La interacción bioquímico-médica en el Laboratorio de Terapia Intensiva (página 2)

La incorrecta solicitud de un análisis es la causa de innumerables errores y retrasos en el proceso analítico.Es imprescindible disponer de forma inequívoca de los datos que identifiquen al paciente( nombre, apellidos, edad, número de historia clínica.),al médico y servicio solicitante.

También es importante conocer el diagnóstico o sospecha clínica para evitar la innecesaria repetición de pruebas en la que se obtienen valores fuera del rango analítico.

Una vez determinado el diagnóstico presunto,llega al laboratorio la orden con los analitos a realizar y sus respectivas muestras.

La comunicación escrita es mucha veces el medio mas importante y en ocasiones el único para el intercambio de datos entre los miembros del equipo para el cuidado de la

salud.

Escribir claramente importa una relación riesgo-beneficio optima para evitar errores que puedan derivar en responsabilidades,por resultados y daños no buscados.

Es deseable observar la legibilidad de los sellos,tanto en la peición como en el protocolo.

Es tarea de los bioquímicos interrelacionarse con todo el equipo de salud en lo referente a la toma de muestras,mas aun si no dispone de extraccionistas.

En un laboratorio con sistema de gestión de la calidad(SGS)como acción peventiva-correctiva se realiza un manual de toma de muestras para todas las partes involucradas,asi como el monitoreo de las muestras rechazadas,con su correspondiente motivo(procedimiento de identificación,registro y acción ante toda no Conformidad).La revisión de no conformidades se debe utilizar como un elemento de mejora,interactuando con los sectores involucrados con una periodicidad definida.

Existen unos criterios de rechazo de un espécimen.Algunos de estos criterios son:

– Tubos sin etiqueta ó mal identificados.

– Órdenes de petición incompletos.

– Tubo y orden de petición no coincidentes.

– Muestras en mal estado(muestras insuficientes,mal enrasadas,hemolizadas,lipémicas, etc).

– Tubo incorrecto( aditivo inapropiado, …).

– Transporte inadecuado ( mala refrigeración, etc).

El manual abarca preparación del paciente,la identificación y transporte de la muestra y sobre los factores preanalíticos que la afectan de modo directo,como por ejemplo en la medición del equilibrio ácido-base y gases en sangre una anticoagulación inadecuada,la posible dilución por la heparina,la punción venosa en lugar de arterial,un lavado deficiente de la vía del catéter, contaminación con aire o la conservación incorrecta.

Fase postanalítica

(10,11).

Una parte importante de esta atención lleva pareja la comunicación fluida y ágil entre las partes implicadas en el ejercicio asistencial para aclarar cuantas necesidades surjan de la actividad desarrollada por el laboratorio y los peticionarios.Así,muchas veces surge la necesidad de consultar diversas informaciones.En estos casos se hace imprescindible la comunicación telefónica como parte de la actividad del Laboratorio de Urgencias,sumándose por tanto a las labores meramente "técnicas" del trabajo diario.

En la comunicación de datos al médico el laboratorio debe tener un tiempo de respuesta(TR)(en inglés turnaround time,TAT)definido,ya que el principal objetivo de un laboratorio de urgencias es proporcionar,con la máxima calidad y la mayor brevedad posible,el informe de resultados de la medición de las magnitudes biológicas de un paciente,para así agilizar la actuación médica sobre el mismo.En algunas situaciones agudas,pueden necesitarse los resultados en minutos luego de solicitados y en otros casos,un TR de una hora o dos puede ser aceptable.

Ante un valor crítico(VC)(resultados de laboratorio que comprometen la vida del paciente y requieren una notificación inmediata)el laboratorio debe tener su política de VC por escrito,asi como su lista,su notificación,VC que no deben ser avisados(por ejemplo,un recuento de leucocitos de <1000 si el paciente es de quimioterapia no se avisa).Por otra parte,el médico debe informar ante un procedimiento que sugiere un VC cuando no lo es(por ejemplo,la toma de muestra desde un catéter venoso).

