Heridas y drenajes

Fase inflamatoria: se caracteriza por e proceso inflamatorio con dolor, rubor, calor, edema, se extiende por un periodo de 3 a 6 días en este periodo el cuerpo utiliza los mecanismos de la formación de trombos por medio de la formación plaquetaría, la activación de la cascada de coagulación, el desbridamiento de la herida y la defensa contra infecciones. Esta fase prepara el lugar afectado para el crecimiento del nuevo tejido.

Fase proliferaría: se denomina así debido a que la actividad predominante de esta fase es la mitosis celular y se extiende aproximadamente tres semanas. La característica básica de esta fase es el desarrollo del tejido de granulación, y la reconstrucción de la matriz extra celular, con ayuda de colágeno y otros componentes proteicos.

Fase reparadora: esta fase inicia luego de la tercera semana dependiendo de la herida se extiende hasta 2 años. Los eventos que ocurren en esta, es la disminución progresiva de la vascularización, aumento de la fuerza tensil y el reordenamiento de las fibras de colágeno (fase epitelizante).

Factores que retardan la cicatrización

Factores de acción local:

• Infección.

• Cuerpos extraños.

• Hematomas.

• Movilización.

• Tensión de la herida por la sutura.

• Edema.

• Ambiente seco

• Acumulo de líquidos

• Fricción mecánica

• Antisépticos

• radiación

• Vascularización

• Curaciones Repetidas: La repetición de las curaciones a pequeños intervalos puede perjudicar la cicatrización por la remoción de los elementos celulares por la propia gasa u oposito.

Factores de Acción General:

• Medicamentos. (corticosteroides) citotóxicos

• Ansiedad stress insomnio

• Edad

• Enfermedades

• Hipo proteinemia.

• Bajos niveles de vitamina C.

• Alergias.

• Infecciones.

• Diabetes.

Marco conceptual

Absorbentes de olores (desodorantes): Son un tipo de apósitos indicados para UPP con exudado abundante y purulento debido a infección bacteriana. Por que contienen carbón activado (que nunca debe entrar en contacto con la herida), y solo o asociado a otras sustancias como la plata que inhibe el crecimiento bacteriano actúa compitiendo con las células bacterianas por el agua presente en la herida.

Amputación: Es la extirpación completa de una parte o la totalidad de una extremidad.

Angiogenesis: es el proceso fisiológico que consiste en la formación de nuevos vasos sanguíneos a partir de los vasos preexistentes.

Aplastamiento: Cuando las partes del cuerpo son atrapadas por objetos pesados. Pueden incluir fracturas óseas, lesiones a órganos externos y a veces hemorragias externa e interna abundantes.

Apósito: cobertor externo de una lesión o herida ya sea gasa o Hidrocoloides, espumas estériles entre otros.

Alginatos: Son sales mixtas sódico-cálcicas del ácido algínico, polímero que se extrae de ciertas algas, su uso esta indicado en UPP en estadío III ó IV muy exudativas, ya que poseen una elevada capacidad de absorción formando un gel hidrofílico que cubre la herida proporcionando un ambiente húmedo y templado que facilita la recuperación.

Cadexómero iodado: Es un hidrogel biodegradable de almidón modificado, indicado en úlceras exudativas e infectadas por sus propiedades antisépticas y anti fúngicas, debido al iodo al 0,9% que contiene, es muy buen debridante, de gran capacidad absorbente e influye en la curación modificando los mecanismos celulares.

Cierre por primera intención: es el proceso mediante el cual la herida cicatriza por afrontamiento de los bordes, con escaso tejido de granulación.

Cierre por segunda intención: se lleva acabo en heridas donde existen pérdidas de tejido, los bordes están separados y el espacio va llenándose por tejido de granulación.

Cierre por tercera intención o primera intención retarda: es aquella que se realiza cuando se afrontan bordes quirúrgicamente, después de un periodo de observación para garantizar la ausencia de infección.

Dehiscencia: separación total o parcial de las capas de la pared sobre la cual se localiza la herida.

