Prevención del cáncer cérvico uterino
El Virus del Papiloma Humano (VPH) o Papiloma virus, como también se le conoce, es una de las Infecciones de transmisión sexual más comunes en nuestros días. Se trata de un virus ADN tumoral que causa proliferaciones epiteliales en las superficies cutáneas y mucosas y que se Trasmite por vía sexual. Este virus, puede estar en el organismo en forma latente por períodos de tiempo prolongados, infecta piel y mucosas de mujeres y hombres, y es ahí donde puede vivir y reproducirse y sólo se visualiza por técnicas microscópicas especiales. Sus consecuencias van desde la aparición de las verrugas genitales o condiloma acuminado, en el hombre y la mujer; cáncer de pene y de ano en el hombre; y el cáncer de cuello uterino en la mujer o cáncer de cérvix o cérvico uterino, como también se le conoce.
A principio de los años 80, el Dr. Harald zur Hausen sugirió que el VPH era el agente causal del cáncer del cérvix uterino. Esta idea le concedió el Premio Nobel en 2009. Actualmente se ha establecido que la infección persistente por tipos oncogénicos de VPH es la causa necesaria del cáncer del cérvix y continúa siendo hoy explorada por diversos estudios.
Esta ITS, al ser una de las más comunes en el mundo, puede estar presente en cualquier ser humano, sin distinciones de ningún tipo, ni de razas, ni de áreas geográficas, etc. La mayor parte de los hombres y mujeres sexualmente activos probablemente adquirirán una infección genital por VPH en algún momento de su vida. De hecho se sugiere que, en una mayoría de los casos, se adquiere el virus en las primeras relaciones sexo-coitales.
Los riesgos más importantes para infectarse por VPH son:
Edad joven.
Inicio de las relaciones sexuales a edad temprana.
Múltiples parejas sexuales.
Pareja que tiene o ha tenido múltiples parejas sexuales.
Pareja sexual con cáncer de cérvix o de pene.
Los papilomavirus han cohabitado con la especie humana con pocos cambios en su composición genómica. Basado en el análisis de secuencia de DNA, se han reconocido más de 100 genotipos de VPH que causan un diverso rango de lesiones epiteliales. A los mismos, se los identifica con un número distinto. Los tipos de VPH más frecuentes en el tracto ano genital son: 6, 11, 16 y 18. El análisis de los genotipos de VPH resulta importante, entre otras razones, porque los VPH son tejido específicos y en general producen diferentes tipos de lesiones. Cerca de 35 tipos de VPH son responsables de lesiones benignas y malignas del tracto ano genital tanto en mujeres como en hombres. De mismo modo, 15 de estos tipos virales se asocian en diferente grado al cáncer de cérvix.
Los distintos tipos se agrupan en 2 grandes grupos:
1. "VPH de bajo riesgo oncogénico o variedades clínicas": producen la infección de trasmisión sexual conocida como condiloma acuminado o verruga genital, las cuales forman lesiones en forma de coliflor, racimo de uvas o cresta de gallo, en las zonas de la boca, los genitales y el ano. Estás lesiones de bajo grado que tienden a la regresión espontánea. En este grupo los más frecuentes son los tipos 6 y 11 (causan más del 90% de las verrugas genitales). (Figura 1).
Figura 1: Condiloma acuminado.
2. "VPH de alto riesgo oncogénico o variedades subclínicas": están asociados a lesiones cervicales de alto grado y al desarrollo de cáncer, especialmente el cáncer de cuello uterino del cual es su principal causa. Los más frecuentes en este grupo son los tipos 16 y 18 (causan más del 70% de los cánceres de cérvix). (Figura 2)
Figura 2: Progresión al cáncer.
En el caso de las variedades con alto riesgo oncogénico, muchas veces las mujeres no se enteran de su infección ya que el VPH no les produce ningún síntoma y las lesiones que ocasiona pueden aparecer meses o incluso años más tarde de haber adquirido una infección por VPH. De hecho, el VPH puede estar infectando desde muchos años antes de ser detectado por el médico. Los hombres, por su parte, son portadores pasivos, en la mayoría de los casos, ya que los índices de otros tipos de cáncer asociados al VPH son muy bajos, especialmente en la población masculina. Es sin duda el cáncer cérvico uterino el de mayor incidencia como lo muestra el gráfico 1.
Gráfico 1: Casos de Cáncer por VPH. Fuente: Parkin DM (2006). «The global health burden of infection-associated cancers in the year 2002». Int. J. Cancer 118 (12): pp. 3030-44.
