Las técnicas de Bobath en la Rehabilitación de Base Comunitaria del hemipléjico adulto
Enviado por celia.diaz
Teniendo como problema de información la falta de conocimientos actualizados sobre las técnicas de Bobath para la hemiplejia del adulto, uno de los síndromes discapacitantes de mayor frecuencia en el mundo, y planteándonos como hipótesis que las técnicas de Bobath son de aplicación posible en la comunidad, se llevo a cabo la consulta de 154 referencias extraídas a través de 5 motores de búsqueda de Internet y 2 Bases de Datos (Medline y Lilacs) procesadas con ayuda del Procite.
Se llevo a cabo una revisión bibliografica a partir del 1992, año de la ultima, (Pollock) que tuvo como conclusión la pobre evidencia acumulada sobre la efectividad de los métodos y que solamente un equipo multidisciplinario bien organizado podría llevar a cabo planes de rehabilitación en la comunidad.
A partir del año entrante 1993, que fueron reeditados los textos de Bertha Bobath, comienzan a aparecer citas pero no es hasta el año pasado (2004) que son publicadas el grueso de nuestras referencias, 10 en dicho año y 6 en el 2005 , 11 en países de Europa y 11 en EEUU.
También existen dos referencias asiáticas, una China y otra japonesa, publicada en el extranjero y 4 latinoamericanas donde se destacan Argentina y Brasil. Fueron expuestas las alternativas de rehabilitación del hemipléjico, dejando sentada la línea seguida por Bobath y discutiendo de forma crítica los puntos de vista de los otros autores.
Se concluye que las técnicas de Bobath gozan de actualidad, idoneidad y factibilidad para la continuidad de la Rehabilitación del Hemipléjico Adulto en la Comunidad.
La hemiplejia constituye una de las primeras causas de discapacidad en el mundo occidental (1-2). .En nuestro país, las enfermedades cerebro vasculares son la tercera causa de muerte y la primera de discapacidad (3), tal como es reportado en EEUU (4) y en otros países de Europa donde la incidencia puede llegar a 4 ataques de apoplejía diarios.
Después de establecida y tratada la causa y compensadas las condiciones vitales del paciente, queda el problema del manejo del hemipléjico. Planteándose la urgente necesidad de un precoz y adecuado diagnostico y estrategia de tratamiento (5)
Se presentan dos alternativas: O se induce al paciente a utilizar al máximo posible sus miembros afectados, o se le sugiere que olvide su lado plejico utilizando solamente su parte sana para realizar todas las actividades cotidianas en las que anteriormente intervenían los dos miembros.
En cuanto a los miembros inferiores al paciente no le queda otra que adoptar un tipo de marcha.
Berta Bobath (6) se dedicó a la primera alternativa, es decir a la reeducación del lado enfermo. Como principios terapéuticos fundamentales tenia que la corrección de la postura y el equilibrio a partir de puntos clave centrales como el cuello eran prioritarios con respecto a la movilización de los miembros paralizados.
Es imposible instalar patrones de movimiento normales donde existen patrones anormales los cuales es necesario inhibir.
Es evidente que dichos principios contribuyen a tratar al paciente como un todo, (7) para posibilitar que redescubra o reaprenda los patrones de movimiento normales que realizaba antes de su secuela.
Como parte de la evaluación inicial del hemipléjico, Bobath realiza una valoración integral de la estimación de las modalidades motoras del paciente:
El conjunto de habilidades funcionales remanentes que se refieren a la posibilidad de realizar las actividades básicas cotidianas, a pesar de su importancia, tiene sus limitaciones porque se trata de una valoración más cuantitativa que cualitativa.
No toma en cuenta la calidad de los movimientos del lado afectado.
La valoración del recorrido articular no toma en cuenta el efecto de la espasticidad en el mismo. La valoración de la fuerza muscular también es problemática, dado que la debilidad de los músculos puede no ser real sino relacionada con la oposición de los antagonistas espásticos u obedecer a un déficit sensorial táctil, propioceptivo o de ambos tipos a la vez.
En cambio, la valoración de las modalidades motoras difiere de las precedentes en que:
Concierne a una valoración cualitativa.
Contempla la limitación articular y la debilidad muscular como fenómenos secundarios.
