Hemorragia digestiva alta. Riesgo de resangrado

El más alto grado de la medicina es el amor, el amor enseña tal arte y sin amor no se puede llegar a ser médico. Charlar y decir frases es tarea de la boca, mientras que ayudar es tarea del corazón. Con el corazón y el amor se forja el médico.

Esculapio.

• RESUMEN

Se realizó un estudio longitudinal y prospectivo en el Hospital Universitario ¨Vladimir Ilich Lenin¨ de Holguín a pacientes con el diagnóstico de Hemorragia Digestiva Alta por úlcera gástrica o duodenal durante un período de dos años con el objetivo de aplicar el Índice Modificado de Baylor para identificar riesgo de resangrado durante el ingreso y pronóstico. Se evaluaron 147 pacientes mayores de 15 años y se demostró a través de la endoscopia digestiva superior la presencia de úlcera gástrica o duodenal responsable del sangrado. El grupo etáreo que predominó fue el de 65 y más con un 47.0%, tuvo mayor incidencia el sexo masculino con un 55.8%, la presencia de dos o más enfermedades asociadas agudas o crónicas aumentó el riesgo de resangrado, así como la operación después de las primeras 24 horas, las úlceras localizadas en la cara posterior del duodeno resangraron al igual que los pacientes con Forrest IA, valores mayores de 12 en el IMB resangraron en un 91.1%. Recomendamos la utilización de este índice desde el mismo arribo del paciente al servicio de urgencias para la disminución de complicaciones teniendo en cuenta que la Hemorragia Digestiva Alta es una emergencia médico quirúrgica frecuente, la cual presenta una elevada morbilidad y mortalidad, declarándose significativamente como una de las principales urgencias en cirugía.

Palabras clave: Hemorragia Digestiva Alta, Índice Modificado de Baylor.

• INTRODUCCIÓN

La Hemorragia Digestiva Alta (HDA) es un problema frecuente de salud en el mundo y es considerada como causa mayor de morbilidad y mortalidad en todos los grupos etáreos, la mortalidad oscila entre un 8 y 14% a pesar de los notables avances en el diagnóstico y tratamiento no se observó una reducción sustancial de la mortalidad en los últimos 50 años, probablemente este hecho refleje la mayor edad de los enfermos que sufren HDA y la frecuente existencia de patologías intercurrentes, factores que contribuyen de manera desfavorable en la evolución. De forma global, la enfermedad ulcerosa sigue siendo la principal etiología de HDA. (1)

En los países occidentales la HDA se reporta entre 100 y 150 casos por cada 100 000 habitantes al año y representa un 4% de los ingresos hospitalarios urgentes. (1)(2) La explicación de este hecho se basa en que la mortalidad por esta enfermedad se asocia a un grupo de factores que se manifiestan de diferentes formas en cada enfermo y que tienen una conocida capacidad de lesionar al tubo digestivo. (2)(3) En una persona sana y menor de 60 años, la mortalidad es inferior al 1%, mientras que las personas mayores de 60 años representan, entre el 35 y 45% de todos los casos de HDA. (3)(4) En la mayoría de los casos la HDA se presenta de forma aguda y con importantes repercusiones sistémicas, por lo que obliga a adoptar medidas urgentes para estabilizar a los pacientes y permitir efectuar un tratamiento específico adecuado. (3)(4)

Numerosos estudios (4)(5) identifican diversos factores con valor pronóstico de mortalidad en pacientes con HDA, entre los que cabe destacar la aparición de recidiva hemorrágica durante el mismo episodio. Existen algunos que son comunes para la mortalidad y para la recidiva. Todo ello ha estimulado la confección de índices pronósticos, en los que se combinan un número determinado de variables con un valor predictivo que se demuestra individualmente.

En nuestro país la mortalidad por la misma no ha variado sustancialmente, comportándose de forma similar al resto del mundo, por lo que representa un relevante problema de salud.

En Holguín se presenta con mucha frecuencia en los cuerpos de guardia constituyendo una de las principales causas de ingreso hospitalario urgente por lo que es necesario continuar profundizando en esta urgencia médica, para poder actuar oportunamente tanto en el diagnóstico como tratamiento del mismo.

La presente investigación se realiza para lograr un mayor conocimiento sobre el comportamiento y el pronóstico de la HDA por úlcera gástrica o duodenal en la población, una patología que a pesar de que ha sido estudiada desde diversas ópticas y es considerada una urgencia médica en cirugía, tiene una elevada incidencia de morbilidad y mortalidad en los pacientes en los cuales se presenta.

Desde el punto de vista social permitirá que los profesionales conozcan como se puede presentar con mayor frecuencia la HDA, y como evitar complicaciones como el resangrado cuando se les aplica el Índice Modificado de Baylor (IMB) y ser sometidos a tratamiento quirúrgico oportunamente, para mejorar tanto para el paciente, la familia y la sociedad.

