Heridas y drenajes (página 2)

EVALUACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA

Indicador:

Ínter consultas generadas: estas interconsultas evalúan la necesidad del servicio que presta el grupo en el hospital

Protocolo para el manejo de úlceras por presión

JUSTIFICACIÓN

A menudo la estancia prolongada de un paciente en el ámbito hospitalario hace que el este se encuentre expuesto a riesgos de diferente tipo, en especial los de tipo infeccioso, sin embargo, entre los riesgos mas importantes también encontramos la formación de las ulceras por presión ya que el reposo prolongado en cama sin movilidad, como uno de los principales factores hace que la circulación periférica disminuya y la falta de oxigeno que es llevado por la sangre, lleve a la piel aun estado de resequedad, que por presión, fricción o cizallamiento, destruye poco a poco cada una de las capas de la piel lo que constituye una alteración en el estado de bienestar integral del paciente como daño inmediato, pero según su gravedad se convierte también en un grave problema de salud no solo por el malestar que produce si no por convertirse en foco de múltiples infecciones, además de hacer la estancia intrahospitalaria de los pacientes mas prolongada lo que ocasiona incomodidad tanto para el paciente como para la familia disminuyendo su calidad de vida.

Ahora bien los gastos de mantenimiento en el hospital( recursos, materiales, tiempo dedicado, entre otros), bien sea pago por parte del paciente o de la institución de salud se convierten en una problemática cada vez mas grande ya que influye no solo sobre el padecimiento del paciente si no también de su familia, acarreando gastos innecesarios que determinan también una posición gerencial por parte de la institución, y legales por su condición de ser evitable, lo que nos conduce a construir nuevas estrategias y conductas para evitar que esto suceda, ya que esta comprobado por medio de varios estudios que la formación de las ulceras por presión, se pueden evitar y son responsabilidad de la familia principalmente del cuidador primario y del personal de enfermería sin embargo, este ultimo tiene mayor responsabilidad ya que es deber y competencia de este, cuidar del paciente, realizando cambios de posición y enseñar al cuidador primario de la importancia de esta actividad para el paciente y de involucrar a la familia en el cuidado directo, en especial cuando ese cuidador primario es la mama o el papa como es el caso de los pacientes atendidos en la "Fundación Hospital De La Misericordia".

DEFINICIÓN DEL EVENTO:

ULCERA POR PRESIÓN:

Se define la úlcera por presión como toda lesión de la piel producida cuando se ejerce una presión prolongada, fricción o cizallamiento entre dos planos o prominencia ósea, provocando un bloqueo del riego sanguíneo a este nivel;

Como consecuencia de lo cual, se produce una degeneración rápida de los tejidos.

FISIOPATOLOGÍA:

La principal causa de su formación es la presión ejercida y mantenida entre dos planos duros y la tolerancia de los tejidos a ésta. Por un lado tenemos el plano duro esquelético y prominencias óseas fisiológicas o deformantes del paciente y el otro plano duro generalmente externo a él, representado por la cama, silla, calzado u otros objetos. En 1958 Kosiak ya destacó la importancia de la presión y el tiempo de exposición de ésta.

Determinó que las presiones provocan necrosis tisular en poco tiempo y las bajas presiones necesitan de un tiempo de exposición mucho mayor. Comprobó que una presión externa de sólo 70 mm Hg mantenida durante dos horas, podía provocar lesiones isquémicas en todos los tejidos, ya que la presión capilar normal oscila entre 16 y 33mm Hg lo que significa que presiones por encima de16mm Hg producen un colapso de la red, capilar, la isquemia local aumenta la permeabilidad capilar con la consiguiente vaso dilatación, extravasación de líquidos e infiltración celular, produciéndose un proceso inflamatorio que origina una hiperemia reactiva, manifestada por un eritema cutáneo, éste es reversible si al retirar la presión desaparece en 30 minutos, restableciéndose la perfusión de los tejidos.

Si no desaparece la presión se produce isquemia local, trombosis venosa y alteraciones degenerativas que desembocan en necrosis y ulceración, la presión no es el único factor implicado, sino que actúa junto con otras fuerzas mecánicas externas como son la fricción o rozamiento y el cizallamiento. En el paciente encamado o en sedestación el roce con las sabanas o superficies rugosas produce fuerzas de fricción, especialmente durante las movilizaciones; lo mismo ocurre con el pie dentro del calzado durante la deambulación o carrera, especialmente en pies con alteraciones biomecánicas o estructurales.

