Revisión de los trabajos publicados sobre promoción de la salud en jóvenes españoles (página 2)

MATERIAL Y MÉTODOS

Se han revisado todas aquellas intervenciones de promoción de la salud dirigidas a jóvenes españoles y publicadas en español entre el 1 de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 2000, reseñadas en las siguientes fuentes: Medline (base de datos de revistas médicas de la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos), Boletín Idea-Prevención (publicación semestral editada por el Centro de Estudios sobre Promoción de la Salud y patrocinada por el Plan Nacional sobre Drogas), Red de Actividades de Promoción de la Salud (creada y coordinada desde la Escuela Andaluza de Salud Pública, en adelante RAPS) y Revista de estudios de Juventud (publicación trimestral del Instituto de la Juventud, en adelante INJUVE). Se han incluido todas aquellas intervenciones publicadas durante el período de estudio dirigidas a jóvenes (15 a 29 años), adolescentes (13 a 18 años) y pre-adolescentes (11-12 años) y aquellas dirigidas a la comunidad con el objetivo de prevenir problemas de salud en los jóvenes. Las intervenciones cuyo objetivo principal es el tratamiento de un problema específico cuya población diana son los jóvenes afectados por dicho problema, como por ejemplo usuarios de drogas por vía parenteral o adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria, han sido excluidas. También se han excluido del estudio aquellas intervenciones consistentes en introducir cambios organizativos y/o legislativos.

Medline se consultó a través de Internet () bajo los límites: del período de estudio y el idioma español y la combinación de los descriptores: youth, programmes, intervention, health education, health promotion, illegal drugs, sexual behaviour, physical activity, accidents; smoking, tobacco, alcohol, HIV, AIDS. La RAPS fue consultada por medio de la página web25. La revista del INJUVE y los boletines de Idea-Prevención, se revisaron manualmente.

La información ha sido recogida en una base de datos a partir de la selección de tres bloques de variables: 1) variables identificativas de cada programa: fuente de identificación; nombre del programa; lugar de realización y nivel de actuación: municipal, regional o nacional; 2) variables descriptivas de cada programa: ámbito de intervención: escolar, extraescolar, comunitario o desde los servicios sanitarios; población diana; tema/s objeto de la intervención; actividades principales: educación expositiva (aquella en la que el profesor expone y el alumno escucha), educación participativa (donde el profesor pregunta, propone resolución de problemas y apoya a los alumnos, los cuales tienen un papel activo en el aprendizaje), elaboración de materiales educativos por los jóvenes, formación de mediadores, alternativas de ocio, consejo sanitario y campañas a través de los medios de comunicación; 3) variables relacionadas con la evaluación del programa: evaluación realizada o prevista; tipo de evaluación (de proceso, de resultados inmediatos —menos de 6 meses tras la intervención— o de resultados a medio-largo plazo —más de 6 meses tras la intervención—); métodos utilizados para la evaluación; principales indicadores utilizados y finalmente, resultados obtenidos. En los casos en los que hubiera más de una actividad o indicador de evaluación, se han recogido únicamente los tres primeros.

A modo de ilustración, se han seleccionado algunas intervenciones para su descripción más completa. La selección se ha basado en: tema central objeto de la intervención, seleccionándose al menos una por cada tema; tipo de evaluación realizada, priorizándose los diseños cuasiexperimentales y los resultados obtenidos, escogiéndose aquellas que han presentado resultados más favorables. Cuando ha habido intervenciones similares sobre el mismo tema, se ha elegido la que se ha considerado más ilustrativa.

RESULTADOS

Se identificaron 214 intervenciones, de las cuales 137 procedieron de Idea-Prevención, 59 de la RAPS, 10 del INJUVE, y 8 de Medline. El solapamiento entre las distintas fuentes fue mínimo. Como se puede observar en la figura 1, las drogas ilegales fueron el tema en el que se centraron el mayor número de intervenciones recopiladas (29,8%), seguido del alcohol (15,9%), las conductas sexuales de riesgo (14,6%) y el ocio (12,6%),. En un tercio de los casos, la intervención se orientó a más de un tema.