Debido a la importancia y actualidad de este tema, nos motivamos a realizar la caracterización clínica de un grupo de pacientes con HDA por úlcera gástrica o duodenal con el objetivo de precisar el comportamiento de la misma, teniendo en cuenta una serie de variables fundamentales e identificar los antecedentes de salud de dichos pacientes, aplicar el IMB para determinar el pronóstico y las posibilidades de presentarse complicaciones como el resangrado, una vez que se enriquece el conocimiento sobre esta entidad.

En cuestión se pudiera formular la siguiente interrogante científica:

¿Podemos evaluar el pronóstico del paciente al aplicar el Índice Modificado de Baylor y mejorar las conductas a seguir de forma más temprana?

• MARCO TEÓRICO REFERENCIAL

El Índice de Baylor, es un índice pronóstico a partir de cinco variables al ingreso: edad, presencia de enfermedades graves asociadas, estado hemodinámico (estabilidad, choque hipovolémico), tipo de lesión responsable de la hemorragia y presencia de signos de hemorragia reciente. Para cada paciente se puede obtener una puntuación total a partir de la suma de los valores obtenidos en cada variable.

La aplicación clínica de este índice muestra que cuanto mayor sea la puntuación, mayor es el riesgo de recidiva y mayor es la mortalidad.

Ondrejka y colaboradores, realizaron una modificación al Índice de Baylor y añadieron dos factores que consideraron de gran importancia en la recidiva de

la hemorragia: la hemoglobina y el tamaño de la úlcera, apoyados en una extensa revisión y en la observación de su estudio, donde se compararon ambos índices pronósticos. (5)(6)

Cuando sangra el tubo digestivo, trátese de una complicación inherente a varias enfermedades, cuyo denominador común es una disolución de continuidad del epitelio. También se manifiesta como complicación en los enfermos graves y en estado crítico de forma aislada, o formando parte del síndrome de disfunción múltiple de órganos. (7)

La HDA es una emergencia médico-quirúrgica frecuente, al tratarse de un síndrome y no de una enfermedad en sí, es difícil definir su frecuencia de presentación, tanto en Cuba como en otros países del mundo, esto se debe a que es causada por disímiles afecciones, por lo que no se recogen datos significativos de periodización o frecuencia, lo cual estadísticamente no existe en el codificador empleado en el sistema de registros estadísticos del MINSAP. (6)(7)

La Hemorragia Digestiva Alta puede definirse como toda pérdida hemática de cuantía suficiente como para producir hematemesis o melena (para que aparezca esta última tiene que existir más de 60 ml de sangre en el tubo digestivo), cuyo origen se encuentra entre la boca y el ángulo de Treitz , además de las que pueden ser producidas en un órgano vecino, vierten su contenido al tracto digestivo por conductos naturales (árbol biliopancreático) o patológicos como fístulas espontáneas, traumáticas o quirúrgicas. (1)(8)

Estudios realizados informan que su incidencia global en los países occidentales varía de 50 a 150 por cada 100 000 habitantes y representa aproximadamente 50 hospitalizaciones por cada 100 000 pacientes ingresados, cifra que no refleja la realidad porque un 50% de las hemorragias se producen durante la hospitalización lo anterior es precisamente debido a complicaciones originadas por la enfermedad que motivó el ingreso, tal como la erosión

gástrica superficial en pacientes con fallo múltiple sistémico, entre otros. (9)(10)

La hemorragia por úlcera duodenal es cuatro veces más frecuente que la úlcera gástrica, pero ambas tienen la misma tendencia a la hemorragia.La hemorragia masiva tiene una frecuencia del 10-15% y generalmente es producida por horadación por el proceso inflamatorio de la arteria regional. (11) Respecto al sexo, se ha observado en pacientes con HDA la incidencia en varones es el doble respecto a las mujeres, siendo esto una patología que se incrementa marcadamente con la edad, y posee una significación de importancia para el estudio en cuestión, tanto en el orden de las causas, el diagnóstico, como el tratamiento quirúrgico si fuere necesario. (12)

La HDA se puede presentar como hematemesis y/o melena con diversos grados de alteración hemodinámica, dependiendo de su localización, velocidad y cuantía de la pérdida sanguínea, pero no siempre es posible establecer adecuadamente la magnitud de la hemorragia digestiva, lo cual nos ha inquietado y constituye una interrogante a dilucidar. (12)(13)

La magnitud de la HDA es difícil de calcular, sin embargo existen algunas aproximaciones que pueden ser útiles para la evaluación. (13)

Se han utilizado numerosos términos para describir y calibrar el grado de hemorragia digestiva aguda, bien si es masiva, si es franca, si es intensa, si es torrencial, etc.; pero no se ha establecido ningún criterio uniforme, ya que existen muchas dificultades a la hora de valorar con precisión la intensidad de la hemorragia y también debido a que la intensidad puede variar de un momento a otro, por lo que la evaluación debería ser dinámica. Esta dificultad tiene un interés más que académico por cuanto el conocimiento preciso de la intensidad de la hemorragia ayuda a determinar la necesidad de una transfusión sanguínea, la eficacia del tratamiento médico y la indicación de la cirugía de urgencia.

