Generalidades del Aparato Reproductor Femenino
Los órganos reproductores femeninos comprenden los órganos genitales femeninos y las glándulas mamarias Los órganos sexuales se clasifican en internos y externos. Los órganos sexuales internos, o genitales internos, están compuestos por los ovarios, las trompas uterinas, el útero y la vagina. Los órganos sexuales externos, o genitales externos, comprenden el monte de Venus, los labios menores, los labios mayores y el clítoris.
Aunque no son considerados genitales, las glándulas mamarias son órganos accesorios importantes del aparato reproductor femenino. Durante los primeros diez u once años de vida, los órganos reproductores permanecen inmaduros y su crecimiento es paralelo al del resto del cuerpo. En los dos o tres años anteriores a la aparición de la primera menstruación crecen los senos, se agrandan y aparece el vello axilar y pubiano.
En la pubertad los órganos reproductores crecen y se desarrollan hasta el estadio sexual maduro, produciéndose la ovulación y el primer sangrado menstrual. De este modo la mujer pasa a la edad reproductora o fértil, caracterizada por la presencia de ciclos menstruales. Estos finalizan a los 50 años aproximadamente con la menopausia. El período que rodea la menopausia se denomina climaterio general- mente dura varios años. Luego de la menopausia se produce una lenta atrofia de los órganos sexuales.
Fig. Aparato Reproductor femenino
La Ovogénesis
La ovogénesis es el proceso de formación y diferenciación de los gametos femeninos u óvulos en los animales, incluido el hombre. La ovogénesis, al igual que la espermatogénesis, se basa en el proceso de la meiosis, que produce, mediante dos divisiones sucesivas, cuatro células con un genotipo recombinado y la mitad de ADN.
En los seres humanos, y en otros mamíferos es más o menos semejante, las células germinales diploides generadas por mitosis, llamadas ovogonias, se localizan en los folículos del ovario, crecen y sufren una diferenciación para transformarse en ovocitos primarios, donde se pone en marcha la primera división meiótica, dando origen una célula voluminosa u ovocito secundario que contiene la mayor parte del citoplasma original y otra célula pequeña o primer cuerpo polar.
Estas dos células efectúan la segunda división meiótica; del ovocito secundario se forman otras dos células: una grande, que contiene la mayor parte del citoplasma original, y otra pequeña o segundo cuerpo polar. Los cuerpos polares se desintegran rápidamente, mientras que la otra célula se desarrolla para convertirse en un Óvulo maduro, haploide.
En los seres humanos el feto femenino empieza a formar ovogonias, pero se detiene el proceso de meiosis en la etapa de ovocito primario, específicamente en profase I, conocido como período de diploteno. Este período se mantiene suspendido hasta que, a partir de la pubertad y por efectos hormonales, se desprende un ovocito en cada ciclo menstrual, se concluye entonces la primera división meiótica y se inicia la segunda. Ésta a su vez se interrumpe, y no se completa hasta la fecundación, si es que ésta ocurre.
Pero para que ocurra la meiosis II, en este caso para que se formen los 3 polocitos y el ovocito secundario tiene que ocurrir la fecundación, cuando llega el espermatozoide, ocurre la ovulación, detenida en la metafase II.
Los Ovarios
Los ovarios son cuerpos ovalados pares, que se sitúan uno a cada lado del útero, lugar en el que se hallan suspendidos del ligamento ancho por un metro, el mesovario. Un repliegue de peritoneo va desde el polo superior del órgano a la pared posterior del abdomen constituyendo el ligamento suspensorio del ovario. Contiene los vasos sanguíneos y nervios ováricos. El ligamento ovárico propiamente dicho es un corto ligamento fibromuscular que se extiende desde el polo inferior del ovario a la cara lateral del útero, por debajo de la unión con las trompas. Los ovarios son homólogos a los testículos y como éstos son órganos compuestos exocrinos y endocrinos. La secreción exocrina está representada por células completa los óvulo por lo que puede considerarse al ovario como una glándula holocrina o citogénica. También segrega, cíclicamente, hormonas sexuales femeninas directamente al torrente sanguíneo siendo, por ello una glándula endocrina.
Estructura
Cada ovario se encuentra recubierto por un mesotelio contínuo con el del mes ovario. Cuando esta membrana se extiende por encima de la superficie ovárica, las células planas se hacen cúbicas formando el epitelio superficial del ovario. Los cortes del órgano muestran una corteza externa y una médula interna mal delimitadas. El estroma cortical consta de una trama compacta de finas fibras colágenas y numerosas células con prolongaciones. Las fibras elásticas son raras o faltan en la corteza, excepto en relación a las paredes vasculares. En la periferia de la corteza, inmediatamente por debajo del epitelio superficial el tejido conectivo es menos celular y más compacto, formando una capa fibrosa densa llamada túnica albugínea.
