Reacciones adversas y problemas relacionados con medicamentos en un servicio de urgencia (página 2)

Material y método

Se recogieron datos durante un periodo de tres meses de cada uno de los 1.097 pacientes admitidos al servicio de urgencias en el hospital "Nuestra Señora de los Volcanes" (actualmente "Hospital General de Lanzarote") en Arrecife de Lanzarote (Islas Canarias). Este es el único hospital de la isla, y es centro de referencia para sus 50.700 habitantes. Tomaron parte en el estudio los cinco médicos que trabajaban en el servicio. Por motivo de uniformidad, uno de los autores examinó cada uno de los 1.097 informes de admisión en el servicio de urgencias recogidos dentro de las 12 horas siguientes tras la admisión.

Las RAM fueron determinadas de acuerdo con la definición de la OMS19. Los otros tres PRM que se incluyeron fueron: 1) Intoxicaciones medicamentosas, tanto voluntarias como accidentales; 2) agravamiento del cuadro clínico al suprimir medicamentos correctamente prescritos; 3) deficiente respuesta clínica al recibir un tratamiento con medicamentos de forma inadecuada. Para cada uno de ellos se elaboraron unos "criterios de decisión" previos que se evaluaron y aplicaron a cada historia clínica, con objeto de realizar el juicio diagnóstico que permitiese incluir, o no, a los pacientes en algunos de estos tres nuevos grupos. La evaluación de los pacientes a este respecto fue realizada por un sólo facultativo y revisadas posteriormente por los otros autores.

Se recogieron datos referentes a cada uno de los pacientes incluidos en el estudio, relativos a características demográficas (nombre, edad, género, nacionalidad), médicas (diagnóstico, síntomas, evolución, pronóstico) y anamnesis farmacológica (medicamentos usados, dosis, vía de administración y pauta posológica). Se utilizó un formulario diferente para recoger los datos relacionados con las RAM o con los otros tres PRM cuando existían.

La valoración de la causalidad fue llevada a cabo usando 6 algoritmos bien conocidos20-25, determinando la moda de las seis puntuaciones obtenidas y un análisis de regresión múltiple26. Un profesor universitario de farmacología clínica participó en la valoración de las intoxicaciones, agravamientos de la situación por suspensión del tratamiento y la falta de mejoría clínica debida a un tratamiento inadecuado.

Los datos fueron analizados usando los paquetes estadísticos standard de SPSS y BMD.

Resultados

De los 1.097 pacientes examinados (1.73 %; IC 95%: 0.96 %-2.5 %), 19 experimentaron una RAM. La descripción de estos 19 pacientes queda reflejada en la tabla 1.

Tabla 1 Características generales de los pacientes y las RAM

Tomando la moda de las seis puntuaciones de la valoración de causalidad como "causalidad definitiva", tres RAM fueron clasificadas como "segura", catorce como "probable", y dos como "posible", mientras que usando la ecuación de regresión múltiple25, trece fueron clasificadas como "probable" y seis como "posible". La valoración de la causalidad está descrita en la tabla 2.

Tabla 2 Causalidad de las Reacciones Adversas a los Medicamentos

La incidencia de otros problemas relacionados con medicamentos se expone en la tabla 3. El deterioro debido a una suspensión del tratamiento se presentó con dos clases de medicamentos: cardiovascular (digitálicos y diuréticos) y Sistema Nervioso Central (anticonvulsivantes y antidepresivos). En once pacientes (1% de la muestra) la causa de la atención en el servicio de urgencias se relacionó con la administración de un tratamiento inadecuado. De éstos, en siete casos se encontró unas dosis o intervalo de administración del antibiótico incorrectas. En los otros cuatro se trataba de un cambio en el preparado de insulina, un tratamiento de ansiedad con medicamentos cardiovasculares, un tratamiento sedante excesivo en una depresión y un tratamiento tópico con corticoides en una micosis. En este grupo cuatro pacientes estaban automedicados. Comparando estos datos, sólo 4 (23,5 %) de 17 pacientes automedicados en toda la muestra utilizaban un tratamiento de inadecuado.

Tabla 3 Incidencia de problemas relacionados con medicamentos (PRM)

Los ingresos hospitalarios causados por problemas relacionados con medicamentos se muestran en la tabla 4. En el presente estudio 9 (47 %) de los 19 pacientes con RAM necesitaron ser hospitalizados, lo que representa el 0.8% del número total de pacientes atendidos en el servicio de urgencias. Teniendo en cuenta el número total de pacientes ingresados en el hospital por todas las razones durante el estudio (219), estos nueve pacientes admitidos por una RAM representaron 4.1 % del total de pacientes hospitalizados (porcentaje B en tabla 4).