La dificultad fundamental del hemipléjico consiste en la coordinación de movimientos y el control de la postura. Este ultimo es dinámico, como resultado de reacciones posturales normales, las cuales pueden ser utilizadas en el tratamiento con el propósito de reducir la espasticidad y aumentar el tono en estados fláccidos, por lo que se hace innecesaria la valoración de la espasticidad por separado.
Nos interesa recalcar el fuerte contenido de principios biomecánicos de esta valoración en el concepto Bobath, para validar su actualidad..
En estudios biomecánicos más recientes (8) quedaron demostrados los disturbios posturales del hemipléjico y su marcha con desplazamiento del centro de gravedad hacia el lado afectado.
Existen recientes estudios de factibilidad (9) sobre tratamiento de hemipléjicos crónicos mediante programas de ejercicios de rehabilitación basada en la Comunidad.
En dichos estudios Leroux planteo que la edad y el tiempo de evolución no parecieron influir demasiado en los resultados favorables del programa.
Logan (10) afirma que una intervención de Terapia Ocupacional que incluye entrenamiento para las Actividades de la Vida Diaria en el hogar, incrementaron los niveles de independencia en el actuar de los hemipléjicos en la calle.
En Dinamarca (11) no se obtuvieron resultados relevantes en cuanto a disminución de la mortalidad ni aumento del validismo en un estudio comparativo entre cuidados convencionales y otros más intensos aplicando técnicas de Bobath. La muestra presentaba una edad promedio de 75 años y el estudio realmente concluye que para lograr resultados los servicios médicos deberían estar más organizados.
Un japonés, Nakayama en la propia Dinamarca concluye que los mejores resultados se evidencian en los pacientes más jóvenes (12)
Tanto en EEUU como en Europa ( Austria, Alemania, Dinamarca) Se le otorga cada vez mas importancia a la rehabilitación en el domicilio como expresión de cuidados de enfermería permanentes , aumentando las posibilidades de adquisición de independencia del hemipléjico, de acceder a su etapa recuperativa
Del conjunto de trabajos sobre cuidados de enfermería de nuestra bibliografía (13, 14,15,16 y 17) hemos extraído 3 ideas fundamentales:
Lo ultimo en Rehabilitación del Hemipléjico es el regreso a las bases: Acorde con los principios de Bobath, corrección postural y técnicas de kinesiología.
Según Hummelshein,(18) que estudio las bases neurofisiológicas de las diferentes técnicas de rehabilitación existentes,(Brumnstrom, Bobath, Vojta) Todas son muy efectivas, pero Bobath es la técnica de mas fácil acceso para la rehabilitación en la comunidad
La combinación de las técnicas de Bobath con las practicas de la rehabilitación comunitaria daría respuesta acertada a la falta de continuidad de la Rehabilitación después del alta clínica invocada por otros autores (17)
En nuestro país están creadas las bases para la Rehabilitación de Base Comunitaria, gracias al Plan del Medico de Familia y la Enfermera y la creciente presencia de los rehabilitadores en la Atención Primaria.
Huitema en el 2004 (19) Realizo un estudio de cohorte con 30 pacientes hemipléjicos Plantea que no es necesario un restablecimiento ad integrum de la cinemática articular para lograr una marcha funcional. Preconiza la marcha temprano a pesar de la aparición de patrones compensatorios.
Siguiendo los criterios de Bobath, nosotros consideramos que vale la pena esperar a conseguir una postura adecuada para evitar trastornos del equilibrio y la aparición de patrones anormales que terminan deformando el esqueleto del paciente (20), si bien estamos de acuerdo que cierto grado de espasticidad o limitación articular de cadera, rodilla o tobillo, no impedirán que el individuo obtenga una marcha funcional (21)
Page y colaboradores (22) se plantean el reto mas reciente, podemos decir que lo ultimo en neurorehabilitacion lo constituye este estudio piloto donde fueron modificadas tradicionales técnicas de constricción para eliminar el movimiento del lado sano alternativamente con el afectado:
Si la alternancia evita trastornos mayores del equilibrio y la postura y no contribuye la constricción del lado afectado al aumento de la espasticidad, no se contradice con los principios de Bobath, pero nosotros no somos dados a someter a este tipo de pacientes a grandes esfuerzos. Habría que continuar estudiando y observando esta tendencia terapéutica antes de incluirla dentro de los programas nuestros.