Dispersos por el tejido cortical se encuentran los folículos ováricos, cuyo tamaño varía según la etapa de desarrollo. El estroma de la médula consta de un tejido conectivo laxo menos celular que el de la corteza y que contiene muchas fibras elásticas y algunas células musculares diseminadas. Numerosos vasos sanguíneos linfáticos y nervios grandes y tortuosos también pueden observarse en la médula.
Folículos ováricos
Los folículos se localizan en la corteza ovárica, por debajo de la túnica albugínea, y constan de un óvulo inmaduro cubierto por una o más capas de células epiteliales. En el momento de nacer, el ovario humano contiene unos 300.000 a 400.000 óvulos embebidos en el estroma cortical, pero pocos de ellos alcanzan la madurez y son ovulados. Durante el ciclo menstrual, diversos folículos comienzan a crecer y se desarrollan, pero sólo uno alcanza un grado completo de madurez; el resto degenera. El tamaño del folículo y el grosor de la envoltura epitelial sufren una serie de cambios, pudiéndose distinguir folículos primordiales, primarios, secundarios, maduros (o de De Graaf).
Folículos primordiales
En el ovario maduro, los folículos se presentan en distintos grados de desarrollo. La mayoría, especialmente en las hembras jóvenes, son folículos primordiales o unilaminares, presentes en la periferia de la corteza, justo por debajo de la túnica albugínea. Estos folículos constan de un importante óvulo inmaduro rodeado por una capa de células foliculares aplanadas que descansan sobre una membrana basal. En esta etapa el óvulo es un ovocito primario, en diplotene de la profase miótica. El ovocito primario es una célula grande situada en el centro del folículo primordial y contiene un gran núcleo vesicular con un nucléolo permanente. El aparato de Golgi está bien desarrollado, y las mitocondrias, esféricas, tienden a concentrarse en la región del centrosoma. Cuando el folículo primordial pasa a folículo primario, se producen cambios en el óvulo, las células foliculares y en el adyacente estroma cortical de tejido conectivo.
Folículos primarios
Durante el crecimiento de los folículos primarios el ovocito aumenta su tamaño, y el complejo de Golgi, el organelo único cercano al núcleo, pasa a ser una estructura múltiple diseminada por todo el citoplasma del ovocito. El número de ribosomas libres aumenta, las mitocondrias se dispersan, y el retículo endoplásmico rugoso, aunque no muy prominente, se amplía. Algunas gotitas de lípido y pigmento lipocromo aparecen en el citoplasma y se acumulan gránulos más pequeños y menos numerosos que en especies no primates. Cuando el ovocito crece se desarrolla entre éste y las células foliculares adyacentes una membrana refractil, clara, glicoproteica denominada la zona pelúcida. El origen de esta membrana suele atribuirse a las células foliculares, pero el ovocito puede contribuir en su formación. Procesos microvellosos se extienden desde el ovocito al interior de la zona pelúcida.
Corrientemente con el crecimiento del óvulo, las células foliculares planas de los folículos primordiales toman forma cúbica o cilíndrica y proliferan formando varias capas de células, llamadas células granulosas, que forman un epitelio estratificado conocido como estrato granuloso. Los ribosomas libres, mitocondrias y retículo endoplásmico de las células granulosas se hacen más abundantes y el complejo de Golgi resulta más notorio. Extensiones citoplasmáticas planas y delgadas salen de las células granulosas y penetran en la zona pelúcida contactando allí con las prolongacines del ovocito. No existe continuidad citoplasmática entre el ovocito y las células del estrato granuloso, pero las prolongaciones de éstas últimas pueden penetrar al interior del citoplasma del ovocito.
Mientras en el ovocito y en las células foliculares ocurren estos cambios, el estroma adyacente se va organizando en una capa, la teca folicular, que rodea el folículo primario en crecimiento. La teca folicular está separada del estrato granuloso por una membrana basal definida. Las células del folículo se diferencian en una capa secretora interna, la teca interna, y una capa externa fibrosa, la teca externa. Sin embargo, el límite entre ambas es poco neto. La teca externa se interna imperceptiblemente en el estroma circundante. Muchos vasos sanguíneos pequeños penetran en la teca externa dando una rica red vascular a la teca interna: El estrato granuloso permanece avascular hasta pasada la ovulación.
Folículos secundarios
Cuando las células foliculares continúan proliferando, el folículo en crecimiento toma forma ovoidea y gradualmente va profundizando en la corteza. Cuando el estrato granuloso presenta un espesor de 8 a 12 capas, aparecen pequeños espacios irregulares, llenos de líquidos, entre las células granulosas.
