Fibromialgia

Introducción

El nombre de Fibromialgia deriva de: "FIBROS" = tejidos blandos del cuerpo, "MIOS" = músculos y "ALGIA" = dolor. Es decir, "Dolor músculo-esquelético". A esta definición podemos añadir, "generalizado crónico y de causa desconocida". La Fibromialgia significa "dolor en los músculos, ligamentos y tendones" (partes fibrosas del cuerpo). Hace años este proceso se reconocía con el nombre de fibrositis, sin embargo no se ha demostrado que haya inflamación periférica, por lo que se ha adoptado el nombre actual. La fibromialgia (SFM) es un síndrome doloroso crónico sin una etiología orgánica totalmente conocida, (Walfe, T., y Bruusgaard, 1994 y Peña Arrebola, 1995) que se caracteriza por un dolor musculo esquelético generalizado, aumento de la sensibilidad al dolor, rigidez, fatiga, entendida como cansancio continuo y sueño no reparador (alteraciones en la fase IV) de manera que tienen la sensación de no haber descansado durante la noche al ser un sueño superficial de mala calidad con despertares frecuentes durante la noche. En una gran proporción de pacientes aparecen asociados otras patologías como el síndrome de colon irritable, cefaleas tensionales de predominio posterior, fenómeno de Raynaud, parestesias en los miembros superiores, sensación de hinchazón o tumefacción en las manos según va evolucionando el Síndrome.

Con frecuencia aparece una depresión ansiosa, así como anomalías psicológicas de personalidad en mujeres perfeccionistas, muy exigentes consigo mismas y con los demás, que intentan ser muy eficaces con sus quehaceres diarios (Mera Varela, 1991), rasgos depresivos, e hipocondríacos, disfunciones sexuales y dificultades funcionales diversas como la patología de la articulación temporomandibular." Fibromialgia: Una enfermedad más visible" es él titulo de una jornada científica organizada recientemente en Barcelona (7 de Marzo del 2008) por la Fundación FF en colaboración con la Sociedad Española del Dolor y la Sociedad Española de Reumatología. Los contenidos de esta jornada desarrollados por diversos científicos como Richard Gracely (Universidad de Michigan USA), Thomas Graven-Nielsen (Universidad de Aalborg de Dinamarca), Eric Guedj (Hospital Timone de Marseille. Francia), Pedro Montoya (Universidad de las Islas Baleares, España), Jesús Pujol y Joan Deus CRC. Hospital del Mar de Barcelona España), Josep Valls y Silvio Álvarez (Universidad de Barcelona. España) y Manuel Valdes (Universidad de Barcelona. España) nos han mostrado cómo la nueva tecnología y los hallazgos científicos nos están permitiendo visualizar, medir el dolor y su procesamiento en los pacientes con Fibromialgia, y sus diferencias con respecto a otros procesos de dolor crónico. Entre las conclusiones más remarcables de esta jornada científica pudo destacarse que es el Sistema Nociceptivo, responsable de la elaboración del dolor en nuestro cuerpo, el que está francamente alterado en los pacientes con Fibromialgia con respecto a las personas sanas.

Este sistema responde diferencialmente a estímulos psico-físicos de diversa índole (mecánicos, térmicos ó eléctricos, e incluyendo los fenómenos anticipatorios), reaccionando de una forma más rápida y severa. El umbral de estimulación requerido para trasladar un estímulo sensorial a una posible amenazaestá significativamente descendido en Fibromialgia, siendo una de las características principales proceso neurobiológico, que afecta de una forma extensa a todo el sistema y es capaz de convertir informaciones subclínicas en sensaciones desagradables a lo largo de diferentes partes corporales.

Justificación

No es nuevo que la fibromialgia se aun problema medico nuevo: es que simplemente se entiende mejor. A partir de mediados del siglo XIX, llevaba diferentes nombres: la neurastenia y el reumatismo muscular hasta que en 1940 el Dr. Gowers acuño el termino fibrositis. En 1978, los médicos Smythe y Moldofsky publicaron el primer artículo de investigación científica sobre la asociada asociación del sueño y la sensibilización al dolor del Sistema Nervioso Central y periférico, los cuales son rasgos significativos de la patofisiologia de la fibromialgia muscular. En 1990, llego a nombrarse el síndrome de la fibromialgia cuando el Colegio Americano de Reumatología publico los criterios diagnósticos oficiales. La fibrosis muscular es una enfermedad relativamente frecuente: se estima que afecta a 4-10 millones de personas. Se calcula que 7 millones de personas en Estados Unidos padecen fibromialgia y constituyen entre el 2.1 y 5.7% de los pacientes atendidos en la consulta general, y entre el 10 y 20% de la consulta reumatológica, en donde este síndrome es el segundo diagnóstico en frecuencia. Su prevalencia se estima entre 2 y 3%. Es más frecuente en mujeres (3.4 a 4.9%) que en hombres (0.5 a 1.6%), y en mujeres de 60 a 79 años llega hasta 7%. Se han encontrado datos similares en otros países que incluyen a Latinoamérica, y en ésta, a México.