Desbridamiento: Su objetivo es la eliminación de tejido necrótico para impedir la proliferación bacteriana y favorecer la recuperación de la integridad tisular. Existen varios métodos de desbridamiento:

• Desbridamiento quirúrgico:Constituye el método más rápido para eliminar escaras secas adheridas a planos profundos o de tejido necrótico húmedo. Se trata de un procedimiento doloroso, se recomienda que sea realizado en varias sesiones con gel de lidocaína al 2%, está contraindicado en pacientes con trastornos de la coagulación.

• Desbridamiento mecánico:Eficaz para tratar lesiones grandes y profundas, se realiza con una gasa que actúa como material debridante primario. La aplicación de la gasa seca absorbe el exudado arrastrando los restos necróticos al retirarla, de igual manera también se puede realizar con dedo enguantado haciendo fricción sobre la herida en especial en donde hay tejido necrótico.

• Como coadyuvantes del desbridamiento mecánico, pueden utilizarse la hidroterapia, la irrigación a presión de la herida o el empleo de ciertas sustancias (dextranómeros, sacarosa granulada, cadexómero iodado, alginatos) que favorecen la absorción cuando el exudado es abundante.

• Desbridamiento enzimático o químico:Mediante la aplicación tópica de enzimas (proteolíticos, fibrinolíticos) que inducen la hidrólisis del tejido necrótico superficial y ablandan la escara. No suelen ser muy eficaces para eliminar escaras muy endurecidas o grandes cantidades de material necrosado de capas profundas; además, su poder de absorción es más lento que el los Hidrocoloides, por lo que suelen requerir varias aplicaciones para obtener un desbridamiento eficaz. Por ello, se aconseja su utilización tan sólo en úlceras superficiales, que no presenten signos de infección; o como preparación al desbridamiento quirúrgico. Pueden causar irritación de la piel perilesional y no deben utilizarse durante la fase de granulación uno de los más utilizados es la colagenasa o clostridiopeptidasa A, que promueve y protege la formación de colágeno nuevo. Actúa en condiciones fisiológicas de temperatura y pH neutro.

• Desbridamiento autolítico. Consiste en la aplicación de un apósito oclusivo que, al crear un ambiente húmedo y anóxico, favorece que las enzimas, macrófagos y neutrófilos presentes en los fluidos de la herida actúen eliminando el material necrótico. Es la forma de desbridamiento menos traumática, más indolora y selectiva, ya que no afecta a los tejidos sanos; si bien, su acción es más lenta, requiriendo cambiar el apósito cada 5-7 días, cualquier apósito que pueda producir condiciones de cura húmeda puede inducir desbridamiento autolítico.

Eritema: inflamación superficial de la piel caracterizada por manchas rojas

Factor protector: condiciones tanto intrínsecas como extrínsecas o situacionales del entorno que favorecen el proceso de cicatrización.

Factor de riesgo: toda característica que potencialmente puede alterar el proceso de cicatrización.

Evisceración: protución de una visera a través de una incisión abdominal.

Factor protector: condiciones tanto intrínsecas, como situacionales o del entorno que favorecen el proceso de cicatrización.

Factor de riesgo: toda característica que potencialmente puede alterar el proceso de cicatrización.

Fricción: Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres.

Hematoma: es la colección de sangre extravasada por hemorragia en una cavidad natural o en un tejido.

Hemostasia: fenómeno fisiológico por el cual se lleva a cabo la detención de la hemorragia como resultado de la acción coordinada de los factores plasmáticos de la coagulación y el correcto funcionamiento de las plaquetas. Entre otros casos, es necesaria la aplicación de acciones mecánicas locales.