Tabla 4 Admisiones hospitalarias debidas a Problemas Relacionados con Medicamentos

Considerando sólo los cinco pacientes para quienes la hospitalización fue más allá de 24 horas, el porcentaje total de admisiones causadas por una RAM es 2.3%. Finalmente, si se tienen en cuenta las 10 hospitalizaciones de más de 1 día, por cualquier problema relacionado con medicamentos, la incidencia global de hospitalización por estas causas llega a ser de 4.6 %.

Discusión

Se han diagnosticado diecinueve RAM en los 1.097 pacientes atendidos en el servicio de urgencias. Esta incidencia (1.73%) es similar a las cifras descritas en la literatura: La cifra más común se sitúa entre un 5% y un15 %. La alta variabilidad en la incidencia es debida a un conjunto de diferencias en metodología, población y recogida de los datos, así como a diferencias en la definición de RAM. El porcentaje de RAM en el medio ambulatorio es menor, entre 1-3%. En adultos, se ha descrito un 1,35 %27 mientras que en niños es todavía menor, entre 0,7 y 3%1,28. Las cifras en los servicios de urgencias varían entre el 6.7% de las visitas14, el 3,9%9, el 0.8 %15 o el 0.96% en la población pediátrica y el 1.0% en adultos 16; estas últimas cifras están muy próximas a las encontradas en el presente estudio (1.73%). La incidencia de admisiones debidas a RAM se ha estimado entre un 2,02% 18 un 3,9% 9 y un 7%5.

La valoración de la causalidad es un punto decisivo en este estudio. No se han podido determinar niveles plasmáticos y la readministración no fue posible ni ética en la mayoría de los casos. Así que la única manera para valorar la causalidad fue mediante el uso de seis algoritmos de causalidad bien conocidos. En muchos países se ha seleccionado un algoritmo de evaluación de causalidad basándose en criterios de facilidad de aplicación u homogeneidad. En España, el Sistema Español de Farmacovigilancia seleccionó el algoritmo de Karch y Lasagna modificado, como el recomendado en todo el sistema29. Sin embargo, no está claro cómo seleccionar un algoritmo sobre otro26, ni siquiera la utilidad real de aplicar un algoritmo, especialmente en el proceso de generación de señales. Por ello, la utilización de una "causalidad definitiva" definida podría ser una herramienta valiosa24 y así ha sido usada en estudios previos1. Con este método, el número de RAM clasificadas como "seguras" disminuyó y el número de "posibles" RAM aumentó (tabla 2). Resulta, por ello, un método estricto, pero se corre el riesgo de no clasificar una situación clínica como RAM cuando de hecho lo es (falso negativo).

La incidencia de intoxicaciones en el estudio (0.47%) es muy baja si se compara con los datos publicados en otros países: 10%30 o en el nuestro: 3.5%33 o 1.9%31. Estas diferencias son causadas por un concepto de intoxicación diferente. En esos estudios previos se consideraron otros tipos de intoxicaciones, como la etílica, mientras que en el presente estudio sólo se tuvieron en cuenta las intoxicaciones por medicamentos.

Pocos estudios se han ocupado de las consecuencias de la suspensión del tratamiento. Según este criterio, el 0.72% del total de pacientes atendidos en el servicio de urgencias mostró un agravamiento de la situación clínica después de la suspensión. Levy et al34 describieron 34 (2.9%) ingresos por esta razón entre 1.184 ingresos médicos a un hospital en Jerusalén. Bergman y Wiholm7 encontraron 3.9% de los ingresos debido a la interrupción del tratamiento en el medio hospitalario. En el reciente estudio de Major5 se calculan en un 3.2% los fallos del tratamiento como causa de admisión en el medio hospitalario. Estas cifras son mas altas, pero de similar orden de magnitud, y corresponden a estudios específicamente diseñados sobre suspensión del tratamiento. No obstante, en un estudio más parecido15, el número de pacientes atendidos en un departamento de urgencias debido a suspensión del tratamiento aparece más próximo al hallazgo actual (0.8%). Por último, la incidencia de pacientes asistidos en el servicio de urgencias porque el tratamiento prescrito era inadecuado parece ser bajo (1%), sin embargo representa casi una cuarta parte del total de los PRM en el estudio.

