Valor predictivo de la tomografía en la resecabilidad del cáncer de páncreas

RESUMEN:

Se realizó un estudio epidemiológico, no experimental, observacional, longitudinal y retrospectivo, con el propósito de demostrar el valor predictivo de la Tomografía Axial Computarizada en la resecabilidad quirúrgica del cáncer de páncreas en el servicio de Imagenología del Hospital General Docente Dr. "Agostinho Neto" de Guantánamo en el periodo 2005-2009. El universo de estudio lo conformaron 41 pacientes con el diagnóstico de cáncer de páncreas. Para la obtención de los datos primarios se confecciono un formulario en correspondencia con los objetivos. Los resultados obtenidos se almacenaron en una base de datos confeccionada en Microsoft MREXCEL2007 TM y procesados en el paquete estadístico Epidat versión 3.1. PALABRAS CLAVE: epidemiológico, valores predictivos, resecabilidad quirúrgica, sensibilidad, especificidad.

INTRODUCCIÓN:

El cáncer de páncreas con 29 000 nuevos casos diagnosticados cada año, es el segundo cáncer gastrointestinal. Es también uno de los de peor pronóstico con solo 17 % de pacientes vivos después del primer año de diagnóstico y 3 % de sobrevida a los 5 años. El único tratamiento potencialmente curable es la resección quirúrgica. Tratamientos alternativos están reservados para estadios avanzados y solo son paliativos. Los pacientes con un tumor pancreático o sospecha de cáncer de páncreas se ven beneficiados con una consulta quirúrgica cuando se necesita un diagnostico histológico.

El riesgo de cáncer de páncreas aumenta exponencialmente con la edad, llegando a ser 20 veces superior en sujetos mayores de 50 años que en aquellos más jóvenes1. Por otra parte, existe una serie de poblaciones en riesgo que podrían beneficiarse de protocolos de detección precoz. Entre ellos se encuentran los sujetos con antecedentes familiares de cáncer de páncreas, los pacientes con pancreatitis crónica, básicamente aquella de base hereditaria o algunos sujetos con Diabetes Mellitus.

El adenocarcinoma de páncreas es un tumor maligno que se desarrolla sobre el epitelio ductal pancreático. En la mayoría de los casos, el tumor se sitúa en la cabeza de páncreas, mientras que solamente en un 25 % afecta a cuerpo o cola. Supone la sexta causa de muerte por cáncer tanto en mujeres como en hombres en la Unión Europea. En España la incidencia de cáncer de páncreas ha subido de forma espectacular en la segunda mitad del siglo XX, con un aumento cercano al 20%, constituyendo la cuarta de causa de muerte después del cáncer de pulmón, próstata y colon1, 2,3.

Antes de los años 70 en Cuba y en nuestra provincia se realizaban estudios diagnósticos contrastados de Esófago, Estómago y Duodeno así como la Tomografía Lineal para el diagnóstico del cáncer de páncreas. En Guantánamo con el advenimiento del Ultrasonido Diagnóstico en los años 80, y de la Tomografía Axial Computarizada (TAC) en el 2005, se comenzó a realizar un diagnóstico más certero de esta enfermedad.

La incidencia en Cuba se sitúa aproximadamente en 8 casos por 100.000 habitantes/año. La supervivencia es muy limitada, situándose en una tasa inferior al 10 % a los 5 años, ya que la mayoría de los casos se diagnostican en estadios demasiado avanzados para establecer un tratamiento curativo 13,15-18.

En Guantánamo se acumula una vasta experiencia en el diagnóstico y tratamiento del adenocarcinoma de páncreas. Estudios realizados en el 2005 en el Hospital General Docente Dr."Agostinho Neto" de Guantánamo, las neoplasias de páncreas, duodeno y ampolla de váter alcanzaron los tres primeros lugares con 35%, ·30% y el 15% respectivamente.

En las últimas dos décadas, la utilización de la TAC ha ido incorporándose progresivamente al diagnóstico de esta enfermedad. A pesar de que existen estudios que compilen y analicen información relacionada con el empleo de los criterios tomográficos de resecabilidad, estos habitualmente no son utilizados en la planeación de la estrategia terapéutica, especialmente la quirúrgica. Por lo que se hace necesario tener en cuenta con mayor profundidad el valor pronóstico de resecabilidad de este medio diagnóstico, aspecto que justifica esta investigación. Por eso se aborda el siguiente problema científico: Dificultades que existen con la valoración del estudio tomográfico para pronosticar la resecabilidad o no quirúrgica del cáncer de páncreas, en el HGD Dr. "Agostinho Neto" de Guantánamo, en el periodo 2005-2009.