Poliuretanos (laminares, espumas): Los poliuretanos en forma de lámina, película o film (Op-Site®) son láminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua, previniendo la penetración de humedad y la infección bacteriana. Existen numerosos productos comercializados que difieren en cuanto a su permeabilidad a

Los gases, capacidad de adherencia, forma y tamaño. Se utilizan en UP relativamente superficiales, con exudado mínimo o nulo y también para prevenirlas, o como apósitos secundarios. Han de cambiarse como máximo cada 7 días, cuidando no dañar el nuevo epitelio de la UP y la epidermis circundante Se recomiendan para UP no infectadas en fase II ó III exudativas y que cursan con dolor, pero nunca en UP secas y con escara necrótica ni en las erosivas del músculo, alivian el dolor y tienen propiedades térmicas aislantes, pueden utilizarse junto a otros productos: debridante enzimáticos, hidrogeles, antibacterianos, etc.

Posoperatorio inmediato: se refiere al periodo de las 12 horas transcurridas desde el momento en que el paciente abandona las salas de cirugía.

Raspaduras, excoriaciones o abrasiones: Producida por fricción o rozamiento de la piel con superficies duras. Hay pérdida de la capa más superficial de la piel (epidermis), dolor, tipo ardor, que cede pronto, hemorragia escasa. Se infecta con frecuencia.

Serosa: acumulo de líquido serosanguinolento y de los productos exudativos a nivel tisular

Tisular. Se refiere a la constitución histológica de las diferentes estructuras corporales.

Ulcera. Lesión de la piel, las mucosas o las capas que cubren las superficies internas del cuerpo, acompañada generalmente de producción de pus y de escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea.

Virulencia: presencia de gérmenes en cantidades y capacidades suficientes para penetrar el tejido y multiplicarse allí

Vendaje compresivo: es aquel que se aplica con el objetivo de producir presión sobre los vasos sanguíneos comprometidos a fin de disminuir el sangrado.

Vendaje oclusivo: forma de cubrimiento de la herida con el fin de protegerla, mantener la humedad y temperatura fisiológica de los tejidos y aislarla del medio ambiente. Puede hacerse con gasa, apósitos y cinta adhesiva convencionales o con los productos específicos que actualmente se consiguen en el comercio para tal fin.

Tisular. Se refiere a la constitución histológica de las diferentes estructuras corporales.

Protocolo para el manejo de heridas

JUSTIFICACIÓN

En la cultura del cuidado, la herida, traspasa el simple concepto de perdida de los tejidos blandos, ya que el portador de una herida trae consigo la causa de la lesión (quemadura, cirugía, accidente, etcétera) convirtiendo el tratamiento de la herida en la necesidad de brindar Cuidado integral al paciente, lo que nos conlleva a la participación de la familia como red de apoyo del sujeto a quien cuidamos y tratamos.

DEFINICIÓN DEL EVENTO

Heridas: Son lesiones que producen pérdida de la integridad de los tejidos blandos. Son producidas por agentes externos, como los procedimientos quirúrgicos, o agentes internos; pueden ser abiertas o cerradas, leves o complicadas.

Clasificación de las heridas

Según El Estado De La Herida

Heridas abiertas: En este tipo de heridas se observa la separación de los tejidos blandos. Son las más susceptibles a la contaminación.

Heridas cerradas: Son aquellas en las que no se observa la separación de los tejidos, generalmente son producidas por golpes; la hemorragia se acumula debajo de la piel (hematoma), en cavidades o en viseras. Deben tratarse rápidamente porque pueden comprometer la función de un órgano o la circulación sanguínea.

Según Proceso De Cicatrización:

Agudas – crónicas

Según Profundidad De La Herida:

Epidérmicas, Dérmicas, tejidos profundos

Según El Agente Causal:

Heridas Incisas: Se denomina a las soluciones de continuidad nítidas, de bordes regulares y bien delimitados. En la herida incisa encontramos dos dimensiones: Extensión y profundidad. La longitud del corte en estas heridas en su superficie supera la profundidad de su penetración. Sus bordes son limpios, con mínima des vitalización de los tejidos y están bien irrigados.

Heridas contusas: Producidas por piedras, palos, golpes de puño o con objetos duros. Hay dolor y hematoma, estas heridas se presentan por la resistencia que ofrece el hueso ante el golpe, ocasionando la lesión de los tejidos blandos.

