Urgencias neuropsiquiátricas

Injuria encefálica aguda

La injuria encefálica es el síndrome clínico de presentación aguda, caracterizado por edema cerebral y la depresión funcional por una lesión encefálica que puede ser reversible o no. Las causas más frecuentes son: trauma, ictus cerebrovascular, hipoxia por paro cardíaco, sepsis, ingestión de tóxico, descarga eléctrica, status convulsivo, tumor del crecimiento rápido, entre otras.

En el examen clínico del paciente se observan los signos correspondientes al edema cerebral y también a la causa que provocó la injuria. De inicio, se debe tratar la situación vital y, seguidamente, el edema cerebral; por último, la causa. En la urgencia médica se debe tratar el problema vital (ABC) y el edema cerebral con riesgo, después se debe trasladar al paciente. Los problemas más frecuentes en una injuria encefálica aguda son respiratorios, secundarios al edema cerebral y al síndrome de sufrimiento del tallo cerebral por el cono de presión que se produce por el edema cerebral. Este edema cerebral se caracteriza por anisocoria, focalización motora del lado contrario a la lesión y parálisis del tercer par craneal. La existencia de los 3 factores, es un signo previo al enclavamiento y al paro respiratorio.

La escala de coma de Glasgow es uno de los métodos más precisos. Con este se obtienen 3 valoraciones: la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora.

Nota: un paciente cuya escala de coma de Glasgow sea de 8 puntos o menos, necesita ventilación mecánica (hiperventilación durante 8 a 10 minutos, luego normoventilación). La hiperventilación con bolsa se garantiza ventilando 1 vez cada 3 segundos (es decir, 20 ventilaciones por minuto). Si la escala de coma de Glasgow es de 10 puntos o menos, el paciente requiere tratamiento antiedema cerebral con manitol o furosemida si la tensión arterial (TA) lo permite.

Conducta

Observe a continuación 2 conductas claves: uso del manitol (0,25 a 1 g/kg/dosis) antes de intubar por criterios de edema cerebral y precisar si el paciente requiere ventilación con hiperventilación. El resto, son las medidas que han de tomarse cuando se está frente a un paciente inconsciente, en el que es importante cuidar la vía aérea y evitar la broncoaspiración (levine o posición de seguridad).

Resumen de la degradación de la conciencia y el coma en la urgencia médica

Terapia secuencial por la clínica

1. Reanimación: evaluación ABC y conducta.

a) Siempre se debe administrar oxígeno.

b) Posición de 30 0.

c) Asegurar primero la vía aérea y la ventilación por criterios clínicos según ARIP o Glasgow. Abrir la vía aérea, primero por maniobras y continuarla en ausencia de recursos.

d) Siempre canalizar vena con NaCl a 0,9 % al evaluar la circulación (C) y reanimar con este.

2. Evaluación clínica de edema cerebral por ARIP.

a) Tratar edema cerebral según ARIP.

– Manitol: 0,25 a 1 g/kg (solo usarlo por criterios definidos).

– Hiperventilación por 15 minutos (los excesos son perjudiciales), seguir con normoventilación o una hiperventilación ligera (PCO2: 32 a 35), cuando la pueda medir.

3. Garantizar normotensión y normovolemia.

a) Mantener infusión con NaCl a 0,9 %, calculada para 120 mL/m2/24 h.

b) Tratar hipotensión con NaCl a 0,9 % en bolo de 100 mL sin excederse (la hipotensión es perjudicial y el exceso de líquidos también).

c) Tratar hipertensión por protocolos (se debe tener cuidado de no pasar a la hipotensión, puede ser perjudicial).

d) Cuidarse de que ocurra una hipotensión por el uso de diuréticos, indicados según los criterios clínicos de edema cerebral o pulmonar: si es así, tratarla de inmediato.

4. Edema pulmonar (clínica con crepitantes):

a) Furosemida: 0,5 a 1 mg/kg (vigilar hipotensión).

b) Ventilar: si no hay respuesta o si hay shock o por criterios ARIP o Glasgow de 8 puntos o menos.

5. Profilaxis en la terapéutica:

a) Administrar oxígeno siempre.

b) Cánula para evitar bloqueo de la vía aérea por la lengua (o con maniobras manuales).

c) Evitar broncoaspiración: levine con vaciamiento gástrico o posición lateral de seguridad (tiene implícito la vía aérea abierta).

d) Siempre mantener vena con NaCl a 0,9 % (las soluciones glucosadas empeoran el edema cerebral).

e) Estabilizar al paciente para evacuarlo.