METODO

Se realizó un estudio epidemiológico, no experimental, observacional, transversal y retrospectivo, con el propósito de demostrar el valor predictivo de la Tomografía Axial Computarizada en la resecabilidad quirúrgica del cáncer de páncreas en el servicio de Imagenología del Hospital General Docente Dr. "Agostinho Neto" de Guantánamo en el periodo 2005-2009.

Universo

Lo conformaron todos los pacientes operados o no con diagnóstico de adenocarcinoma pancreático (41).

Muestra: Fue la resultante de la aplicación de criterios de selección (20).

Para la realización de este trabajo, se consultó el tema debidamente con el tutor y asesor, se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva de actualización así como de artículos clásicos, libros para mayor información y se revisaron las historias clínicas, a través de la cual se confeccionó un formulario para la recolección de la información.

Consideraciones éticas y deontológicas.

Dado que se trata de una investigación observacional y donde el objeto de estudio directo de nuestro trabajo fue la documentación clínica e imagenológica, no fue necesaria la realización de trámites de autorización o consentimiento informado por parte de pacientes. Con la realización de esta investigación se aportan elementos para la realizar una valoración más profunda con el fin de beneficiar apacientes portadores de cáncer de y evitar el maleficio con intervenciones quirúrgicas innecesarias.

Se elaboró un instrumento objeto específico para la recolección de datos en el cual se vaciaron los datos requeridos de los pacientes para esta investigación.

Se confeccionó una base de datos en el programa Excel con la información primaria. Los datos estadísticos de la base de datos fueron procesados con el programa Epidat (Programa para análisis epidemiológico de datos tabulados) versión 3.1.

Como medidas de resumen se emplearon las de variables cuantitativas la media y la mediana, y para las categóricas el porcentaje. Se trabajó con una validación de moderada intensidad, mediante el valor de p (0.05) tomando como índice de confianza el 95%; y un margen de error del 5%.

La sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos de la resecabilidad e irresecabilidad fueron calculados con varios niveles de cortes. La curva ROC sirvió para evaluar la utilidad de cada criterio por separado y sumado con otros y para determinar el punto de corte más apropiado.

Los valores predictivos (positivo y negativo) son índices que evalúan el comportamiento de la prueba diagnóstica en una población con una determinada proporción de enfermos por lo que sirven para medir la relevancia de la sensibilidad y especificidad.

Se calcula mediante las siguientes fórmulas:

Número de verdaderos positivos (VP)

_____________________________________________________

Número de verdaderos positivos (VP) +Número de falsos negativos (FN)

Número de falsos positivos (FP)

_______________________________________________________

Número de falsos positivos (FP) +Número de verdaderos negativos (VN)

Posibles resultados que se obtienen tras hacer una prueba diagnóstica.

Valor predictivo positivo (PV+): probabilidad de tener la enfermedad si el resultado de la prueba diagnóstica es positivo.

Valor predictivo negativo (PV-): probabilidad de no tener la enfermedad si el resultado de la prueba diagnóstica es negativo.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN:

Cuadro 1. Distribución de los pacientes con cáncer de páncreas según grupos de edad y sexo. HGD "Dr. A. Neto. 2005-2009.

Fuente: Historia Clínica

En el cuadro 1 donde mostramos la distribución de frecuencia de los pacientes según grupos de edades y sexo observamos que predominó el grupo de edades de 40 – 49 años con un total de 7 pacientes (35% ), y existe la misma cantidad de pacientes de ambos sexo con un 50% de cada uno, sin embargo existe una equidad en la distribución de los pacientes del sexo femenino con un 15% en los grupos de de edades de 40 – 49, 50 – 59, y 70 y más; no siendo así en el sexo masculino donde se observa un predominio del grupo de 40 – 49 con un 20% seguido por el grupo de 50 – 59 con un 15 %.

Cuadro 2. Distribución de los pacientes con cáncer de páncreas según Criterios tomográficos de Resecabilidad y Procedencia. HGD "Dr. A. Neto. 2005-2009.

Fuente: Historia Clínica

Cuando observamos los resultados del cuadro 2 donde mostramos la distribución de frecuencia de los pacientes con cáncer de páncreas según criterios de resecabilidad y procedencia, se pudieron resecar 5 pacientes del área urbana, 2(10%) con tumor menor o igual de 2cm con o sin dilatación de vías biliares y del conducto pancreático y 3 (15%) con dilatación de vías biliares y del conducto pancreático sin tumor demostrable, del área rural solo fueron resecables 2 pacientes con dilatación de vías biliares y del conducto pancreático sin tumor demostrable para un 10%.Podemos decir que el resto de los pacientes o sea el 65% (13) no tuvieron criterio de resecabilidad quirúrgica.

Cuadro 3. Distribución de los pacientes con cáncer de páncreas según manifestación clínica dominante HGD "Dr. Agostinho Neto". 2005-2009.

Fuente: Historia Clínica

En el cuadro 3 donde mostramos la distribución de los pacientes con cáncer de páncreas según manifestación clínica dominante encontramos un predominio del dolor con un 65% (13) seguidos por el íctero con un 55% (11).