En el desarrollo de una UPP, además de la presión, fricción, cizallamiento, y tiempo de exposición a estas, existen otros factores; unos locales y extrínsecos relacionados con la tolerancia de los tejidos a la humedad, (incontinencia urinaria y/o fecal, hiperhidrosis por tejidos o calzados oclusivos), temperatura; así como otros más generales e intrínsecos, que tiene que ver con la nutrición, edad (disminución masa muscular, de formación de colágeno, de perfusión de

Sangre en los tejidos, etc.), patologías asociadas, que actúan modificando la resistencia tisular, y por tanto contribuyen a la formación de las UPP. Por tanto, podemos decir que la UPP es un problema multicausal y multifactorial.

CLASIFICACIÓN:

VALORACIÓN

Para la valoración del paciente debe tenerse en cuenta que se lo concibe a este, de acuerdo con los siguientes derechos y principios:

Derechos:

• Los niños y las niñas son seres inocentes, creativos, vulnerables y dependientes.

• Todos los niños tienen derecho al buen trato

• Los niños tienen derecho a disfrutar de alimentación, vivienda, recreo y servicios médicos adecuados.

• A recibir atención y cuidados especiales cuando el niño sufre algún impedimento físico mental o social.

Principios:

• Integralidad: El paciente es un ser integral.

• Beneficencia: el enfermero debe procurar hacer el bien para el paciente.

• Igualdad: todos los niños son iguales.

Valoración Según Red De Apoyo:

• Identificar al cuidador principal y dejar registrado su capacidad en el manejo del problema, (padres, enfermera del servicio).

• Valorar si la persona o cuidador demuestra la capacidad para manejar el problema o ejecutar la tarea, (interés, estancia, conocimiento).

• Identificar las redes de apoyo social disponibles.

Valoración Según Riesgo:

La siguiente escala se utilizara para medir el riesgo que puede tener un paciente al desarrollar una ulcera de presión, lo cual la convierte en una herramienta guía para decidir las intervenciones a tomar, además también cumple con fines evaluativos.

Cuando se produzca un cambio de situación del paciente, se procederá a la reevaluación, los cambios de situación para riesgo de UPP, son los siguientes:

• Isquemia de cualquier origen.

• Intervención quirúrgica prolongada (mayor a 10 horas).

• Perdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen

• Hipotensión prolongada.

• Pruebas diagnosticas o terapéuticas que supongan reposo en cama por mas de 24 horas.

Nota: para caso específico de este protocolo también se tendrá en cuenta la estancia de pacientes en UCI.

INTERPRETACIÓN

Percepción sensorial

Capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presión.

Completamente limitada: Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, el paciente no reacciona ante estímulos dolorosos (quejándose, estremeciéndose o agarrándose) o capacidad limitada de sentir dolor en la mayor parte del cuerpo.

Muy limitada: Reacciona sólo ante estímulos dolorosos. No puede comunicar su malestar excepto quejidos o agitación o presenta un déficit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en más de la mitad del cuerpo.

Levemente limitada: Reacciona ante órdenes verbales, pero no siempre puede comunicar sus molestias o la necesidad de que le cambien de posición o presenta alguna dificultad sensorial que limita la capacidad sentir dolor o malestar en al menos una de las extremidades.

Sin limitaciones: Responde a órdenes verbales, no presenta déficit sensorial que pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor o malestar.

Exposición a la humedad: Nivel de exposición de la piel a la humedad.

Constantemente húmeda: La piel se encuentra constantemente expuesta a la humedad por sudoración, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira al paciente.

Con frecuencia húmeda: La piel está a menudo, pero no siempre, húmeda. La ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez en cada turno.

Ocasionalmente húmeda: La piel está ocasionalmente húmeda: requiriendo un cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al día.

Raramente húmeda: La piel está generalmente seca. La ropa de cama se cambia de acuerdo con los intervalos fijados para los cambios de rutina.

• Actividad: Nivel de actividad física.

Encamado: Paciente constantemente encamado/a.

En silla: Paciente que no puede andar o con deambulación muy limitada. No puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla o a su silla de ruedas.

Deambula ocasionalmente: Deambula ocasionalmente, con o sin ayuda, durante el día pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o silla de ruedas.

Deambula frecuentemente: Deambula fuera de la habitación al menos dos veces al día y dentro de la habitación al menos dos horas durante las horas de paseo.

Movilidad: Capacidad para cambiar y controlar la posición del cuerpo.

Completamente inmóvil: Sin ayuda no puede realizar ningún cambio de la posición del cuerpo o de alguna extremidad.

Muy limitada: Ocasionalmente efectúa ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos por sí solo/a.