El líquido folicular, aumenta y los espacios forman al fusionarse una sola cavidad denominada antro folicular. El folículo es ahora un folículo antral o secundario. En esta etapa, el ovocito ha alcanzado su tamaño definitivo y no sufrirá crecimiento adicional. El folículo, no obstante, continúa creciendo, debido en parte al acúmulo continuado de líquido folicular. El óvulo va a ocupar ahora una posición excéntrica en el folículo, rodeado por una masa de células granulosas que se proyectan en el antro lleno de líquido formándose cumulus oophoras. Las células granulosas que rodean el ovocito forman la corona radiada y se fijan a la zona pelúcida por prolongaciones citoplasmáticas.
Folículos maduros ( De Graal)
En la mujer los folículos necesitan de 10 a 14 días para alcanzar la etapa de folículo maduro o de De Graaf. Cuando tiene su tamaño máximo, el folículo ocupa el espesor de la corteza y forma protuberancias en la superficie del ovario. Entre las células granulosas de cúmulos oophoras, aparecen espacios llenos de líquido, y la unión entre el óvulo y el estrato granuloso se debilita. La teca folicular ha alcanzado gran desarrollo y las células de la teca interna asumen las características citológicas de una glándula endocrina secretora de esteroides y elabora estrógenos. Justo antes de la ovulación, el ovocito completa su primera división meiótica y suelta el primer corpúsculo polar. Así en la ovulación se libera un ovocito secundario.
La ruptura del folículo maduro y la liberación del óvulo constituye la ovulación, que normalmente ocurre en la mitad del período menstrual. Justo antes de la ovulación, se produce una mayor expansión del folículo debido a un aumento de secreción de líquido folicular, y parece que el contenido del folículo aumenta la presión. Sin embargo, la medición directa no muestra aumento de presión en el folículo. La pared de éste que hace una comba en el ovario se adelgaza y aparece una pequeña área translúcida, ayascular. Este es el estigma o mácula pelúcida.
La túnica albugínea se adelgaza hasta desaparecer y la cubierta epitelial del ovario se hace discontinua en esta zona. El estigma sobresale en forma de pequeña vesícula que al romperse libera el ovo cito con la correspondiente corona radiada y parte del líquido folicular.
Cuerpo lúteo
Después de la ovulación, el folículo pasa a ser una glándula endocrina transitoria, el cuerpo lúteo, el cual elabora tanto estrógenos como progesterona. Las paredes del folículo se colapsan y el estrato granuloso se pliega. La sangre procedente de los capilares de la teca interna puede dar lugar a un coágulo situado en el centro del cuerpo lúteo. Las células granulosas crecen, toman forma poliédrica y se transforman en células granulosas luteínicas pálidas. Los lípidos se acumulan en su citoplasma, y al microscopio electrónico, se observa un abundante retículo endoplásmico liso y las mitocondrias presentan crestas tubulares. Las células de la teca interna también crecen y toman carácter epiteliode constituyendo las células teca- les luteínicas. Las células luteínicas que se originan a partir de la teca interna son algo más pequeñas que las luteínicas granulosas.
La membrana basal que separa las células granulosas de la teca interna se despolimeriza, y los capilares de esta última invaden el cuerpo lúteo formando una compleja red vascular que se extiende por todo el cuerpo lúteo. El tejido conectivo de la teca interna también penetra en la masa de células luteíficas formando una delicada red alrededor de ellas. El cuerpo lúteo segrega tanto estrógenos como progesterona; la secreción de progesterona aumenta rápidamente durante el período de luteinización y se mantiene alta hasta que el cuerpo lúteo desaparece.
Si el óvulo no es fecundado, el cuerpo lúteo persiste cerca de 14 días tras los cuales sufre una involución. Las células disminuyen de tamaño, acumulan gran cantidad de lípidos y degeneran. Entre las células luteínicas se acumulada material hialino, el tejido- conectivo se hace picnótico y el cuerpo lúteo va siendo gradualmente reemplazado por una masa blanca irregular, el cuerpo albicans. En los meses siguientes el cuerpo albicans también desaparece.
Si el óvulo es fertilizado, el cuerpo lúteo crece y permanece durante los primeros seis meses de embarazo, comenzando luego a desaparecer. La involución del cuerpo lúteo se acelera, dando lugar a la formación del cuerpo albicans.
Atresia folicular
En los primeros momentos de cada ciclo menstrual, un grupo de folículos primordiales comienza a crecer, pero sólo uno de ellos alcanza un desarrollo completo y ovula. Los restantes sufren un proceso degenerativo denominado atresia, que puede suceder en cualquiera de las etapas evolutivas del folículo.