Pila Pérez, Vázquez García, Morales Morales y Holguín Prieto, en el 200534, en su estudio encontraron que el motivo de ingreso se debió fundamentalmente a la ictericia, siendo esta la manifestación clínica dominante en sus pacientes, sin embargo, resultados obtenidos por Suda, Nosocawa, Yamasaki, Zuzuki, et al en el 201042, en su estudio sobre la histología y los mecanismos de desarrollo del carcinoma de páncreas, señalan al dolor abdominal solo o asociado a la ictericia. Resultados estos muy similares a los nuestros.

Cuadro 4. Distribución de frecuencia de los pacientes según los criterios tomográficos de irresecabilidad. HGD "Dr. Agostinho Neto". 2005-2009.

Fuente: Historia Clínica

En el cuadro 4 donde mostramos la distribución de frecuencia de los pacientes según los criterios tomográficos de irresecabilidad, en los pacientes no resecados, encontramos un predominio del tamaño del tumor > 2 cm con un 40% (8), seguidos por la ascitis y la metástasis con 35% (7) y 30% (6) respectivamente.

Martínez Betancourt, Píriz Momblant y Quevedo Guanche23, demostraron en su estudio que la mayoría de los pacientes llegan a la consulta en estadio finales de la enfermedad, lo cual coincide con nuestro estudio ya que el 75% de los casos estudiados fueron irresecables por esta misma razón.

Cuadro 5. Criterios tomográficos según resecabilidad quirúrgica. HGD "Dr. Agostinho Neto". 2005-2009.

Fuente: Historia Clínica

El cuadro 5 refleja los criterios tomográficos según resecabilidad quirúrgica de aquellos pacientes que por tomografía eran irresecables y que durante la intervención quirúrgica pudieron ser extirpados en su totalidad o parcialmente, los cuales constituyeron 3 pacientes: 1 tamaño del tumor > 2 cm. y 2 pacientes con adenopatías regionales >1,5 cm, lo cual se explica en primer lugar por que la medida del tumor puede variar en cuanto al observador y en el otro criterio si no es de gran magnitud puede ser resecado perfectamente durante el acto quirúrgico (adenopatías regionales>1,5 cm.)

Cuadro 6. Criterios tomográficos de irresecabilidad según sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos. HGD "Dr. Agostinho Neto". 2005-2009.

Fuente: Curva ROC (Epidat)

En el cuadro 6 muestra la sensibilidad y especificidad de la TAC para los criterios de irresecabilidad, así tenemos que la ascitis y las metástasis y/o invasión a órganos adyacentes tuvieron una especificidad y VPP de 100, un VPN de 50 para cada uno, la sensibilidad fue de 35 y 30 respectivamente. El tamaño de tumor >2 cm tuvo una especificidad de 50, sensibilidad 38,8, VPP 87,5 y VPN de 8,3. Las adenopatías regionales > 1,5 cm tuvieron una especificad de 88,2, sensibilidad 16,6, VPP 60 y VPN 50. La invasión vascular tubo una especificidad de 50, sensibilidad 15, VPP 15 y VPN de 50. Cuadro 7. Criterios Tomográficos de resecabilidad de cáncer de Páncreas según sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos, HGD "Dr. Agostinho Neto". 2005-2009.

Fuente: Curva ROC (Epidat)

El cuadro 7 refleja el valor predictivo positivo de la Tomografía Axial Computarizada para la resecabilidad quirúrgica del cáncer de páncreas. El tumor menor o igual de 2cm con o sin dilatación de vías biliares y del conducto pancreático tuvo una sensibilidad de 25, especificidad 50, VPP 25 y VPN 50, y la dilatación de vías biliares y del conducto pancreático sin tumor demostrable tuvo una sensibilidad de 10, especificidad 50, VPP y VPN 50.

Los valores predictivos (positivo y negativo) miden la eficacia real de una prueba diagnóstica. Son probabilidades del resultado, es decir, dan la probabilidad de padecer o no una enfermedad una vez conocido el resultado de la prueba diagnóstica49. Al igual que el cuadro anterior, con este resultado no podemos hacer alusión a otros estudios ya que no se encontraron en la bibliografía revisada.

Gráfico. 1 Curva ROC. Sensibilidad y Especificidad.

Número de categorías: 2

Nivel de confianza, 95,0%

Fuente: Cuadro No.6 y 7.

Área ROC EE IC (95%)

———- ———- ————————-

0,6500 0,0764 0,5003 0,7997 Delong

0,1188 0,4172 0,8828 Hanley & McNeil

Esta área es siempre mayor o igual a 0,5. El rango de valores se mueve entre 1 (discriminación perfecta) y 0,5 (no hay diferencias en la distribución de los valores de la prueba entre los 2 grupos). La interpretación del valor del área sería del modo siguiente: un área de 0,65 significa que un individuo seleccionado aleatoriamente del grupo de enfermos tiene un valor de la prueba mayor que uno seleccionado aleatoriamente del grupo de sanos en el 65 % de las veces.

