Dolor orofacial persistente en el diagnóstico de los trastornos temporomandibulares

Resumen: Gran número de condiciones patológicas crónicas afectan la región orofacial, entre ellos los trastornos temporomandibulares (TTM), asociadas a dolor persistente y debilitante. El dolor está influenciado por aspectos biológicos, psicológicos y socioculturales. Este debe ser estudiado en el contexto de las alteraciones de la capacidad funcional y de los componentes de la definición operacional del dolor crónico. La falta de criterios diagnósticos unificados para definir los subtipos clínicos de los TTM es un problema crítico. Surge un enfoque dual para la clasificación de los TTM. Se presentan dos clasificaciones para el eje de las condiciones físicas. En el eje II se clasifican la severidad en términos de: intensidad del dolor, incapacidad, depresión y síntomas físicos no específicos. Se necesita el uso instrumentos psicométricos con la finalidad de: determinar los componentes etiológicos, diferenciar entre subgrupos, ayudar a desarrollar estrategias de tratamientos y predecir resultados, evaluar la respuesta de la enfermedad y el mantenimiento.

Palabras clave: diagnóstico de TTM, dolor crónico orofacial.

Abstrac: Great varieties of chronic pathological conditions affect the orofacial area associated to persistant and debilitating pain. Temporomandibular Disorders (TMD) is an example. Pain conditions involve biologic, psicologic and social factors. Functional capacity and operational definition components of the chronic pain should be studied. The lack of diagnostic criteria to define clinical subgroups in TMD is a critical problem. To clasify TMD a dual approach is described: Axis Y for physical conditions and Axis II for severity in terms of: pain intensity, disability, depresion and non-specific simptoms. One way to evaluate psychologic, social, and behavioral aspects is to use psychometric instruments. The reasons for using these tests in TMD have varied: to clarify etiologic components, to differentiate between subgroups, to help develop treatment strategies, to predict outcome of treatment, to evaluate the behavior in response to illness, and to evaluate onset maintenance, and treatment outcome of TMD.

*******

Un gran número de condiciones patológicas crónicas que afectan la región orofacial está asociados a un dolor persistente y debilitante. Es importante analizar la influencia de los aspectos biológicos, psicológicos y socioculturales sobre el dolor crónico para lograr un mejor entendimiento de dichas condiciones. En este sentido los trastornos temporomandibulares (TTM) son condiciones de dolor crónico y como tales deben ser tratados. De ahi que, se ha desarrollado un enfoque dual, basándose en el concepto biopsicosocial, para manejar dichas condiciones7.

El dolor orofacial persistente es la razón más importante por la cual las personas consultan por el tratamiento de los TTM. También se sabe, que las condiciones que cursan con dolor crónico involucran factores psicológicos, conductuales y sociales, además de la patología física7.

Para comprender el papel del dolor orofacial persistente dentro de los TTM y su importancia en el diagnóstico de los mismos, sería conveniente comenzar por conocer ciertas generalidades del dolor.

A través de la historia podemos encontrar controversias con relación a la conceptualización del dolor. En todas las épocas el dolor ha sido una preocupación inmediata y real, pero las actitudes y creencias de la gente han variado su enfoque pasando por lo mágico, lo teológico, lo fisiológico y lo práctico en diferentes grados y con diferente énfasis. 20

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, define el dolor como: "Una experiencia sensorial y emocional no placentera asociada con daño tisular real o potencial o descrito en términos de tal daño."10

El dolor está definido en términos de una experiencia humana, evitándose establecer una relación entre el dolor y el estímulo. Al mismo tiempo, toma en consideración el hecho biológico del posible daño tisular (real o potencial) causado por el estímulo que produce el dolor. La definición reconoce dos elementos comunes, los cuales unidos, son suficientes para que exista el dolor. Ellos son:

• percepción sensorial asociada con daño tisular real o potencial y
• sentimiento emocional no placentero que acompaña la percepción sensorial.8,17

El énfasis de esta definición de dolor está basada en una experiencia sensorial y emocional en la cual el dolor no está definido, exclusivamente, en términos del impulso nociceptivo, sino también en términos del estado psicológico, particularmente, en el caso del dolor crónico8.

