Síndrome vasculitis leucocitoclástica

Resumen

El siguiente trabajo aborda el estudio de un caso de vasculitis leucoclástica en un paciente felino, para lo cual se analizará la vasculitis como tal, generalidades de la especie así como las posibles causas y los diagnósticos diferenciales que pueda tener.

La vasculitis cutánea es un conjunto de desórdenes que afectan a perros y gatos, entre otros, y que incluyen cambios inflamatorios destructivos en los vasos sanguíneos, que suelen ocurrir en forma primaria o secundaria a infecciones bacterianas, ricketsias, virus, reacciones a fármacos, enfermedades crónicas, neoplasias, picaduras de artrópodos, reacciones de hipersensibilidad y procesos idiopáticos (Morgan, Bright et al, 2003).

Es reconocida como una entidad de un grupo de trastornos que producen daño en vasos sanguíneos. La lesión más comúnmente observada es la púrpura (moretones en piel); en casos graves se puede llegar a producir un trastorno erosivo-ulcerativo; proceso que de generalizarse, llega a presentar signos sistémicos. El diagnóstico se realiza por histopatología mostrando un infiltrado inflamatorio granulocitario, de células mononucleares o de población mixta. Como diagnósticos diferenciales se citan al angioedema, celulitis juvenil, trastornos de la coagulación, traumatismos, coagulación intravascular diseminada (CID) y Lupus. Si se conoce la causa primaria, se dirige el tratamiento hacia ella; si no, se puede iniciar un protocolo con corticoesteroides (Morgan, Bright et al, 2003).

Antecedentes del paciente

Para el presente trabajo se tomó el caso de "Samantha", atendido por el Doctor Claudio Simón, caso que se detalla a continuación.

• Datos del dueño:

• Nombre: María Ruiz Sandoval

• Dirección: José Santos Osa # 3406

• Comuna: Recoleta

• Teléfono: 7239075

• Datos Paciente

• Nombre: Samantha

• Especie: Felina

• Sexo: Hembra

• Tipo: DSH

• Edad: 12 años

Antecedentes:

Fecha de Atención: 30 de julio del 2010

Paciente es atendido el día 16 de junio de 2008 en la clínica veterinaria Full Animals ubicada en Avenida Recoleta # 3552 Comuna de Recoleta., donde es realizado el examen físico.

Peso: 2,850 Kg. Temperatura: 39,6° C.

Examen físico

Al examen físico inicial el paciente presentó temperatura corporal de 39.6 ºC, mucosas rosadas y húmedas, tiempo de llenado capilar de 1.5 segundos, normodipsia, normotenso, normohidratado.

La frecuencia cardiaca y respiratoria se encontraba dentro de los parámetros normales.

Al examen dermatológico se encontraron lesiones tegumentarias ulceradas ubicadas en la zona de ambos pabellones auriculares. Dentro de los prediagnósticos establecidos se sospecharon Criptococosis, Pioderma , Demodicosis felina, Lepra Felina, Carcinoma Espino Celular, Fibrosarcoma.

4.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Se realizaron exámenes citológicos por la técnica de Impronta cutánea con cinta doble fas, el cual consiste en apoyo de la cinta directo sobre la piel lesionada del paciente, luego se extiende en un portaobjeto limpio, a continuación, la muestra se fija con calor, procedente de un encendedor, acercando la llama por la parte contraria a la que se encontraba la muestra, tomando el portaobjetos desde uno de los bordes sin tocar la muestra en ningún momento, para evitar la contaminación de la muestra. Posteriormente se realiza la tinción Corzap. Esta tinción esta compuesta por tres reactivos: Metanol 98% como fijador, Buffer Eosina y Fosfato buffer de azul de metileno, la cual aplicada sobre el portaobjeto, permite una tinción adecuada de levaduras y bacterias, tanto de cocos como bacilos (Cartollí Didier-Nail, 2004). El protocolo de tinción, por lo general consiste en realizar entre 5 a 8 inmersiones del portaobjeto con la muestra ya fijada, por 15 segundos en la primera solución (fijador), lavar con agua y realizar lo mismo en las soluciones II y III y dejar el portaobjetos secar al aire libre.

