el paso del M. bovis a la especie humana, coincidiendo con la domesticación de los animales por parte del hombre. Se han constatado indicios de su presencia en huesos humanos datados en el Neolítico, aunque no es posible conocer con exactitud su magnitud (incidencia y prevalencia) con anterioridad al siglo XIX. Se estima, no obstante, que el período de mayor extensión (por porcentaje de población afectada) transcurrió entre los últimos años del siglo XVIII y los últimos del XIX. Las denominaciones que recibe en las diferentes culturas: sosha (india), phythysis (griega), consumptione (latina) o chaky oncay, (inca) hacen en todos los casos referencia a "secar" o "consumir", debido al aspecto debilitado y caquéctico de los afectados. Su alta tasa de mortalidad entre adultos de mediana edad y el surgimiento del romanticismo, como movimiento filosófico y cultural que primaba el sentimiento sobre la razón, se aliaron para idealizar esta enfermedad como "la enfermedad de los artistas".

Definiciones

Infección tuberculosa latente: Niño con una prueba de mantoux = 10 mm, pero sin manifestaciones clínicas, ni evidencias de enfermedad por complementarios (radiología, microbiología, anatomía patológica). Son tributarios de quimioprofilaxis, para eliminar bacilos que pudieran quedar vivos en los granulomas cicatrizados.

Enfermedad tuberculosa activa: Niño con criterios de enfermedad (clínico-epidemiológicos y/o estudios complementarios: microbiología, tuberculina, radiología y anatomía patológica).

Paciente BAAR +: Enfermo con una baciloscopia de esputo que muestre bacilos, altamente contagioso. Control de foco: Investigación de los contactos de un enfermo. Hacer siempre en los niños una evaluación clínica, prueba de mantoux y radiología AP de tórax. Tomar muestra para microbiología si hay manifestaciones respiratorias. Seguimiento de los niños evaluados en control de foco durante 2 años, que es el periodo de mayor riesgo de adquirir enfermedad siguiendo a una exposición al m TB.

Diagnóstico

El diagnóstico de la TB infantil es difícil, se basa en el uso de una combinación de criterios clínicos y epidemiológicos, tales como historia de contacto TB estrecho (intra o extra domiciliario), presencia de tos o linfadenopatías, resultados de estudios radiológicos y reactividad tuberculínica, sin olvidar la importancia de buscar siempre la confirmación microbiológica..

El complejo primario causa pocos síntomas Cuando se asocia a enfermedad bronquial o se produce excesiva caseificación del ganglio, aparece fiebre persistente y pérdida de peso. La completa ausencia de síntomas indica buena contención. En los complejos primarios complicados y en las TBp tipo adulto y endobronquiales, los síntomas son más frecuentes, predominando la tos.

La tos puede ser seca en las pleuresías y Complejos Primarios no Complicados, a medida que se produce necrosis tisular, aparece producción de esputo y se hace húmeda. Lo más importante es el carácter persistente, no remitente, del síntoma. La OMS, en sus criterios del 2006, destaca para el diagnóstico de la TB infantil la tos persistente (= 21 días), la fiebre (> 38° y por más de 14 días) y la pérdida de peso cuantificable.

La desnutrición no está definida si actúa como causa o es consecuencia de la TB, pero es importante buscarla, ver curva de peso.

Se sospechará TB extrapulmonar:

• Linfadenopatía crónica (especialmente cervical), adenopatía que supura intermitentemente.

• Osteomielitis vertebral, sobre todo torácica. Síntomas lentamente progresivos.

• Ascitis o pleuresía con predominio linfocitario y cultivos bacterianos negativos

• LCR con pleocitosis linfocitaria, con proteína aumentada y glucosa disminuida

• Diagnóstico diferencial de enfermedades inflamatorias intestinales

• Pacientes HIV

• Inflamación mono articular con cultivos bacterianos negativos, dolor sin rubor ni calor

• Persistente piuria estéril

• Inexplicable derrame pericárdico, pericarditis constrictiva o con calcificaciones.

