Retinoblastoma (página 2)

ETIOPATOGENIA

La etiopatogenia del retinoblastoma puede ser hereditaria (40%) o esporádica (60%). En general estos últimos son unilaterales y resultan más frecuentes en niños mayores de 3 años; mientras que los hereditarios pueden ser uni o bilaterales y se presentan a edad muy temprana. (2, 3) La forma hereditaria responde a un patrón mendeliano de herencia autosómica dominante con alta penetrancia (80-95%) aunque incompleta y expresividad variable. (1, 2, 3)

En 1971, Knudson propuso la teoría de la doble mutación. Ésta plantea que se requieren dos mutaciones en cada una de las etiologías para el desarrollo del retinoblastoma. (2, 3, 7)

En la forma no hereditaria las dos mutaciones toman lugar durante el desarrollo somático de las células de la retina resultando en una aparición unilateral y más tardía (23 meses). (2, 7)

En la forma hereditaria la pérdida del primer alelo ocurre en la célula germinal y como consecuencia, todas las células del niño presentarán la ausencia del antioncogen (gen RB1). El noventa por ciento de estos casos desarrollarán el tumor bilateral a la edad de 12 meses. La segunda mutación es somática. La primera mutación explica el hecho de que haya una mayor incidencia de otros tumores primarios no oculares durante la vida del paciente, sobre todo de osteosarcomas. (2, 3, 7)

No se debe olvidar que 15% de los pacientes con tumor unilateral presentan mutaciones en la línea germinal, es decir que puede asumirse que todos los casos bilaterales, que tenían historia familiar previa, son hereditarios. No obstante estas características no son suficientes para identificar el tipo de mutación de manera fiable, y solo son de utilidad en los casos con mutación en la línea germinal. (2, 7)

El gen RB1 del retinoblastoma se encuentra en el cromosoma 13 q14.1 y q14.2. Este gen codifica una fosfoproteína que forma dos dominios activos, uno que se adhiere al ADN y el otro que en el estado hipofosforilado une los reguladores de la trascripción esenciales (EF2) para la progresión del ciclo celular. (7)

Cuando la célula recibe los estímulos adecuados, los transductores de señales activan quinasas específicas que fosforilan RB1. Este gen libera al EF2 permitiéndole unirse al ADN, estimulando la trascripción y promoviendo la progresión del ciclo celular. Cuando los dos alelos del gen RB1 están ausentes, EF2 está libre constantemente y el ciclo celular continua sin cesar. (7)

Este gen, que es poliotrópico, ya que su mutación provoca diversos efectos, puede producir un tumor benigno muy poco común llamado retinota. También se puede encontrar un pinealoblastoma asociado con un retinoblastoma bilateral ("forma trilateral del retinoblastoma") en el 8% de los pacientes con retinoblastoma familiar de presentación en ambos ojos. En el retinoblastoma trilateral los síntomas principales son: dolor de cabeza, vómitos, hidrocefalia y meningismos. (3, 5)

Recientemente se ha realizado un estudio que demuestra que las formas más agresivas del tumor, que tienen extensión extraocular, y los tipos de retinoblastoma poco diferenciado, contienen una disminución den la expresión de la enzima Fas y un aumento de la expresión del ligando aberrante Fas-L. Se cree que este factor aberrante es potencialmente inmunosupresor y permite que las células tumorales del retinoblastoma escapen al sistema inmunitario, implantándose así en otros tejidos extraoculares. (3)

Por otro lado, en los pacientes con pérdida del brazo largo del cromosoma D (13-15) y aquellos con trisomia del par 21 se ha observado una mayor prevalencia de retinoblastomas. (3)

Con respecto a la detección de las mutaciones, los estudios de cariotipo son útiles en caso de delecciones muy grandes, mientras que los análisis de secuencias de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) de sangre periférica son más específicos. (7)

Los estudios moleculares son útiles para alcanzar resultados más precisos y para informar a la familia del riesgo de tener hijos con una predisposición a cánceres como poliposis colónica familiar, síndrome de von-Hippel Lindau, retinoblastoma, etc. (7)

HISTOLOGÍA E HISTOPATOLOGÍA

Los tumores tienden a formar masas nodulares, a menudo con siembras satélites.

