A veces es necesaria una operación de urgencia para controlar una hemorragia aguda o recidivante, pero en la mayoría de los hospitales se dispone de coagulación endoscópica (con electrocoagulación bipolar, inyección esclerosante, sonda térmica o láser) que suele tener éxito en detener la hemorragia al menos temporalmente. Es de especial importancia considerar un control operatorio temprano de la hemorragia gástrica en un anciano para reducir al mínimo la mortalidad. Para el tratamiento de una úlcera sangrante activa, o de los vasos visibles no sangrantes de las úlceras, está indicada, además de la endoscopia diagnóstica, la coagulación endoscópica.
Autores como Tanabe S, Koizumi W, Imaizumi H, Kida y colaboradores en su estudio concluyeron que la mortalidad es de ±30% cuando hay sangrado recidivante (resangrado) contra ±3% en cuando no hay resangrado. Globalmente la mortalidad es más elevada en pacientes de edad avanzada y en aquellos con enfermedades crónicas de base. Por ello se acepta que entre más anciano sea el paciente y peor su pronóstico, más precoz debe ser la decisión de operar.
En opinión de los autores, el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (preferentemente por vía parenteral en los primeros días) como complemento de la terapia endoscópica es un abordaje posible. La terapia médica también está indicada en sujetos en quienes la endoscopia no es exitosa o en pacientes en quienes está contraindicado el procedimiento. Según la comunicación de la Conferencia de Consenso del National Institutes of Health (NIH) de 2008, la terapia endoscópica está indicada en pacientes con alta probabilidad de resangrar o de continuar con la hemorragia y en sujetos con mayor riesgo de mortalidad (una gran pérdida de sangre).El tratamiento óptimo de las úlceras con coágulos adherentes es controvertido. La Conferencia de Consenso de los NIH no recomienda la remoción del coágulo y sugiere un lavado muy suave. Sin embargo, algunos trabajos más recientes indican que la eliminación de los coágulos, el lavado riguroso y el tratamiento de la lesión subyacente representan una mejor estrategia. (27)(28)(29)
El índice de resangrado asociado con sólo terapia médica va desde alrededor de un 50% en el caso de un vaso visible no sangrante a un 10% en presencia de una mancha pigmentada y a menos de un 5% en úlceras con base limpia. (26)(29) A pesar del éxito inicial del tratamiento endoscópico, aproximadamente del 15% al 20% de los enfermos tienen resangrado, habitualmente en las primeras 72 horas. Los factores más asociados con esta evolución son, entre otros, la existencia de hemorragia activa, las úlceras de más de 2 cm y un nivel de hemoglobina por debajo de 10 g/dl. (16)(29)
En general, la endoscopia digestiva alta debería realizarse tan pronto se han puesto en marcha las medidas de reanimación del paciente y éste se encuentra en una situación estable. En los casos de hemorragia masiva con hipovolemia grave, en los que se establece la indicación de cirugía urgente, la endoscopia puede realizarse si es necesario en el quirófano con el paciente anestesiado.
Fuera de esta situación excepcional, es aconsejable realizar la endoscopia tan pronto como sea posible. Un retraso superior a 24 h después de la última manifestación de hemorragia supone una reducción notable de la rentabilidad diagnóstica de la endoscopia, reducción que se hace mayor a medida que aumenta el retraso acumulado.
Al analizar relación entre el tiempo transcurrido desde la Hemorragia Digestiva Alta hasta el tratamiento quirúrgico (Cuadro 11), se observa que en las primeras 8 horas se operó el 16.7% con hemorragia grave o masiva entre las 8 y 24 horas se operó el 58.3% que resangraron después del tratamiento médico inicial y pasadas las 24 horas se intervinieron el 25.0 % de los pacientes que resangraron masivamente y que al inicio llegaron en estado de
schok y fueron tratados médicamente, todos estos pacientes desde la endoscopia inicial y de acuerdo a sus características clínicas presentaron IMB igual o mayor de 12 puntos el total de los pacientes intervenido quirúrgicamente durante las primeras 24 horas sobrevivió al evento no siendo así en los intervenidos quirúrgicamente luego de pasadas las 24 horas de la hemorragia.(30)(31)
La indicación para operación se relaciona más con la velocidad y duración del sangrado que con su causa específica una política racional de cirugía urgente resulta en reducción de la mortalidad, se reserva la operación para los pacientes con presencia de shock (PA <90 mm Hg), que de por sí es factor pronóstico de alto riesgo de sangrado recurrente; además, la persistencia de hipotensión e hipoperfusión da lugar a falla renal, a elevadas tasas de infección postoperatoria y al síndrome de falla orgánica múltiple , hemorragia >1.500 ml/24 horas, o requerimiento de >5 transfusiones pacientes que presentan resangrado a pesar de buen manejo médico, historia de úlcera péptica crónica con buen tratamiento anterior antecedentes de complicaciones de úlcera péptica (perforación, obstrucción, hemorragia), pacientes de alto riesgo quirúrgico o anestésico, cuya condición se puede deteriorar aún más,pacientes en mal estado general por enfermedad concomitante, mayores de 60 años, cuya condición general se puede deteriorar rápidamente, aquellos con signos o estigmas endoscópicos indicativos de una lesión ulcerosa de elevada probabilidad de esangrado, cuando la disponibilidad de sangre para transfusión sea precaria, lo cual ocurre especialmente con sangre O-Rh negativa y de otros tipos raros.(30)(31)(32)
El tratamiento quirúrgico implica una decisión de fondo en cuanto a su oportunidad y a la clase de procedimiento operatorio que se debe emplear.
