Cada individuo o grupos de individuos al comportarse moralmente se guían por determinados valores, principios y normas. Sin embargo los individuos forman parte de una determinada sociedad en la que rigen, se admiten o se tienen por validos determinados valores, principios y normas que valen de acuerdo con el tipo de relación social reinante.
Lo indispensable de estos principios y de su función social es que explican el hecho de que alguna de las sociedades humanas conocidas hasta ahora desde la más primitiva haya podido prescindir de esta forma de conducta humana.
Desde hace muchos años los términos moral y ética han sido empleados para aludirse un mismo concepto: El conjunto de principios y normas de conducta que rigen relaciones entre hombres.
El término ética fue introducido por Aristóteles con la finalidad de representar la enseñanza referente a la moral (1)
En el lenguaje cotidiano los términos moral y ética se utilizan en ocasiones como sinónimos.
Hace mucho los médicos elaboraron un principio especifico ético.
Primun non nocere que traducido literalmente es algo así como "ante todo no perjudique la vida, no perjudique la salud del enfermo" (2).
Actualmente este principio adquirió excepcional agudeza.
La ética médica exige del médico un auto perfeccionamiento moral, reflexiones éticas independientes y una cultura ética.
En la declaración aprobada en Helsinki que concierne a la ética médica se dice: "La misión del médico y su conciencia sirven al cumplimiento de esta misión (3).
La declaración de Ginebra de la Asociación Mundial de la Salud, obligó al médico a promulgar "La salud de mi paciente es la mayor preocupación mía" (4).
La ética médica inculca en cada médico la conciencia personal de su deber profesional y de su responsabilidad moral.
Tradicionalmente la ética médica se ha basado en doce principios fundamentales. No dañar y hacer bien.
Estos dos principios continuamente y a lo largo de los años han sido exigidos a los médicos en ejercicio y a partir de finales del siglo XIX se hizo extensivo este deber a todos los profesionales de la salud.
La ética médica en sentido general trata los problemas relacionados con valores que surgen de la relación entre médico y pacientes (5).
Estos principios éticos se han hecho más profundos y se han extendidos a toda una gama de valores que van más allá de la relación entre médico y paciente y que abarcan la relación entre el médico y la comunidad (entorno del paciente) y la relación reciproca médico-familiares-comunidad.
Las relaciones entre el médico y el paciente y el médico y los familiares del paciente, son una parte integrante principal de los problemas complicados de la ética médica.
A los dos principios tradicionales de la ética médica o sea, no dañar y hacer bien se añaden tres nuevos: La autonomía del paciente, la justicia (que debe ejercer la sociedad a través de sus instituciones de salud) y la beneficencia (hacer el bien) (6).
El médico ha de hacer posible el velar por la ética módica, por respetar la autonomía, la beneficencia y la justicia. Sin embargo a pesar de su obligación de hacerlo así, el médico sabe que ese objetivo en la práctica es muy difícil.
En su labor diaria el médico se debate en el problema ético del cumplimiento de las normas sociales y de las necesidades individuales. Mi deber como médico (deber social) es tratar al enfermo para devolverlo a la sociedad (necesidad individual).
En esa lucha diaria media la comunicación como eslabón fundamental en la relación médico paciente.
Del modo que se lleva a cabo esta comunicación, así será el éxito o no de la labor médica.
En nuestro trabajo diario hemos llegado a la conclusión de que uno de los factores más importantes que contribuye a nuestra relación con una paciente a la que tengamos que realizarle una amputación de un miembro, es la comunicación que adquiere mayor connotación cuando intervienen los familiares.
Lo complejo de esta relación, radica a veces en la forma y las vías de comunicación con la enferma y los familiares.
En la medida en que los familiares tengan una mayor comprensión del problema, así serán las relaciones del complejo médico-enfermo-familiares.
Cuando las cuestiones son tan graves que en ellas se discute la vida de los individuos como con frecuencia sucede en la medicina, entonces es preciso dedicar todo el tiempo necesario para la explicación de los problemas que atañen a la enferma y que entrañan una valoración por parte de la familia
De esta interrelación depende de algún modo en muchos casos la evolución de una enfermedad en una paciente y de la compresión familiar, su más pronta recuperación.
Cuando se nos presenta el caso de un paciente con una enfermedad grave, digamos por ejemplo un tumor óseo maligno y que haya que practicarle una amputación: ¿Qué conducta debe seguir el médico con la información al paciente y sus familiares?