Pueden encontrarse en forma diferenciada o no diferenciada. La forma indiferenciada se caracteriza por presentar células pequeñas redondas con núcleos hipercromáticos grandes de cromatina densa ubicados en la base de la misma y escaso citoplasma, parecidas a los retinoblastos indiferenciados. Las mitosis son muy frecuentes. (3,6)

En la forma diferenciada, en cambio, es posible observar las rosetas de Flexner-Wintersteiner o de fleurette compuestas por células muy maduras, cúbicas o cilíndricas, bajas dispuestas alrededor de una luz central (Fig. 1). Los núcleos se encuentran alejados de la luz, la cual al microscopio óptico parece tener una membrana limitante similar a la membrana limitante externa de la retina. (3, 6)

Figura 1. Retinoblastoma que muestra las rosetas de Flexner – Wintersteiner

Pueden encontrarse áreas de necrosis y calcificaciones, que son elementos importantes para definir el diagnóstico. (3)

Cabe aclarar que las rosetas de Homer-Wright, si bien son similares, presentan un triangulo central de fibras en vez de una luz clara; y que una pseudoroseta es un acumulo de células tumorales alrededor de vasos sanguíneos o de zonas de necrosis.

Macroscópicamente se observa una masa intraocular blanquecina, amarilla o rosada, irregular y con grandes vasos en la superficie. Algunas veces se pueden encontrar microaneurismas y telangectasias. Generalmente el retinoblastoma se ubica en el polo posterior pero también puede presentarse en la extrema periferia retiniana o de forma multifocal. (3, 7)

El crecimiento puede ser exofítico o endofítico. Este último es el más frecuente; se proyecta desde la retina hacia la cavidad vítrea y se presenta como una masa única o más raramente múltiple, de una coloración blanquecina o rosada, con aspecto irregular y lobulado. La neoplasia suele ocupar entre un cuarto y la mitad de la cavidad vítrea. El tumor exofítico crece hacia el espacio subretiniano y produce un desprendimiento total de la retina. Esta forma de crecimiento tumoral se da en la fase tardía, y en estos casos la visualización del tumor a veces es difícil, sobre todo si el vítreo es turbio a causa de una hemorragia. (3)

La difusión de las células tumorales se dirige, en un primer tiempo, hacia la cavidad vítrea y el humor acuoso, y en una segunda fase, cuando la colonización ha llegado a la coroides, se efectúa por difusión hemática hacia la vía sistémica. (3)

La extensión coroidea está siempre presente en los retinoblastomas grandes, pero no siempre implica metástasis, y es compatible con una buena supervivencia. La infiltración del nervio óptico es un factor que empeora el pronóstico. Una vez que ha invadido el nervio óptico y ha atravesado la lámina cribosa, las células del retinoblastoma pueden pasar a difundirse al espacio subaracnoideo y al sistema nervioso central. (3)

CLASIFICACIÓN

Desde 1960 se utiliza la clasificación de Reese – Ellsworth, sin embargo no es realmente un esquema de clasificación real, sino que evalúa la respuesta al tratamiento local. Para entenderla deben tenerse claros determinados conceptos: (3, 7)

• Diámetro papilar normal: 1,5 – 1,75 mm.
• Ecuador del ojo: línea media que separa la mitad posterior de la anterior.
• Semillas vítreas: pequeños fragmentos de tumor aislados dentro de la cavidad vítrea.