Punzantes o penetrantes: Se producen como consecuencia del impacto violento de un objeto punzante y suelen ser de pequeño tamaño. Si se trata de una herida de gran profundidad, es necesario acudir a un médico para establecer posibles lesiones internas (articulaciones, nervios, etc.).

Quemaduras: es un tipo de lesión a la piel causada por diversos factores: las quemaduras térmicas se producen por el contacto con llamas, líquidos calientes, superficies calientes y otras fuentes de altas temperaturas; aunque el contacto con elementos a temperaturas extremadamente bajas, también las produce. También existen las quemaduras químicas y quemaduras eléctricas.

• Quemaduras de primer grado: afectan sólo la capa exterior de la piel y causan dolor, enrojecimiento e inflamación.

• Quemaduras de segundo grado (espesor parcial): afectan tanto la capa externa como la capa subyacente de la piel, produciendo dolor, enrojecimiento, inflamación y ampollas.

• Quemaduras de tercer grado (espesor completo): se extienden hasta tejidos más profundos, produciendo una piel de coloración blanquecina, oscura o carbonizada que puede estar entumecida.

Heridas avulsivas: Son aquellas donde se separa y se rasga el tejido del cuerpo de la víctima. Una herida cortante o lacerada puede convertirse en avulsiva. El sangrado es abundante, ejemplo: mordedura de perro.

Raspaduras, excoriaciones o abrasiones: Producida por fricción o rozamiento de la piel con superficies duras. Hay pérdida de la capa más superficial de la piel (epidermis), dolor, tipo ardor, que cede pronto, hemorragia escasa. Se infecta con frecuencia.

Según Los Planos Afectados:

Superficial y Profunda

Según El Grado De Complicación:

Heridas simples: Son heridas que afectan la piel, sin ocasionar daño en órganos importantes. Ejemplo: Arañazo o cortaduras superficiales.

Heridas complicadas: Son heridas extensas y profundas con hemorragia abundante; generalmente hay lesiones en músculos, tendones, nervios, vasos sanguíneos, órganos internos y puede o no presentarse perforación visceral.

Según El Riesgo De Contaminación:

Herida limpia: Herida quirúrgica no infectada en la que no se encuentra inflamación y en la que no se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario. En adición, las heridas limpias se cierran primariamente y, si es necesario, se drenan con sistemas de drenaje cerrados. Las heridas incisionales que ocurren en el trauma no penetrante se deben incluir en esta categoría si cumplen con estos criterios.

Herida limpia – contaminada: Herida quirúrgica en la cual se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario bajo condiciones controladas y sin contaminación inusual. Específicamente, operaciones que comprometen el tracto biliar, el apéndice, la vagina y la oro faringe, se incluyen en esta categoría, teniendo en cuenta que no haya evidencia de infección o mayor rotura de la técnica quirúrgica.

Herida contaminada: Heridas abiertas, frescas y accidentales. En adición, cirugías con falla mayor de la técnica quirúrgica estéril (ej. masaje cardíaco abierto) o derrame abundante de líquido intestinal. Aquellas heridas en las cuales se encuentran signos de inflamación aguda no purulenta, se deben incluir en esta categoría.

Herida sucia: Heridas traumáticas viejas con retención de tejido desvitalizado o aquéllas que tienen infección clínica o víscera perforada. Esta definición sugiere que los organismos causantes de la infección postoperatoria estaban presentes en el campo operatorio antes de la cirugía.

Matriz Clasificación De Las Heridas

Definición de objetivos, metas y estrategias

Objetivos:

Proporcionar lineamentos de enfermería que contribuyan a la pronta y satisfactoria recuperación de la integridad cutánea del paciente, disminuyendo factores de riesgo que afecten o retrasen la evolución del proceso de cicatrización.".

Conseguir la máxima implicación de paciente y su familia en la planificación y ejecución del cuidado.

Meta

• Disminuir el tiempo de estadía paciente/cama, y los reingresos por las heridas en la Fundación Hospital De La Misericordia.

Estrategia

• Valorar, intervenir y vigilar la evolución de las heridas según las acciones que se presentan en este protocolo.