6. Evacuar bajo cuidados, a un hospital con tomografía axial computarizada (TAC) y, en su defecto, al hospital de referencia, por el tipo de emergencia médica de que se trata.

Criterios de sospecha de enfermedad cerebrovascular

Escala de valoración prehospitalaria (propuesta de Cincinnati):

1. Expresión facial: ordenarle al paciente que muestre sus dientes o que sonría.

a) Respuesta normal: ambos lados de la cara se mueven simétricamente.

b) Respuesta anormal: un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro lado (asimetría).

2. Brazos: ordenarle al paciente que cierre los ojos y mantenga ambos brazos extendidos al frente, durante 10 segundos.

a) Respuesta normal:

– Ambos brazos se mueven igual.

– Ambos brazos no se mueven en lo absoluto.

b) Respuesta anormal:

– Un brazo no se mueve.

– Un brazo cae hacia abajo comparado con el otro.

3. Lenguaje: ordenarle al paciente que diga: "Loro viejo no aprende a hablar."

a) Respuesta normal: el paciente pronuncia correctamente la frase, sin omisión.

b) Respuesta anormal: el paciente omite palabras o usa palabras incorrectas o simplemente no puede hablar.

Interpretación: si uno de los tres signos es anormal, la probabilidad de ictus es de 72 %.

Decisión: todo paciente con un signo anormal debe ser tratado y remitido al hospital de referencia como sospechoso de enfermedad cerebrovascular (ECV).

Conducta que se debe seguir ante una emergencia hipertensiva con la sospecha de enfermedad cerebrovascular

En el ámbito prehospitalario, al paciente sospechoso de enfermedad cerebrovascular (ECV) con cifras de tensión elevadas, se le debe comenzar el tratamiento de la emergencia hipertensiva y evacuar con sostén vital, para realizar una tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo simple durante las primeras 3 horas.

¿Cuándo el paciente cumple los criterios para el tratamiento fibrinolítico?

Se deben precisar los criterios de inclusión para el tratamiento fibrinolítico. Es imprescindible llevar a cabo una conducta médica adecuada y la actuación debe ser en tiempo, para poder hacerla en el hospital después de realizar la TAC.

Previo al comienzo del tratamiento, es necesario verificar las cifras de TA desde el periodo prehospitalario.

– Si la tensión arterial sistólica (TAS) es mayor de 185 mmHg y la tensión arterial diastólica (TAD) es mayor de 110 mmHg, ambas deben ser tratadas con nitroglicerina (NTG), sublingual: 1 tableta cada 5 minutos, hasta 3 tabletas, y después, si se reducen las cifras de tensión arterial (TA), es necesario realizar una trombólisis; de lo contrario, el paciente no debe recibir tratamiento fibrinolítico.

Durante y después del tratamiento, se debe monitorizar la TA cada 15 minutos durante 2 horas, luego, cada 30 minutos durante 6 horas, y continuar cada 1 hora durante 16 horas.

Después de la fibrinólisis, se debe seguir el control de la TA y actuar.

Criterios para el tratamiento fibrinolítico

Cuando el proceso hemorrágico queda descartado y se tiene la seguridad de que es un paciente con ECV isquémica, es necesario valorar la posibilidad del tratamiento fibrinolítico.

Criterios de inclusión:

1. Hemorragia intracraneal descartada por la TAC de cráneo simple.

2. Diagnóstico clínico de ECV isquémica estabilizada con déficit neurológico presente, se excluye el ataque transitorio isquémico (ATI).

3. Paciente mayor de 18 años de edad.

4. No haberle realizado punción lumbar a los pacientes con TAC negativa (solo es indicado este proceder si hay alta sospecha de hemorragia subaracnoidea).

5. Paciente con TAS < 185 mmHg o TAD < 110 mmHg (observar la respuesta con el uso de nitroglicerina si la TA es mayor como excepción).

6. El tiempo desde el comienzo de los síntomas al inicio del tratamiento, debe ser menor de 180 minutos (3 horas) para el tratamiento endovenoso.

7. Puede hacerse trombólisis local entre 3 y 6 horas, canalizando la arteria que irriga el territorio afectado (carótida o vertebral de uno u otro lado). Solo se realizará cuando se canalice la arteria con trocar fino desde el primer momento de la punción arterial.