La radiología en la TB infantil no es patognomónica. La radiología es sensible, pero no específica; no debe establecerse un diagnóstico solo por los hallazgos radiológicos sugestivos (ISTC, 2006). La presencia de anomalías marcadas en las radiografías de tórax, en niños que no lucen agudamente enfermos, es sugestiva de TB. La adenopatía hiliar es el marcador radiológico del complejo primario, de la enfermedad primaria. Es más frecuente en niños pequeños, debido a la exuberante respuesta del tejido linfoide a esta edad y el pequeño calibre de las vías aéreas. Las calcificaciones pueden desarrollarse en el 20-50% de los niños con nódulos linfoides visibles, entre los 12 y 24 meses posteriores, son más extensas y tempranas en niños pequeños. La presencia de calcificaciones por enfermedad previa, no es sinónimo de inactividad.

Se debe sospechar TB cuando no hay respuesta al tratamiento convencional y la imagen radiológica de condensación no varía, puede simular una neumonía neumocóccica. La cavitación es rara en estos casos, ocurre sobre todo en menores de dos años, con marcados síntomas clínicos, reflejando pobre contención de la enfermedad. Las lesiones exudativas, con preferencia en vértices o segmentos apicales de lóbulos inferiores, asociadas a cavernas, se ven en la TB tipo adulto

La reactividad a la tuberculina es útil en el diagnóstico, aunque solo nos dice que el niño estuvo en contacto con el M TB (hipersensibilidad retardada). Se consideran por la OMS las reacciones al PPD = de 10 mm, pero en niños de riesgo: desnutridos, con VIH ó en contacto con un enfermo (control de foco), se aceptan también como reactores los niños con resultados entre 5 a 9 mm.

La microbiología es importante, pero es difícil la confirmación microbiológica.Según Harries (2004): Primer esputo: 83-87% de los casos BAAR+. Segundo esputo: 10-12% de casos adicionales, Tercero: solo un 3-5% más. Recomienda recoger al menos dos especímenes por enfermo, preferiblemente temprano en la mañana. Debe instruirse a los pacientes, familiares y trabajadores de salud, para obtener muestras adecuadas. Si no presentan expectoración, se puede inducir el esputo con un aerosol de solución salina hipertónica y realizar después maniobras de fisioterapia. En niños pequeños, después del aerosol se pueden aspirar secreciones con un colector de mucus. De no poder obtener muestras de esputo espontáneo ó inducido, realizar 2 contenidos gástricos a nivel hospitalario, aunque tienen menor positividad. Otras muestras: lavado broncoalveolar, cultivo de líquido pleural ó LCR, muestras de tejido, en dependencia del paciente.

Montoro (2006), en los tres estudios del Proyecto Global de vigilancia de la resistencia, OMS.

Niños con TB MDR (Drobac et al, 2006): mayor frecuencia de enfermedad cavitaria y transmisión a la comunidad.

Los estudios anatomopatológicos con granulomas no son patognomónicos de TB, deben siempre enviarse muestras para cultivo y confirmación de la TB.

El conocimiento de la fuente de infección, posibilita acciones de control y profilaxis y un diagnóstico temprano. Evita la progresión a formas severas de la enfermedad, sobre todo en < 3 años. Siguiendo un contacto prolongado en el hogar, ya sean familiares u otros cuidadores, el 60-80% de los niños puede enfermar. En controles de foco, buscar contactos estrechos, frecuentes, aunque sean extradomiciliarios.

La habilidad de los miembros del equipo, el apoyo en los trabajadores sociales y otros miembros de la comunidad, puede ser muy importante para un control exitoso. Es necesario que todas las personas convocadas para hacerse la evaluación clínica, la prueba de tuberculina y otros estudios necesarios, acudan el día programado. Cuando quedan contactos pendientes de estudio, muchas veces quedan fuera del control

Importante: Realizar Historia clínica completa, evaluar riesgos, manifestaciones clínicas, evaluación nutricional, curva de peso, examen físico. Resultados de estudios. Evaluación de los niños en control de foco con el pediatra y discutir los casos sospechosos con la Comisión Provincial o Centro de Referencia. Interrelación con el área de salud.

La Universidad Autónoma de Madrid comunico que se ha publicado en el Journal of Clinical Microbiology, un trabajo desarrollado en el Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas bajo la dirección de Leiria Salazar y en colaboración con María Jesús García de la Universidad Autónoma de Madrid donde se describe por primera vez que las micobacterias son capaces de emitir fluorescencia, lo que permite verlas en un microscopio de fluorescencia sin necesidad de una tinción previa.