RESPONSABILIDADES.

Es responsabilidad del Medico

• Valorar la herida

• Remitir a l personal del grupo de herida, ostomias e incontinencias

Es responsabilidad del profesional de enfermería:

• Valoración de la herida

• Valoración del entorno de cuidados.

• Prevención de las infecciones

• Tratamiento la herida.

• Educación a la familia y al paciente

PROCESO

DEFINICIÓN DE MECANISMOS OPERATIVOS

El proceso interdisciplinario:

Como es conocido el tratamiento de las heridas no solo depende del manejo que el profesional de enfermería realiza, sino que debe tener un acompañamiento por parte del resto del equipo de salud.

El equipo de salud para el manejo de heridas se compone por:

• Profesional de enfermería que encabeza el programa Cuidado Integral del Niño y del Adolescente con Heridas, Estomas e Incontinencias en la "Fundación Hospital la Misericordia".

• Cuidador primario. (Generalmente mamá o papá del paciente, o en su defecto acudiente autorizado).

• Equipo medico debe constatar que el proceso de cicatrización no conlleve ninguna infección Nosocomial.

• Profesional de enfermería encargado del cuidado al paciente en el respectivo servicio.

• Auxiliares de enfermería.

• Profesional en Psicología. (si es necesario).

• Trabajadora social. (si es necesario: niños en condiciones de maltrato, huérfanos u otros).

DEFINICIÓN DE ACCIONES TÉCNICAS

Procedimiento De Enfermería

Los procedimientos del grupo de enfermeros que perteneces al programa de "Cuidado Integral del Niño y del Adolescente con Heridas, Estomas e Incontinencias en la Fundación Hospital la Misericordia"

• Colocar al paciente en la posición adecuada.

• Realizar el procedimiento en condiciones de asepsia.

• Retirar apósito mediante una técnica no agresiva.

• Identificar las características de la herida, tamaño (ancho, longitud, y profundidad), color, temperatura, y sensibilidad al dolor.

• Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.

• Hacer limpieza de la lesión con suero salino.

• Limpiar la piel alrededor de la herida con jabón suave y SSN.

• En caso de signos de infección intensificar la limpieza a criterio del profesional de enfermería.

• Secado sin arrastre. (en etapa Granulante no secar).

• En caso de uso de apósito, este debe sobrepasar en 2,5 – 4 cm. el borde de la úlcera.

• En caso de uso de apósito, este debe sobrepasar en 2,5 – 4 cm. el borde de la herida.

• Aplicar vendajes si está indicado.

• Dar indicaciones al paciente y la familia para el manejo de la herida.

Flujogramas Del Manejo De Heridas

Acontinuacon se presentan los procesos de acccines de tecnias realizados por el profesional de enfermería. Se presentan los procesos de manejo de heridas cerradas infectadas, Flujograma: Manejo de heridas Abiertas Infectada y heridas cerradas infectadas en este flujograma tambien tien las exepciones que lleva a otros flujogramas para una mejor comprensión.

Flujograma de Manejo de heridas Abiertas No infectadas

Flujograma de Manejo de heridas cerrada No infectadas

Flujograma: Manejo de heridas Cerradas Infectadas

Flujograma: Manejo de heridas Abiertas Infectada

CLASIFICACIÓN DE HERIDAS

Matriz de Clasificación de Heridas

La matriz de clasificacion ayuda al proceso de calsificacion de las heridas identificando su agente causal dando origen a direntes combinaciones.

Para facilitar su identificacion y posterior clasificacion se sigana codigos: Ejemplo A-S-I-6 lo traduce en una herida abierta-superficial-infectada-por quemadura

Diagrama de ingreso de paciente al programa, y clasificación de la herida/s

Diagrama del proceso de debridación

HERIDAS PROFUNDAS

NOTA: es necesario realizar un trabajo interdisciplinario con el medico tratante debido a las complicaciones que se pueden presentar, a si mismo según sea la complejidad de la herida ya que las heridas profundas pueden afectar órganos o parte de la anatomía vitales para la supervivencia del paciente y en circunstancias deben ser manejadas por cirugía o el medico especialista.