Tanta variabilidad en las cifras de prevalencia observadas pudieran tener una explicación en los siguientes factores: raza, estilos de vida, edad y tipo población estudiada (comunidad, consulta general, consulta reumatológica), criterios diagnósticos, etc. Su etiología no se conoce con precisión y se le relaciona con distintas enfermedades que actúan como factores desencadenantes; los mecanismos fisiopatológicos son múltiples y se encuentran en fase de investigación.

Pese a todos los adelantos recientes en nuestro entendimiento de la Fibromialgia, el problema que todavía experimentan muchos pacientes es el de una larga demora entre la primera manifestación de los síntomas y el diagnostico. Puesto que muchas veces los pacientes tienen múltiples síntomas y no existen análisis de laboratorio objetivos ni estudios de imagen comercialmente disponibles para realizar el diagnostico, frecuentemente tienen que enfrentar años de evaluaciones medicas de varios tipos, consultando con una variedad de especialistas, mucho sufrimiento y frustración y todo esto sin respuesta. Existen guías y documentos de consenso, casi todos elaborados desde el punto de vista de una especialidad u orientados a la fibromialgia entendida como una entidad uniforme. Sin embargo, este enfoque de la enfermedad como una entidad uniforme es controvertido.

Contenido

La fibromialgia es un síndrome multisintomático caracterizado por dolor crónico musculo esquelético difuso (100%), rigidez (76-84%) matutina o postreposo, parestesias (puede ser al inicio), cansancio, fatiga (57-92%) y trastornos del descanso nocturno (56-72%), y con frecuencia síntomas emocionales de ansiedad y depresión, además de numerosos sitios dolorosos de distribución extensa y simétrica, que afecta principalmente a mujeres que hombres (9:1). La edad promedio es de 30 – 50 años. La prevalencia aumenta con la edad, y aunque no es lo común se han observados casos en niños. (1,2)

Por clínica se presume que el trastorno subyacente debe pertenecer a la esfera reumatológica, pero también a la neurológica y a la endocrinológica. Se ha llegado a decir que «la fibromialgia no existe, existen pacientes que dicen tener fibromialgia». (3)

En el año 1992 la fibromialgia fue reconocida por la OMS como una nueva entidad clínica, denominada "síndrome de fibromialgia", que fue incorporada a la clasificación internacional de enfermedades. La OMS define la entidad clínica como: "aquella alteración o interrupción de la estructura o función de una parte del cuerpo, con síntomas y signos característicos y cuya etiología, patogenia y pronóstico pueden ser conocidos o no". Estas condiciones se dan en la fibromialgia que presenta síntomas y signos típicos con una etiopatogenia multifactorial en la que se combinan factores genéticos y epigenéticos que condicionan una alteración persistente del sistema de autorregulación y control del dolor y del estrés en el Sistema Nervioso Central. (4)

Tiene etiología desconocida,se han establecido algunos pres disponentesy desencadenantes para este síndrome. Entre los predisponentes de la fibromialgia se encuentran antecedentes de situaciones traumáticas en la infancia, trastornos del estado de ánimo o trastornos de ansiedad. En muchos pacientes aparece después de acontecimientos tales como accidentes de tráfico, infecciones, cirugías mayores y en general situaciones de estrés postraumático, de índole física o psicológica; estas situaciones funcionan como desencadenantes en personas predispuestas (Crofford, 2005). Además, algunos estudios indican que el estrés laboral puede contribuir a la aparición de la fibromialgia (Kivimäki, 2004). (5)

La historia natural de la fibromialgia se ha seguido y monitorizado de manera prospectiva durante años en distintosestudios, en los que los pacientes expresaban, de manera protocolizada y periódica, la intensidad de su dolor, el estado funcional y los síntomas afectivos. En general, los hallazgos indican que, una vez que la enfermedad se establece, los pacientes continúan sintomáticos y no mejoran durante largos períodos de tiempo. Además, la alteración funcional empeora lentamente. En otros estudios de seguimiento se encontró que todos los pacientes continuaban con fibromialgia 15 años más tarde. El 66 % de lospacientes indicaba que tenía algún tipo de mejoría, pero otro 59% manifestaba que persistía una astenia notable, el 55% consideraba que continuaba con un dolor o inflamación entre moderado e intenso, y el 48% presentaba trastornos del sueño. (6)