Cuadro 1. Clasificación de Retinoblastoma (Reese – Ellsworth) (7)

1. a. Tumor solitario menor de 4 diámetros papilares y localizado en el ecuador o posterior a éste

   b. Múltiples tumores, sin que ninguno de ellos sea superior a 4 diámetros de disco, y localizado en el ecuador o posterior

2. Grupo 1

   a. Tumor solitario, de 4-10 diámetros de papila, localizado en el ecuador o posterior a éste

   b. Múltiples tumores, de 4-10 diámetros de papila, localizados en el ecuador o posteriores a éste

3. Grupo 2

   a. Cualquier tumor anterior al ecuador

   b. Tumor solitario de tamaño superior a los 10 diámetros papilares, posterior al ecuador

4. Grupo 3

   a. Múltiples tumores, algunos de ellos de tamaño superior a los 10 diámetros papilares

   b. Cualquier tumor que se extiende anteriormente a la ora serrata

5. Grupo 4
6. Grupo 5

a. Tumores que ocupan más de la mitad de la retina

b. Presencia de semillas vítreas

Con la aparición de nuevas técnicas terapéuticas su uso está en debate. Es por esta razón que han aparecido nuevas clasificaciones como es el caso de la propuesta por Abelairas (cuadro 2).

Cuadro 1. Clasificación de Retinoblastoma (Abelairas) (7)

T: tumor; SRF: fluidos subretinianos; FS: semillas focales; VS: semillas vítreas SD: semillas difusas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El retinoblastoma puede tener diversas formas de presentación clínica. La más frecuente es la leucocoria u "ojo de gato amaurótico" (Figura 2). La leucocoria es un reflejo pupilar blanquecino que se presenta en el 60% de los casos. El estrabismo es la segunda forma más común de presentación, con el 20%. Por este motivo, en todos los casos de estrabismo es indispensable practicar una exploración de fondo de ojo con una buena dilatación pupilar. (3, 5)

Desafortunadamente, cuando la leucocoria es aparente, el tumor es lo suficientemente grande como para ocasionar desprendimiento de retina o alcanza el espacio retrolenticular (y se observa por la pupila). En estos casos tan avanzados, la posibilidad de preservar el ojo afectado es solo del 40%. (7)

Otras formas de presentación menos frecuentes son el ojo rojo y doloroso con afectación de la cámara anterior, que se da en aproximadamente el 7% de los casos. La disminución de la agudeza visual se encuentra en el 5% de los casos y suele presentarse en niños de más edad debido a que pueden comunicar este deterioro. En algunos casos el diagnostico puede hacerse precozmente cuando el tumor se origina en la macula presentando una disminución de la agudeza visual muy evidente. (3, 5, 7)

Más raramente (3% de los casos), el retinoblastoma se diagnostica como: (3)

– Un hallazgo casual en una revisión rutinaria de un paciente con antecedentes familiares de este tumor.

– Un glaucoma secundario, asociado o no a buftalmia.

– Una proptosis debida a una alteración orbitaria que simula una celulitis.

También se han descrito casos de retinoblastoma atípico en niños mayores e incluso en adultos, con una presentación clínica de depósitos blanquecinos en la cámara anterior o como una hemorragia vítrea con hifema que posteriormente produce hipertensión ocular secundaria. (3)

Otros de los síntomas que podemos encontrar pero con mucha menor frecuencias (5%) son: hifema (presencia de sangre en la cámara anterior) espontáneo, heterocromía y neovascularización del iris, celulitis orbitaria, nistagmus, hemorragia vítrea, anisocoria, epífora, opacificidad corneal y glaucoma. (3, 5)

Figura 2. Leucocoria

EVOLUCIÓN CLÍNICA

Según Fontenla et al., el retinoblastoma muestra cuatro estadios evolutivos:

• Estadio precoz o asintomático: en este estadio la neoplasia solo puede ser diagnosticada mediante exploración oftalmoscópica. Su duración es de entre 6 meses y un año.
• Estadio de primer síntoma clínico: en la mayoría de los casos se manifiesta como un reflejo pupilar blanco (leucocoria) o como estrabismo convergente. Cabe aclarar que en algunos pacientes la enfermedad puede iniciarse con cualquiera de los síntomas citados anteriormente (ver Manifestaciones Clínicas).
• Estadio inflamatorio o hipertensivo: presencia de glaucoma crónico secundario a buftalmia, midriasis homolateral, alteraciones cromáticas del iris por neovascularización o necrosis tumoral. Se produce crecimiento del globo ocular con proptosis dolorosa que cesa cuando se rompe la esclerótica a través del limbo, con la posterior diseminación rápida del contenido tumoral a la órbita.
• Estadio de extensión: extensión extraocular a la órbita o metástasis por vía hemática.