En está situación el trabajo del médico con la enfermera y sus familiares adquiere una mayor importancia. Lo principal en esta labor es lograr que tengan una imagen real y adecuada en la enfermedad logrando así que participen conscientes y activamente en el programa de la rehabilitación.
La sociedad cubana es muy heterogénea y por tanto muchos factores en la comunicación-información al enfermo-familia.
Algunos de estos factores tienen que ver con la idiosincrasia del cubano, nivel cultural, religión, posición política, extracción social, etc. Hechos que tienen que valorar el médico a la hora de la comunicación para alcanzar un mínimo de éxito en su comprensión.
La bioética nos ha llevado a plantearnos algunas interrogantes en relación con este tipo de pacientes y sus familiares y las respuestas de estos últimos ante la gravedad de su enfermo.
En la mayoría de los casos los médicos nos enfrentamos con dos problemas: darle la autonomía que merece en la medida de las posibilidades y brindarle la información más correcta y adecuada posible a los familiares.
Ante todo hace falta subrayar que una de las reglas básicas de la ética médica es que la aplicación de estas reglas no debe ser rutina. En cada caso el médico debe actuar debido a las particularidades de la situación concreta (7), (8).
Por supuesto, en cada caso el nivel de la sinceridad del médico con la paciente puede variar.
Por una personalidad fuerte orientada hacia una finalidad, la compresión de la amenaza puede servir de un factor movilizador y al contrario la reticencia de la verdad puede provocar desconfianza y despertar sospechas.
En estas condiciones crece la importancia en los contactos personales, las relaciones humanas cordiales, entre el médico, la enferma y los familiares de ésta.
El enfermo observa con atención cada gesto del médico y cada palabra suya. En esta situación cualquier palabra, gesto mirada o movimiento de cabeza puede involuntariamente traumatizar a la paciente, o sea el lenguaje extraverbal.
La persona no se queda indiferente con su enfermedad y en muchos casos reacciona con agudeza a la misma, tanto en sus consecuencias médicas, psicológicas como sociales.
Se observan respuestas adecuadas, pero también las hay patológicas.
El paciente que conoce de su grave situación sabe que esta le amenaza con la pérdida de la capacidad del trabajo, el bienestar de su familia y de hasta su propia vida.
Estas reacciones exigen del médico que sea atento con las pacientes, ya que tales reacciones de una manera subjetiva con graves para el enfermo y le hacen sufrir más.
Los familiares reaccionan a su manera ante el enfermo.
La percepción inadecuada de la situación, la reacción patológica a ella dificulta más la realización de los procedimientos terapéuticos y de rehabilitación y reduce la eficacia de la intervención.
La formación de las relaciones personales en cuanto a la enfermedad depende en gran medida de la influencia que ejerce en primer término su médico.
Cuando tenemos un paciente ingresado en una sala a la que tengamos que realizar una amputación de un miembro, las interrogantes de los familiares generalmente son:
- ¿Qué tiempo de vida tendrá?
- ¿Cuáles serán sus limitaciones futuras?
- ¿Con esta operación quedó resuelta definitivamente la enfermedad?
La respuesta del médico tiene que ser precisa y la valoración adecuada a la hora de estimar a quien se le va a dar la información ya que todo el que reciba un dictamen médico no lo asimila de la misma manera.
Ahora bien, las interrogantes de los médicos serian:
- ¿Cómo informar al paciente o a los familiares que debe efectuársele una amputación total o parcial de un miembro superior o inferior?
- ¿Qué mecanismos debe utilizar el médico?
La psicología médica probó que donde hay aunque sea leves indicios de la vida, hay esperanzas: el hombre realmente sólo cuando vive para el porvenir:
Si el médico anula estas esperanzas con eso siembra en el enfermo ya traumatizado a causa de su enfermedad la desesperación y la disonancia vital.
La verdad desenmascarada violentamente empuja con frecuencia a hechos trágicos.
Los médicos saben que a veces una palabra imprudente dicha sobre la enfermedad puede comprenderse subjetivamente por el enfermo como un veredicto fatal e inmediatamente eliminarle cualquier esperanza.