La población diana del 69,2% de las intervenciones identificadas fueron los jóvenes globalmente (15-29 años), mientras que en el 26,6% de los casos fueron menores de 15 años, y en el 4,2% de los casos las intervenciones se dirigieron a la población general incluyendo a jóvenes. La mayoría de las intervenciones (88,8%) se desarrollaron a nivel local (municipal), el 7% en el ámbito regional (comunidad autónoma) y el 4,2% fueron implementadas en más de una región. El 26,6% de las intervenciones se realizaron en la región de Andalucía, el 14,5% en Cataluña y el 10,7% en Madrid. Aproximadamente la mitad de las intervenciones (51,9%) se desarrollaron en la escuela, el 27,1% en el ámbito comunitario, el 14,5% en el ámbito extraescolar (fundamentalmente aquellas encaminadas a ofrecer a los jóvenes alternativas de ocio) y el 6,1% desde los servicios sanitarios.

En cuanto a las principales actividades desarrolladas en cada intervención (figura 2), predominó la educación participativa (30,7%), seguida a distancia de la educación puramente expositiva (11,5%) y la elaboración de materiales educativos por parte de los jóvenes (11%). La categoría «otras» incluye básicamente la distribución de materiales educativos previamente elaborados (guías educativas, folletos, carteles…).

En el 80,8% de los casos hay constancia de que se había realizado algún tipo de evaluación, en el 16,4% no había constancia de ello y en el 2,8% de los casos constaba que estaba previsto realizarla. De las 178 intervenciones en las que se había realizado una evaluación o estaba previsto realizarla (figura 3), las más frecuentes fueron las evaluaciones de proceso (73,7%), seguidas de las de resultados inmediatos (15,1%) y las menos frecuentes las evaluaciones de resultados a medio-largo plazo (2,2%). La metodología de la evaluación se describió en 174 casos. De ellos, lo más frecuente fue la utilización de cuestionarios (28,2%), seguido de la combinación de técnicas cuantitativas y cualitativas (13,2%), test-retest (10,3%), test-retest con grupo control (5,2%), sólo técnicas cualitativas (4%), análisis de la demanda (4%) o de las actividades realizadas (2,9%). Los indicadores más utilizados para las evaluaciones (figura 4), fueron el grado de participación (40,3% del total de indicadores registrados), seguido del nivel de satisfacción de los participantes (14,2%), número de actividades realizadas (12,9%), actitudes y habilidades adquiridas (10,5%), cambios de conocimientos (8,3%) y resultados obtenidos (8,3%).

Las cuatro intervenciones en las que se evaluó el impacto a medio-largo plazo tenían como principal objetivo reducir el consumo de tabaco y/o alcohol. De ellas, tres se realizaron en el medio escolar26-29 y una a nivel comunitario30. Todas consiguieron reducir el consumo de tabaco en la población diana, y en dos intervenciones también se retrasó la edad de inicio al consumo de tabaco. En la tabla 1 se muestra un resumen con las principales características de estas intervenciones.

Otros programas abordan de forma más global el consumo de otras drogas como el cánnabis o el éxtasis, bien desde el medio escolar31 o bien ofreciendo alternativas para el ocio32. En las intervenciones recogidas sobre este tema, se ha evaluado básicamente el proceso, utilizándose como indicadores el número de participantes, las actividades realizadas o la satisfacción de los participantes y/o de los profesores, y sólo en algunos casos el cambio de actitudes. En la tabla 1 se muestran algunos ejemplos de estos programas. 

