Dolor orofacial persistente en el diagnóstico de los trastornos temporomandibulares (página 2)

Aronoff1 afirma que el dolor crónico es un enigma médico que se ha convertido en un problema de salud pública. El dolor crónico es un problema que involucra sufrimiento, incapacidad, impedimento y grandes gastos. El clínico es el responsable de reconocerlo, diagnosticarlo y tratarlo. Al cambiar la visión del dolor como una "percepción" mas que una "sensación" ha cambiado la comprensión y el manejo del problema3.

Turk y Rudy 22 enfatizan la importancia de una evaluación completa a los pacientes con dolor crónico integrando la información de los aspectos físicos, psíquicos y conductuales. El interés por el estudio del dolor crónico continua creciendo, por lo tanto crece la necesidad de una clasificación que sea universalmente aceptada. Son muchas las especialidades involucradas en el estudio del dolor crónico y cada una de ellas tiene su propio enfoque del problema así que, un enfoque multidisiplinario es lo más recomendable2,3,21.

Dworkin 6 afirma que las condiciones orofaciales dolorosas más prevalentes son de origen musculo-esqueléticas y, entre éstas, las más comunes son los trastornos temporomandibulares (TTM), considerados como una condición de dolor crónico.

Las condiciones de dolor crónico están asociadas, generalmente, con procesos fisiopatológicos específicos ó la pérdida de alguna estructura biológica. Esta enfermedad será más importante en la medida en que la patología afecte el funcionamiento6.

La falta de criterios diagnósticos unificados para definir los subtipos clínicos de los TTM es un problema crítico para el entendimiento profundo de los TTM. Dworkin7 presentó un proyecto para tratar de establecer criterios diagnósticos en investigación titulado "Criterios Diagnósticos en Investigación / Trastornos Temporomandibulares" (CDI/TTM) los cuales fueron ofrecidos para permitir la estandarización y replicación de los estudios en este campo, de tal manera, que se obtenga una información suficientemente confiable y válida.

Se propone un sistema de dos ejes, en un eje se coloca el diagnóstico físico y en el segundo eje se evalúa el aspecto psicológico, la disfunción psicosocial asociada con el dolor crónico del trastorno y la incapacidad orofacial7.

Con relación al uso de un sistema multiaxial, el proyecto fue influenciado por esfuerzos similares realizados en otros campos, debido a la naturaleza multidimencional del dolor crónico, tal como se entiende actualmente y se refleja en el sistema de clasificación diagnóstica diseñado por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor. Este emplea cinco ejes: lugar del dolor, sistema orgánico incluyendo el componente social y psicológico, la característica temporal y el patrón de ocurrencia del dolor, la autodescripción del paciente en cuanto a la intensidad y cronicidad del dolor y la etiología del problema7.

Los dos aspectos más relevantes de ese enfoque son los siguientes: (a) las condiciones relacionadas con dolor persistente son muy complejas para ser adecuadamente diagnosticadas usando un solo eje y (b) la utilidad de la incorporación de los factores psicológicos y conductuales dentro del sistema de clasificación7.

El primer eje propuesto es el de la patología física, con relación a éste, Ohrbach y Stohler 15 presentan algunas clasificaciones que se han sido publicadas a través del tiempo. Ellos afirman que esos sistemas taxonómicos enfatizan la clasificación de los pacientes de acuerdo a los hallazgos físicos y anticipan la necesidad de una segunda dimensión producto de la enorme importancia de las variables psicosociales en el dolor crónico. Además, afirman que ninguno de los sistemas taxonómicos orienta en cuanto a la etiología y pronóstico de la enfermedad, probablemente debido a la falta de conocimientos en estos aspectos. Se espera que una vez que todo ello se entienda mejor los próximos sistemas de clasificación proveerán información en este campo.