En principio toda hemorragia digestiva franca debe considerarse como potencialmente grave y por tanto tributaria de esfuerzos diagnósticos y terapéuticos intensos. (14) Para clasificar hemodinámicamente una hemorragia digestiva, uno de los más sencillos métodos clínicos desde el punto de vista práctico es considerarla como leve o grave. (7)(14) La morbilidad y mortalidad del paciente con un HDA se relaciona con ciertos factores de riesgo como la edad, las enfermedades asociadas, alcoholismo, coagulopatías, inmunosupresión, magnitud de la hemorragia, sangrado durante la hospitalización, resangrado y origen de la hemorragia (arterial o varicial). (14)(15)

La evolución de la HDA y la mortalidad por el mismo están estrechamente relacionadas con su etiología. En líneas generales se pueden diferenciar en tres grupos etiológicos con diferente significado pronóstico en grupo de bajo, medio y alto riesgo. (15) La endoscopia en casos de HDA es una técnica altamente sensible y relativamente fácil que permite precisar la causa y el origen de la hemorragia en la mayoría de los casos (90-95%) con una morbilidad menor del 0.01%. También permite determinar la posibilidad de persistencia o recurrencia en los casos de úlceras sangrantes para lo cual puede ser útil la clasificación de Forrest. (16)

Numerosos estudios identifican diversos factores con valor pronóstico de mortalidad en pacientes con HDA, entre los que cabe destacar la aparición de recidiva hemorrágica durante el mismo episodio. Existen algunos que son comunes para la mortalidad y para la recidiva. Todo ello ha estimulado la confección de índices pronósticos, en los que se combinan un número determinado de variables con un valor predictivo que se demuestra individualmente. (17)(18)(19)

Debido a la importancia y actualidad de este tema, refrendada por los cambios en los últimos años en el conocimiento y manejo de la HDA, destacando de forma notoria entre ellos el incremento de la edad en los enfermos sangrantes, las posibles modificaciones en la frecuencia y distribución etiológica de las hemorragias, la identificación de ciertos pronósticos clínicos y endoscópicos capaces de predecir con bastante exactitud la evolución y mortalidad de la hemorragia, el desarrollo de la endoscopia terapéutica y la atención a estos enfermos en unidades de cuidados especiales, así como la elevada incidencia que tiene en nuestro hospital nos motivamos a realizar el presente estudio.

• CONTROL SEMANTICO

• (HDA) Hemorragia Digestiva Alta puede definirse como toda pérdida hemática de cuantía suficiente como para producir hematemesis o melena cuyo origen se encuentra entre el esfínter esofágico superior y el ángulo duodenoyeyunal, además de las que, producidas en un órgano vecino, vierten su contenido al tracto digestivo por conductos naturales (árbol biliopancréatico) o patológicos (fístulas espontáneas, traumáticas o quirúrgicas) en el tramo limitado por los dos puntos referidos.

• Índice pronóstico: Este es un índice que nos permite medir el pronóstico de los pacientes según su evolución.

• Recidiva de sangrado: Es la posibilidad que tiene el paciente de volver a sangrar en un momento determinado.

• (IMB) Índice Modificado de Baylor: Es un índice de valor pronóstico que a partir de 5 variables al ingreso: edad, presencia de enfermedades graves asociadas, estado hemodinámico (estabilidad, choque hipovolémico), tipo de lesión responsable de la hemorragia y presencia de signos de hemorragia reciente. Para cada paciente se puede obtener una puntuación total a partir de la suma de los valores obtenidos en cada variable.

• (UP) Ulcera péptica: Pérdida circunscrita de tejido causada por el aumento de las secreciones clorhidropépticas.

• Hemorragia leve: Es aquella en que la tensión arterial sistólica es superior a 100mm de Hg, el pulso es menor de 100 latidos por minuto, el aspecto de la piel es normal y a pesar de levantarse y sentarse el enfermo no hay cambios en la tensión arterial ni en el pulso.

• Hemorragia grave: Es aquella en que la tensión arterial sistólica es menor de 100mm de Hg y el pulso mayor de 100 latidos por minuto, acompañado de piel fría, pálida y sudorosa y cuando el ortostatismo produce cambios en la tensión arterial y en pulso.

• Grupo de bajo riesgo: hemorragias digestivas consecutivas al síndrome Mallory Weiss, esofagitis, lesiones agudas de la mucosa gástrica (excluyendo las úlceras de estrés) que tienen una escasa tasa de recidivas y una mortalidad mínima.