Algo parecido encontramos en los programas dirigidos a prevenir las conductas sexuales de riesgo, en los que también se ha evaluado básicamente el proceso. De los 44 programas identificados, 6 de ellos utilizaron medidas test-retest como instrumento de evaluación, y sólo en un caso (intervención desarrollada en España pero publicada en ingles) se incluyó un grupo control33, observándose resultados positivos en conocimientos, actitudes e intenciones de cambios en la conducta. En la tabla 1 se describe este programa y otro de características similares pero de mayor difusión donde únicamente se ha evaluado el proceso34.

Respecto a los programas dirigidos a promover la actividad física, se han identificado 7 intervenciones, 3 de ellas de tipo escolar y 4 de tipo comunitario. Se ha evaluado el proceso en 6 de ellas. En la tabla 1 se muestra un ejemplo de dichas intervenciones35. También se han identificado 10 intervenciones sobre accidentes, 8 de ellas referidas específicamente a accidentes de tráfico. La mayoría de ellas utilizan técnicas educativas expositivas36 a veces combinadas con técnicas participativas, aunque destacan algunas iniciativas como la oferta de un servicio de transporte público a los jóvenes cuando regresan de la «movida»37, que se ha incluido en la tabla 1 porque es la única en la que además de evaluar el proceso se han evaluado también los resultados.

Por último, se quiere señalar que de las 13 intervenciones realizadas desde los servicios sanitarios, 11 de ellas tenían como tema central las conductas sexuales de riesgo, 2 el consumo de drogas ilegales, 1 el consumo de tabaco y 1 el consumo de alcohol. Únicamente en un caso la intervención era de carácter integral, basada en el desarrollo de habilidades y con participación de los padres38,39, como se muestra en la tabla 1. En el 53,8% de estas intervenciones ha sido evaluado el proceso.

DISCUSIÓN

Las fuentes seleccionadas para identificar intervenciones de promoción de la salud en jóvenes han presentado varios inconvenientes: por una parte, el Boletín Idea-Prevención recoge intervenciones dedicadas especialmente a la prevención de drogodependencias, lo que explica que el 60% de las intervenciones recogidas a partir de esta fuente estén centradas en el tema de drogas, mientras que, por ejemplo, únicamente el 8% de las intervenciones identificadas a partir de la RAPS estén centradas en este tema. Por otra parte, dado que la RAPS es coordinada desde la Escuela Andaluza de Salud Pública, el mayor porcentaje de intervenciones obtenidas a partir de ella procede de la región de Andalucía. Sin embargo, dado que el 51,8% del total de intervenciones proceden de Andalucía, Cataluña y Madrid, donde viven el 47,3% del total de jóvenes españoles, creemos que el sesgo de selección ha sido mínimo.

Mientras que las intervenciones de la RAPS han podido ser consultadas a través de Internet, en el caso de Idea-Prevención hemos tenido que realizar la búsqueda manualmente, dado que en Internet únicamente constaba el título de los programas. A pesar de ello, el resumen de cada proyecto incluido en Idea-Prevención es más completo que el de la RAPS, sobre todo en el apartado de evaluación del proyecto, lo que explica que las seleccionadas para ilustrar provengan de otras fuentes, ya que la información relativa al diseño de las evaluaciones realizadas y al resultado de las mismas es, en general, insuficiente. Respecto a las identificadas a través de Medline, llama la atención el escaso número de intervenciones de promoción de la salud publicadas en español y dirigidas a jóvenes españoles catalogadas en este medio. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que se han excluido aquellas consistentes en introducir cambios organizativos y/o legislativos40, y publicaciones en las que aunque se evalúan diferentes modelos de intervención, la descripción de las mismas no se ha incluido en el artículo41.

El método utilizado para caracterizar cada una de las intervenciones, además de tener ventajas en términos de eficiencia, también ha presentado algunos inconvenientes. Así, al restringir el registro a sólo 3 de las actividades realizadas y a sólo 3 de los indicadores de evaluación, no se han recogido exhaustivamente todas las actividades ni todos los indicadores de los programas. Por otra parte, la selección por conveniencia de las intervenciones ilustrativas podría considerarse sesgada, pero conviene saber que aquellas que cumplían los criterios establecidos eran muy similares entre sí, lo que resta importancia al hecho de haber escogido una y no otra.