No todas las mujeres que adquieren el VPH van a desarrollar lesiones precursoras del cáncer cervical o de cuello del útero; algunas de ellas tienen posibilidades de producir una respuesta inmunológica de defensa adecuada y eliminar al virus del cuerpo o mantenerlo en cantidades tan pequeñas que resultan indetectables. Otras mujeres van a permitir que el VPH persista en el organismo y va a ser en ellas en quienes esta infección produce daño en el mecanismo de replicación celular con el posible desarrollo de un cáncer invasor. Este proceso, va a seguir tres etapas, las cuales pueden conceptualizarse como una infección por tipos específicos del virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo, progresión a una lesión precancerosa e invasión. Las infecciones par el VPH generalmente son transitorias y suelen asociarse con anormalidades citológicas leves. La infección persistente con los tipos de VPH de alto riesgo es necesaria para que ocurra Ia progresión (Figura 3).
Figura 3: Los tres pasos de Ia carcinogenia cervicouterina. Fuente: "Adding a test for human papillomavirus DNA to cervical-cancer screening" Wright TC and Schiffman M. New England Journal of Medicine 2003 Feb 6: 348(6) 489-490 Copyright 2003 Massachusetts Medical Society.
Ahora bien, según el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, existen varios factores de riesgo para que ocurra la persistencia de la infección con el VPH y la respectiva evolución hacia el cáncer, a saber:
Nunca o rara vez haberse sometido a pruebas de detección del cáncer cérvico uterino.
Depresión del sistema inmunológico (por ej. aquellas mujeres que toman corticoides en forma crónica o que están infectadas por el VIH).
El tabaquismo.
El uso a largo plazo de anticonceptivos orales.
Episodios repetitivos y sin tratamientos de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS).
Elevados números de partos.
Embarazos en la adolescencia.
Factores nutricionales. Por ejemplo: El alto consumo de vegetales es asociado a un 54% de disminución de persistencia de riesgo de VPH.
A pesar de que son múltiples los factores que pueden contribuir en la persistencia del VPH, es el de no realizarse las pruebas de detección el más importante. Esto es así, hasta el punto en que en los países con mayor índice de realización de pruebas de detección, existe una disminución significativa de la mortalidad por este tipo de cáncer, ya que la mujeres con lesiones precursoras de alto grado, pueden identificar a las mismas es las primeras fases, facilitando la cura y el completo restablecimiento de la mujer.
Es importante señalar que no existe cura para el VPH una vez que ha combinado su ADN viral con el ADN de las células del cérvix. Hacemos énfasis en el hecho de que estamos ante una enfermedad que necesita un tiempo de evolución, de aproximadamente 10 años, y su transmisión se produce en mujeres jóvenes que, de no acudir a realizar un control citológico de rutina y detectar lesiones precancerosas que requieran tratamiento, va a avanzar al cáncer cervical.
Según el ENDSA 2008, sólo una tercera parte (33 por ciento) de las mujeres en edad fértil se hizo la prueba de Papanicolaou en el lapso de tiempo desde 2005 hasta el 2008. En el grafico 2 se muestra la diferencia entre el porciento de mujeres que se realizaron el PAP y las que nunca se habían tomado la muestra. En el grafico 3 por su parte se observa la diferencia entre la cantidad de mujeres que se toman la muestra del Papanicolaou y las que no lo hacen divididos en grupos etarios.
Gráfico 2: Diferencia entre total de mujeres y la cantidad de ellas que se toman la muestra del Papanicolaou. Fuente: ENDSA 2008.
Se puede apreciar que el 67% de las mujeres encuestadas nunca se habían realizado la prueba, eso permite explicar el alto grado de incidencia del cáncer cérvico uterino en la mujer boliviana.
Gráfico 3: Diferencia entre la cantidad de mujeres que se toman la muestra del Papanicolaou y las que no lo hacen divididos en grupos etarios. Fuente: ENDSA 2008.
Son precisamente los grupos comprendidos entre las edades de 15 a 29 años los grupos con menor porcentaje de toma de muestras del PAP, siendo que en estos existe una mayor incidencia en la actualidad de casos de lesiones precancerosas o cancerosas producto del VPH.
Del mismo modo, son las mujeres solteras y las que residen en el área rural las que practican la prueba en menor proporción que las alguna vez casadas o unidas y que las del área urbana, respectivamente como lo muestran los gráficos 4 y 5.
Gráfico 4: Porcentaje de PAP realizados según el estado civil de la mujer. Fuente: ENDSA 2008.
Gráfico 5: Porcentaje de PAP realizados según el área de residencia de la mujer. Fuente: ENDSA 2008.