Se realizaron exámenes de hemograma, perfil bioquímico y Biopsia cutánea de la zona con los siguientes resultados:

PERFIL BIOQUÍMICO

Colesterol 94

Prot.total 6,8

Albúmina 3,1

Globulina 3,7

Bilirrubina total 0,29

Bilirrubina Directa 0,06

Calcio 9,3

Nitrógeno ureíco 16,6

Creatinina 0,88

Glicemia 139

Fosfatasas Alcalinas 97

GOT 49

GPT 45

GGT 8

Fósforo 6,7

Eritrocitos x10(6)x(mm3) 9,4

HEMOGRAMA

Hematocrito% 41

Hemoglobina g/dl 13,7

VCM 43,6

CHCM 33,5

Reticulocitos (%) 0,9

Formula Leucocitaria (%)

Otros 0

Eosinófilos 6

Mielocitos 0

Juveniles 0

Baciliformes 6

Segmentados 75

Linfocitos 8

Monocitos 5

Leucocitos (mm3) 9700

Plaquetas (mm3)x 10(6) 263

Las variaciones más significativas encontradas en los exámenes sanguíneos corresponden a Linfopenia, Desviación a la izquierda leve sin GP, leve trombocitopenia, además de Hiperglicemia leve.

Biopsia:

Se estudia fragmento de epidermis con zonas de leve engrosamiento irregular e hiperqueratosis ortoqueratótica

inicial. Se observan focos diseminados de microhemorragias con acumulación perivascular marcada de linfocitos y algunos neutrófilos. Presencia de algunos mastocitos distribuídos en forma aislada y difusa en dermis papilar.

Conclusión: Lesión compatible con vasculitis leucocitoclástica.

5.- DISCUSIÓN

Las vasculitis son un grupo de enfermedades que se caracterizan por presentar inflamación de los vasos sanguíneos, determinando deterioro u obstrucción al flujo de sangre y daño a la integridad de la pared vascular. Pueden afectar cualquier tipo de vaso del organismo y el compromiso puede ser de uno o varios órganos y/o sistemas. Pudiéndose clasificar según el tamaño del vaso afectado (Vivas, 1996), esta clasificación junto con el conocimiento de los vasos afectados y los órganos comprometidos permiten la determinación del tratamiento y entregar un pronóstico de la evolución de la enfermedad.

Síndrome vasculitis

La denominación de vasculitis comprende un grupo heterogéneo y amplio de enfermedades en las cuales la característica histopatológica es la alteración inflamatoria con daño de la pared vascular, arterial, venosa o capilar (Vivas, 1996).

5.1. Etiología

La patogenia del daño vascular en las vasculitis leucocitoclásticas está mediada por 3 factores inmunológicos: el depósito de inmunocomplejos circulantes, la unión directa del anticuerpo al antígeno presente en la pared de los vasos y la activación leucocitaria, a través de anticuerpos dirigidos específicamente contra antígenos leucocitarios (ANCA) (Rodríguez, Saiz et al, 2006).

Son múltiples las enfermedades y factores etiológicos que pueden actuar como desencadenante de las vasculitis, destacando entre ellos: a) infecciones por virus, infecciones por estreptococo b-hemolítico, estafilococo aureus; b) Enfermedades del tejido conectivo como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, dermatomiositis; c) Discrasias sanguíneas como crioglobulinemia, paraproteínemia, hipergammaglobulinemia; d) Tumores malignos como procesos linfoproliferativos o neoplasias viscerales y e) Fármacos como sulfamidas y penicilinas (Rodríguez, Saiz et al, 2006).