DIAGNÓSTICO

Es de mera importancia un diagnóstico precoz, ya que este determinará las bases de un buen tratamiento y posterior evolución.

Entre las primeras técnicas que se utilizan para llegar al diagnóstico del tumor tras su sospecha clínica está la oftalmoscopía indirecta con midriasis completa. A través de ésta, junto con la realización de la indentación escleral, pueden visualizarse los tumores situados en la porción anterior al ecuador, ya que de otro modo pasarían inadvertidos. Además, con esta exploración puede determinarse la morfología endofítica o exofítica del tumor. Ésta es la técnica de elección para el diagnóstico y a veces incluso resulta suficiente, pero en algunos casos pueden requerirse otras exploraciones complementarias, tales como la ecografía ocular, que permite detectar la presencia de depósitos de calcio, necrosis, residuos vítreos asociados y desprendimiento de retina. (3, 5)

Con la tomografía computarizada (TC) se puede descartar una posible extensión intraorbitaria o intracraneal y observar, a nivel ocular, masas irregulares, solitarias o múltiples, originadas en la pared posterior o externa del globo ocular (Figura 3). En muchos casos se observan calcificaciones, y, si el tumor invade la esclerótica, se registra una intensificación de ésta al inyectar contraste. La invasión en sentido posterior se manifiesta como un engrosamiento del nervio óptico y/o una lesión del quiasma. Generalmente, el tumor tiene una densidad mayor que el nervio óptico normal, con aumento de la intensidad después de la inyección intravenosa con contraste. En los casos de recidiva tumoral, la TC permite definir la localización y la extensión de este nuevo tumor. Algunos autores afirman que no es aconsejable este método ya que se somete al niño a la exposición a radiaciones y por eso proponen la RMN (con contraste) de la orbita y el cerebro para observar la extensión y excluir el retinoblastoma trilateral. (3, 5)

Figura 3. TC que muestra una masa ocupando la cavidad vítrea del ojo izquierdo. Las áreas de calcificación aparecen como puntos hiperrefléxicos (flecha). (5)

Otra técnica importante es la paracentesis del humor acuoso, que permite realizar análisis enzimáticos y el estudio citológico. Por un lado, mediante la paracentesis se obtiene un cociente de lactato-deshidrogenasa acuoso-plasmático, que, si resulta ser superior a 1,0, sugiere el diagnóstico de retinoblastoma. Por otra parte, el exámen citológico de las células presentes en el humor acuoso puede confirmar el diagnóstico y el grado de malignidad de este tumor. (3)

Otras pruebas diagnósticas, como la radiografía del globo ocular con películas dentales libres de hueso, permiten detectar la presencia de calcio, y la prueba de enzimoinmunoanálisis (ELISA) permite excluir la toxocariasis. También puede detectarse el antígeno carcinoembrionario en los pacientes afectos de retinoblastoma, así como en determinados miembros de la familia. En los casos de retinoblastoma primario o metastásico en que los resultados de las pruebas no invasivas son dudosas, puede llevarse a cabo la biopsia con aguja fina. (3, 5)

Una vez diagnosticado el tumor, para llevar a cabo el diagnóstico de extensión debe realizarse una punción lumbar y una aspiración de médula ósea para detectar posibles metástasis. (3, 5)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial incluye a todas aquellas patologías que clínicamente simulan un retinoblastoma. La mayoría de ellas pueden excluirse con un buen exámen clínico. (5)

La retinopatía de la prematuridad es de fácil diagnostico, sobre todo cuando hay antecedentes de bajo peso al nacer (de preferencia menor a 1500 g) o si el niño ha sido prematuro. Estos niños presentan inmadurez vascular de la retina y cualquier noxa que determine un desequilibrio oxidativo/antioxidativo, por ejemplo, la exposición a altos niveles de oxigeno en el periodo postnatal, determina la aparición de factores vasogénicos y posterior neovascularización. (1, 3, 5)