• Grupo de riesgo medio: constituido por hemorragia consecutiva a úlcera gástrica o duodenal con una mortalidad relativa baja a pesar de la elevada proporción de las hemorragias persistentes (25-30%), debido a la posibilidad de una actuación (endoscopia o cirugía)

• Grupo de alto riesgo: formados por las hemorragias de origen no conocido y por las consecutivas a várices esofágicas que presentan una mortalidad en torno al 30%.

• Clasificación de Forrest: Es una clasificación endoscópica que determina si la lesión ulcerosa no ha sangrado o si tiene hemorragia activa o reciente y se clasifica en tres tipos:

Tipo I a) Hemorragia activa con sangrado a chorro (arterial)

b) Hemorragia activa con sangrado babeante (venoso)

Tipo II a) Hemorragia reciente, lesión con vaso visible.

b) Hemorragia reciente, lesión con coágulo adherido

c) Hemorragia reciente, lesión con mancha pigmentada

Tipo III Úlcera sin estigma de sangrado. (16)(20(27)

• OBJETIVOS

Objetivo General: Evaluar los resultados del empleo del Índice Modificado de Baylor como indicador pronóstico del riesgo de resangrado en pacientes con Hemorragia Digestiva Alta por úlcera gástrica y duodenal. Hospital Universitario ¨Vladimir Ilich Lenin¨ Enero 2008 – Enero 2010.

Objetivos Específicos:

1- Identificar aspectos clínicos y epidemiológicos de los pacientes que acudieron con Hemorragia Digestiva Alta por úlcera gástrica o duodenal al servicio de Cirugía.

2- Conocer la evolución y pronóstico de los pacientes con Hemorragia Digestiva Alta por úlcera gástrica o duodenal a los cuales se les aplicó el Índice Modificado de Baylor.

• MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio longitudinal y prospectivo en pacientes que acudieron al Hospital Universitario ¨Vladimir Ilich Lenin¨ de Holguín, con el diagnóstico de HDA por úlcera gástrica o duodenal durante el período de Enero 2008-Enero 2010.

El universo de trabajo estuvo conformado por todos los pacientes que ingresaron en el servicio de Cirugía General con HDA por úlcera gástrica o duodenal que fueron 159 y la muestra quedó conformada por 147 que cumplieron con los siguientes criterios:

Criterios de inclusión:

• Personas con HDA por úlcera gástrica o duodenal que acudieron al servicio de urgencias de Cirugía.

Criterios de exclusión:

• Personas que no cooperen con el examen endoscópico por presentar algún

tipo de afección o impedimento para realizar este estudio.

• MÉTODOS EMPÍRICOS DE INVESTIGACIÓN

Encuestas: Se utilizó para recoger información pues nos permite conocer datos generales del paciente, sus antecedentes patológicos personales, factores de riesgo que se asocian a la enfermedad. (Anexo 1)

Entrevistas: Se utilizaron entrevistas de tipo informal y formal no estructurada, como parte de la investigación, ya que junto a la observación y las encuestas

son métodos por excelencia para realizar la recogida de información. Las entrevistas de tipo informal se realizaron a los especialistas. Al entrevistar a los especialistas elegimos el tema de las hemorragias digestivas así como su tratamiento, utilizamos también la conversación informal con el objetivo de profundizar en este tema. La entrevista a los especialistas estuvo dirigida a conocer su percepción sobre el fenómeno de HDA y los principales tratamientos que se consideran para su prevención. Las realizadas a los pacientes se dirigieron fundamentalmente a indagar acerca de los antecedentes patológicos personales y familiares, factores de riesgo que se asocian a esta patología.

Observación

Fue utilizada en esta investigación, teniendo en cuenta que es una de las técnicas más importantes en la recogida de datos y supone la interacción entre el investigador y los pacientes. Aunque fue elaborada la guía correspondiente, su gran adaptabilidad para captar y comprender las interrelaciones y dinámica

de los grupos en determinadas situaciones y escenarios sociales, nos posibilitaron mayores oportunidades de información, aumentando la validez de los resultados. Esto permitió evidenciar toda la riqueza y complejidad de la situación estudiada y acopiar datos sobre comportamientos no verbales, dimensiones que son difíciles de abordar desde otros enfoques.

Se revisó la historia clínica de cada uno de los pacientes de la cual se tomaron los datos necesarios para el estudio y se recogieron en un modelo de recolección de datos confeccionados al efecto para medir las variables: edad, sexo, cifras de hemoglobina al ingreso, enfermedades asociadas a la HDA y su comportamiento, localización de las úlceras y resangrado, estigmas endoscópicos (Forrest) y resangrado, tamaño del cráter ulceroso, correlación entre resangrado y IMB, comportamiento de la mortalidad según tratamiento recibido, relación del tiempo transcurrido de la HDA hasta el tratamiento quirúrgico.

• OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

Edad: Se dividió en seis grupos, el primero con edades entre 15 y 24 años, seguido de otro grupo con edades comprendidas entre 25-34,de 35 a 44, un cuarto que abarcó de 45 a 54, de 55 a 64 años y el último con 65 años o más.

Sexo: Fueron separados los sexos, interpretándose la incidencia de los mismos.

Valores de hemoglobina: Fueron agrupados en menos de 60 g/l, de 60 a 79g/l, de 80 a 99 g/l de 100 a120 g/l y más de 120 g/l

Antecedentes personales: Se analizaron los antecedentes que presentaban los pacientes y que podían influir en la morbilidad y mortalidad, siendo estos: Asma Bronquial, Cirrosis Hepática, Cardiopatía Isquémica, Hipertensión arterial, Hepatopatía crónica, Diabetes Mellitus, Enfermedades Tiroideas, Tumores malignos, Neumonías, Pielonefritis, Insuficiencia Cardiaca Aguda.

Localización más frecuente del cráter ulceroso: Se distribuyó de la forma siguiente úlceras localizadas en el bulbo duodenal cara anterior, bulbo duodenal cara posterior, prepilóricas, pilóricas, las localizadas en la curvatura menor gástrica, curvatura mayor gástrica, antro gástrico, y las de localización mixta.

Tamaño del cráter ulceroso: Se agruparon en menos de 1 cm, entre 1 y 2 cm y más de 2 cm.

Tipo de tratamiento recibido: Médico, Quirúrgico y Endoscópico.

Tiempo transcurrido desde la hemorragia hasta el tratamiento quirúrgico:

Fueron agrupados dentro de las primeras ocho horas, entre ocho y veinticuatro horas, y más de veinticuatro horas.

Clasificación de las úlceras según Forrest: Las úlceras gástricas y duodenales se agruparon según la clasificación de Forrest, atendiendo a su estado en el momento de la endoscopia en relación con el sangrado.

Los pacientes se agruparon en los distintos grupos de riesgo según el Índice Modificado de Baylor.

ÍNDICE MODIFICADO DE BAYLOR

Tomado de Saaed ZA et al. Gastrointestinal Endosc 2005 Jun; 41(6):561-5. (16)

 Grupos de Riesgo del Índice Modificado de Baylor

• ÉTICA

Para la ejecución de la presente investigación se solicitó autorización del Jefe del servicio de Cirugía del Hospital.

También tuvimos en cuenta el consentimiento informado (Anexo 2), es decir explicar oralmente a los pacientes que se les aplicará la encuesta, abordando su pertinencia además de exponer los objetivos, métodos, beneficios esperados, la alternativa de participar o no, las molestias a las que pudieran estar sometidos y declaración de su consentimiento, además se les informó del derecho a participar o no en la investigación y de retirar su consentimiento en cualquier momento, sin exponerse a represalias, pidiéndole su aprobación. Manteniendo el respeto a su criterio de participar o no, así como la debida discreción por los aspectos que pueda aportar al proceso investigativo.

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EMPLEADOS

Se realizó una revisión bibliográfica antes de comenzar el estudio con la ayuda de expertos en el tema y consultando información actualizada. Se extendió durante toda la investigación, consultando y llegando a consenso de criterios por los especialistas al respecto, con resultados parciales en determinadas etapas de la investigación.

ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

Los datos recogidos fueron introducidos en una base de datos en Microsoft Excel y posteriormente procesados mediante el paquete estadístico SPSS versión 7.0. Se emplearon medidas de resumen de la estadística descriptiva y se presentaron en tablas de dos entradas. Para las variables cualitativas se empleó el test de Chi cuadrado, para evaluar la asociación de algunas variables de interés. Se consideró que existían diferencias significativas si la probabilidad asociada al test fuera menor de 0.05 (p < 0.05). Las variables cuantitativas fueron agrupadas a través de promedio y desviación estándar. Se empleó el test de Student para comparar dichos promedios. Se compararon los resultados con estudios de otros autores y se emitieron las conclusiones y recomendaciones.

• PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS

Para el procesamiento matemático y descriptivo de las variables se utilizó el cálculo del valor porcentual, el cálculo de la media y la desviación estándar, así como la prueba de Chi Cuadrado para la inferencia de asociaciones. Para la correlación del análisis de la morbilidad y mortalidad se representaron los resultados en tablas estableciendo una correlación con las demás variables y "corriendo" el fichero HDA con el método de regresión logística con un 95 % de confianza. Con la información obtenida se confeccionó una base de datos en Microsoft Access y se procesó mediante el paquete estadístico SPSS versión 7.0.Los resultados fueron vaciados en cuadros, ofreciéndose la tabulación de los datos e informaciones en las distintas etapas de la investigación, todo para un mejor análisis y comprensión de los mismos y el informe final se confeccionó en Microsoft Word.