Levemente limitado: Efectúa con frecuencia ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades por si solo/a.

Sin limitaciones: Efectúa frecuentemente importantes cambios de posición sin ayuda.

• Nutrición: Patrón usual de ingesta de alimentos.

Completamente inadecuada: Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma más de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente come dos servicios o menos con aporte proteico (carne o productos lácteos). Bebe pocos líquidos. No toma suplementos dietéticos líquidos o está en ayunas y/o en dieta líquida o sueros más de cinco días.

Probablemente inadecuada: Raramente come una comida completa y generalmente come sólo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta proteica incluye solo tres servicios de carne o productos lácteos por día. Ocasionalmente toma un suplemento dietético o recibe menos que la cantidad óptima de una dieta líquida o por sonda de gastrostomía o naso gástrica.

Adecuada: Toma más de la mitad de la mayoría de las comidas. Come un total de cuatro servicios al día en proteínas (carne o productos lácteos). Ocasionalmente puede rehusar una comida o tomará un suplemento dietético si se le ofrece, o recibe nutrición por sonda naso gástrica o por vía parenteral (gastrostomía), cubriendo la mayoría de sus necesidades nutricionales.

Excelente: Ingiere la mayor parte de cada comida. Nuca rehúsa una comida. Habitualmente come un total de 4 o más servicios de carne y/o productos lácteos. Ocasionalmente como entre horas. No requiere de suplementos dietéticos.

Roce y peligro de lesiones:

Presente: Requiere de moderada y máxima asistencia para ser movido. Es imposible levantarlo completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las sábanas, frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o silla, requiriendo de frecuentes reposicionamientos con máxima ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitación, producen un roce casi diario.

Potencialmente presente: Se mueve muy débilmente o requiere de mínima asistencia durante los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sábanas, silla, sistemas de sujeción u otros objetos, la mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena posición en la silla o en la cama, aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo.

Ausente: Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posición en la cama o silla.

Prevención de las úlceras por presión

Prevención de las UPP: (REFERENCIA NIC 3540).

Definición: prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.

Actividades:

• Utilizar la escala de BRADEN para valorar el riesgo

• Valorar el estado de la piel al ingreso y coincidiendo con el aseo diario, haciendo especial hincapié en las prominencias óseas.

• Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.

• Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.

• Aplicar barreras de protección para eliminar el exceso de humedad si procede.

• Cambios posturales cada 2 ó 3 horas durante el día y cada 4 horas durante la noche

• Registro del programa de cambios posturales en la historia del paciente

• Fomentar los ejercicios pasivos si procede.

• Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.

• Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón

• Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.

• Evitar mecanismos de tipo flotadores, bolsas de agua o cualquiera que de comodidad y suavidad para la zona sacra

• Hidratar la piel seca intacta, con cremas o aceites.

• Vigilar las fuentes de presión y fricción

• Aplicar protectores (apósitos) para zonas de riesgo.

• Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitaminas B y C, hierro y calorías por medio de suplementos si es preciso.

• Instruir al cuidador acerca de los signos de pérdida de la integridad de la piel.

Vigilancia de la piel: (referencia NIC 3590)

Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.

Actividades:

• Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades

CUIDADOS DE LA PIEL:(REFERENCIA NIC 3584).

Definición: Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la pérdida de la solución de continuidad.

Actividades:

• Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera

• Vestir al paciente con ropas no restrictivas

• Aplicar lubricante para hidratar fosas nasales si presencia de catéter

• Aplicar los pañales sin comprimir

• Hidratar la piel seca intacta (con cremas o aceites hidratantes).

• Mantener humedad en las incubadoras entre el 60 – 70%.

APOYO AL CUIDADOR PRINCIPAL: (REFERENCIA NIC 7040).

Definición: suministro de la necesaria información, recomendación y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios.

Actividades:

• Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.

• Determinar la aceptación del cuidador de su papel.

• Proporcionar conocimientos básicos:

• • Enseñar a mantener la piel limpia, seca e hidratada.

  • Enseñar cómo y cuando cambiar los pañales húmedos.

  • Explicar la necesidad de una nutrición adecuada: proteínas, vitaminas B y C, hierro, calorías y agua

  • Explicar como se mantiene la posición anatómica correcta.

  • Instruir como hacer los cambios posturales y la necesidad de pautarlos. El cambio postural favorece la circulación, proporciona bienestar al evitar la presión prolongada y previene contracturas. Las posiciones corporales recomendables son:

  • Posición de decúbito supino: se protegerá occipital, omóplatos, codos, sacro y coxis, talones.