Krutulite (23) refiere que estrategias de programas de reeducación motora basada de la ciencia del movimiento (biomecánica) obtuvieron resultados superiores a las técnicas de inhibición de patrones anormales Es lamentable que el trabajo completo sea difícil de obtener y que se encuentre en lituano. Nosotros consideramos que Krutulite posee un conocimiento sobre Bobath desacertado y sobre todo, incompleto, Por supuesto que inhibir patrones anormales puramente no rehabilita a nadie
La instalación de patrones normales, Bobath las realiza, siguiendo rigurosamente principios biomecánicos y teniendo en cuenta la acción rectora de mecanismos neurofisiológicos. No podemos negar ni afirmar que los lituanos posean un laboratorio de Biomecánica para la marcha de los que según .Saad, de la Escuela Paulista de Medicina, (24) tienen un valor de mas de 200000 dólares y que existían un par de ellos en el mundo desarrollado, aunque lo ponemos en duda y reafirmamos que si se trata de conocimientos teóricos sobre la anatomía y fisiología a tratar, no conocemos método superior a las técnicas de Bobath.
A lo largo de nuestra búsqueda nos hemos familiarizado con el concepto Bobath¨ como estrategia para una aproximación integral a la rehabilitación del hemipléjico adulto considerando que es errado y hasta contraproducente interpretar las técnicas de Bobath como complemento a la rehabilitación de ¨rutina¨. Lincoln (25) de la Universidad de Nottingham Inglaterra, el país de origen de Berta Bobath, realizo un estudio controlado y randomizado de 282 pacientes hemipléjicos a quienes le aplico 10 horas de trabajo adicional siguiendo las técnicas de Bobath adicionales a las movilizaciones convencionales.
El mismo concluye que atribuyo la falta de resultados a la sobrecarga recibida por los pacientes.
La hemiplejia del adulto es un síndrome que merece toda nuestra atención por ser de las primeras causas de discapacidad en el Mundo. (1, 3, 25)
Se ha demostrado que no solamente es factible (9) sino que puede llegar a tener resultados muy favorables la aplicación de la técnica de las tres etapas (Bobath) (27) en el seguimiento a nivel de la Comunidad de la rehabilitación en el hemipléjico adulto
El desconocimiento acerca de lo que es y no es compatible con Bobath como concepto es bastante generalizado, sobre todo en los países de Europa.
En EEUU y en América Latina Bobath como estrategia parece estar mucho mejor interpretado.
Señalaré por último la necesidad de continuar en la profundización teórica y la práctica exploratoria con acumulo de resultados que redunden en un mejor conocimiento de las mencionadas técnicas en nuestro país. En el mundo se realizaron estudios basados en la evidencia en los últimos 10 años pero realmente, hasta 1992 existían muy pocos estudios que aseguren la rehabilitación después del accidente cerebro vascular, y mucho menos que evalúen efectividad y costos.
Solamente se acumulo evidencia, especialmente sobre la necesidad de un equipo multidisciplinario bien organizado como premisa para alcanzar efectividad en la rehabilitación del hemipléjico adulto en su comunidad (28)
1- Droste, D. W.; Metz, R.; Hoffmann, M., and Kruger, M. [Cerebral apoplexy-importance of diagnosis and therapy in acute stroke]. Bull Soc Sci Med Grand Duche Luxemb. 2004; (1):17-31
2- Word, N.S.Cohen, L.G.Mechanisms underlaying recobry of motor function after stroke. Arch Neurol Dic 2004. Vol 61. Tomo 12 P1844=8. Ing.
3- Pando Cabrera Alejandro citado por De la Osa,Jose Isquemia cerebral gramma 2da Edición 26-4-05 Consulta Médica pag 3.
4- Gottlieb, D. Stroke rehabilitation research: specific answers are urgently needed. Isr Med Assoc J. 2004 Dec; 6(12):772-3.
5- Handschu, R.; Babjar, E.; Reitmayer, M.; Heckmann, J. G.; Erbguth, F., and Neundorfer, B. [Stroke Wissen und Informationsquellen in der Bevolkerung.]. Nervenarzt. 2004 Dec 23.