En un folículo primario atrésico el óvulo se contrae, degenera y sufre una citolisis; las células foliculares muestran cambios degenerativos similares y el folículo es rápidamente drenado por el tejido conectivo del estroma.
En los folículos mayores suceden cambios degenerativos similares, pero la zona pelúcida puede persistir cierto tiempo después de la disolución del ovocito y de las células foliculares. Los macrófagos invaden el folículo atrésico englobando el material degenerativo, incluso fragmentos de la zona pelúcida.
Las células de la teca interna persisten algo más que las del estrato granuloso, pero también sufren cambios degenerativos. Las células tecales crecen, su citoplasma presenta gotas de lípidos y acaban adoptando características epiteliode que recuerdan a las células luteínicas. Estas células tecales se organizan en cordones separados uno de otro por fibras de tejido conectivo y capilares. La lámina basal existente entre las células granulosas y la teca interna frecuentemente se ve engrosada y forma una capa ondulada, hialinizada, conocida como membrana hialina. Esta estructura es característica de los folículos atrésicos y permite distinguir un cuerpo lúteo de un folículo en degeneración. Otras diferencias son los cambios degenerativos en las células granulosas y la presencia de fragmento de la zona pelúcida en el centro del folículo sin ovocito asociado. Finalmente, los restos del folículo degenerado son eliminados y aparece una cicatriz en principio semejante a un pequeño cuerpo albicans, que con el tiempo también desaparecerá del estroma ovárico.
El ciclo ovárico
La maduración de los folículos ováricos, sus funciones endocrinas y el fenómeno de la ovulación son regulados por las hormonas folículo-estimulante (FSH) y luteinizante (LH). Estas son hormonas gonadotrópicas elaboradas por la pituitaria anterior. La hormona folículo-estimulante es responsable de la maduración de los folículos y estimula la secreción de estrógenos por las células de la teca interna folicular. El desarrollo inicial de los folículos se autorregula y no requiere de la participación de la FSH, pero la hormona es necesaria para su maduración. Unida a la FSH, la hormona luteinizante induce la ruptura del folículo maduro (de De Graaf) y la ovulación, mientras que ella sola convierte el folículo maduro en un cuerpo lúteo.
El carácter cíclico de la formación de los folículos y de la ovulación es el resultado de una interacción recíproca entre las gonadotropinas pituitarias y las hormonas ováricas.
Con el aumento de la producción de estrógenos por la teca interna, se inhibe la liberación de FSH por la pituitaria y el nivel de esta hormona cae por debajo del necesario para la maduración de nuevos folículos. Sin embargo, la elevación de los niveles de estrógeno también estimula la liberación de LH por la pituitaria, lo que induce la ovulación, la formación del cuerpo lúteo y la secreción por éste de progesterona y estrógenos. El incremento de los niveles de progesterona inhibe a su vez la liberación de LH en la adenohipófisis, por lo que el cuerpo lúteo no puede ser mantenido.
Con la degeneración del cuerpo lúteo el nivel de estrógenos cae, la inhibición de la adenohipófisis cesa y consecuentemente los niveles en aumento de FSH inician un nuevo ciclo madurativo de folículos. Las hormonas ováricas no actúan directamente sobre la adenohipófisis sino que lo hacen a través del hipotálamo.
Consideraciones Clínicas
El endometrio sufre una serie de modificaciones histológicas graduales durante el ciclo menstrual, aunque en la práctica se habla de tres fases: fase proliferativa, estro génica o folicular, puesto que coincide con el crecimiento del folículo en el ovario y su secreción estrogénica; fase secretora, progestágena o luteínica, puesto que coincide con la formación del cuerpo lúteo y su presencia en el ovario, y fase menstrual, que es el período de eliminación de la capa funcional y hemorragia endometrial.
el ciclo menstrual dura en promedio 28 días (21-40 días) y se define como el período entre el primer día de una menstruación hasta el primer día de la menstruación siguiente. Generalmente la ovulación tiene lugar en la mitad del ciclo, es decir aproximadamente el día 14, y separa la fase proliferativa de la fase secretora.
Fase proliferativa o folicular. En esta fase la mucosa crece en espesor de 1 a 3 mm, durante la estimulación estrogénica del ovario. Las células epiteliales de los fondos glandulares de la capa basal proliferan activamente y migran hacia afuera para recubrir la superficie. Se observan numerosas mitosis tanto en las glándulas como en el estroma. Al principio las células epiteliales son cúbicas, pero gradualmente se van haciendo cilíndricas altas, y mientras se vuelve más gruesa la mucosa, las glándulas se alargan. Presentan recorrido recto o algo sinuoso hacia su terminación, y el estroma circundante parece compacto debido a la gran densidad celular.