Según el grupo de expertos OMS/FNUAP/ UNICEF 2, el éxito en las intervenciones de promoción de la salud en jóvenes se basa en tratar simultáneamente múltiples temas de salud mediante enfoques genéricos, que traten los factores subyacentes que predisponen a los jóvenes a comportamientos de alto riesgo, entre ellos la falta de autoestima, la falta de desarrollo de competencias, la falta de interés por la educación o la información inadecuada sobre salud entre otros. La Unión Internacional para la Promoción y Educación para la Salud42, en cambio, cuestiona este aspecto ya que, por ejemplo, es más fácil evaluar intervenciones dirigidas a un solo tema. Dos tercios de las intervenciones recogidas en nuestro estudio se han dirigido a un solo tema de salud. La experiencia de combinar distintos temas de salud en nuestro país es, según nuestra revisión, escasa.

Los programas dirigidos a la prevención-reducción del tabaquismo son los que han evaluado el resultado a medio plazo. Tres de los cuatro programas mencionados son bastante similares respecto a su metodología26-29. En general, la evidencia disponible muestra que las intervenciones basadas en el desarrollo de competencias mediante métodos interactivos son más efectivas que los enfoques basados en métodos no interactivos, sobre todo si además utilizan la estrategia de pares43. Sin embargo, a largo plazo, los efectos son limitados si no se acompañan de otras medidas, especialmente normativas44. Además, tanto la familia como los pares son factores decisivos en el inicio del consumo de tabaco y alcohol en los adolescentes45, lo cual sugiere que este tipo de intervenciones basadas en métodos participativos, en las que se implica también a los iguales y a la familia, podrían ser objeto de estudio y comparación, ya que parecen ser las más eficaces. La cuarta intervención seleccionada en materia de tabaquismo30, se trata de un programa comunitario (Quit and Win), y cabe señalar que se están desarrollando iniciativas similares en las escuelas, como por ejemplo: Quit and Win jóvenes o Clases sin humo 46, que también han mostrado su eficacia, al menos a corto plazo.

Respecto al consumo de otras drogas como el cánnabis y el éxtasis, investigaciones recientes en nuestro país47,48 analizan los factores de protección y de riesgo para el consumo de drogas en jóvenes, y de nuevo parece que tanto la familia como los pares juegan un papel fundamental. Ello podría sugerir que los programas anteriormente citados para reducir el consumo de tabaco y alcohol podrían ser también efectivos para otras drogas. Otras iniciativas, bien desde el medio escolar, bien ofreciendo alternativas de ocio, han sido consideradas como exitosas y están siendo implantadas en algunas regiones del país32,49. Sin embargo, en la mayoría sólo se ha evaluado el proceso, utilizándose indicadores como el número de participantes, las actividades realizadas o la satisfacción de los participantes y/o de los profesores/monitores. En este sentido, es necesario recordar que en promoción de la salud la evaluación de proceso está indicada cuando una intervención ha demostrado su efectividad, para evaluar su replicabilidad en otros ámbitos50. Con tal fin, las técnicas cualitativas, que ayudan a comprender los fenómenos y que llegan donde otros métodos no pueden51, son cada vez más utilizadas52,53. De hecho, según una revisión sistemática realizada en el Reino Unido54, no existe aún suficiente evidencia acerca de la efectividad de los programas dirigidos a la prevención del consumo de drogas ilegales. Es decir, que respecto al consumo de drogas ilegales, parece recomendable evaluar el resultado de las intervenciones como paso previo a su diseminación.