Consultor permanente en la emergencia médica

(12,13).

Situaciones particulares hacen que se refuerce la interacción.Por ejemplo,la consulta sobre el valor de corte de determinado analito.Esto se da ya que no solo hay diversas metodologías y unidades de expresión sino que cada fabricante trae sus reactivos y sus valores de referencia.

Ante la definición de un diagnóstico,muchas veces se acude al bioquímico,a veces por omisión.Por ejemplo,el médico que extrae líquido pleural con el cual tiene que definir un empiema(pus en líquido pleural),habiendo omitido ponerle previamente heparina a la jeringa,con el consiguiente coágulo.

A veces es al revés,por ejemplo el bioquímico que recibe muestra de química,estado ácido-base,ionograma plasmático y orina completa.Al colocarle la tira reactiva en la orina nota glucosuria++++,pH 5,proteinuria++;automáticamente espera el resultado de la glucemia:92mg/dl.Ahora falta validar la sospecha:acidosis metabólica con anión gap normal e hipokalemia.Al llamar el médico le consulta por su diagnóstico presuntivo,comentándole sobre su sospecha:Síndrome de Fanconi.

El bioquímico debe estar permanentemente capacitado para validar resultados según el diagnóstico presuntivo.

En instituciones escuela,donde existe personal médico en adiestramiento (residentes, rotantes, concurrentes, etc.),tanto los informes interpretativos como las explicaciones verbales personales son de gran ayuda para la comprensión e interpretación de los resultados.Asimismo,cualquier consejo o recomendación emergente de los resultados de las pruebas,deben diferenciarse claramente de los propios resultados obtenidos.

Las recomendaciones excesivas insumen mucho tiempo al laboratorio y,en general,debieran ser bien aceptadas por los médicos y el bioquímico participar en los ateneos,porque en ocasiones puede ser útil la sugerencia de una investigación complementaria que ayude a aclarar el diagnóstico o el aviso de resultados que requieran inmediata atención por parte del médico.

De acuerdo a las recomendaciones del Royal College of Pathologists,se puede resumir que la necesidad de un comentario interpretativo depende de:

a. La información clínica disponible por el laboratorio.

b. La implicancia clínica de los resultados.

c. La familiaridad del clínico con el análisis solicitado.

d. En el caso de un resultado confirmado inesperado.

e. Cuando existe un problema específico pero no se está seguro de que los resultados provean una respuesta adecuada.

El médico clínico debe ser alentado a aprender más del laboratorio en las siguientes formas:

• Asesorándose acerca de la tecnología disponible.

• Qué preguntas clínicas necesita plantear.

• Conociendo qué análisis puede requerir y su forma de solicitud.

• Informándose de los requerimientos de recolección y transporte de muestras.

• Dándole credibilidad a los resultados.

• Conociendo los valores de referencia.

El laboratorio debe establecer una política a determinados pedidos,por ejemplo en la determinación de calcio iónico o en la reiteración de un ionograma plasmático en tubo seco cuando hay además una muestra de sangre en jeringa heparinizada para estado ácido-base en un equipo de gases multiparamétrico.

Conclusiones

(13,14)

Las múltiples especialidades clínicas y científicas involucradas en el laboratorio clínico tienen que ser apreciadas como una parte integral del sistema del cuidado de la salud,haciéndose necesaria una comunicación verbal y activa con las especialidades médicas para promover el entendimiento mutuo y el intercambio de la información.

Es parte de nuestra tarea la interpretación de los datos desde la visión bioquímica como aporte valioso para el desempeño de la labor médica y la armoniosa integración del Equipo de Salud.