McNeill14 presenta la Clasificación y Criterios Diagnósticos para Cefaleas, Neuralgias Craneales y Dolor Facial realizada por la Sociedad Internacional de Cefaleas en colaboración con la Academia Americana de Dolor Orofacial, donde los TTM están incluidos en el punto Nº 11, específicamente el 11.1, 11.7 y 11.8. Los TTM quedarían clasificados de la siguiente manera:

LeResche, Fricton, Mohl, Sommer y Truelove12 dividen el diagnóstico de las condiciones físicas en tres grupos:

VonKorff, Dworkin, Fricton y Orbach25 opinan que la experiencia clínica y de investigación para la variedad de condiciones de dolor crónico, incluyendo los TTM, sugieren que no hay una correspondencia entre la severidad de una condición de dolor crónico y la naturaleza o extensión de los cambios patofisiológicos descritos por el diagnóstico clínico.

Desde el punto de vista clínico resultaría muy útil aquellas intervenciones orientadas a controlar tanto el dolor como la incapacidad y la depresión. El COI/TTM, propuesto, utiliza el eje II para evaluar y clasificar la severidad global de la condición de dolor en términos de:

2. Intensidad del dolor,
3. Incapacidad relacionada al dolor,
4. Depresión y
5. Síntomas físicos no específicos25.

En los pacientes con dolor crónico es frecuente encontrar depresión9. Mientras el dolor persista por un tiempo más largo, mayor será la probabilidad que el paciente se deprima, esté irritable, somáticamente preocupado y errático en la búsqueda de un alivio. Para el paciente es importante que se crea en la legitimidad de sus quejas. Además, el dolor crónico afecta tanto al sujeto como a su familia, amigos, compañeros de trabajo y a los profesionales de la salud4.

Entender la relación entre dolor y depresión requiere un conocimiento de la variedad de trastornos de dolor crónico y los diferentes subtipos de depresión que pueden ser identificados en los pacientes con dolor crónico11.

De particular importancia para el odontólogo es el paciente que luego de varios meses de dolor crónico y repetidas fallas en el tratamiento, sufre de depresión. Es importante que estos pacientes sean identificados y referidos apropiadamente. Aunque los signos objetivos como por ejemplo el rango de movilidad del maxilar inferior mejore, el paciente deprimido continua refiriendo dolor. El paciente con TTM y depresión, es tal vez uno de los casos más fustrantes para el odontólogo, quien debe referirlo al especialista en salud mental18.

Existe un número de pruebas de autoreporte para medir depresión que son confiables y válidas, éstas incluyen la Escala de Depresión del Centro para Estudios Epidemiológicos, la Escala de Depresión de Beck, la Lista de Cotejo de Síntomas 90 (SCL-90) y otras7.

La SCL-90 ha sido recomendada por Dworkin7 como una parte del proyecto CDI/TTM para el eje II (incapacidad relacionada al dolor y estatus psicológico).

La evaluación cuantitativa de los factores psicológicos y conductuales ha sido realizada por varias razones. Una manera de evaluar los aspectos psicológicos, sociales y conductuales es usar los instrumentos psicométricos. Las razones para usar estas pruebas, instrumentos o inventarios en los TTM son las siguientes : determinar los componentes etiológicos, diferenciar entre subgrupos, ayudar a desarrollar estrategias de tratamientos, predecir los resultados del tratamiento, evaluar la conducta en respuesta a la enfermedad y evaluar el mantenimiento5.

Como consecuencia de todo lo anteriormente planteado, para establecer un sistema confiable y válido de diagnóstico en trastornos que involucran dolor crónico, resulta de gran interés una comprensión más detallada de la situación o una guía para el manejo clínico de los mismos, es decir, una evaluación a largo plazo física y psicológica.

Mas aún, Dahlström5 estableció que la etiología de los TTM difiere de uno a otro, por lo tanto una manera de diferenciar los pacientes es clasificarlos en grupos homogéneos, sobre la base de signos y síntomas similares.

Por todo lo anteriormente expuesto, las pruebas psicométricas han sido utilizadas para explorar la posibilidad de determinar los subgrupos tanto desde el punto de vista psicológico como estructural5.

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Dra. Olga González Blanco, Cátedra de Operatoria, Facultad de Odontología de la U.C.V.