Criterios de exclusión:

1. Cirugía intracraneal en los últimos 3 meses, trauma severo de cráneo o ECV previa.

2. Cirugía mayor o trauma severo en los últimos 14 días.

3. Punción arterial reciente en sitios no compresibles.

4. Diátesis hemorrágicas conocidas o no, pero con:

a) Conteo de plaquetas < de 100 000 plaquetas/mm3.

b) Paciente que ha recibido un tratamiento con heparina en las últimas 48 horas, tiempo de protrombina total (TPT) prolongado o ambos.

c) Reciente uso de warfarina u otro anticoagulante oral y el tiempo de protrombina (TP) es mayor de 15 segundos.

5. Historia de hemorragia intracraneal, malformación arteriovenosa o aneurisma.

6. Convulsiones presenciadas al inicio del cuadro clínico.

7. IMA reciente.

Nota Aclaratoria: el personal que actúe en la primera urgencia debe tener claros estos conceptos para promover las acciones desde el nivel primario y poder exigir al nivel secundario cuando realice sus funciones.

Mareos

Conceptos fundamentales

Vértigo: sensación de movimiento habitualmente de carácter rotatorio y menos frecuente como sensación de impulso, desplazamiento lateral o hundimiento. Se inicia de forma brusca y se acompaña de síntomas vegetativos, tales como náuseas, vómitos, sudación, entre otros.

Puede existir nistagmo espontáneo o provocado, alteraciones de la estabilidad y de la marcha. De acuerdo con las causas que lo originan, puede ser de tipo periférico o central:

1. Periférico:

a) Vértigo posicional benigno.

b) Neuritis vestibular.

c) Laberintitis.

d) Enfermedad de Meniere.

e) Vértigo postraumático.

f) Toxicidad vestibular por medicamentos.

2. Central:

a) Insuficiencia vascular vertebrobasilar.

b) Tumores de fosa cerebral posterior.

c) Esclerosis múltiple.

d) Vértigo inducido por fármacos.

Presíncope o desmayo: sensación de caída inminente, que suele acompañarse de palidez cutánea, sudación, acufenos y visión borrosa sin pérdida de la conciencia.

Trastornos de la marcha: es la sensación de inestabilidad que ocurre al caminar y desaparece cuando el paciente está en la posición de decúbito supino y cuando está sentado. Las causas pueden ser:

1. Mareo multisensorial.

2. Ataxia cerebelosa y de la marcha.

3. Trastornos extrapiramidales.

4. Intoxicaciones por fármacos.

Mareo psicógeno: se presenta asociado con parestesia, calambres, tetania y temblor fibrilar de los párpados. La causa más frecuente es el síndrome de hiperventilación, que puede verse en los síndromes de ansiedad, depresivos y en la histeria.

Maniobras para la provocación del mareo:

1. Hiperventilación por 3 minutos.

2. Cambio postural: decúbito-bipedestación.

3. Pruebas vestibulares para reproducir o desencadenar el vértigo.

4. Rotación del cuello por 15 segundos.

5. Rotación de Barany: paciente en silla giratoria, se hace girar 10 veces durante 20 segundos.

6. Maniobra de Nylen-Baran: paciente sentado o en decúbito supino, con la cabeza sostenida en un ángulo de 45 º por debajo de la horizontal, se repite la maniobra en iguales condiciones, pero con la cabeza a la derecha y luego a la izquierda.

Status migrañoso: dolores de cabeza que, a pesar del tratamiento habitual, persisten sin resultados favorables.

Ante esta situación clínica, es necesario precisar los signos de peligro de cefalea grave:

– Trastornos de conciencia que pueden llegar hasta la inconciencia, asociados a la migraña, a la cefalea tensional o a la cefalea focal.

– Comienzo: durante o después de la edad media de la vida.

– Inicio reciente y curso progresivo.

– Asociación con otros síntomas neurológicos o sistémicos.

– Presencia de signos físicos anormales.

Si existen los signos de cefalea grave, sospechar posibles causas:

1. Hemorragia subaracnoidea:

a) Actuar según el protocolo.

2. Meningitis.

3. Aneurismas cerebrales.

4. Tumor cerebral.

En caso de estar ante un paciente con status migrañoso, actuar como sigue:

1. Evaluar el estado de hidratación de la piel y las mucosas, y tratar si es necesario con NaCl a 0,9 %.

2. Administrar prometazina (25 mg) por vía e.v., lentamente, junto con analgésicos como esparmoforte: 5 mL, por vía e.v. lentamente.

3. A los 10 minutos se debe considerar la respuesta ante el tratamiento (valorar otras alternativas):

a) Repetir prometazina (25 mg) por vía e.v. lentamente, o metoclopramida (10 mg) por vía e.v., asociada con dihidroergotamina (de 0,5 mg a 1 mg). Si es necesario, repetir a la hora.