  

  

  • Posición de decúbito prono: se protegerá frente, ojos, orejas, pómulos, pectorales, genitales masculinos, rodillas y dedos.

  

  • Posición de decúbito lateral: se protegerá orejas, escápulas, costillas, crestas iliacas, trocánteres, gemelos, tibias y maléolos.

  • Posición sentada: se protegerá omóplatos, sacro y tuberosidades isquiáticas. En esta posición hay que realizar cambios posturales cada hora.

  

  • Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso

  • Controlar los problemas de interacción de la familia en relación con los cuidados del paciente

  • Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante llamadas por teléfono y/o cuidados de enfermería comunitarios.

  • Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios (centros de salud, etc.).

  Definición de objetivos, metas y estrategias

  Objetivos:

  Proporcionar lineamientos, para la detección, prevención y tratamiento en la intervención inmediata y a largo plazo en las ulceras por presión de los pacientes de la "Fundación Hospital De La Misericordia".

  Conseguir la máxima implicación del paciente y la familia en la planificación y ejecución de los cuidados, haciendo énfasis en medidas de prevención.

  Evaluar constantemente la práctica asistencial para mejorar y crecer con calidad y eficiencia como profesionales y personas.

  Meta:

  • Disminuir los factores de riesgo directos o indirectos que incidan sobre la formación de la UPP, en los pacientes de la "Fundación Hospital de la Misericordia".

  • Mejorar la comodidad del paciente que presente UPP y acompañarlo en su proceso hasta que sane completamente.

  Estrategia:

  • Vigilar, prevenir, valorar e intervenir ante la presencia de ulceras por presión; siguiendo su evolución, según sea su clasificación.

  RECURSOS DISPONIBLES Y RESPONSABILIDADES.

  Enfermería:

  Protocolos del Manejo del Programa Cuidado Integral del Niño y del Adolescente con Heridas, Estomas e Incontinencias en la Fundación Hospital la Misericordia

  PROCESO

  DEFINICIÓN DE MECANISMOS OPERATIVOS

  El proceso interdisciplinario: Como es conocido el tratamiento de las heridas en este caso ulceras por presión no solo depende del manejo que el profesional de enfermería realiza, sino que debe tener un acompañamiento por parte del resto del equipo de salud. El equipo de salud se compone por:

  • Profesional de enfermería que encabeza el programa Cuidado Integral del Niño y del Adolescente con Heridas, Estomas e Incontinencias en la "Fundación Hospital la Misericordia".

  • Cuidador primario. (Generalmente mamá o papá del paciente, o en su defecto acudiente autorizado).

  • Equipo medico debe constatar que el proceso de cicatrización no conlleve ninguna infección Nosocomial.

  • Profesional de enfermería encargado del cuidado al paciente en el respectivo servicio.

  • Auxiliares de enfermería.

  • Profesional en Psicología. (si es necesario).

  • Trabajadora social. (si es necesario: niños en condiciones de maltrato, huérfanos u otros).

  Material De Trabajo

  Valoración:

  • Hoja de registro para UPP.

  • Lapicero negro y marcador de tinta indeleble.

  • Regla milimetrada para valoración del tamaño de UPP.

  • En caso de seguimiento investigativo cámara fotográfica.

  Prevención e higiene:

  • Jabón quirúrgico

  • Productos hidratantes (cremas y/o aceites).

  • Elementos de alivio de presión: cojines, almohadas, colchón de aire alternante…

  • Ácidos grasos híper oxigenados

  • Apósitos que favorezcan la protección en zonas de fricción o roce.

  Tratamiento:

  • Equipo de pequeña cirugía: Pinzas de disección dentadas, mango de bisturí, hoja de bisturí y tijeras.

  • Solución salina fisiológica. (SSN 0.9%).

  • Jabón quirúrgico

  • Guantes, compresas y gasas estériles.

  • Vendas.

  • Cremas protectoras: vaselina, u otras que contengan óxido de zinc.

  • Ácidos grasos híper oxigenados.

  • Gel de lidocaína 2%.

  • Debridante enzimático: colagenasa

  • Debridante autolítico: Hidrogel

  • Apósitos basados en el principio de medio húmedo:

  • Hidrocoloides/hidroreguladores

  • Hidrofibra

  • Alginatos

  • Carbón activado (con plata)

  • Hidropoliméricos

  • Hidrocelulares

  • Espumas de absorbentes.