Durante el crecimiento de la mucosa se alargan las arterias espiraladas cuyo crecimiento también es estimulado por los estrógenos.
Fase secretora o luteínica. En esta fase el endometrio crece aún más en espesor, hasta 6-7 mm, bajo la acción de la progesterona (y los estrógenos) secretada por el cuerpo lúteo. En las primeras 24 horas posteriores a la ovulación el endometrio no presenta variaciones visibles, pero a fines del día siguiente se observan vacuolas grandes infranucleares características, ricas en glucógeno, que empujan el núcleo alejándolo de la membrana basal (fig. 22-21). Después de unos días más los núcleos migran nuevamente hacia la parte basal y el glucógeno se encuentra ahora en la parte apical del citoplasma. Además, aparece una secreción luminal acidófila. Gradualmente las glándulas se hacen muy tortuosas, y finalmente presentan un aspecto aserrado característico. La luz está dilatada y el epitelio es cúbico de superficie irregular. El estroma se vuelve edematoso y sufre mayor proliferación, lo que en conjunto condiciona el posterior engrosamiento de la mucosa.
En los últimos días de la fase luteínica, debido a la súbita detención de la estimulación estrogenoprogestágena por el cuerpo lúteo, se producen variaciones de la irrigación en la capa funcional, que finalmente llevan a la menstruación. En la mitad de la fase luteínica las arterias espiraladas son grandes y muy prominentes, pero pocos días antes de que comience la menstruación empiezan a contraerse rítmica- mente a intervalos. Esto produce isquemia periódica de la capa funcional, que se retrae y se hace más baja.
Fase menstrual. Luego de aproximadamente 24 horas con períodos definidos de isquemia se produce destrucción de las paredes de las arterias espiraladas, y filtra sangre al estroma. Las acumulaciones de sangre pasan rápidamente a través de la superficie mucosa, arrastrando parte de ella, tras lo cual la sangre y restos necróticos de endometrio son eliminados a través de la vagina, es decir, se inicia la menstruación. Esta se define como hemorragia del útero con eliminación de un endometrio preparado para la anidación (lat. nidus nido; anidación significa la inclusión del blastocisto en el endometrio). La hemorragia del endometrio no necesariamente es una menstruación, puesto que en los ciclos anovulatorios no se produce la ovulación, por lo que el endometrio permanece en la fase proliferativa hasta la eliminación.
La hemorragia y eliminación de la capa funcional continúan, ya que en la mayor parte de las mujeres la menstruación dura 2-6 días. Aparentemente dicha capa funcional no se pierde en su totalidad produciéndose la eliminación del tejido endometrial principalmente en los primeros días. La pérdida de sangre se considera en promedio de 30 ml, y representa de la mitad a los 2/3 del producto menstrual. Las arterias espiraladas permanecen casi constantemente contraídas espásticamente durante toda la menstruación, por lo que el sangrado en parte es de tipo venoso filtrante. La sangre coagula en la luz uterina momentáneamente pero la fibrina es disuelta por una fibrinolisima (plasmina), por lo que en última instancia la sangre menstrual no coagula. Los "coágulos" que se observan en un sangrado copioso no son tales, sino agregados eritrocitarios sin contenido de fibrina.
La irrigación sanguínea de la capa basal por las arterias basales se mantiene sin modificaciones antes y después de la menstruación, por lo que esa capa no sufre modificaciones tampoco. Luego de la eliminación de la capa funcional, el epitelio superficial se regenera a partir de los fondos glandulares de la capa basal.
En el caso de embarazo, el blastocisto se introduce 6-9 días después de la ovulación, en la mucosa uterina, lo que se denomina implantación o anidación. El trofoblasto recientemente formado produce ya en la última parte de la fase secretora, la hormona gonadotrofinq coriónica humana (HCG), que estimula el cuerpo lúteo a continuar su función (véase Cuerpo lúteo). No se produce entonces menstruación, puesto que el endometrio, como consecuencia de la acción continua de los estrógenos y la progesterona, sufre mayor hiperplasia y es más edematoso. Además, las glándulas están en período secretor activo, y la mucosa adquiere las características de una fase secretora bien definida. Se produce una transformación decidual, es decir, la transformación de células del estroma en células grandes, pálidas, ricas en glucógeno, las células deciduales.