El desarrollo de una Fibromialgia se observa con frecuencia, en personas con lesiones vertebrales o articulares crónicas ó en personas con antecedentes de algunos de los síndromes regionales de dolor crónico mencionados, lo que indica la importancia que puede tener la presencia de dolor crónico regional en el desarrollo de una sensibilización extensa.(7)

Factores que podrían estar implicados en la fisiopatología de la fibromialgia son: la alteración de la fase IV del sueño no REM, una respuesta anómala del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal en situaciones de estrés, alteraciones neurofisiológicas o de neurotransmisores (serotonina, sustancia P, somatomedina C, endorfinas), trastornos psiquiátricos como la ansiedad o la depresión, así como factores de índole psicosocial o ambiental. La hipótesis más aceptada es la que plantea la existencia de un trastorno de la percepción, transmisión y modulación del estímulo doloroso, de origen central. (8)

La ACR (American College of Rheumatology) en 1990 realizó un estudio multicéntrico para unificar los criterios diagnósticos de la FM: 1. Dolor generalizado presente durante al menos 3 meses (afectando el lado izquierdo y derecho del cuerpo, por encima y por debajo de la cintura, además del esqueleto axial). 2. Dolor a la presión de al menos 11 de los 18 puntos elegidos —denominados puntos gatillo o tender points. El signo más característico es la presencia de múltiples puntos de dolor con aumento de la sensibilidad a la palpación digital. Los tender points, además de una alta sensibilidad y especificidad para detectar la Fibromialgia. (9,10) Tabla 1

El enfoque del tratamiento es multidisciplinario e incluye ejercicio físico, psicoterapia y distintos fármacos, la mayoría de los cuales hasta ahora han tenido resultados limitados y/o controversiales. El medicamento más estudiado en el tratamiento de la fibromialgia es la amitriptilina, eficaz hasta en la mitad de los pacientes tratados, en dosis progresivas y limitadas por la presencia de efectos indeseables, principalmente colinérgicos. Los efectos benéficos incluyen el control del dolor y la mejoría en la calidad del sueño. A largo plazo disminuye su efectividad.42-46 En estudios multicéntricos recientes realizados en Estados Unidos y Puerto Rico, la fluoxetina, sola o en combinación con amitriptilina, y la duloxetina parecen confirmar su eficacia y seguridad clínica.47-53 La pregabalina interrumpe la señalización neuronal mediante el bloqueo de los canales del calcio en el sistema nervioso central y controla en dolor en casi el 50% de los pacientes tratados, mejora la fatiga, el sueño y la calidad de vida a corto y a largo plazo. Los efectos secundarios más comunes de este fármaco son el vértigo y la somnolencia. Un estudio multicéntrico reciente realizado en Estados Unidos parece confirmar sus beneficios.54-58 La gabapentina relacionada al ácido gamaaminobutírico, tiene un mecanismo semejante a la pregabalina. Es eficaz para el control del dolor y para mejorar la calidad de vida; sus efectos adversos más comunes son: vértigo, sedación y mareo.59-61 A la fecha no existen estudios a corto y a largo plazo sobre el uso de opioides en el tratamiento de la fibromialgia, excepto con tramadol solo o en combinación con paracetamol. Aunque los estudios publicados son pocos y la población incluida está limitada, los resultados positivos para aliviar el dolor en la fibromialgia son optimistas.62-66 Los antinflamatorios no esteroideos y los corticoesteroides han resultado ineficaces, sin embargo, son los medicamentos más empleados en medicina general, particularmente el naproxeno y el ibuprofeno. (5,11)

El tratamiento fisioterapéutico debe ser abordado pensando en una disfunción a nivel central, y no a nivel local como por mucho tiempo se ha tratado. Por eso las herramientas fisioterapéuticas deben ser usadas de acuerdo con la evidencia que estas presentan.

Neuroestimulación eléctrica transcutánea. La neuro estimulación eléctrica transcutánea (TENS) es una técnica analgésica simple y no invasiva, que se emplea para el manejo del dolor agudo y crónico de origen no maligno. Es una de las formas de electroterapia utilizadas más frecuentemente para aliviar el dolor y que está disponible en todo el mundo. Posee pocos efectos secundarios y no presenta interacciones con medicamentos. No es tóxica y no se puede dar una sobredosis. El aparato de TENS genera corrientes eléctricas pulsadas que se transmiten a través de la piel intacta por medio de electrodos. La manera convencional de usar el TENS es utilizar parámetros eléctricos que activan de manera selectiva las aferencias de gran diámetro, transmisoras de impulsos no dolorosos, sin activar las fibras nociceptivas de pequeño diámetro. La evidencia sugiere que el TENS convencional produce una disminución del dolor, como cuando se frota una parte del cuerpo después de haberse golpeado. Se ha propuesto que la estimulación eléctrica puede controlar el dolor mediante la estimulación de la producción y liberación de endorfinas y encefalinas. Estas sustancias, conocidas como opiáceos endógenos, actúan de manera similar a la morfina y se sabe que modulan la percepción del dolor. Ellos modulan el dolor por su unión a los receptores opiáceos en el cerebro y otras áreas, en calidad de neurotransmisores y neuromoduladores. También activan las vías descendentes inhibitorias no opioides (serotonina) del sistema. Se ha demostrado que los niveles de endorfinas y encefalinas se incrementan después de la aplicación de la estimulación eléctrica. (7)