  Materiales para cultivo

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  • Jeringa y agujas

  • Gasas y guantes estériles

  • Antiséptico local

  • Hisopo con vial de transporte

  DEFINICIÓN DE ACCIONES TÉCNICAS

• Colocar al paciente en la posición adecuada.

• Realizar el procedimiento en condiciones de asepsia.

• Retirar apósito mediante una técnica no agresiva.

• Identificar las características de la úlcera, incluyendo tamaño (ancho, longitud, y profundidad), estadío (I al IV), recidiva, antigüedad, dolor, tejido necrótico, exudación, granulación y epitelización.

• Observar si hay signos y síntomas de infección en la úlcera.

• Limpieza de la lesión con solución salina mediante presión de lavado efectiva para el arrastre.

• Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel Perilesional.

• Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y SSN.

• En caso de esfacelos y/o tejido necrótico es necesario desbridar. De la manera mas adecuada según lo defina el profesional de enfermería.

• Ante la presencia de signos de infección local deberá intensificarse la limpieza y el desbridamiento (si es necesario), realizando valoración cada 12/24 horas. No se realizará nunca un tratamiento oclusivo.

• Secado sin arrastre. (en etapa Granulante no secar).

• Para evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso" la lesión, será necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes), las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio del tratamiento húmedo.

• En caso de uso de apósito, este debe sobrepasar en 2,5 – 4 cm. el borde de la úlcera.

• Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera según corresponda.

• En caso de localizaciones sacras pueden fijarse los bordes del apósito con esparadrapo transpirable.

• El cambio de apósito se realizará según este protocolo, salvo que se arrugue o que el exudado supere los bordes peri ulcérales, o exista otra necesidad justificada, por un profesional de enfermería capacitado para tomar la decisión.

• Aplicar vendajes si está indicado.

• Evitar en los cambios posturales la presión sobre zonas ulceradas.

• Vigilar el estado nutricional.

• Dar indicaciones al paciente y la familia para el manejo.

Matriz manejo úlceras por presión

Hidratar con crema o aceites hidratantes.Cubrir con apósito Hidrocoloide para proteger el área.Educar al paciente (si es posible), cuidador primario y al enfermero de piso sobre:

• las ulceras por presión 1

• Cambios de posición

• cuidados intra y extra hospitalarios.

• Signos de infección.

• Factores de riesgo

Zonas afectadas.

Redes de apoyo (cuidador primario)

Factores protectores

Factores de riesgo.

Situación patológica

Zonas afectadas.

Redes de apoyo (cuidador primario)

Factores protectores

Factores de riesgo

Situación patológica

Zonas afectadas.

Redes de apoyo (cuidador primario)

Factores protectores

Factores de riesgo Situación patológica

UPP grado I

1 Se hará en casos donde el paciente no pueda moverse por su situación patológica, no tenga cuidador primario y su estado mental no sea el adecuado, otros donde el enfermero considere necesario.

2 Definición, causas, consecuencias, tratamiento, prevención, responsabilidades.

UPP grado II

1 Definición, causas, consecuencias, tratamiento, prevención, responsabilidades.

UPP grado III

1La técnica con dedo enguantado se utiliza para no realizar desbridamiento por acción iatrogénica, cuando la herida presenta o esta en condiciones favorables.

FLUJOGRAMA DE MANEJO DE ULCERAR POR PRESIÓN

A continuación se presenta los flujogramas donde se grafica el manejo de un ulcera por presión grado I – II – III -IV

Flujograma manejo de Ulceras Por Presión

Flujograma manejo de UPP Grado I

Flujograma manejo de UPP Grado II

Flujograma Manejo UPP grado III

Flujograma Manejo de UPP grado IV

EVALUACIÓN

EVALUACIÓN DEL IMPACTO

Indicador:

• La incidencia de las UPP disminuirá significativamente en la "Fundación Hospital De La Misericordia".

EVALUACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA

Indicador

• Se ha aplicado la escala Braden

• Se ha registrado la valoración

• Se ha registrado la evolución de la UPP.

Se realizará así mismo la evaluación mediante observación directa, la cual quedara en el registro, considerándose los siguientes requisitos:

• Piel hidratada.

• No se realiza cura oclusiva en caso de infección.

• Cambios de postura.

NOTA: Todos los aspectos descritos anteriormente serán evaluados mediante revisión de las incidencias recogidas en el soporte papel. (Registro de enfermería) la cual debe estar en la historia clínica del paciente

Leer más: http://www.monografias.com/trabajos60/heridas-ulceras-presion/heridas-ulceras-presion2.shtml?fbreg=1#ixzz2ZPNJ0WQC

Autor:

Magdalena Rodríguez