El análisis de los resultados de este estudio se basa primeramente en la Distribución de los pacientes según grupos de edades, al realizar el análisis de la muestra estudiada (Cuadro 1) pudimos apreciar que se constituyó el universo de la muestra con 147 pacientes con el diagnóstico de HDA por úlcera gástrica o duodenal. El grupo de edad que predominó fue el de los pacientes con 65 y más años con un 47.0% y el de menor frecuencia fue el de los menores de 24 años con un 1.4%. Este incremento proporcional de la incidencia de HDA con respecto a la edad es considerado en todas las series revisadas como un factor de riesgo y está incluido en la mayoría de los sistemas de valoración pronóstica. La mortalidad en los enfermos con HDA mayores de 65 años se duplica con respecto a la que ocurre por debajo de esta edad y en determinados grupos etiológicos como la úlcera péptica, la esofagitis o la hemorragia de origen desconocido, la mortalidad se acumula de forma casi exclusiva en los ancianos. (21)

Las últimas décadas de la vida son las más afectadas en la incidencia de la enfermedad ulcerosa gástrica o duodenal con hemorragia como coinciden casi todos los autores. (20)(22) Esto se comportó igual en nuestro trabajo pues la HDA predominó en pacientes mayores de 65 años etapa de gran frecuencia de asociación con enfermedades crónicas e ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que influyen de manera directa en la patogenia de la HDA, estos factores agresivos de la mucosa gástrica y duodenal disminuye la acción de los factores protectores. (23) En diversos estudios sobre HDA la tasa de incidencia y prevalencia son difíciles de determinar, se cuenta con un número específico de casos hospitalizados (numerador); sin embargo el tamaño de la población en riesgo (denominador) no puede precisarse. (22)(23)

Al realizar el análisis de la distribución por sexo (Cuadro 2) observamos que el 55.8% de total de la muestra fueron hombres con una relación aproximada de 1.2.1. Autores como Rodríguez Hernández y Regos J plantean que la incidencia de Hemorragia Digestiva Alta es el doble en varones en relación a mujeres (23)(24), lo cual coincide con los resultados obtenidos en nuestra investigación donde hubo un predominio de pacientes del sexo masculino.

Al realizar el análisis de las cifras de hemoglobina de los pacientes con HDA al ingreso, (Cuadro 3) uno de los aspectos medidos por el IMB, se pudo apreciar en nuestra investigación que el 40.8% de los pacientes tuvieron valores que oscilaron entre 80 y 99 g/L, seguidos de un 20.4% con valores entre 60 y 79 g/L, un 16.3% de la muestra con menos de 60 g/L un 14.3% presentaron valores entre 100 y 120 g/l y el 8.2% tuvieron cifras mayores de 120 g/L.

La hemoglobina es un índice útil de la pérdida de sangre, pero puede ser inexacto si la hemorragia ha tenido lugar pocas horas antes, porque el restablecimiento completo del volumen sanguíneo por hemodilución puede necesitar varias horas. En general las transfusiones mantienen el hematocrito en torno al 30% si hay riesgo de nueva hemorragia, si existe una enfermedad vascular que complique el estado, si hay enfermedades graves coexistentes o una afectación crítica o si el paciente es un anciano.

La mayoría de los médicos especialistas en transfusiones recomiendan actualmente un tratamiento sólo con componentes de la sangre. Tras el restablecimiento de un volumen sanguíneo suficiente, el paciente tiene que ser observado estrictamente en busca de signos de una nueva hemorragia (p. ej., aumento del pulso, disminución de la PA, vómitos de sangre fresca, recurrencia de deposiciones sueltas o alquitranosas). (24)(25)

Estos resultados no coinciden con autores como Saeed y Col donde señalan que valores de hemoglobina iguales o inferiores a 70 g/l predominan en pacientes que presentan HDA con importante repercusión hemodinámica producto del schok hipovolémico. (25) Sin embargo Saeed ZA y colaboradores plantea que en grandes pérdidas hemáticas sea cual fuese la causa, los valores iniciales de hemoglobina pueden estar normales debido a hemoconcentración y luego de administrar expansores volumétricos por vía parenteral se obtiene la cifra real que será en dependencia de las pérdidas y nunca igual a la inicial. (26)

En cuanto al análisis de las enfermedades asociadas en la HDA según sexo (Cuadro 4) el 44.2% de las pacientes femeninas presentó enfermedades asociadas de ellas el 30.6% presentaron dos o más enfermedades, en el 11.6% de los casos una enfermedad y el 2.0% no se recogieron antecedentes de enfermedad. En el 55.8% de los pacientes del sexo masculino tuvieron enfermedades asociadas el 42.1% con dos o más enfermedades, el 12.2%con una enfermedad y en el 1.5% sin ninguna enfermedad. Del total de los casos el 72.8% presentaron dos o más enfermedades, el 23.8% una enfermedad y el 3.4%sin enfermedad asociada. Muchos de los autores señalan una influencia específica de enfermedades concomitantes sobre el incremento de la posibilidad de resangrado.