5.2. Clasificación

La heterogeneidad de los síndromes vasculíticos, su solapamiento clinicopatológico y la usencia de datos patognomónicos y de un agente etiológico reconocido para la mayoría de ellos, han dificultado sobremanera su clasificación. Los numerosos intentos efectuados, basados en aspectos clínicos o histológicos, pecan de empirismo; probablemente, la mejor clasificación es aquella que está por realizar. La clasificación inicial de Zeek, que distinguía cinco tipos principales de vasculitis (Poliarteritis nodosa, Vasculitis por hipersensibilidad, Vasculitis granulomatosa alérgica, Arteritis reumática y Arteritis temporal) es insatisfactoria, como lo han sido otros intentos posteriores. En 1978 Fauci estableció la clasificación que, con algunas modificaciones posteriores, se ha aceptado hasta hace poco. Actualmente, se sigue la clasificación del Chapel Hill Consensus (1994). Esta clasificación, basada en criterios clinicopatológicos con implicaciones terapéuticas, agrupa a las vasculitis sistémicas en varios grupos. Se utilizan distintos parámetros como la localización de la lesión, etiología, tipo de infiltrado inflamatorio y tamaño de los vasos afectos. Desde el punto de vista anatomopatológico y de los criterios histológicos valorables, en cada caso concreto lo más útil es la clasificación según el tamaño de los vasos que presentan la lesión, ya que dicha clasificación tiene correlación clínica. Debe tenerse en cuenta que ciertas entidades clínicamente diferentes carecen de especificidad histológica. Además, actualmente se considera a las vasculitis como entidades dinámicas, de modo que una misma enfermedad puede mostrar un amplio espectro de lesiones histológicas dependiendo del tiempo de evolución, nivel de actividad y tipo de tratamiento (Lie, 1992).

Existen diversas clasificaciones de los síndromes de vasculitis, basadas en el calibre del vaso afectado, su apariencia histológica, la frecuencia de alteraciones en una diversidad de pruebas de laboratorio. Una de las clasificaciones más prácticas es la que toma en cuenta el tamaño del vaso afectado (Vivas, 1996):

a.- Grandes vasos: Arteritis de células gigantes, Arteritis de Takayasu.

b.- Medianos vasos: Poliarteritis Nodosa, Enfermedad de Kawasaki.

c.-Pequeños vasos: Generalmente vénulas, cuyo calibre determina la clínica, especialmente en la piel; Crioglobulinemia esencial; Púrpura de Henoch; Schonlein Poliangütis microscópica; Enfermedad de Churg Strauss, Granulomatosis de Wegener; y Vasculitis leucocitoclástica cutánea.

5.2.1 Vasculitis de vasos grandes

5.2.1.1 Arteritis de células gigantes

Es una de las formas más comunes de vasculitis. Se define como la inflamación granulomatosa, focal y discontinua de arterias de tamaño grande, medio y pequeño, preferentemente vasos craneales extracerebrales y arterias temporales. Previamente denominada arteritis de la arteria temporal, o enfermedad de Horton, actualmente se considera una enfermedad sistémica que puede afectar a cualquier órgano. Cuando afecta al arco aórtico se denomina "aortitis de células gigantes". Se presenta en pacientes de edad avanzada. El comienzo puede ser agudo o insidioso, las formas más agudas tienen un curso más agresivo y de peor pronóstico. El mecanismo patogénico propuesto es una reacción inmune frente a un componente de la pared vascular, posiblemente la elastina. La biopsia es positiva en un 60 a 75 % de los casos. Los hallazgos patológicos dependen de la fase de evolución. El tratamiento de elección son los corticoides e inmunosupresores y, en las formas agudas, la instauración debe ser lo más precoz posible para prevenir el deterioro visual (Lie, 1992).

5.2.1.2 Arteritis de Takayasu

Fue descrita por Takayasu, en 1908, como una obliteración de la aorta y de los orificios de salida de sus grandes ramas, asociado a una debilitación del pulso ("enfermedad sin pulso"). Se define como una arteritis granulomatosa de arterias grandes y medianas. El mecanismo patogénico es desconocido, puede estar afectado el arco aórtico y sus ramas, con afectación parcial por engrosamientos irregulares y plegaduras en la íntima de la aorta torácica o la abdominal. Los orificios de las grandes ramas aórticas están obliterados en mayor o menor grado. El diagnóstico diferencial con la arteritis de células gigantes se basa en el aumento de la frecuencia de las lesiones en individuos jóvenes, la distribución de las lesiones y la clínica (con pérdida de pulsos, hipertensión, alteraciones neurológicas importantes e insuficiencia valvular aórtica) (Lie, 1992).