Debe ser altamente individualizado según la edad, la condición general del paciente y el tipo de lesión causante de la hemorragia.
La determinación de llevar al paciente a cirugía debe ser tomada por un cirujano en acuerdo con el internista gastroenterólogo, y sólo una vez que se haya descartado el uso de terapia no operatoria, o de que ésta haya fallado.
La clase de operación varía de acuerdo con la causa de la hemorragia y las condiciones del paciente. Un procedimiento inadecuado, o uno extemporáneo, puede resultar en altas tasas de hemorragia recurrente, lo cual se acompaña de prohibitiva mortalidad. (31)(32)
Autores como Zúñiga Calleja, Panero JL, Martínez Porras J (32) recomiendan para la ulcera duodenal sangrante dos tipos principales de operación, según la condición del paciente y las características de la lesión, Ligadura/sutura del vaso sangrante a través de una incisión de piloroplastia, seguida de vagotomía troncal y piloroplastia; es un procedimiento rápido, de fácil ejecución y que provee un control satisfactorio de la hemorragia. Sin embargo, la tasa de sangrado recurrente es mayor que con la antrectomía y vagotomía.
La antrectomía y vagotomía troncal, que es el procedimiento de mayor eficacia tanto en cuanto al control definitivo del sangrado agudo como de la ulceración péptica, y siempre el de preferencia cuando se trata de úlceras de gran tamaño, >2 cm. Algunos recomiendan la vagotomía parietal (supraselectiva) combinada con duodenotomía o piloroduodenotomía y sutura del punto sangrante, pero su eficacia aún no ha sido convincentemente demostrada.
El manejo de las úlceras gástricas sangrantes que no ceden a la terapia no operatoria es algo diferente, gastrectomía subtotal tipo Billroth II con inclusión de la úlcera. Este es el procedimiento de elección. Si se trata de una úlcera prepilórica, o si la úlcera gástrica está acompañada de úlcera duodenal, se debe añadir vagotomía troncal, la exéresis de la úlcera gástrica sangrante, o sutura, en los pacientes de muy alto riesgo o vagotomía y piloroplastia, una vez controlado el punto sangrante.
Los pacientes con gastritis erosiva hemorrágica no son buenos candidatos para Medidas hemostásicas endoscópicas. Los que sangran exhiben tasas de mortalidad considerables, del orden de 60-80%.
Algunos ceden a la combinación de bloqueadores H2 y pitresina en inyección en bolo inicial seguida de infusión, pero el control no es definitivo y con frecuencia hay resangrado. Tal vez los agentes tópicos administrados por vía endoscópica pueden tener utilidad en pacientes seleccionados.
El tratamiento quirúrgico significa una decisión particularmente difícil, por cuanto en general los pacientes con este tipo de sangrado se encuentran en estado crítico, son de edad avanzada o presentan estado séptico, los procedimientos recomendables, aunque no sin discrepancias, son la vagotomía + piloroplastia, con sutura de los sitios sangrantes o la gastrectomía subtotal + vagotomía en otros casos la gastrectomía total, es un procedimiento extremo que en ocasiones se hace necesario por la magnitud y severidad de la hemorragia primaria, o por sangrado recidivante luego de un procedimiento menos radical.
Esto lleva a la reflexión de que el IMB debe tenerse en cuenta desde un inicio y valorar la indicación endoscópica o quirúrgica temprana una vez estabilizado el paciente, pues lo importante es identificarlos para que el tratamiento hemostático (ya sea por vía endoscópica o quirúrgica) pueda realizarse en condiciones de estabilidad en lugar de una terapéutica de emergencia con hemorragia aguda.