El vítreo hiperplásico primario persistente (VHPP) es la alteración del desarrollo del vítreo causado por una regresión insuficiente del vítreo primario y puede clasificarse en anterior y posterior de acuerdo a la localización de la reabsorción anómala. (1, 5)

El VHPP anterior es mas frecuente y se presenta unilateralmente y con microoftalmía. Es una masa retrolental en la cual se insertan los procesos ciliares elongados. Con el tiempo esta masa se retrae, traccionando con ella los procesos ciliares. (3)

El VHPP posterior presenta una membrana opaca, blanca y densa o un pliegue retiniano no opaco, que se extiende desde la papila óptica hasta la retina más periférica o a la región retrolental. (3)

La catarata congénita es la opacificación del cristalino que se detecta durante el primer año de vida, pudiendo ser idiopáticas, familiares o asociadas con numerosas enfermedades del niño y de la madre, tales como rubéola, sífilis y galactosemia. (1, 3, 5)

La enfermedad de Coats es una patología idiopática que afecta preferentemente el polo posterior, de curso lento, casi siempre unilateral, más frecuente en hombres. Se caracteriza por vasos retinianos telangiectásicos que llevan a la acumulación de fluído y lípidos en el espacio subretiniano. El factor diferencial es que esta enfermedad no presenta calcificaciones de la masa retineal. (1, 5)

Por último, la endoftalmitis crónica destructiva de la toxocariasis es una enfermedad producida por Toxocara canis que presenta fiebre, hepatoesplenomegalia, neumonitis y crisis convulsivas. Las formas subclínicas incluyen participación ocular con un granuloma central o periférico de color blanco, discretamente elevado y con adherencias al vítreo. (1, 5)

TRATAMIENTO

En el pasado el tratamiento del retinoblastoma era la enucleación ocular y radiación por fuente externa, pero en la actualidad se han suplantado por nuevas técnicas que han aparecido con el avance tecnológico de las últimas décadas. Asimismo, la supervivencia y la preservación de un mejor campo visual han aumentado en estos últimos años. (3, 7)

El objetivo primario del tratamiento es salvar la vida del paciente y en segundo lugar salvar el ojo. Las opciones de tratamiento son termoterapia láser, crioterapia, placas radioactivas, radioterapia, quimioterapia y en el peor de los casos la enucleación. (5)

La elección del tratamiento esta determinado principalmente por el tamaño, la localización, la lateralización del tumor y el potencial visual y la edad del niño. (5, 7)

Al ser difícil diseñar un protocolo universal, he organizado la información de forma tal que se describirán cada una de las técnicas terapéuticas por separado, con sus aplicaciones, desventajas y tasa de curación.