El Laboratorio de Terapia Intensiva tiene como principio básico su función clínica mediante la relación bioquímico-paciente-médico clínico-entorno clínico, teniendo a la vez muy en cuenta las circunstancias sociales,profesionales y económicas de la medicina asistencial actual.Sus principios son:

– la eficiencia diagnóstica:máxima información clínicamente útil con el mínimo de pruebas,o sea el objetivo prioritario es la mejor asistencia al menor costo(economía de la salud);

– un equipo de bioquímicos en número,especializaciones,aptitudes y recursos personales,o "equipo analítico-clínico",adecuado a los objetivos asistenciales,de aseguramiento de la calidad,de gestión y de consulta,información y comunicación;

– una atención especial a la fase preanalítica,desde la prescripción de pruebas y preparación del paciente hasta el momento del análisis de la muestra,como base del resto de los servicios del laboratorio;

– el conocimiento de la clínica del paciente y de su historia analítica si la hubiere;

– una atención especial a la fase posianalítica,mediante un servicio de información y consulta del laboratorio que haga la validación conjunta y final de los informes,los emita con las puntualizaciones o sugerencias oportunas,asegure su correcta interpretación y atienda cuantas consultas, cuestiones y reclamaciones le sean planteadas;

– la intervención activa en los equipos de salud que atienden a los pacientes y en las actividades médico-científicas del medio en el que se encuentra el laboratorio clínico, proporcionando la experiencia biodiagnóstica para la indicación y selección de pruebas, perfiles diagnósticos,pruebas complementarias,valor biodiagnóstico real de las pruebas e interpretación y explotación de los informes analíticos de los pacientes;

– la formación continua individual y colectiva y la gestión del conocimiento del personal para asegurar el liderazgo científico-profesional del laboratorio y su capacidad de respuesta;

– la explotación(obtención,análisis,estudio y conclusiones)de los datos almacenados a lo largo del tiempo en el sistema de información del laboratorio(SIL).Estos datos influirán en las decisiones que atañan a la medicina asistencial(medicina de la enfermedad),a la salud pública(medicina preventiva),a la medicina predictiva,a la economía de la salud (medicina fáctica).También proporcionarán una información básica y fundamental para la gestión y planificación general,actual y futura,del laboratorio y de las entidades médicas con él relacionadas;

– el sistema de aseguramiento de la calidad con certificación/acreditación por una entidad oficial e internacionalmente acreditada para certificar,que refrende de antemano la calidad y la mejora continua de la calidad de todos los servicios prestados por el laboratorio,así como de sus resultados finales en el contexto de su entorno asistencial;

– un planteamiento de laboratorio como empresa sanitaria con implicación activa en los organismos gestores de la asistencia médica para aportar sus conocimientos y experiencia acumulada en la planificación,oferta,implantación y gestión de los servicios asistenciales de acuerdo con la comunidad a la que sirve;

– Integración del laboratorio en las redes informáticas hospitalarias o de las entidades médico-asistenciales de su entorno.

Cada miembro del equipo asume una o más parcelas de las actividades organizativas,

analíticas,de aseguramiento de la calidad,informativas,formativas,de comunicación,de gestión económica y sanitaria,de uso de la informática,etc.El trabajo solidario llevará a los correspondientes planteamientos y decisiones,para marcar en cada momento los objetivos oportunos y a las correspondientes actuaciones de orden interno y externo,en aras a conseguir que esos objetivos se conviertan en resultados finales.Todo ello,liderado y regido por un director que gestiona en su conjunto esta unión de recursos.

En síntesis,el funcionamiento del entorno bioquímico-médico hacia un bién común:el paciente.

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• 10) Shmuklerman B J.Tiempo de Respuesta como indicador de calidad en el Laboratorio de Terapia Intensiva.www.monografias.com.

• 11) Shmuklerman B J. Valores críticos en el Laboratorio de Terapia Intensiva.www.monografías.com.

• 12) El bioquímico de guardia:un consultor permanente en la emergencia médica.Título del curso de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva(Sati)a realizarse del 18 al 24 de abril de 2010.

• 13) Briozzo G,Perego M del C.El rol del bioquímico clínico en los comentarios interpretativos.Criterios para su desarrollo. Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá,/vol. 24,número 003 pp.117-119,2005.

• 14) Fernández Espina C.Los retos del analista clínico en el tercer milenio.www.ifcc.org.Página de Internet.

Autor:

Dr.Benjamín Jorge Shmuklerman