Regos J, Sarospataki A, Harasta E, Kokeny Z (24) con su estudio concluyeron que la presencia de enfermedades asociadas como cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática, diabetes mellitus, alteraciones neurológicas y neoplasias aumentan la mortalidad de la hemorragia digestiva.

El riesgo se incrementa a medida que aumenta el número de enfermedades asociadas. En pacientes sin ninguna enfermedad asociada la mortalidad es muy baja (1-2%), mientras que en aquellos con 4 o más enfermedades la mortalidad puede llegar al 70%. Los pacientes que presentan una hemorragia

Digestiva alta durante el ingreso hospitalario por otros motivos tienen una mayor mortalidad. (22)(24)

Nuestra investigación coincide con la bibliografía consultada, muestra que cuando concomitaron dos ó más enfermedades agudas o crónicas estos resangraron, reafirmándose la importancia de esta variable en el IMB.

En cuanto al análisis del comportamiento de las enfermedades asociadas a la HDA (Cuadro 5) hubo predominio de las enfermedades crónicas donde la Hipertensión arterial fue la afección de mayor prevalencia con un 26.5% seguida de la Diabetes Mellitus con un 18.5% luego las Cardiopatías isquémicas con un 15.6%. En relación a la presencia de enfermedades agudas asociadas hubo un predominio de las afecciones respiratorias donde las neumonías ocuparon un 2.7%, en un 3.4% de los pacientes estudiados no se presentó ninguna enfermedad. Nuestra investigación como la consultada en la bibliografía mostró que cuando se asociaron dos o más enfermedades agudas o crónicas en pacientes con HDA la posibilidad de resangrado se eleva reafirmando la importancia de esta variable en el IMB (26) Rodríguez Hernández en su trabajo hace referencia que la posibilidad de resangrado aumenta en más de un 50% cuando están, presentes dos o más enfermedades cardiovasculares, respiratorias, renales y endocrinas graves (23)

Autores como Jamieson GG y Tanabe S plantean que pacientes de edad avanzada con enfermedades crónicas, cardiovasculares, respiratorias y músculo esqueléticas tienen un riesgo elevado de recurrencia de la hemorragia sobre todo cuando concomitan enfermedades agudas adquiridas en el medio hospitalario. (12)(27)

Cuando analizamos la localización de la úlcera y resangrado en pacientes con HDA (Cuadro 6) en nuestra investigación tuvo la siguiente distribución, en la cara anterior del bulbo duodenal se presentó la úlcera en un 54.4% de ellos resangraron un 3.4%, en cara posterior del bulbo duodenal insidió en un 23.1% y resangró el 23.1% la región pre-pilórica con 7.5% con resangrado del 2.0% y en menor cuantía la región pilórica y antro gástrico con un 2.7% cada una sin resangrado, la curvatura menor gástrica con un 4.1%, la curvatura mayor gástrica con un 2.1% resangrando en la menor un 1.5% y en la mayor un 0.6% por último en el 3.4% hubo localizaciones múltiples sin resangrado. La localización más frecuente fue en el bulbo duodenal y la menos frecuente en la curvatura mayor gástrica con 0.6%. La asociación de dos úlceras se presentó en un 3.4%. La localización de la úlcera sangrante en el bulbo duodenal cara posterior, y el 23.1% de resangrado (p < 0,05), reafirmó la gran frecuencia de resangrado de las úlceras a este nivel, coincidiendo con los autores revisados, seguidos en orden de frecuencia las úlceras del bulbo duodenal cara anterior, prepilóricas, y de la curvatura menor gástrica y su alto por ciento de resangrado, aunque el IMB no le da puntuación a estas últimas localizaciones. (16)(25)(26)

A pesar de que la HDA puede tener muchas causas, la mayoría de los episodios de sangrado se deben a un reducido tipo de lesiones. En la muestra analizada por nosotros, la úlcera duodenal fue la causa de hemorragia más frecuente diagnosticada por endoscopia y, en particular, la úlcera duodenal de cara posterior, que se presentó en 34 pacientes resangrando todos los pacientes de la serie ésta se combinó con úlcera gástrica sobre todo las úlceras localizadas en la curvatura menor gástrica. Este hallazgo concuerda totalmente con los hallados en la literatura en la cual se plantea que la úlcera péptica es la causa más frecuente de HDA, que causa el 50 % de los casos y de estos, los dos tercios corresponden a úlceras duodenales y el tercio restante a úlceras gástricas. (26)