Justamente partiendo de esto, los médicos debemos tener en cuenta que el enfermo o la persona que supuestamente tiene una tumoración maligna en los huesos siempre prefieren una palabra de consuelo a la verdad y deseando saber la verdad espera al mismo tiempo que no sea cruel.
Semejantes realidades médico-psíquicas deben construir la base de la actitud del médico hacia el secreto médico relativo a la enfermedad.
Justamente de ello habló ya Platón, cuando afirmaba que la falsedad era inútil que la podían utilizar sólo los médicos para que la desesperación cediera el paso a la esperaza pues la desesperación de la esperanza podría llevar a la desaparición del sentido de la vida.
La compasión siempre justifica la ocultación al enfermo de lo peligroso de la enfermedad.
Saber manejar la "falsedad bondadosa" en relación a la paciente es con frecuencia la base de la conducta ética del médico en situaciones similares (9).
Desde nuestro punto de vista la actitud del médico hacia su secreto profesional es la piedra angular de la delicadeza de su conciencia profesional.
Los médicos cubanos habitualmente ocultamos al enfermo el diagnóstico de tumores malignos.
Sin embargo, en algunas clínicas y hospitales extranjeros s una norma decir al enfermo la verdad de su enfermedad.
Se justifica ello con frecuencia con razones tales como por ejemplo: la necesidad para un enfermo incurable de hacer testamento dado de que de no hacerlo su fallecimiento acarrearía un posible desastre financiero, etc.
En estos casos el médico también actúa a su manera, profesionalmente y con responsabilidad.
En la práctica médica lamentablemente ocurren errores en estas situaciones.
Es cuestión de la conciencia del médico tratar siempre un análisis objetivo de las causas de sus errores y tener una actitud autocrítica hacia ellos.
Una misión no menos importante del médico es inculcarle al paciente la decisión de seguir viviendo normal al salir del hospital en aras de mantener y robustecer su salud.
En nuestra labor diaria se nos da el caso con frecuencia de pacientes que presentan una tumoración maligna en los huesos y sin embargo se niegan a la intervención quirúrgica, incluso a realizar los exámenes médicos correspondientes.
En tales situaciones ¿Se admite o no decirle su diagnóstico?
En tales casos suele decírsele que hay sospechas de que tenga una enfermedad oncológica la que hace falta estudiar y curar.
También en los casos en que sea necesario acudir a las operaciones que dejan huellas cosméticas o cierta pérdida de funciones del órgano antes de pasar al tratamiento, hace falta informárselo al paciente.
El cáncer microscópico revelado por biopsia obliga al médico a insistir en el tratamiento correspondiente.
Si el enfermo se niega a la operación o a la terapia ionizante, se admite abrirle un poco la cortina secreta y comunicarle que existen las primeras alteraciones microscópicas en el tejido, las cuales de no hacerse el tratamiento pueden transformarse en un tumor maligno incluso decirle que ya tiene tejidos sospechosos parecidos al cáncer y que el curso del tratamiento es obligatorio.
La reacción más común en estos casos es que los pacientes siguen las recomendaciones del médico.
Un ambiente psicológico acertado alrededor de tal paciente se forma en caso de crear una versión especial para ella, la que debe saber los familiares que están en contacto con el enfermo.
En ningún caso las autonomías del paciente y del médico deben estar en contradicción. No obstante, el médico no debe olvidar nunca el concepto de beneficencia al cual está obligado.
Es imprescindible siempre actuar en bien del paciente de forma tal que el médico no puede permitir que la autonomía del paciente vaya en contra de su propio beneficio.
En el caso de que la elección del paciente o familiar se opongan a los principios de beneficencia, el médico amparado en los principios éticos de la medicina, está obligado a obviar el principio de autonomía procurando en este caso como actuar con justicia.
Desde que el médico informa a los familiares del estado del paciente en la entrevista planificada a estos fines se inicia un complicado proceso en el que el médico tiene que elaborar la completa comprensión con los familiares del estado del paciente.
Con las explicaciones iniciales surgen profundas dudas en el grupo familiar y es que los familiares en estos momentos funcionan a nivel psicológico por el estrés que implica la gravedad de un familiar cercano.
En el proceso de comunicación con los familiares influye la escolaridad del individuo que recibe la información, su religión. Capacidad intelectual, lo que nos ayuda a brindarle un mayor número de datos que facilitan la mejor comprensión del problema.
También influye la cantidad de familiares puesto que la información puede ser brindada a todos o a uno sólo y de este a los demás.