Esta característica recientemente descubierta por este equipo presenta mucho interés para el diagnóstico de la tuberculosis ya que hasta ahora era necesario recurrir a las tinciones específicas para poder observar la mayoría de las bacterias ya que muy pocas presentan autofluorescencia. Sin embargo la autofluorescencia emitida por las micobacterias de color azul celeste es tan intensa y brillante como cuando éste es teñido de verde con el método antiguo.

Este método moderno abaratará y simplificará la observación diagnóstica de las micobacterias, siendo especialmente importante para países con pocos recursos económicos.

Además se ha constatado que el fenómeno es permanente, no disminuyendo la autofluorescencia con el paso del tiempo por lo que no es necesaria una conservación especial de las muestras para su mantenimiento

Tratamiento

• Preventivo:

• La medida más importante es cortar la cadena epidemiológica a través del diagnóstico y la curación de los enfermos.

• Vacunación BCG: protege contra las formas graves. Ver en anexo las reacciones adversas a la vacuna y su manejo.

• Quimioprofilaxis con isoniacida a los niños con mantoux = 10 mm (Tratamiento de la infección latente), durante 6 meses, a 10 mg/kg/ día. En niños con reacciones < 10 mm, iniciar profilaxis por 2 meses y repetir tuberculina, si sigue siendo anérgica, puede suspenderse. Si la 2da tuberculina es = 10, completar los 6 meses. NUNCA iniciar profilaxis mientras exista duda de que pueda estar enfermo. Debe administrarse SIEMPRE de forma supervisada. En casos difíciles, sociales, puede administrarse 2 veces por semana a 30 mg/kg/dosis. En el SIDA y en niños de alto riesgo puede administrarse durante un año. Si la profilaxis se interrumpe, administrar 3 meses más, si la interrupción es mayor de 3 meses, reiniciarla.

• Recomendar medidas higieno ambientales y hacer educación sanitaria.

• Curativo:

Clasificación de los enfermos para tratamiento según el Programa.

• Categoría I: Casos nuevos de TB que sean BAAR + y casos graves.

• Categoría II: Retratamiento (recaídas, fracasos y abandonos)

• Categoría III: Casos nuevos de TB BAAR -, formas extrapulmonares no graves

• Categoría IV: Casos crónicos

La mayoría de los niños caerán en la categoría III y en ocasiones en la I

Esquema de tratamiento de la Categoría I:

Consta de 2 fases:

• Una primera fase con 4 drogas, la 4ta droga es el etambutol, que en los niños puede utilizarse sin riesgos de toxicidad oftalmológica.

• En la 2da fase dos drogas, 2 veces por semana, durante 40 dosis.

La categoría III solo tiene 3 drogas en la 1ra fase: H, R y Z, la 2da es similar.

En niños pequeños NO es recomendable la preparación de jarabes con las tabletas. El uso de papelillos es muy controvertido, es preferible ajustar la dosis y dividir la tableta en las porciones necesarias.

Deben tenerse en cuenta situaciones especiales como enfermos de SIDA, hepatopatías crónicas, menores de 3 meses y otras.

El tratamiento se hará SIEMPRE estrictamente supervisado por el personal de la salud designado, nunca por la familia.

En general la TB extrapulmonar se trata de forma similar a la pulmonar. La mayoría de los expertos recomiendan extender el tratamiento de 9 meses a un año en las formas meníngeas, miliares y óseas. Los esteroides se utilizarán en pacientes muy graves, meningitis con focalidad neurológica, insuficiencia respiratoria aguda por TB diseminada, pericarditis, grandes adenopatías, atelectasias y reacciones de hipersensibilidad a drogas antituberculosas. En la pulmonares BAAR+ la respuesta al tratamiento debe ser monitorizada con baciloscopia del esputo al terminar 1ra fase, si es positivo, repetir al 3er mes con cultivo. La radiología demora en normalizarse y no debe repetirse hasta el final del tratamiento, si la evolución es satisfactoria. En los niños en general, y en las localizaciones extrapulmonares, el seguimiento es fundamentalmente clínico. En las adenitis TB, las adenopatías pueden aumentar incluso de inicio como parte del fenómeno inmune

Reposo, alimentación y seguimiento por el área. Si asiste a la escuela o círculo infantil, reposo en la casa en la primera fase y reposo relativo durante el resto del tratamiento.