En cuanto a la realización de la prueba por departamentos, podemos apreciar en el gráfico 6 cómo los departamentos de Bolivia de menos porcentaje de realización de la prueba son Potosí, Oruro y el Beni, todos con menos del 30% de PAP realizados, siendo que el porcentaje más alto lo tiene el departamento de Chuquisaca con sólo el 40%.
Gráfica 6: Porcentajes de PAP realizados por departamentos. Fuente: ENDSA 2008.
Asimismo, comparativamente son las mujeres con bajo nivel educativo y las que se encuentran en los municipios con altos niveles de pobreza las que en menor proporción se realizan la prueba (Gráficos 7 y 8).
Gráfica 7: Porcentaje de PAP realizados según el nivel educacional de la mujer. Fuente: ENDSA 2008.
Gráfica 8: Porcentaje de PAP realizados según el nivel educacional de la mujer. Fuente: ENDSA 2008.
Todas estas estadísticas llevan a considerar al Cáncer de Cuello Uterino como la primera causa de muerte de la mujer en Bolivia. De cada 10 mujeres que mueren, 6 son víctimas de este cáncer. Según estudios, cada día, en Bolivia, mueren aproximadamente 5 mujeres por el cáncer Cérvico Uterino. Sin embargo, a diferencia de otros tumores, este tipo de cáncer se puede prevenir, eso quiere decir que pueden detectarse lesiones precancerosas que de no ser tratadas se convierten en un cáncer invasor.
Si se detecta una vez que se transformó en un cáncer invasor, deben realizarse tratamientos muy agresivos (cirugía, radioterapia, quimioterapia); y a pesar de los mismos la mitad de las pacientes que realizan tratamiento, mueren a causa de este cáncer.
Para prevenir que las lesiones provocadas por el VPH lleguen a producir un carcinoma cervical invasivo, se recomienda que toda mujer se realice la prueba de detención del cáncer cérvico uterino. Entre estas pruebas diagnósticas tenemos el Papanicolaou, la Inspección Visual con Ácido Acético (IVAA), la Colposcopía y la Biopsia.
La prueba del Papanicolaou, es la más común y la de mayor acceso en Bolivia. Esta prueba permite detectar alteraciones celulares en el cuello del útero o en su alrededor, que si son tratadas correctamente evitan la aparición de un cáncer cervical invasor. En la tabla 1 podemos comparar diferentes esquemas recomendados para la realización de la prueba del Papanicolaou según el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC):
Tabla 1: Propuesta de diferentes esquemas para la realización del Papanicolaou.
Sociedad Americana del Cáncer www.cancer.org (ACS, Nov 2002). | U.S. Preventive Services Task Force (Grupo Especial de Servi-cios Preventivos de los EE.UU.) www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm (USPSTF, enero de 2003). | American College of Obstetricians and Gynecologists (Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos) www.acog.org (ACOG, agosto de 2003). | ||
Cuándo comenzar | Aproximadamente 3 años después del inicio de las relaciones sexuales vaginales, pero a más tardar a los 21 años. | Durante los 3 años después del inicio de la actividad sexual o a los 21 años, lo que ocurra primero | Aproximadamente 3 años después del inicio de las relaciones sexuales, pero a más tardar a los 21 años. | |
Intervalos para la realización de la Prueba convencional de Papanicolaou | Anualmente; cada 2 a 3 años para las mujeres > 30 años con 3 pruebas de citología negativa. | Al menos cada 3 años. | Anualmente; cada 2 a 3 años para las mujeres > 30 años con 3 pruebas de citología negativa. | |
Cuándo dejar de hacerse las pruebas de detección | Mujeres >70 años con >3 pruebas recientes, consecutivas negativas y ninguna prueba anormal en los 10 años anteriores. | Mujeres >65 años con pruebas negativas que no tienen otro riesgo de tener cáncer de cuello uterino Pruebas inconclusas para establecer el límite de edad superior. | Pruebas inconclusas para establecer el límite de edad superior. | |
Post histerectomía total | Descontinuar si se realizó por razones benignas y si no hay historia previa de CIN de alto grado. | Descontinuar si se realizó por razones benignas. | Descontinuar si se realizó por razones benignas y no hay historia de CIN de alto grado. | |
En Bolivia, recomendamos, por al alto índice de incidencia del cáncer de cuello uterino y la alta tasa de mortalidad de la mujer, recomendamos que la prueba se realice cuando menos una vez al año por todas las mujeres que ya son sexualmente activas.