• Radioterapia externa: Es capaz de eliminar más del 90% del tumor con un riesgo de recidiva del 7%. Es la técnica preferible en los tumores de tamaño medio o grande, aquellos que están próximos a la fóvea o al nervio óptico y en tumores demasiado grandes para la termo o crioterapia. También se utiliza en tumores bilaterales que no responden adecuadamente a la quimioterapia, cuando hay diseminación al humor vítreo y en el caso de tumores recurrentes. Debido a las importantes secuelas que puede dejar, no se recomienda su uso en pacientes menores de 12 meses. Este tratamiento se administra en sesiones diarias de 2-3 minutos durante 4 a 5 semanas utilizando anestesia general para evitar que el niño se mueva y se irradien zonas no afectadas por la neoplasia. Provoca una disminución del crecimiento de la órbita irradiada, que se asocia a asimetría facial y aumenta el riesgo de canceres secundarios. Además, genera daños en la cámara anterior del ojo que pueden devenir en la aparición de cataratas entre 18 meses y 2 años después del tratamiento; obliteración de los capilares, exudados, hemorragias, xeroftalmia, atrofia muscular y desprendimiento de la retina. (3, 5, 7)
• Radioterapia con placas: Puede utilizarse cobalto o yodo. Producen una curación satisfactoria en mas del 90% de los casos. Se reserva para tumores de pequeño o mediano tamaño con un diámetro inferior a 10-15mm, a aquellos demasiado grandes para ser tratados con termo o crioterapia o a los que no responden a radioterapia externa. También es adecuada para tumores localizados por fuera del nervio óptico o de la macula. Dentro de sus ventajas nos da una mejor preservación del ojo y se mantiene su visión útil, no causa deformidades faciales y no aumenta el riesgo de padecer canceres secundarios. Sin embargo, la fijación de la placa requiere de una técnica dificultosa y de una posterior intervención quirúrgica para extraerla, sin dejar de mencionar que el niño deberá estar aislado entre 1 y 3 días dependiendo de la actividad de la placa y de la cantidad requerida por el tumor. La dosis en la zona anterior del ojo debe ser baja y es muy recomendable que mujeres embarazadas y otros niños no visiten al paciente en este tiempo. Una de las diferencias con la radioterapia por vía externa es que esta última generalmente no puede repetirse por los graves efectos secundarios. En algunos casos la quimioterapia puede ser administrada previamente a la administración en placas con el fin de reducir el tamaño tumoral. (3, 5, 7)
• Quimioterapia: Está indicada en el retinoblastoma extenso para prepararlo para una posterior terapia local o no, y en el bilateral, independientemente del tamaño. Normalmente se administraran 4 a 6 sesiones dependiendo del grado de extensión y presenta una tasa de curación del 50-90%. En ocasiones se usa para reducir el volúmen de aquellos intraoculares y para tratar o prevenir la diseminación ya sea a través del nervio óptico o por vía hemática. Otra de las aplicaciones es en las metástasis que se presentan más frecuentemente en cráneo, orbita, huesos largos, vísceras, medula espinal y ganglios linfáticos. Cuando se ha detectado la presencia de células neoplásicas en el nervio óptico, la quimioterapia debe ser administrada directamente en el liquido cefalorraquídeo por punción lumbar con el fin de prevenir la diseminación meníngea. Los efectos secundarios agudos de la quimioterapia son náuseas, vómitos, elevada susceptibilidad a infecciones, fragilidad capilar y alopecia irreversible. Fontenla et al aclara que los fármacos que se utilizan en la quimioterapia del retinoblastoma no alteran la fertilidad. (3, 5, 7)
• Crioterapia: Está indicada en el tratamiento de tumores pequeños, de hasta 6 mm que no comprometan el humor vítreo, en especial los anteriores; con una respuesta del 70%. Una vez que el paciente se encuentra bajo los efectos de la anestesia general, se coloca el instrumento sobre la esclerótica, en la base del tumor, y se destruyen las células tumorales por hipotermia. Debe repetirse la operación en dos o tres oportunidades durante varias semanas. Puede producirse inflamación a nivel palpebral, dolor ocular durante el día posterior al tratamiento, desprendimiento retinal o coroidal y uveítis. (3, 5)
• Láser térmico: Se utiliza en tumores pequeños que no hayan invadido el humor vítreo ni afecten al nervio ni la macula, con un porcentaje de curación por encima de 92%. Algunas de las complicaciones pueden ser el desprendimiento de la retina, oclusión vascular de la retina, fibrosis preretinal y recurrencia del tumor. (3, 5)
• Enucleación: es la extirpación del globo ocular y se lleva a cabo junto a la extracción de un segmento del nervio óptico, en la mayoría de los tumores unilaterales extensos que ocupen el 50% o mas del volumen intraocular o que presenten extensión al segmento anterior o glaucoma neovascular. Es el tratamiento a seguir en caso de que hayan fallado las técnicas conservadoras o este en peligro la vida del niño. La curación es del 95% y se caracteriza por presentar una rápida recuperación y tratamiento antibiótico local durante dos semanas para evitar posibles infecciones posquirúrgicas. Una vez realizada la operación se coloca un implante de material sintético, hidroxiapatita o acrílico y a las cuatro semanas de la intervención se realiza el ajuste del ojo artificial o prótesis. Existe la posibilidad de rechazo del implante y en caso de que el rechazo o las infecciones sean recurrentes debe extraerse este ultimo. (3, 5, 7)