6 -Bobath B, Hemiplejia del Adulto. Evaluación y Tratamiento. Editorial Panamericana 1993
7-Arsego Eliane, Teresinha Abordagem proprioceptiva no tratamento fisioterapico em paciente hemipléjico Fisioter mov 7)2) 71-86 1995 Brasil.
8- Batysheva, T. T.; Rusina, L. R.; Skvortsov, D. V., and Boiko, A. N. [Functional characteristics of gait and standing posture in post stroke patients in residual period]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2004; Suppl 10:52-6.
9- Leroux, A. Exercise training to improve motor performance in chronic stroke: effects of a community-based exercise program. Int J Rehabil Res. 2005 Mar; 28(1):17-23
10-Logan, P. A.; Gladman, J. R.; Avery, A.; Walker, M. F.; Dyas, J., and Groom, L. Randomised controlled trial of an occupational therapy intervention to increase outdoor mobility after stroke. BMJ. 2004 Dec 11; 329(7479):1372-5.
11-Laursen S.O.Henricksen, I .GDons V, Jacobsen B, Gundrtofte L "Intensive rehabilitation after apoplexy. A controlled pilot study". Ugeskrlaeger 157(14), 1996-99Abril 1995 Dinamarca.
12-Nakayama H, Jorgensen H.S., Ranshau H.O. Obsen T.S. "Compensation in recovery of upper extremity function after stroke: The Copenhagen stroke Study". Arch Phys Med Rehabil 75 (8) 852-7, 1994
13=Langmann. M.;The Bobath concept: a part of nursing. The Bobath concept as a practice oriented model of care for stroke patients in practice. Osterr Krankenpfofleguez 49 ¿10? 26-8 Oct 1996 Austria-Aleman.
14 Garret. C.G.Bechtel G:A. The efficacy of Bobath neurodevelopmental interventions at home for patients after cerebrovascular accident. Home Health Nurse 14 ¿6? 434-8 quiz 439=40 1996 Jun US.
15 Seneviratne,C.and Reimer,M. Neurodevelopmental treatment stroke rehabilitation: Acritique and extension for neuroscience nursing practice. Axone 2004 Dec;26¿2?:13-20.
16 Teasell, R.W.and Kalra, L. Whats new in stroke rehabilitation: back to basics. Stroke 2005 Feb; 36¿2?: 215-7
17- Thorsen, A.M.:Holmqvist, L.W.; Pedro Cuesta,J.and von Koch,L.:A randomized controlled trial of early supported discharge and continued rehabilitation at home after stroke: five years follow-up of patient outcome. Stroke, 2005 Feb;36¿2?:297-303.
18- Hummelsheim H; Mauvitz KH: The Neurophysiological basis of exercise Physical therapy in patients with central hemiparesis. Fontsch Neural Psychiats 61¿6?:208-16,1993Jun,Germany
19-Huitema, R. B.; Hof, A. L.; Mulder, T.; Brouwer, W. H.; Dekker, R., and Postema, K. Functional recovery of gait and joint kinematics after right hemispheric stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2004 Dec:85(12):1982-8
20-Page, S.J.Levine,P. and Leonard,A.C::Modified Constraint-Induced Therapy in Acute Stroke: A Randomized Controlled Pilot Study.Neurorehabil Neural Repair 2005 ; 19(1): 27-32
21-Silva Mella,Hector: Rehabilitacion de LA MARCHA DEL PACIENTE HEMIPLEJICO Rev.Chil.Cien.Med.biol;2¿1?: 31-51992
22. Runge, M.; Rehfeld, G., and Schiessl, H. Skeletal adaptations in hemiplegic patients. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2004 Jun; 4(2):191-6.
23-Krutulite G, Kimlys A, Krisciunas A The effectiveness of physical therapy methods, Bobath and motor relearning program in rehabilitation of stroke patients Medicine ) Kansas)39 )9), 889-895 2003
24-Saad Marcelo T´ecnicas de analise de Marcha Rev Med Fis y Rehab Parte IP.46-50 1999.
25-Lincoln N.B. Parry RH Vas C.D. Randomized controlled trial to evaluate increased intensity of physiotherapy treatment of a
Autor
Dra. Celia Maria Díaz Ontivero
DIPLOMADO GIS
5ta versión 2005