La prueba de Papanicolaou, o prueba citológica, se puede hacer en el consultorio del médico o en un centro de salud. Para obtener la muestra se utiliza un aparato médico llamado espéculo, que se coloca dentro de la vagina. Para poder tomar una muestra de células, se usa una espátula de madera (muestra del exterior del cuello del útero y de la parte superior de la vagina) y un cepillo pequeño para recoger una muestra del interior del cérvix. Las células se colocan en un portaobjetos de vidrio que se envía al laboratorio médico para su examen (Figura 4).
Es importante destacar que la prueba no es dolorosa. Mantener una actitud positiva será de mucha utilidad para que el examen transcurra sin ningún inconveniente. Se recomienda estar relajada y sobre todo, eliminar los nervios.
Ahora bien, para que la toma de muestra del Papanicolaou sea efectiva, es necesario tener en cuenta una serie de requisitos que debe cumplir la usuaria:
No estar en el período menstrual (regla).
No haber tenido relaciones sexuales las 72 horas anteriores.
No haberse realizado duchas vaginales en el lapso de 48 horas antes.
No haberse aplicado ningún tratamiento médico vaginal (óvulos o cremas), durante las últimas 72 horas.
Figura 4: La prueba del Papanicolaou.
Es importante destacar que el Papanicolaou se lo puede realizar toda mujer que ha iniciado su vida sexo coital vaginal, puesto que la forma de trasmisión del VPH es por las relaciones sexo coitales desprotegidas, o sea, sin el uso constante y correcto del preservativo.
Cuando los resultados del Papanicolaou son normales, debe realizarse cada año. Si se presenta alguna anomalía, el médico indicará cuándo debe volver a hacérselo. Un resultado anormal, quiere decir que sí existe una lesión, la cual si no es tratada a tiempo puede transformarse en una no curable.
Existen varias formas de prevención de la infección genital por el VPH, a saber:
Las vacunas contra el VPH.
La reducción de la capacidad de infección.
La diminución de la eficiencia de la infección.
Reducir el número de parejas sexuales.
Planificando los embarazos.
Prueba del Papanicolaou cada año.
Las vacunas contra el VPH impiden precisamente que el virus introduzca su ADN en las células del cuello uterino. GARDASIL es una vacuna que previene la infección por VPH, creando anticuerpos que son capaces de rechazar al VPH antes de que este se inserte en el tejido celular del Cuello Uterino. La misma ataca a las variedades 6, 11, 16 y 18 del VPH, las cuales, como mencionamos anteriormente, son las más comunes. Esta vacuna, para que sea efectiva debe aplicarse en mujeres que no hayan iniciado su vida sexo coital, para garantizar que no hayan estado en contacto con el VPH, pues no elimina al virus una vez que este ya haya insertado su ADN viral en las células del cérvix.
En 2009, Bolivia recibió la donación de 12.800 dosis de vacuna contra el VPH en coordinación con CIES Salud Sexual – Salud Reproductiva y el Ministerio de Salud y Deportes (se vacunaron a 3800 niñas de 5to de primaria, la vacuna es de tres dosis), quienes implementaron el proyecto piloto denominado modelo de gestión, en los departamentos de Oruro, Chuquisaca (área rural) y ciudad de El Alto. En el 2010 se recibieron 90.000 dosis también de donación, en coordinación con el CIES Salud Sexual – Salud Reproductiva, distribuidas de manera equitativa en 5 departamentos del país, beneficiando a 30.000 niñas de quinto de primaria en las ciudades de Oruro, Chuquisaca (área rural y urbana), El Alto), Potosí y Trinidad. En el año 2011, se vacunarán a 50 000 niñas, distribuidas según el gráfico 9. La coordinación de la implementación de la vacuna contra el VPH, en cada uno de los departamentos se realizó a través de las regionales de los SEDES y el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) y con el apoyo de CIES Salud Sexual – Salud Reproductiva.
Gráfica 9: Niñas a vacunar con GARDASIL en Bolivia en 2011 para prevenir el Cáncer Cérvico Uterino. Fuente: CIES Salud Sexual – Salud Reproductiva 2011.
La reducción de la capacidad de infección a través del tratamiento no es recomendable, para las variedades de alto riesgo oncológico en ausencia de lesiones intraepiteliales escamosas. Por su parte, para las lesiones producidas por los genotipos de bajo riesgo oncológico, los tratamientos parecen reducir la cantidad de ADN del VPH de manera espontánea. Sin embargo, se desconoce si reduce la capacidad de transmisión a la pareja y si el VPH desaparece verdaderamente o sólo pasa a formas latente del mismo.
La disminución de la eficiencia de la transmisión, a través del uso constante y correcto del preservativo, los cuales pueden reducir el riesgo de enfermedades asociadas con el VPH y reducir las consecuencias adversas de una infección por VPH. Del mismo modo, está asociado con una reducción del 70% en el riesgo de trasmisión del VPH, teniendo en cuenta que dicha infección también puede ocurrir en áreas que no están protegidas por el condón, como pueden ser: la vulva, el escroto y el área perianal.