4. Si no se observa mejoría, valorar entonces:

a) Reevaluar el estado de hidratación del paciente.

b) Tratar si es necesario con NaCl a 0,9 %.

c) Utilizar clorpromacina (en minibolos de 6,2 mg):

¼ del ámpula de 25 mg, cada 10 min hasta un máximo de 30 mg y, conjuntamente, monitorizar la tensión arterial. Evaluar la hipotensión postural al regreso de la observación. De existir, se debe esperar, con el paciente en reposo, a que pase el tiempo de acción farmacológico, si es necesario usar NaCl.

5. Otra alternativa es usar zolmitriptam (nombre comercial: zomig 2,5 mg): útil en el tratamiento agudo de la cefalea migrañosa con aura o sin esta. La dosis recomendada es 2,5 mg, pero si recurren los síntomas en 24 horas, tras una respuesta inicial, se puede administrar una segunda dosis. No obstante, esta no se deberá administrar hasta 2 horas después de la dosis inicial. Si el paciente no obtiene mejoría satisfactoria con la dosis de 2,5 mg, se podrá considerar la dosis de 5 mg para ataques posteriores.

La dosis diaria no debe superar los 10 mg, no deben administrarse más de 2 dosis de zomig. No usar zomig como profilaxis.

a) No se recomienda su empleo en niños, en adolescentes ni en pacientes geriátricos.

b) En los pacientes con alteraciones hepáticas leves o moderadas no se requiere un ajuste de la dosis, pero en alteraciones hepáticas graves se recomiendan 5 mg como máximo en 24 horas.

c) En los pacientes con alteraciones renales no se requiere un ajuste de la dosis con aclaramiento de creatinina mayor de 15 mL/min.

– Contraindicaciones: hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes, hipertensión arterial moderada o grave e hipertensión leve no controlada, pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 15 mL/min y pacientes que hayan presentado infarto del miocardio, cardiopatía isquémica o espasmos coronarios, enfermedad vascular periférica y enfermedad cerebrovascular. Está contraindicado también su uso concomitante con ergotamina o derivados de ella (incluyendo la metisergida).

d) En los pacientes con status migrañoso se debe comenzar inmediatamente con un tratamiento profiláctico y continuar con la evaluación sistemática por su médico.

Para el tratamiento farmacológico de base se pueden utilizar las siguientes variantes:

– Betabloqueadores (si no existen contraindicaciones):

• Propanolol: 40-240 mg/día (subdividir dosis, comenzar con dosis bajas y seguimiento dispensarizado).

• Atenolol: 50-100 mg/día.

– Bloqueadores de los canales del calcio:

• Verapamilo: 80-240 mg/día (subdividir dosis, comenzar con dosis bajas y seguimiento dispensarizado).

• Nifedipina: 30-60 mg/día.

– Coadyuvantes al tratamiento:

• Amitriptilina: 50-125 mg/día.

• Metisergida: 4-12 mg/día (no usar por más de 5 meses consecutivos).

– Otros:

• Antiinflamatorios no esteroideos (indometacina, piroxicam, diclofenato, etc.).

• Carbonato litio.

• Antiagregantes plaquetarios.

Evaluar siempre:

1. Apoyo psicológico.

2. Explicación de la enfermedad.

3. Valorar la necesidad de psicofármacos.

4. Tratamiento no farmacológico (otros coadyuvantes):

a) Hipnoterapia.

b) Acupuntura.

Síndrome confusional agudo

Conducta médica que se debe seguir:

1. Control de los signos vitales.

2. Administrar oxígeno a 50 %.

3. Control de vena periférica con NaCl a 0,9 %.

4. Evaluar la glicemia, y ante la duda, administrar dextrosa hipertónica (extraer sangre previamente).

5. Tiamina: 1 ámp. por vía i.m. como profilaxis de la encefalopatía de Wernicke si hay confirmación alcoholismo o sospecha de este.

6. Controlar la agitación:

a) Confusión, agitación y alucinaciones:

– Haloperidol: 1 ámp. por vía i.m. o e.v.

a) Confusión, agitación sin alucinaciones:

– Diazepam: 10 mg, por vía i.m. o clorpromacina: 25 mg, por vía i.m.

– Si existe extrapiramidalismo, usar diazepam.

Si no hay control, repetir la dosis a los 30 min.

7. Evaluar la causa, y según sea esta, decidir la evacuación del paciente o no.

8. Si hay fiebre asociada o signos meníngeos o focalización motora o depresión de conciencia, siempre se debe evacuar al paciente.

Autor:

Jorge Alberto Vilches Sanchez