Teniendo en cuenta todos los PRM juntos, la incidencia general es 3.9%, todavía dentro de los límites de la literatura. En un reciente artículo de Prince et al15 estudiando medicamentos relacionados con visitas al departamento de urgencias e ingresos hospitalarios en Maryland (USA), la incidencia de RAM más sobredosis/abuso, interacciones, toxicidad y suspensión fue 2.9%, lo que corresponde con la misma incidencia en este estudio si se excluyen los "tratamientos inadecuados". Algo similar han descrito Garijo et al9 en Madrid: un 3,9% de las admisiones fueron por RAM y un 0.9% por intoxicaciones (4,8% en total). Esta semejanza en las cifras hace notar que el orden de magnitud de las RAM y todos los otros PRM en el servicio de urgencias está alrededor del 1-5% de todos los pacientes asistidos. Uno o dos cada día, al menos, para departamentos de tamaño mediano. La extrapolación de estos datos a la población de EEUU, tras el meta-análisis de estudios prospectivos realizado por Lazarou4, indica que en el año 94 habrían ocurrido entre 1,7 y 2,7 millones de RAM y entre 76.000 y 137.000 muertes por RAM en los hospitales de EEUU. Los cálculos económicos de este problema sanitario escapan al ámbito de este trabajo, pero Goettler mantiene12 que el 30% de las RAM producidas en los hospitales alemanes podrían haberse evitado, lo que habría supuesto unos 350 millones de marcos alemanes por año (unos 178,95 millones de euros). Se podría inferir una cifra proporcional para nuestro país

Los resultados de este estudio han sido presentados y discutidos con el personal del servicio de urgencias, y se han emprendido medidas que mejoran la detección y comunicación de la RAM. Los servicios de urgencias, como servicio ambulatorio en el hospital y como receptor de RAM agudas y graves que pueden afectar seriamente el estado de salud de la población, son un lugar importante en programas de detección y control de RAM, en conexión con los centros regionales y nacionales de farmacovigilancia.

Bibliografía

1. Sanz E, Boada J. Drug adverse reactions in pediatric outpatients. Int J Clin Pharm Res 1987; 7: 169-172.

2. Borda I, Slone D, Jick M. Assesment of adverse reactions within a drug surveillance program. JAMA 1968; 205: 645-647.

3. Sanz E, Boada J. Farmacovigilancia en pacientes hospitalizados. Rev Farmacol Clin Exp 1985; 2: 349-353.

4. Lazarou J., Pomeranz BH., Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients. JAMA 1998; 279:1200-1205

5. Major S., Badr S., Bahlawan L. et al. Drug related hospitalization at a tertiary teaching center in Lebanon: incidence associations and relation to self medicating behaviour. Clin Pharmacol Ther 1998; 64:450-461.

6. Levy M, Lipshitz M, Eliakim M. Hospital admissions due to adverse drug reactions. Am J Med Sci 1979; 277: 49-56.

7. Bergman U, Wiholm BE. Drug-related problems causing admission to a medical clinic. Eur J Clin Pharmacol 1981; 20: 193-200.

8. Ibáñez L, Laporte JR., Carné X. Adverse drug reactions leading to hospital admission. Drug Saf 1989; 6:450-459.

9. Garijo B., De Abajo FJ., Castro MAS. et al. Hospitalizaciones motivadas por fármacos: un estudio prospectivo. Rev Clin Esp 1991; 188:7-12.

10. Talley RB, Laventurier MF. Drug induced illness. JAMA 1974; 229: 1043-1044.

11. Johnson JA., Lyle Bootman JL. Drug related morbidity and mortality. A cost-of-illness model. Arch Intern Med 1995; 155:1949-1956

12. Goettler M., Schneeweiss S. And Hasford J. Adverse Drug Reaction Monitoring- Cost and benefit considerations Part II: Cost and preventability of Adverse Drug Reactions leading to Hospital Admission. Pharmacoepidemiol Drug Saf 1997; 6 (suppl 3):S79-S90.

13. Kramer MS, Hutchinson TD, Flegel KM, Naimark L, et al. Adverse drug reactions in general pediatric outpatients. Pediatrics 1985; 106: 305-310.

14. Carpentier F, Mingat J, Canonica J, Sariuc P, et al. Etude des accidents therapeutiques medicamenteux dans un service d’urgences medicales. Therapie 1986; 41: 353-356.

15. Prince BS, Goetz CM, Rihn TL, Olsky M. Drug related emergency department visits and hospital admissions. Am J Hosp Pharm 1992; 49 (7): 1696-1700.