En otro orden de cosas, la manera más segura de prevenir la trasmisión del VPH es la abstinencia. Además de ello, la fidelidad mutua con una sola pareja largo plazo, la cual no esté infectada, también puede ser otra vía de protección. No obstante, resulta difícil predecir si una pareja sexualmente activa en el pasado no sea portadora del virus, ya que, en la mayoría de las personas, el VPH es asintomático.
Para las personas que ya tienen relaciones sexo coitales con más de una pareja, reducir la cantidad de parejas sexuales es una estrategia que puede dar resultados, así como elegir personas que no hayan tenido muchas parejas sexuales en el pasado o sin parejas previas. De cualquier modo, tiene sus limitaciones, ya que pueden aparecer lesiones productos del VPH, ya que solo basta un acto sexo coital desprotegido para su trasmisión.
Por otro lado, es importante el ejercicio de la planificación familiar. Toda mujer debe esperar, como mínimo, 3 años antes de volver a embarazarse luego de un embarazo anterior. Este tiempo le permite que su cuerpo de recupere completamente y reduce los riesgos de infección por el VPH. En el caso del embarazo, en ninguna de sus dos formas, ya sea condilomatosis o displasia cervical, el VPH afecta directamente la normal progresión del mismo ni la buena salud del feto. No hay relación directa entre la infección por VPH y la normal evolución del embarazo y la salud fetal: las investigaciones recientes descartan complicación materna fetal como infertilidad, parto prematuro, trastornos del crecimiento fetal o malformaciones fetales.
Por último, recalcamos la importancia de las pruebas de detección, especialmente la realización del Papanicolaou una vez al año, como la vía más efectiva de evitar la aparición de células malignas en el cérvix que lleven al cáncer de cuello uterino y a la posterior pérdida de la vida de la mujer.
En resumen, el VPH es la infección de transmisión sexual más frecuente en el mundo en la actualidad y es causa necesaria para la aparición del cáncer de cuello uterino. Los hombres actuamos, en la mayoría de los casos, como portadores pasivos y muchas veces no sabemos si vivimos con el virus o no. Este virus tiene muchas variedades, las que se dividen en dos grupos: los de bajo riesgo oncogénico y los de alto riesgo oncogénico. Éstos últimos son los que modifican el tejido celular del cuello uterino propiciando la malignización de las células que lo componen.
Existen muchas formas de prevención del cáncer cérvico uterino, pero la más efectiva consiste en la realización de los exámenes de diagnóstico, entre los cuales se encuentra la prueba del Papanicolaou. Este examen permite detectarlo a tiempo y puede garantizar una vida libre de este tipo de cáncer. Hágase esta prueba una vez al año.
Bibliografía:
ACOG. Cervical Cytology Screening. ACOG Practice Bulletin No. 45. ACOG 2003;102: 417-427. Disponible en: http://www.acog.org/from_home/publications/press_releases/nr07-31-03-1.cfm.
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) (2007) "Virus del papiloma humano: Información sobre el VPH para los médicos"; disponible en: http://es.scribd.com/doc/66543149/Virus-del-papiloma-humano-Informacion-sobre-elVPH-para-los-medicos.
Encuesta Nacional de Demografía y Salud ENDSA 2008, Ministerio de Salud y Deportes (MSD), Programa Reforma de Salud (PRS), Instituto Nacional de Estadística (INE), Programa MEASURE DHS/Macro International.
Lizano-Soberón, Marcela y col. (2009): Infección por virus del Papiloma Humano: Epidemiología, Historia Natural y Carcinogénesis; Unidad de Investigación Biomédica en Cáncer, Instituto Nacional de Cancerología, Instituto de Investigaciones Biomédicas, UNAM, México.
Parkin DM (2006). «The global health burden of infection-associated cancers in the year 2002». Int. J. Cancer 118 (12): pp. 3030-44.
Saslow D, et al. American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Cervical Neoplasia and Cancer. CA Cancer J Clin 2002; 52: 342-362. Disponible en: http://caonline.amcancersoc.org/cgi/content/full/52/6/342
USPSTF. Screening for Cervical Cancer. Enero del 2003. Disponible en: http://www.ahcpr.gov/clinic/uspstf/uspscerv.htm.
Autor:
MSc. Andrés García Azcanio
Educador e Investigador
Centro de Investigación, Educación y Servicios (CIES) Salud Sexual Salud Reproductiva.
Trinidad, Beni, Bolivia.