Cuando se ha extirpado el ojo, éste debe ser analizado por el servicio de anatomía patológica para descartar la presencia de células de retinoblastoma en el nervio óptico y en los vasos sanguíneos y para determinar la extensión en la parte anterior del globo ocular. Si se detectara alguna de estas características, el tratamiento será con quimio o radioterapia. (3)

En los casos bilaterales se utiliza una terapia conservadora que consiste en la enucleación del ojo de peor pronostico y radioterapia, fotocoagulacion (láser térmico) o crioterapia del ojo contralateral. (3)

• Sábado Alvarez et al, sugiere el transplante de células madre hematopoyéticas autólogas junto con quimioterapia intratecal en los casos en que el tumor se haya diseminado en el sistema nervioso central.

El seguimiento continuo es esencial debido a la gran incidencia de tumores secundarios que aparecen entre los 10,4 y 13 años después del primer tumor. El más común es el osteosarcoma pero también pueden encontrarse rabdomiosarcoma, condrosarcoma, neuroblastoma, glioma, leucemia, melanoma maligno y neoplasias de pulmón, ovario, mama y vejiga. (3)

PRONÓSTICO

El índice de mortalidad oscila entre 15 y 20%, sin embargo el pronóstico global se mide en función de la extensión, el tamaño, la localización y la diferenciación celular del tumor. (3)

Teniendo en cuenta la extensión, si el nervio óptico no está afectado la mortalidad es del 8%, mientras que si este resultara comprometido el índice de mortalidad asciende al 65%. Si el tumor llega a la lámina cribosa, este índice es de 15%. (3)

De acuerdo a su tamaño y localización, aquellos tumores posteriores y de pequeño tamaño tienen una supervivencia del 70%. (3)

En cuanto a la diferenciación celular, las neoplasias bien diferenciadas tienen mejor pronóstico. Cuando las rosetas de Flexner-Wintersteiner son abundantes la mortalidad es del 8%, mientras que en los tumores indiferenciados esta asciende a 40%. La invasión coroidea masiva es de muy mal pronóstico. (3)

CONCLUSIÓN

En resumen, es importante destacar la trascendencia de un diagnóstico precoz ya que a medida que aumenta el tamaño del tumor y avanza el tiempo de diagnóstico aumenta exponencialmente la necesidad de una enucleación y la mortalidad. Por esta razón resulta inadmisible que un niño que consulta por leucocoria no sea derivado a tiempo.

Si bien muchos de nosotros, estudiantes y futuros médicos, no nos especializaremos en oftalmología, no debemos olvidar que el momento en el que el paciente consulta por una patología en particular es una oportunidad para realizar un control general del mismo en el cual podemos tener sospecha de alguna enfermedad o en el mejor de los casos realizar el diagnóstico precoz. El ojo es un órgano blanco de múltiples enfermedades sistémicas y no debe ser omitido en el examen físico general.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Cerecedo Díaz, F; Lopez Aguilar, E; Rivera Marquez, H; Arias Gómez, J; Ramírez Santarita, F y Rodríguez Cruz, M: Supervivencia y aspectos clínicos del retinoblastoma. An Pediatr 2003;58(1):3-9.
3. Fontela, JR et al.: Retinoblastoma. JANO 6-12 mayo 2005. Vol. LXVIII. N.º 1.564
4. Leal-Leal, C et al.: A multicentre report from the Mexican Retinoblastoma Group. British Journal of Ophtalmology 2004, 88: 1074-1077.
5. Melamud, A; Palekar, R y Singh, A: Retinoblastoma. Am Fam Physician. 2006 Mar 15;73(6):1039-44.
6. Robbins S. et al: "Patología Estructural y Funcional". Editorial Mc. Graw Hill Interamericana. Quinta Edición. España. 2000
7. Sábado Alvarez, C et al.: Update on retinoblastoma. Clin Transl Oncol. 2005; 7(4): 174-8.

Vullo, Paula Agostina

Córdoba, Argentina.

25 de Septiembre de 2007, Córdoba, Argentina.