Un amplio estudio de la Sociedad Americana de Endoscopia Digestiva considera que la causa más frecuente de HDA es la úlcera péptica. Varios estudios han demostrado que la historia natural de la úlcera péptica con hemorragia digestiva viene definida fundamentalmente por los hallazgos endoscópicos, por lo que este constituye el procedimiento de elección para valorar los signos directos de sangrado y emitir un juicio pronóstico sobre su continuidad y recidiva. (27)

En cuanto al análisis de distribución de los resultados endoscópicos (Cuadro 7) de acuerdo a la clasificación de Forrest, se apreció un predominio del grupo 2B con un 24.4% sin resangrado, seguido del grupo IB con 21.9% con un 16.3% de pacientes que resangraron. El grupo con menor número de pacientes fue el 1A con un 3.4%. Es significativo a su vez que los pacientes que tuvieron Forrest IA resangraron en su totalidad, de los pacientes que tuvieron Forrest 2 A el 18.3% resangraron el 10.9%, de ellos presentaron Forrest 2C el 14.2% sin resangrado al igual que los pacientes con Forrest 3 con un 17.8% sin resangrado.

Los signos endoscópicos específicos denominados estigmas de hemorragia reciente (Clasificación de Forrest) son de utilidad para predecir el resangrado de una úlcera péptica como se reporta en la literatura. (16)(20)(27) Al comparar estos estigmas de HDA por úlcera gástrica y duodenal con el resangrado se observa que los Forrest IA resangraron, más de la mitad de los Forrest IB y el 10.9% de los Forrest 2A, resangraron. No existió resangrado en los enfermos con Forrest inferiores lo que se comporta de forma similar a la literatura revisada. (20)

La literatura plantea que es un índice de alerta ya que, según lo descrito por numerosos estudiosos del tema, en el estadio II la incidencia de resangrado es superior al 50 % por lo que se debe ser estricto desde el punto de vista terapéutico, pues el riesgo de resangrado es un parámetro importante que va a delimitar la situación real de la hemorragia digestiva. (27)

Al realizar el análisis del resangrado según tamaño del cráter ulceroso (Cuadro 8) el 64.4% el cráter midió menos de 1 cm, resangrando un 4.7% seguidos de un 27.9% de pacientes con cráter ulceroso mayor de 2cm resangrando un 24.5% y un 2.7% con úlceras entre 1 y 2 cm resangrando el 1.4%. La posibilidad de resangrado se incrementa con el tamaño de la úlcera y son las úlceras mayores de 2 cm de diámetro las de mayor riesgo. Como plantean estudios realizados por Piñol Jiménez, Roblero J y col, donde aproximadamente el 60.5% de las ulceras mayores de dos centímetros presentan recidiva hemorrágica en las primeras 48 horas del ingreso hospitalario. (20)(21) De forma similar ocurrió en este estudio donde las úlceras mayores de 2 cm resangraron (p < 0,05).

Al analizar el (Cuadro 9) y correlacionar el resangrado y el IMB en pacientes con HDA se observa que en el grupo de pacientes con puntuación de bajo riesgo (de 0 a 7 puntos) se presentó en el 45.6%, el grupo con puntuación de riesgo medio (de 8 a 11 puntos) se presentó en el 25.8% de los pacientes, y en el grupo de alto riesgo (mayor ó igual de 12 puntos) en el 28.6%.

Cuando correlacionamos la recidiva del sangrado con el IMB en esta investigación se observó que en ninguno de los pacientes con riesgo bajo de resangrado éste se presentó, en el 2.7% de los que tenían riesgo moderado de resangrado hubo recidiva y en el 27.9% de los pacientes con riesgo elevado de resangrado la recidiva ocurrió , se puede inferir que el IMB es un índice pronóstico útil en la predicción de recidiva hemorrágica en los pacientes portadores de úlcera gastroduodenal sangrante, opinión que estos autores comparten con otros estudiosos de este tema en el mundo.(26)(27)

Cuando comparamos nuestros resultados con el estudio de Ondrejka y Cols (16) se observa similitud sobre todo en que estos investigadores tampoco encuentran resangrado con valores por debajo de los siete puntos del IMB y el 30.5% de sus enfermos tienen puntuación mayor ó igual de 12 puntos. La mayoría de los autores coinciden en que alrededor del 80% de los enfermos con HDA, cesan espontáneamente y que en el 20% restante se produce el resangrado, oscilando la mortalidad entre un 8 y un 14%.

Al analizar el comportamiento de la mortalidad según tratamiento recibido (Cuadro 10) del total de la muestra el 88.4% recibió tratamiento médico exclusivo, de ellos el 5.4% fallecieron, el 8.2% de los pacientes recibió tratamiento quirúrgico falleciendo el 2.0% y el 3.4% recibió tratamiento endoscópico falleciendo el 1.4%. En alrededor de 15% a 20% de los pacientes hay recurrencia del sangrado, evolución que se asocia con importante morbilidad y mortalidad. La acidez intragástrica podría tener un papel esencial en la patogenia del resangrado.