Técnica para introducir una lámina de drenaje o mecha de gasa

Para introducir una lamina de drenaje o mecha de gasa es necesario:

Materiales:

• Equipo de pequeña cirugía

• Gasas estériles

• Guantes estériles

• Apósitos

• Lamina de drenaje o Mecha de gasa

• Vendajes

• Esparadrapo

• SSN 0.9% (temperatura corporal)

• Aplicadores

• Jeringa 5cc

Realizar técnicas de asepsia y antisepsia

• Retirar apósitos presentes si los hay; en caso de que la herida aun esté cerrada se debe abrir usando el bisturí.

• Tener el bisturí con la mano dominante y con la otra mano tomas con los dedos índice y pulgar el lugar de la incisión, el bisturí debe estar perpendicular al plano de la incisión.

• La incisión se debe realizar en el lugar mas ancho del absceso y debe ser un corte seco que permita hacer el drenaje de forma adecuada.

• Cuando hayan vasos sanguinos, terminaciones nerviosas o cualquier otro tipo de órgano implicado esta se debe hacer con mucha cautela para no causar daño alguno.

• Drenaje Y Exploración:

• • Seguido de lo anterior se debe drenar la herida haciendo presión sobre los bordes.

  • La exploración (puede ser digital o con el aplicador según tamaño de la herida); esta consiste en introducir el dedo en la cavidad para destruir adherencias fibrosas que puedan formar cavitaciones, extraer el pus y explorar bien el absceso.

  • Así mismo la exploración nos permite palpar la profundidad de la herida, su conexión con órganos, vasos sanguíneos, o incluso con el sistema óseo (en caso de hallar órganos o tejidos vitales o sistema óseo, avisar a cirugía).

  • lavado: para realizar el lavado de la herida se puede hacer con jeringa, debe ser con SSN 0.9% (temperatura corporal), a presión y con ayuda del aplicador o dedo enguantado.

  • Introducción de la lamina de drenaje o mecha de gasa y fijación:

  • Se debe tomar la lamina o mecha en una mano, y el aplicador en la otra mano, coloca la punta de la mecha sobre la cavidad, y con el dedo o aplicador, se va introduciendo, a manera de doblez, (zig – zag), hasta cubrir la totalidad de la herida, se deja la punta de la mecha sobresaliendo para poder sacarla luego o en caso de dejar la lamina drenando.

  • La mecha se debe insertar a profundidad según la evolución de la herida ya que si cicatriza satisfactoriamente la mecha cada vez tendrá que ir introduciéndose menos.

  • Seguido de esto se debe cubrir con un apósito seco o gasa, (en caso de que la herida este secretando bastante se recomienda dejar un apósito grande).

  • Por ultimo se fija con esparadrapo y se marca la fecha y hora de realización, para determinar la frecuencia del cambio.

  • para determinar la frecuencia del cambio se realiza de acuerdo a los siguientes factores:

  • cantidad de secreción de la herida

  • si esta o no infectada

  • lugar anatómico donde se encuentra (lugares estériles mayor frecuencia).

  • Causa de la herida.

  • Otros que determine el enfermero.

  Evaluación

  Se considera la evaluación tanto del Proceso como de los resultados y el impacto.

  EVALUACIÓN DEL PROCESO

  Los requisitos establecidos para la evaluación de los cuidados ofrecidos serán:

  • Se realiza la anamnesis y el registro del paciente.

  • Se clasifica la herida y su evolución.

  • Se utilizan guantes estériles (sea el caso) para realizar el procedimiento.

  • Se dan indicaciones a la familia o cuidadores

  • Se informa sobre la siguiente lisita (si corresponde).se informa al medico y/o enfermero profesional tratante

  • Se realizan los registros en los formatos y notas de enfermería

  EVALUACIÓN DE IMPACTO

  Indicador:

  Estadía paciente / cama: este indicador evalúa cuanto tiempo debe permanecer un paciente utilizando las camas del hospital.

  Partes: 1, 2