1) El sexo masculino y la edad de 65 y más constituyó el grupo de mayor incidencia en nuestro estudio.
2) Los pacientes con cifras de hemoglobina entre 80 y 90 g/l fueron los que predominaron, así como la presencia de dos o más enfermedades asociadas agudas o crónicas incremento el riesgo de resangrado.
3) Las enfermedades crónicas de mayor prevalencia fueron la Hipertensión arterial y la Diabetes Mellitus.
4) Fueron más frecuentes las úlceras en el bulbo duodenal resangrando el 23.1% de las localizadas en la cara posterior, así como los Forrest IA.
5) Las úlceras mayores de 2 cm y el IMB mayor de 12 incrementó el riesgo de resangrado.
6) Se incrementó la mortalidad en los pacientes con IMB mayor de 12 que se les aplicó tratamiento médico y los intervenidos quirúrgicamente después de las 24 horas.
1) Generalizar la utilización del Índice Modificado de Baylor desde el mismo arribo del paciente con Hemorragia Digestiva Alta al Servicio de Urgencias por úlcera gástrica o duodenal con el fin de disminuir la incidencia de resangrado y la mortalidad de esta entidad.
2) Establecer un protocolo para guías de buenas prácticas en el servicio de Cirugía General, que permita realizar un diagnóstico precoz del resangrado y seguimiento adecuado a pacientes con esta afección.
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32. Zúñiga Calleja, Panero JL, Martínez Porras J Hemorragia digestiva alta no varicosa. Revisiones y actualizaciones. Ediciones Doyma, 2008; 8 (14): 725-33.
Cuadro 1. Distribución de los pacientes según grupos de edades. Hospital Universitario¨ Vladimir Ilich Lenin¨. Enero 2008-Enero 2010. 
Cuadro 2. Distribución por sexo. Hospital Universitario ¨Vladimir Ilich Lenin¨. Enero 2008-Enero 2010.
Fuente: Historia Clínica
Cuadro 3. Cifras de hemoglobina de los pacientes con Hemorragia Digestiva Alta al ingreso Hospital Universitario ¨Vladimir Ilich Lenin¨. Enero 2008-Enero2010.
Cuadro 4. Presencia de enfermedades asociadas en la Hemorragia Digestiva Alta según sexo. Hospital Universitario ¨Vladimir Ilich Lenin¨. Enero 2008-Enero 2010.
Cuadro 5. Comportamiento de enfermedades asociadas a la Hemorragia Digestiva Alta. Hospital Universitario ¨Vladimir Ilich Lenin¨. Enero 2008-Enero 2010.
Cuadro 6. Localización de las úlceras y resangrado en pacientes con Hemorragia Digestiva Alta. Hospital Universitario ¨Vladimir Ilich Lenin.¨Enero 2008-Enero 2010.
Cuadro7. Estigmas endoscópicos (Forrest) y resangrado en pacientes con Hemorragia Digestiva Alta. Hospital Universitario ¨Vladimir Ilich Lenin¨. Enero 2008-Enero 2010.
Cuadro 8. Resangrado según tamaño del cráter ulceroso en pacientes con Hemorragia Digestiva Alta. Hospital Universitario ¨Vladimir Ilich Lenin¨. Enero 2008-Enero 2010.
Cuadro 9. Correlación del resangrado y el Índice Modificado de Baylor en pacientes con Hemorragia Digestiva Alta. Hospital Universitario ¨Vladimir Ilich Lenin¨. Enero 2008-Enero 2010.
Cuadro10 Comportamiento de la mortalidad según tratamiento recibido en pacientes con Hemorragia Digestiva Alta. Hospital Universitario ¨Vladimir Ilich Lenin¨. Enero 2008-Enero 2010.
Cuadro11. Relación entre el tiempo transcurrido desde la Hemorragia Digestiva Alta hasta el tratamiento quirúrgico. Hospital Universitario ¨Vladimir Ilich Lenin¨. Enero 2008-Enero2010.
Anexo 1
Encuesta a pacientes.
Como parte de la investigación, le solicitamos que responda el siguiente cuestionario. La sinceridad con que conteste resulta esencial para desarrollar nuestro trabajo de manera eficiente.
Le agradecemos por adelantado su cooperación, y esperamos poder contar nuevamente con su ayuda en caso de que fuese necesario.
I – Datos generales:
Nombre del paciente: ____________________________________________.