Ahora bien, cuando el médico informa al familiar el diagnóstico del paciente puede determinar que elementos son los adecuados para el familiar con el que está hablando.
Hay informaciones que no solo son necesarias sino que pueden resultar hasta indeseables.
Sin embargo, es deber del médico ofrecer los detalles sobre el estado de un paciente grave por muy duro que esto sea, sobre todo si está en juego la vida del enfermo, pues de lo contrario estaríamos violando uno de los principios básicos de la ética médica, la autonomía tanto del paciente como del familiar.
Tergiversar la información sobre el estado de un paciente al que se le ha efectuado una amputación parcial o total de un miembro tiende a crear falsas expectativas en los familiares hecho que puede dañar una interrelación creada.
También es importante quien es el familiar que reciba la información. Pues si es el menos idóneo por sus características personales estaríamos adentrándonos en otro problema, ya que si no se interpreta bien o tiene la capacidad necesaria para asimilarla surgen otras dificultades que van complicando el proceso.
El médico siempre debe tener presente que la mayoría de los casos los problemas éticos en la relación con los familiares de los pacientes surgen como consecuencia de errores de comunicación-información.
La información a la familia de pacientes con una amputación de un miembro debe velar por el cumplimiento de los principios de la ética médica.
Las interrogantes familiares emanan de su desconocimiento e interés por ver sano a su enfermo y son el motor que rigen su conducta y actuación.
Por eso el cumplimiento de los principios de la ética médica es un factor que contribuye al buen desenvolvimiento de la relación médico-paciente-familiar.
- En la medicina existe un cúmulo de reglas, conceptos de contenido humanístico: "no perjudiques". "el secreto del médico", etc.
- De este modo el humanismo en la medicina sale al margen de la actividad clínica del médico y se llena del contenido social. De ellos emanan los altos requisitos que se planean al médico, a su deber de ciudadano y a su responsabilidad profesional.
- El cumplimiento del médico con su deber profesional no debe entrar en contradicción con su deber social a pesar de que la actividad profesional del médico está orientada a una persona concreta resuelve a su vez grandes problemas sociales: el principio de los cuales es conservar la vida y la salud del hombre.
- La armonía de los intereses personales y sociales da posibilidad al médico de cualquier especialidad de aprovechar las vías más razonables para realizar las tareas que tiene.
- En el presente trabajo hemos analizado sólo algunos problemas éticos de la medicina moderna.
- Esperamos que este sirva de estímulo para profundizar en el análisis de estos aspectos.
1-Aristóteles Ética .Apud La Ética Soviética hoy .Ed Progreso Moscu.Pag 363,1981.
2-Problemas éticos-dentó lógicos de la medicina en las condiciones de la revolución científico técnica.
3-Ética Médica y deontología Vneshtorgizdat. Moscú, 1988.
4-Alonso, Daniel Ética y deontología medica MINSAP La Habana, 1979.
5-Estudios Éticos Parte I capitulo 1 Pág.5 Impreso por ENPES La Habana,!987.
6-Sánchez Vásquez Adolfo Ética Capítulos 1,2, y 3.Ed Grijalbo.Mexico, 1969.
7-Conferencia sobre Ética Medica y Pacientes Críticos del Dr.Sergio Rabell Taller Provincial de Terapia, 1996.
8-García Diego La relación entre la autonomía y la integridad de la ética medica. Boletín de la oficina panamericana Vol. 108,1995.
9-Septiembre/94 Correo de la UNESCO Bioética.
DR. MARIO CHIONG CASTILLO
Especialista de 1er Grado en Ortopedia y Traumatología
DR. ADALBERTO FRANCISCO FERNÁNDEZ ABREU
Especialista de 1er Grado en Ortopedia y Traumatología.
Centro de investigaciones Clínicas.
DRA. TANIA BRAVO ACOSTA
Especialista de 2do Grado en Medicina Física y Rehabilitación.
DR SANTIAGO ALFONSO MUÑOZ
Doctor en Ciencia Médicas
Especialista de 1er Grado en Ortopedia y Traumatología
DRA. MARÍA DEL CARMEN AGUILAR CALLEJAS
Especialista de 1er Grado en Radiología.
DR ORLANDO DEL VALLE ALONSO
Especialista de 1er Grado en Radiología.
Abril 2005