Conclusiones

Dada la complejidad de la Fibromialgia, se requiere del manejo interdisciplinario entre las diferentes especialidades en cada caso en particular, para que la orientación al paciente sea la más adecuada y de sobremanera sensibilizarlos en la importancia de llevar a cabo las diferentes recomendaciones y prescripciones médicas que se vierten en pro de sus beneficios. Por lo anterior, se debe considerar la Fibromialgia como diagnóstico de exclusión, ante la sintomatología difusa, por la que acuden los pacientes a los diferentes niveles de atención. Es necesario entablar canales de comunicación más efectivos entre los diferentes especialistas inherentes a los casos de Fibromialgia y sobre todo de los diferentes niveles de atención médica en el Instituto, para el manejo integral de estos pacientes y evitar sea referidos a los terceros niveles en forma reiterativa por las diversas sintomatologías que los aquejan.

Actualmente la fibromialgia supone un problema de salud, por la importante demanda médica y consumo de recursos sanitarios que genera y por la repercusión social y laboral que padecen muchos de los enfermos. La ausencia de un tratamiento curativo y la respuesta insuficiente en un grupo destacable de pacientes hace que resulte un trastorno muy insatisfactorio para profesionales y enfermos, que se añade a la controversia que ha generado su concepto mismo y su diagnóstico. Los pacientes etiquetados como fibromiálgicos se podrían beneficiar del ejercicio físico, de la terapia conductual y de algunos tratamientos farmacológicos. Sin embargo, con estos últimos no existe evidencia de la seguridad o de la eficacia a más de 2 meses, por lo que se debe revaluar la necesidad de mantener el tratamiento.

Con todo lo antes expuesto podemos concluir que la fibromialgia constituye un problema sanitario por su elevada prevalencia, la importante afectación de la calidad de vida de los pacientes, los numerosos especialistas implicados en su diagnóstico y tratamiento, las limitaciones en el conocimiento de su etiología, la inexistencia de un tratamiento estándar y la multitud de tratamientos propuestos con o sin eficacia.

Bibliografía

1.- Rothenberg R., Patofisiologia y tratamiento de la fibromialgia. National Fibromyalgia Partnership, Inc. 2010;1(18): 1-10.

2.-Spaeth M, Briley M. Fibromyalgia: a complex síndrome requiring a multidisciplinary appoacgh. HumPsychopharmacol. 2009;24(1):3-10

3.- Quintero I, Sanchez O, Rosas J. Frecuencia de la fibromialgia primaria, secundaria y patologías asociadas, en el servicio de Medicina de Rehabilitacion del Hospital Regional 1 de Octubre del ISSSTE. RevMex de MedFisica y Rehab 2009; (21): 49-55

4.-Lopez E, Mingote J. Fibromialgia. Clinica y salud 2008;3(19): 343-358.

5.- Gonzalez M, Landero R, Garcia J. Fibromialgia: relación de síntomas somáticos, burnout e impacto de la enfermedad. C. MedPsicosom 2010;93: 16-21

6.- Cruz I, Tamayo C, Guevara U, Bautista V. Tratamiento farmacológico de la fibromialgia: la experiencia de tres años. RevFaculMed de la UNAM 2010(3); 53:11-18

7.- Collado A. Fibromialgia, "Una enfermedad más vivible". RevSocEsp Dolor 2008;8(15): 517-520

8.-Morales M, Mejía J, Reyes E. Síndrome Fibromiálgico: tratamiento multidisciplinario según evidencia. RevColombReumatol 2010;4(17):231-244.

9.- Rigg B. Calvo O. Fibromialgia. RevMed de Costa Rica LXVII 2010

10.-Berenguer R, Ramos-casals, Siso A. Clasification of fibromialgia. A systematic review of the literature.ReumatolClin 2009;5(2):55-62.

11.- Nishishinya B, Urrútia G, Rodriguez A, et al. Amitriptyline in the treatment of fibromyalgia: a systematic review of its efficacy. Rheumatology. 2008;(47):1741-1748.

Anexos

Tabla 1

Autor:

Ruiz Lavida Teresa Adriana

R2 MEDICINA FAMILIAR

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UMF No. 61

CORDOBA VERACRUZ

ABRIL 2012

DR. EDGAR BRAVO SOSA