Cuello. La mucosa del cuerpo del útero pasa rápidamente a la mucosa del istmo, de aproximadamente 6-10 µm de largo, que representa el tercio superior estrechado del cuello. La mucosa del istmo sufre modificaciones cíclicas, aunque no tan manifiestas como las de la mucosa del cuerpo. Histológicamente se asemejan, aunque en el istmo es más delgada (0,5-1 µm), el epitelio es más fino, y existen menos glándulas. Durante el embarazo, el istmo desaparece al ser englobado en el cuerpo.
La mucosa del cuello, o endocérvix, tiene 3-5 mm de espesor y está muy plegada, formando los plicae palmatae (lat. palma), también conocidos como árbol de la vida. Estos pliegues presentan recorridos hacia todas direcciones, y están separados por profundos surcos, que se extienden hacia la parte profunda de la mucosa. En los cortes histológicos se visualiza un sistema de tríbulos y hendiduras, que se asemeja a glándulas tubulares ramificadas.
El epitelio del endocérvix es cilíndrico alto y se compone de células secretoras y algunas células ciliadas. Las células secretoras sufren variaciones cíclicas. Al comienzo de la fase folicular son cilíndricas bajas con núcleos ubicados en la parte basal, pero con estimulación estrogénica se hacen cilíndricas altas y producen mucina. Los núcleos se desplazan al comienzo hacia la parte luminal con la secreción, y luego vuelven hacia la zona basal. La secreción es muy viscosa, pero cerca del momento de la ovulación, el moco cervical se licua, presentando baja viscosidad, y es fácilmente penetrable por los espermatozoides. Luego de la ovulación se modifica el epitelio bajo la acción de la progesterona, adquiriendo lentamente el aspecto descrito al comienzo de la fase proliferatíva. Luego disminuye la secreción, ésta se hace rápidamente viscosa e impenetrable para los espermatozoides. Durante ci embarazo el cuello es ocluido por un tapón mucoso, que se elimina al comenzar el parto.
La mucosa de la porción vaginal o exocérvix es lisa y está recubierta por epitelio plano estratificado (como la vagina), con células ricas en glucógeno. La transición entre el epitelio cilíndrico y el epitelio plano estratificado ("zona de lucha de los epitelios") presenta características de zona de transformación, con aparición de metaplasias epiteliales. Esta zona límite es muy importante desde el punto de vista clínico, puesto que es el sitio donde se desarrolla el cáncer de cuello uterino. Cuando el límite está ubicado por fuera del orificio extermo, la parte recubierta por epitelio cilíndrico de la porción vaginal adquiere un aspecto rojizo como consecuencia de la mayor transparencia del fino epitelio. Esto se denomina "erosión", aunque debería denominarse eritroplasia (mancha roja), puesto que no se trata de erosión del epitelio. La mayor parte de las erosiones o eritroplasias se consideran actualmente variaciones fisiológicas normales de la localización de la zona límite entre los dos tipos epiteliales. Así, aparece eritroplasia (epitelio cilíndrico en la porción vaginal) en el 80 % de la mujeres. Normalmente se produce en las mujeres la descamación del epitelio plano estratificado en la porción vaginal, y esta descamación es más evidente en el cáncer de cuello. El estudio de tales células, o citología exfoliativa, es de gran importancia para el diagnóstico precoz del cáncer de cuello. Las células descamadas se obtienen tomando una muestra del conducto cervical, por raspado de la superficie de la porción vaginal correspondiente a la zona de transición epitelial, o por aspiración del fórnix (fondo de saco) posterior de la vagina.
Miometrio
La capa de músculo liso de la pared uterina presenta un espesor de 1,3-1,5 cm las fibras corren en todas direcciones (véase fig. 22-25), pero pueden diferenciarse 3 capas parcialmente entretejidas en el cuerpo del útero. La capa intermedia es más gruesa y contiene fundamentalmente fibras de disposición circular, mientras que en la capa superficial y la profunda tienen recorrido longitudinal u oblicuo. La capa intermedia contiene grandes vasos sanguíneos y linfáticos, y se denomina estrato vascular.
En el cuello el músculo es más escaso, componiéndose fundamentalmente por tejido conectivo colágeno.
Las células musculares lisas del útero tienen una longitud de aproximadamente 50 µm, aunque durante el embarazo pueden crecer hasta alcanzar más de 500 .µm de longitud. Además aumentan de espesor, desde 5 hasta unos 15 m. También aparecen nuevas células musculares durante la gestación. Se cree que esto se debe en parte a la diferenciación de células primitivas del tejido conectivo, y en parte a mitosis de células musculares lisas. A medida que avanza el embarazo la capa muscular se hace más fina, y al finalizar presenta un diámetro de 5-8 mm. Luego del parto el músculo vuelve a adoptar la estructura que poseía antes, de la gestación, aunque persisten algunas de las células musculares recientemente formadas, por lo que el útero sigue siendo grande inmediatamente después de un embarazo.