Algo similar ocurre con los programas dirigidos a reducir las conductas sexuales de riesgo revisados en nuestro estudio, donde las evaluaciones realizadas han sido básicamente de proceso. En el proceso de búsqueda se detectó un programa que evaluó los resultados obtenidos a los 3 meses de la intervención33 pero este no cumple uno de los criterios de la revisión: estar publicado en español. Ello merece atención, ya que según los criterios de calidad de evaluación definidos por algunos autores españoles55, todos estos programas se catalogarían como de calidad baja a excepción de este último. Las características que deben cumplir los programas efectivos para reducir las conductas sexuales de riesgo son56,57: estar centrados en conductas de riesgo conocidas, usar modelos teóricos de cambio conductual reconocidos, utilizar métodos pedagógicos participativos, incluir la clarificación de valores, la resistencia a la presión social y el entrenamiento en habilidades de comunicación, abordar la percepción de riesgos, dar formación previa a las personas que llevan a cabo el programa, tener una duración suficiente, y contar con un diseño apropiado de evaluación mediante diseños experimentales o cuasi-experimentales. Existen evidencias de que los programas que cumplen estos criterios, además de modificar los conocimientos y actitudes, pueden conseguir cambios en la conducta33,55.

Respecto a los programas dirigidos a promover la actividad física, la evidencia disponible muestra la efectividad de las intervenciones dirigidas a mejorar la actividad física mediante estrategias fundamentalmente conductuales y educacionales, aunque de nuevo se enfatiza la necesidad de evaluar los resultados mediante estudios que incluyan grupos control58, lo que no consta en las intervenciones identificadas. Por otra parte, teniendo en cuenta el debate acerca de cuál es la forma más adecuada de medir la actividad física para la salud59,60, sería necesario no sólo seguir investigando sobre este tema sino también difundir los hallazgos de las investigaciones.

También llama la atención el escaso número de intervenciones dirigidas a la prevención de los accidentes de tráfico, teniendo en cuenta que son la primera causa de mortalidad en jóvenes. En opinión de algunos expertos en nuestro país61, el tema de los daños derivados de los accidentes de tráfico debería ser abordado como un problema de Salud Pública con un mayor liderazgo por parte del sector sanitario ya que, si bien es difícil prevenir los accidentes de tráfico, existen estrategias efectivas para prevenir sus efectos sobre la salud. Parece que lo óptimo es intervenir simultáneamente sobre la conducta, la legislación y el medio44. En este sentido, la intersectorialidad de las intervenciones parece un componente indispensable.

Por último, con relación a las intervenciones de promoción para la salud dirigidas a jóvenes desde los servicios sanitarios, es reseñable que el tema central sea, en la mayoría de los casos, las conductas sexuales de riesgo, cuando existen evidencias suficientes de la efectividad de las intervenciones realizadas por profesionales sanitarios para promover el abandono del tabaco y abordar los problemas derivados del consumo de alcohol, al menos en la población adulta42. En cualquier caso, existen datos cualitativos que sugieren que los jóvenes perciben estas consultas como accesibles y se muestran satisfechos con ellas ya que los profesionales «saben estar a su nivel»62.

En definitiva, creemos que el conjunto de intervenciones descritas puede ser una aproximación a la situación actual de los programas de promoción de la salud dirigidos a la Juventud española, que precisa ahora de la aportación de otros trabajos y críticas que mejoren esta revisión.

Los resultados obtenidos sugieren que, si bien se están llevando a cabo en nuestro país una gran diversidad de intervenciones de promoción de la salud dirigidas a los jóvenes, parece conveniente: 1) Profundizar en el desarrollo de aquellas que combinen metodologías educativas participativas con mayor implicación de los iguales y del entorno social cercano; 2) avanzar en la mejora del diseño de las evaluaciones de os resultados de las mismas y 3) incrementar la difusión de las intervenciones mediante su publicación.

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Mariano Hernán García, María Ramos Monserrat y Alberto Fernandez Ajuria Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada. Correspondencia: Mariano Hernán. Escuela Andaluza de Salud Pública. Campus de la Cartuja s/n 18080 Granada