• Tratamiento quirúrgico de la tuberculosis

Se realizaron diversas técnicas, todas ellas basadas en la colapsoterapia, que consistía en hacer colapsar el pulmón para que permaneciera en reposo y así curara la enfermedad.

Procedimientos:

• Condrotomía de primera costilla

• Toracoplastias (amputación de un número de costillas para conseguir el colapso).

• Resecciones pulmonares

• Frenicectomía (sección del nervio frénico para paralizar el diafragma).

• Escalenotomía (sección de los músculos escalenos).

• Pneumolisis extrapleural.

• Neumotórax terapéutico: quizá el procedimiento quirúrgico más frecuentemente realizado.

Tabla 1. Drogas y dosis utilizadas en = 3 meses según fases (OMS 2009).

* En la primera fase de las meningitis TB

1era prioridad de los programas de Control: tratamiento de las personas con enfermedad activa y transmisible (cortar cadena de transmisión).

2da prioridad: identificar personas con infección TB latente: La quimioterapia es efectiva, más del 90%, especialmente en niños.

En 4 000 niños evaluados retrospectivamente, el riesgo de adquirir TB es 60 veces mayor, si no recibe quimioprofilaxis (Shingadia y Burgner, 2008).

En países con alta prevalencia: 3,4-10% de individuos con tuberculina = 10 mm, puede desarrollar TB cada año (WHO, 2002).

Cailleaux-Cesar et al, 2009, Brasil, en un seguimiento de 2 años, reportan seis veces más riesgo de adquirir TB, en los contactos infectados que no recibieron profilaxis.

Anexo

Reacciones adversas al BCG:

• 1. Reacciones locales: induración, eritema, supuración, solo llevan cura seca. Cuando existan grandes abscesos se deben evacuar por punción. Por lo general no llevan antibióticos, son producidos por el bacilo vacunal, sospechar sepsis estafilocóccica sobreañadida solo cuando exista fiebre, dolor, impotencia en el miembro.

• 2. Reacciones regionales: la adenopatía axilar se considera una reacción normal a la vacuna y no se trata. Cuando esta linfadenopatía se absceda ó fistuliza (linfadenopatía abscedada por BCG) es tributaria de punción evacuadora ó tratamiento quirúrgico, no se ha demostrado efectividad con el uso de isoniacida ni macrólidos.

• 3. Reacciones a distancia: Lesiones granulomatosas osteolíticas en Miembros superiores e inferiores, más frecuentes en el periodo de lactante (±11 meses), pero pueden observarse hasta los 2 años. En revacunaciones también se ha reportado. También se describen Masas paraesternales

• 4. Reacciones diseminadas: Muy raras, asociadas a defectos inmunes, sospecharlas en lactantes con BCG que continúa supurando, y presencia de hepatosplenomegalia, no ganancia de peso, lesiones de piel u óseas, pulmonares entre otras. El caso sospechoso debe evaluarse en la comisión provincial o Centro de Referencia.

En muchos países se usa la vacuna BCG como parte de los programas de control de la tuberculosis, especialmente en niños. Esta vacuna fue desarrollada en el Instituto Pasteur, Francia entre los años 1905 y 1921 .Sin embargo, las vacunaciones masivas no comenzaron hasta después de la Segunda Guerra Mundial. La eficacia en la protección de la BCG en formas graves de tuberculosis (p.e.: meningitis) en niños menores de 4 años es grande, y está alrededor del 80%; su eficacia en adolescentes y adultos es más variable, estando entre el 0 y el 80%

RUTI es una vacuna terapéutica que se está desarrollando actualmente en la Unidad de Tuberculosis Experimental de Badalona (Cataluña) para disminuir el tratamiento de la infección tuberculosa latente de 9 a 1 mes de administración de isoniacida. Responsables de Archivel Farma y del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona, conocido popularmente como Can Ruti, lo que ha dado nombre a la vacuna.

La SO2 es una nueva vacuna experimental 50 veces mejor que la BCG.

Autor:

Jorge Alberto Vilches Sanchez