Las fibras musculares están divididas por tabiques de tejido conectivo en haces, que a menudo forman asas o remolinos característicos.
Perinetrio
Perimetrio es la denominación dada a la parte del peritoneo que recubre una porción del utero. El perimetrio se compone, como en otros sitios, de mesotelio con tejido conectivo subseroso.
Irrigación e inervación
Los vasos sanguíneos fueron estudiados al ver endometrio. Los vasos linfáticos son muy numerosos en el útero y forman plexos en las tres capas a excepción deI 1/4 luminal del endometrio que carece de ellos. La linfa del fondo y de la parte superior del cuerpo uterino drena a los ganglios linfáticos aórticos lumbares. Mientras que el resto de la linfa pasa a los ganglios linfáticos ilíacos externos. La linfa del cuello drena a los ganglios linfáticos ilíacos externos, internos y del promontorio. Parte de la linfa del ángulo uterino (correspondiente a la desembocadura de las trompas) drena por los ligamentos redondos hacia los ganglios linfáticos inguinales superficiales.
Los nervios uterinos que llegan desde el plexo hipogástrico, especialmente desde la parte del plexo ubicada en la base del ligamento ancho, conforman el plexo uterovaginal. Las fibras preganglionares simpáticas tienen sus cuerpos celulares en los segmentos medulares torácico 12 y lumbar 1, mientras que las fibras preganglionares parasimpáticas provienen de los segmentos sacros 2-4 (nervios erectores). No se conocen los detalles acerca de la distribución intrínseca de las fibras. El cuerpo uterino está inervado posiblemente sólo por fibras simpáticas.
Oviductos o Trompas Uterinas
Los oviductos o trompas uterinas de Falopio, son un par de tubos musculares que se extienden desde el ovario al útero, a lo largo del reborde superior del ligamento ancho. Un extremo del tubo se relaciona con el ovario y en este punto se abre a la cavidad peritoneal; el otro extremo comunica con la luz del útero. El oviducto conduce el ovocito, liberado en la ovulación, hacia la cavidad uterina, proporcionando además un ambiente adecuado para la fecundación y el inicio de la segmentación del ovocito fecundado.
Estructura
El oviducto presenta diversos segmentos. El extremo ovárico o infundíbulo tiene forma de embudo y todo su borde marginal presenta numerosos procesos acintados denominados fimbria. El infundíbulo se continúa con la ampolla, porción tortuosa y de delgada pared, que constituye algo más de la mitad de la longitud del tubo. La ampolla se continúa con el istmo, una porción muy estrecha que representa casi un tercio de la longitud. La porción intramural o intersticial es aquella porción del tubo que atraviesa la pared uterina. La pared del oviducto, como la de cualquier otra víscera hueca, presenta una serie de capas, la serosa externa, la muscular media y la mucosa interna.
Mucosa
La mucosa del oviducto presenta numerosos pliegues longitudinales denominados plicas. En la ampolla estos pliegues dan origen a otros secundarios e incluso terciarios, con lo que se crea un complejo laberinto de espacios revestidos por epitelio. En el istmo, son cortos y poco ramificados, mientras que la porción intramural presenta unas plicas escasas en número y en altura. En cualquier punto del tubo cada plica está formada por una capa simple de células epiteliales prismáticas y una lámina propia con un tejido conectivo muy celular, que alberga una malla de fibras reticulares y células fusiformes. El epitelio descansa sobre una membrana basal incompleta. El epitelio va disminuyendo en altura desde la trompa al útero y consta de células ciliadas y no ciliadas. Las células ciliadas son más numerosas en la superficie de la fímbria, pero su número disminuye progresivamente en la ampolla, istmo y porción intramural. Las células no ciliadas parecen ser secretoras y encargadas de mantener el ambiente más adecuado para la supervivencia del huevo, su fertilización y el mantenimiento del cigoto. Un tercer tipo de células con un núcleo muy oscuro y de aspecto diferenciado, que fue descrito en las trompas, se interpreta como un precursor de las células secretoras, o bien como una célula secretora en vías de degeneración.
El epitelio presenta una serie de cambios cíclicos asociados con el ciclo ovárico. Durante el estadío folicular, las células ciliadas ganan altura alcanzando su máximo en el momento de la ovulación. También hay evidencias de un incremento de la actividad secretora en las células no ciliadas, durante la fase folicular. En la fase luteínica, las células ciliadas pierden altura y desaparecen los cilios, a la vez que las células secretoras presentan una gran actividad. La pérdida de los cilios es mucho mayor en las células de las fímbrias y mucho menos marcada en las del istmo. Los cilios responden a las hormonas esteroideas; los estrógenos parecen ser responsables de la aparición y mantenimiento de los cilios y la progesterona incrementa la velocidad de batido. Otras células ciliadas del organismo no son capaces de responder a estas hormonas.