La discusión de la definición de dolor debe considerar el estudio de la función, puesto que el dolor es más que una sensación. El dolor crónico debe ser considerado en el contexto de las capacidades e incapacidades del paciente8. Se usan tres grandes categorías para definir alteraciones en la capacidad funcional, ellas son: impedimento, limitación funcional e incapacidad, los cuales son definidos de la siguiente manera:

IMPEDIMENTO: "Cualquier pérdida o anormalidad estructural o funcional, psicológica, fisiológica o anatómica24.

LIMITACIÓN FUNCIONAL: "Cualquier restricción o falta de habilidad para realizar una actividad, que resulta de un impedimento de la manera o en el rango considerado normal para un ser humano"24.

INCAPACIDAD: "Una desventaja para un individuo dado (resultante de un impedimento o de una limitación funcional) que limita o evita el llevar a cabo un papel que es normal (en función de la edad, el sexo y los factores sociales y culturales) para ese individuo24.

El impedimento da paso a la incapacidad solo cuando la condición médica limita la capacidad individual para lograr las demandas que pertenecen a actividades específicas, como por ejemplo desempeñar el papel de padre o estudiante24. Se ha prestado poca atención al concepto de incapacidad asociado a dolor crónico. Incapacidad es diferente de impedimento. La incapacidad está relacionada a la interrelación de variables tales como intensidad, extensión y duración, así como también aspectos que no se refieren al dolor en si mismo, por ejemplo: respuestas emocianales y cognocitivas y aspectos ambientales19.

Dada la importancia de dolor, Turk y Melzack23 opinan que para lograr una mejor comunicación entre los clínicos, debe haber un lenguaje común y un sistema de clasificación que puede ser usado de manera consistente. El tiempo de duración del dolor es una forma de clasificarlo.

El dolor asociado con daño tisular, inflamación o un proceso patológico que, relativamente, es de breve duración (horas, días o semanas), independientemente de la intensidad, es considerado como dolor agudo. Al contrario, el dolor que persiste por largo período de tiempo (meses o años), que acompaña a una enfermedad o que está asociada a una injuria que no se ha resuelto en el tiempo esperado se denomina dolor crónico13,16,23.

Fluerstein8 considera que el conocer los componentes de una definición operacional de dolor crónico, ayudaría al clínico a ubicarse en el contexto de lo que significa este problema y a evaluar y manejar estos pacientes tan complejos. Estos componentes de la definición operacional son los siguientes:

• Sensación de dolor
• Conducta ante el dolor
• Funcionamiento en el trabajo
• Funcionamiento en el hogar
• Estado emocional
• Preocupación somática

Sensación de dolor. Se refiere a la experiencia real de dolor, tal como la describe el paciente. Este componente incluye la calidad sensorial real del dolor y su ubicación8.

Conducta ante el dolor. Se refiere al conjunto complejo de expresiones y conductas observables que sugieren que el paciente tiene dolor. Tales conductas pueden variar en el tiempo y varían mucho mas de paciente a paciente8.

Funcionamiento en el trabajo. El área de capacidad funcional ha sido importante por años para la rehabilitación del paciente y ha comenzado recientemente a ser de interés en el estudio de dolor crónico. Para la evaluación de este componente se han utilizado técnicas de observación directa a través de videos en el lugar de trabajo y simulaciones de actividades laborales. De este modo, la influencia de la sensación dolorosa y las emociones en la realización de las labores en el lugar de trabajo pueden ser evaluadas adecuadamente8.

Funcionamiento en el hogar. Una definición completa de dolor crónico debe incluir las actividades que el paciente es capaz de realizar en el hogar, no solo desde el punto de vista de actividades de trabajo sino de su desempeño en el papel que le corresponde dentro del seno familiar8.

Estado emocional. Los factores emocionales pueden tener un papel importante en el inicio, la exacerbación y el mantenimiento de una variedad de trastornos de dolor crónico con o sin generadores fisiopatológicos de dolor8.

Preocupación somática. La preocupación somática representa el componente cognoscitivo del dolor crónico y puede ser definido como una sensibilidad aumentada y una atención selectiva a una incomodidad en el organismo8.