Conclusiones

Los criterios tomográficos evaluados resultaron de gran utilidad para establecer el pronóstico de resecabilidad o no del cáncer de páncreas ya que tuvieron un área bajo la curva de 0,65, teniendo en cuenta que un área = 0.5 es el mejor indicador global de la precisión de la prueba diagnóstica.

Referencias Bibliográficas

• 1. DiMagno EP, Reber HA, Tempero MA. AGA technical review on the epidemiology, diagnosis, and treatment of pancreatic ductal adenocarcinoma. Gastroenterology 2009; 117: 1.463-1.484.

• 2. Domínguez-Muñoz JE, Fernández Castroagudín J. Papel actual de las técnicas de imagen en el estudio del carcinoma pancreático. Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 461-471.

• 3. Dugan MC, Sarkar FH. Currennt concepts in pancreatic cancer: symposium summary. Pancreas 2008; 17: 325-333.

• 4. Hawes RH, Xiong Q, Waxman I, Chang KJ, Evans DB, Abbruzzese JL. A multispeciality approach to the diagnosis and management of pancreatic cancer. Am J Gastroenterol 2007; 95: 17-31.

• 5. Martínez JF, Palazón JM. Entidades premalignas, formas de presentación y perfil clínico del carcinoma pancreático. Gastroenterol Hepatol 2008; 22: 451-455.

• 6. Navarro S, Castells A. Directrices para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de páncreas. Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 486-492.

• 7. Rosenberg L. Treatment of pancreatic cancer. Int J Pancreatol 2007; 22: 81-93.

• 8. Steinberg WM, Barkin J, Bradley III EL, DiMagno E, Layer P. Controversies in clinical pancreatology. Workup of a patient with familiar pancreatic cancer. Pancreas 2009; 18: 219-224.

• 9. Mori K, Ikei S, Yamane T, Yamaguchi Y, Katsumori T, Shiabta Y, Arai T. Pathological factors influencing survival of carcinoma of the ampulla of vater. Europ J Surg On 2006; 16; 183-7.         

• 10. Hakulinen T, Lehtimaki L, Lehtonen M, et al. Cancer morbidity among two male cohorts with increased alcohol consumption in Finland. J Natl Cancer Inst 2007; 52: 1711.        

• 11. Martínez Betancourt, FE; Píriz Momblant, A; Viel Reyes, H; Quevedo Guanche, L. Comportamiento de la Pancreaticoduodenectomía en el Hospital General Docente de Guantánamo Enero 1982 – Septiembre 2012. Tesis pAra Optar Por el título de especialista de primer Grado en Cirugía general. Hospital Provincial Docente "Dr. Agostinho Neto" Guantánamo. 2012

• 12. Parkin DM, Muir CS, Whelan SL, Gao YT, Ferlay J, Powell J. Cancer incidence in five continents. IARC Sci Publ 143:986–987. 2010.

• 13. Deichler V.F; Fuentes A.M; Cárcamo I. C; Mariangel P.P: Tumores periampulares. Hallazgos y resultados en 21 casos consecutivos resecados. Instituto de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile.Servicio de Cirugía. TRABAJO DE INVESTIGACIÓN Cuad. Cir. 2006; 20: 21-27

• 14. Pila Pérez,R; Vázquez García, R; Pila Peláez, R; Morales Morales, M; Holguín Prieto, V. Cáncer de Páncreas en Camagüey. Hospital Provincial Docente "Manuel Ascunce Domenech". Archivo Médico de Camagüey 2005;9(2) ISSN 1025-0255

• 15. Calvo, FA; García Sabrido, J. L; Calín, A. Alternativas terapéuticas en el cáncer de páncreas localmente avanzado (irresecable). Oncología (Barcelona) Oncología (Barc.) v.27 n.4 Madrid abr. 2009. versión impresa ISSN 0378-4835. http://dx.doi.org/10.4321/S0378-48352004000400014.

16.Suda K, Nosocawa B, Yamasaki S, Zuzuki F, Shimizu H, Tasako M, et al. Pre-existing histological type and developmental mechanism of mucinous roncystic carcinoma of pancreas. Patol Oncol Res 2010;6:125-9.

Autor:

Msc. Dra. María Mercedes Reyna Gell

Especialista de 1er grado de MGI e Imagenología.

Dra. Mabel Guillama Pérez

Especialista de 1er Grado En Imagenología Hospital.

Lic. José Alviño García

Especialista en Bioestadística

Lic. Rafael Vera Camacho

Especialista en Terapia Física y Rehabilitación.