16. Muñoz MJ, Ayani I, Rodriguez-Sasiain JM, Gutiérrez G, Aguirre C. Monitorización en un servicio de urgencias de reacciones adversas causadas por medicamentos en niños y adultos. Med Clin (Barc) 1998; 111: 92-98.

17. De Abajo FJ, Frias J., Lopo CR., Garijo B., Castro MA., Carcas A., Juárez S., Gil A. Reacciones Adversas a Fármacos como causa de consulta en el Servicio de Urgencias de un Hospital General. Med Clin (Barc) 1989; 92(14):530-5.

18. San Miguel MT., Vila MN., Azorin MD. et al. Atenciones en la puerta de urgencias por reacciones adversas a medicamentos. Farm Clin 1992; 9:24-29

19. WHO Collaborating center for international drug monitoring. International monitoring of adverse reactions to drug: adverse reaction terminology. DEM/NC/81.30; 31.XII,1980.

20. Karch FE, Lasagna L. Toward the operational identification of adverse drug rections. Clin Pharmacol Ther 1977; 21: 247-254.

21. Dangoumau J, Evreux JC, Jouglard J. Méthode d’imputabilité de effects indésirables des médicaments. Therapie 1978; 33: 373-381.

22. Blanc S, Levenberger P, Berger JP, Brooke EM, et al. Judgements of trained observers on adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 1979; 25: 493-498.

23. Kramer MS, Leventhal JM, Hutchinson TA, Feinstein AR. An algorithm for the operational assesment of adverse drug reactions. I. Background, description and instruction for use. JAMA 1979; 242: 623-632.

24. Venulet J, Ciucci A, Berneker GG. Standardized assessment of drug adverse reactions associations – rationale and experience. Int J Clin Pharm Ther Tox 1980; 18: 381-388.

25. Naranjo CD, Busto V, Sellers EM, et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 1981; 30: 239-245.

26. Sanz E, Artiles R, Boada J. Comparison de six algorithmes de decision utiliss dans le diagnostic de la causalite des reactions adverses aux medicaments. Therapie 1987; 42: 51-55.

27. Joyanes A., Higueras L.M., De León J., Sanz E. Análisis de las reacciones adversas detectadas en un centro de atención primaria. Aten Primaria 1996; 17(4):262-7.

28. Yosselson-Superstine, Weiss T. Drug related hospitalization in pediatric outpatients. J Clin Hosp Pharm 1982; 713: 195-203.

29 Palop R., y Adín J. "Sistema Español de Farmacovigilancia" y Anexo XII "Clasificación de la Comunidad Europea sobre causalidad en Farmacovigilancia". En: La Farmacovigilancia en España. De Abajo FJ, Madurga M., Olalla JF, y Palop R. Editores. Madrid; 1992

30. Schwartz MS. Urgencias toxicológicas. : Wilkins EW, Medicina de Urgencias. Buenos Aires: Panamericana Publishing Co; 1980.p. 334-350.

31. Palop R, Morales F, Fernández-Moreno C, Esplugues J. Intoxicaciones agudas y medicamentosas. Estudio de 532 casos. Med Clin (Barc) 1984; 82: 651-655.

32. Caballero PJ, Dorado MJ, Alonso F. Intoxicación aguda. Estudio de 673 casos. Med Clin (Barc) 1984; 82: 651-655.

33. Sanz E, Boada J. The incidence of drug overdosage in patients admitted to General Hospitals in the Canary Islands. Arch Toxicol 1984; Suppl. 7: 480-481.

34. Levy M,, Mermelstein L, Hemo D. Medical admissions due to noncompliance with drug therapy. Int J Clin Pharm Ther Tox 1982; 20: 600-604.

Publicación original Rev. Esp. Salud Pública. [online]. 1999, vol. 73, no. 4 [citado 2007-06-13], pp. 507-514.ISSN 1135-5727. Reproducción autorizada por: Revista Española de Salud Pública, resp[arroba]msc.es

Martín Güemes Artiles (1), Emilio Sanz Alvarez (2,3) y Marcelino García Sánchez-Colomer (3)

1. Hospital "Virgen de los Volcanes". Servicio de Anestesiología. Arrecife de Lanzarote 2. Departamento de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad de La Laguna. 3. Centro Regional de Farmacovigilancia e Información Terapéutica de Canarias. Facultad de Medicina. Universidad de La Laguna.

Correspondencia: Prof. Emilio J. Sanz Departamento de Farmacología Facultad de Medicina. Universidad de La Laguna 38071 La Laguna. Tenerife Fax: 922 655 995