Útero
Útero humano es un órgano único, hueco y piriforme constituido por una capa muscular muy gruesa. Se encuentra en la cavidad pélvica, entre la vejiga y el recto. El útero no grávido varía en tamaño según la persona, pero por término medio suele medir 7 cm. De altura, 2,5 a 3,0 cm. De espesor y 3 a 5 cm. De anchura máxima. El órgano está aplanado dorso-ventralmente y la cavidad se corresponde con la forma general del órgano. El útero recibe el huevo fertilizado y sustenta al embrión durante su desarrollo.
Estructura Uterina
La mayor parte del órgano está constituida por el cuerpo, que comprende el segmento superior. Por debajo, el útero se estrecha hasta hacerse cilíndrico, siendo esta porción denominada cérvix, la que en parte penetra en la vagina. El canal cervical que atraviesa el cérvix comunica la cavidad uterina con la vagina a través del orificio externo. La porción superior del cuerpo que se encuentra entre las dos trompas, se denomina fundus.
La pared del útero está formada por diversas capas con una denominación especial. El endometrio es la mucosa interna, el miometrio es la capa muscular media, y el perimetrio es el recubrimiento externo. El perimetrio es la lámina peritoneal que recubre el cuerpo y la zona supravaginal del cérvix en la cara posterior y el cuerpo del útero en la cara anterior.
Cervix
La pared del cervix se diferencia considerablemente de la del cuerpo del útero. La pared cervical contiene fundamentalmente tejido conectivo colágeno denso y fibras elásticas, careciendo de la gran abundancia de músculo liso típico del útero, hasta el punto de no existir en la porción que penetra en el canal vaginal. El canal cervical está tapizado por una mucosa, el endocervix, que forma complejos pliegues ramificados. El recubrimiento epitelial consta de células prismáticas altas mucosecretoras, y algunas células prismáticas ciliadas. Aparecen numerosas glándulas largas y ramificadas recubiertas por células prismáticas mucosecretoras similares a las del epitelio superficial. El canal cervical presenta normalmente abundante moco. De forma ocasional las glándulas se pueden ocluir y quedar como quistes rellenos por su propia secreción, los quistes de Naboth.
La parte del cervíx que protruye en el canal vaginal está recubierta por un epitelio plano estratificado no queratinizado, cuyas células contienen abundante glucógeno. La- transición entre el epitelio columnar del canal cervical y el plano estratificado se realiza de forma brusca a nivel de la parte interna del orificio externo. La mucosa cervical no interviene en los cambios cíclicos sufridos por el cuerpo uterino, y tampoco se desprende. Los elementos glandulares del canal cervical presentan cambios de la actividad secretora. En la mitad del ciclo se observa una copiosa secreción de un líquido alcalino, resultado probablemente de la progresiva estimulación con estrógenos. Tras la ovulación y establecimiento del cuerpo lúteo la cantidad de secreción disminuye y el moco se hace más grueso y más viscoso.
Vagina
La vagina es la porción más inferior del tracto genital femenino. Es un tubo muscular que une el útero con el exterior del organismo, y representa el órgano copulador de la hembra. Normalmente, la luz está colapsada, contactando las paredes anterior y posterior.
Estructura
La pared de la vagina está formada por una mucosa, una muscular y una capa de revestimiento; la adventicia. La mucosa presenta numerosos pliegues o arrugas constituidos por una gruesa capa superficial de epitelio plano estratificado no queratinizado, superpuesto sobre la lámina propia. Las células epiteliales contienen abundante glicógeno, sobre todo en la mitad del ciclo. La lámina propia es un tejido conectivo denso que se hace más laxo en la cercanía de la capa muscular. Inmediatamente por debajo del revestimiento epitelial, las fibras elásticas forman una densa malla. De forma ocasional podremos encontrar tejido linfático difuso y nodular, linfocitos que invaden el epitelio y granulositos. La vagina carece de glándulas y su epitelio está bañado por las secreciones del cervix.
La muscular está formada por haces de miocitos lisos, circulares en la capa interna y longitudinales en la externa. Las fibras longitudinales se continúan con las fibras del miometrio dispuestas en forma similar.
La adventicia es una capa externa de tejido conectivo denso y fibras elásticas, Se entrelaza imperceptiblemente con el tejido conectivo laxo de los órganos circundantes.
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