Edad: ____ Sexo: ____ Raza: __________. Ocupación. __________
Procedencia. __________
No. de Historia Clínica: ___________ Sala:_______ Cama: _____
II – Diagnóstico etiológico y topográfico (Comprobado por endoscopia): _________________________________________________
III – Forma de presentación de la hemorragia:
__ Melena. __ Hematemesis. __ Ambas.
IV – En caso de úlcera péptica, clasificación de Forrest (Comprobado por endoscopia):
__ Ia __ Ib __ IIa __ IIb __ IIc __ III
V – Antecedentes personales:
__ Asma Bronquial ___Enfermedades Tiroideas__ Cirrosis Hepática __Tumores Malignos __ Diabetes Mellitus __ Cardiopatía isquémica __HTA __Hepatopatía crónica __Insuficiencia cardiaca __Insuficiencia renal crónica __Otras
VI- Factores de riesgo asociados a la enfermedad
Paciente sometido a stress—————————-
Consumo de esteroides——————————-
Consumo de Aines————————————–
Hábito de Fumar—————-Cantidad diaria de cigarros————
Dieta inadecuada, consumo de picantes y alimentos condimentados————-
VII Repercusión Hemodinámica
Shock Inicial —— Hemoglobina Inicial——- Unidades Transfundidas——–
VIII Otros datos de Interés
Tamaño del cráter ulceroso ______cm.
Tratamiento Inicial Médico—— Quirúrgico —— Endoscópico—–
Resangrado durante el Ingreso ————– Tratamiento ———————————–
Complicaciones médicas ———————————————————————–
Complicaciones quirúrgicas———————————————————————
Estadía Hospitalaria———– Estado al Alta——–
ANEXO 2 Consentimiento de participación
El presente documento de consentimiento informado, entregado por el investigador del trabajo titulado "Hemorragia Digestiva Alta riesgo de resangrado Enero- 2008- Enero 2010, previa consulta oral, es parte del protocolo de investigación que ha sido aprobado por el Comité de Ética correspondiente.
Yo__________________________________ ejerciendo mi libre poder de elección y mi voluntad expreso, por este medio, doy mi consentimiento para responder los instrumentos del estudio. He tenido tiempo suficiente para decidir mi participación, sin sufrir presión alguna y sin temor a represalias en caso de rechazar la propuesta. También se me ha explicado que la información que yo brinde es de carácter confidencial, no serán divulgados ni publicados, ni mi identidad, ni los detalles personales. Estoy consciente de mi derecho a no responder cualquier pregunta que considere indiscreta, sin tener que dar razones para esto y sin que afecte las relaciones con el equipo médico, por lo que tendré derecho a continuar recibiendo la atención médica establecida, aún si me niego a participar en el estudio. Para que así conste firmo el presente consentimiento a los ____ días del mes____________ del año 200_______
_____________ Firma.
Toda obra humana por humilde que sea necesita del concurso de varios.
Nunca el hombre alcanzó la meta por si solo, siempre fue de alguna manera asistida en el empeño y si algo la enaltece es el reconocimiento a todos los compañeros que de una forma u otra han colaborado en mi formación.
En especial:
…Al Dr. Rafael F. Vera López por la selección acertada y oportuna del tema así como por su dedicación y estímulos constantes en la realización de este trabajo.
…Al Dr. Omar Fernández Concepción que me guió en este hermoso camino de la medicina, ofreciéndome toda su experiencia profesional desde mis primeros pasos.
…Al Dr. Alexander Tamayo Ochoa por su ayuda durante el tiempo que trabajamos juntos y por los sabios consejos e incondicional apoyo.
…A todo el colectivo de cirugía que de una forma u otra hicieron posible mi formación.
A mis padres por servirme de guía e inspiración de mi amor hacia las ciencias.
A mis profesores por conducirme en los caminos de la cirugía.
A la revolución cubana que me dio la posibilidad de estudiar la más humanas de las ciencias.
Autor:
Dr.Yandy Pupo Guerrero
Enviado por:
Geilert De la Peña Consuegra
Especialista de Primer Grado en MGI
Tutor: Dr. Rafael Francisco Vera López
Especialista de 2do Grado en Cirugía General
Profesor Auxiliar
Asesores: Dr. Omar Fernández Concepción
Especialista de 1er Grado en Cirugía General. Instructor
Dr. Alexander Tamayo Ochoa
Especialista de 1er Grado en Cirugía General. Instructor
Trabajo para optar por el título de especialista de 1er grado en Cirugía General
2010
Universidad Médica De Holguín
"Mariana Grajales Coello"
Hospital Universitario ¨Vladimir Ilich Lenin¨
Holguín
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