5.2.2 Vasculitis de vasos medianos

5.2.2.1 Grupo de la panarteritis nodosa (PAN clásica)

Se define como la afectación inflamatoria de arterias musculares medianas y pequeñas con necrosis fibrinoide. No hay afectación de arteriolas capilares ni vénulas. Típicamente, no hay glomerulonefritis ni afectación pulmonar o de la piel. Las lesione identificadas en la piel por palpación suelen ser por afectación de músculos y troncos nerviosos. Las arterias viscerales se afectan por orden de frecuencia: renales en el 85% de casos, coronarias en el 75%, hepáticas en los 65%, mesentéricas en el 50%. La afectación arterial tiende a localizarse en los puntos de bifurcación. Se identifican trombosis intraluminales con dilataciones vasculares y aneurismas. En los órganos subsidiarios (riñones, corazón, intestino, hígado) puede haber úlceras, hemorragias, infartos y atrofia isquémica. Las lesiones histológicas se producen en fases, pero estas fases se superponen unas a otras en distintos vasos y en distintos segmentos de un mismo vaso. Sin tratamiento, la PAN es mortal (Lie, 1992).

5.2.2.2 Enfermedad de Kawasaki (síndrome ganglionar mucocutáneo)

La enfermedad de Kawasaki se define como una vasculitis sistémica necrotizante con afectación de arterias de tamaño grande, mediano y pequeño. La vasculitis afecta. Típicamente, al miocardio, con lesiones en las arterias coronarias grandes (extramurales) y lesiones miocárdicas secundarias de tipo isquémico. En el 20% de casos hay secuelas cardiacas. Los vasos afectados muestran trombosis intraluminal y dilataciones aneurismáticas. La causa más probable es una infección o la acción de una toxina con un mecanismo inmunológico secundario. Este mecanismo se ve apoyado por la existencia de: linfocitos T activados, linfocitos B policlonales y anticuerpos anticélulas endoteliales, que desaparecen en la fase de curación (Lie, 1992).

5.2.3 Vasculitis de vasos pequeños

5.2.3.1 Granulomatosis de Wegener

La Granulomatosis de Wegener (GW) es una vasculitis sistémica necrotizante caracterizada por la presencia de granulomas necrotizantes que afectan a vasos pequeños (arteriolas, capilares y vénulas) en las vías aéreas altas y bajas y en el pulmón, así como glomerulonefritis necrotizante, focal o difusa. Las formas que no cumplen la triada se denominan "formas limitadas" de la granulomatosis de Wegener. El mecanismo patogénico es desconocido. Se supone que puede estar implicado un agente infeccioso inhalado. Los granulomas necrotizantes del pulmón, que puede cavitarse, están formados por una zona central de necrosis rodeada de linfocitos, células plasmáticas, histiocitos y células gigantes. Los granulomas pueden estar centrados por un vaso con vasculitis, pero en ocasiones están en vecindad o alejados de los vasos afectados. La vasculitis granulomatosa cursa con inflamación linfoplasmocitaria e histocitaria transmural. La afectación renal capilar afecta a los glomérulos en forma de glomerulonefritis focal o difusa. El diagnóstico diferencial incluye lesiones granulomatosas de tipo: tuberculosis, micosis, y la granulomatosis linfomatoide. La granulomatosis linfomatoide consiste en granulomas angiocéntricos con un infiltrado linfoide que incluye células plasmáticas y linfocitos atípicos con tendencia a la localización subendotelial. No hay necrosis ni células gigantes. Afecta a pulmón, cerebro, riñones e hígado (Lie, 1992).

5.2.3.2 Síndrome de Churg-Strauss

Es una vasculitis sistémica, mezcla de Panarteritis Nodosa y de Granulomatosis de Wegener. La forma clásica del síndrome de Churg-Strauss se define por la triada de vasculitis sistémica necrotizante (con afectación pulmonar, esplénica, miocárdica, nervio periférico y piel. La vasculitis afecta a arterias de tamaño desde grande o mediano hasta arteriolas, capilares, vénulas y venas), granulomas eosinofílicos (más frecuentes en pulmón, intravasculares y extravasculares) e infiltrados eosinofílicos en diversos órganos, todo ello asociado a hiperesosinofilia, alergia y asma. Cada vez con mayor frecuencia se describen "formas parciales" que no cumplen la triada o que están limitadas a un órgano (Lie, 1992).

5.2.3.3 Polianeítis microscópica (angeitis por hipersensibilidad o vasculitis leucocitoclástica)

Es la forma más frecuente de vasculitis. Se define como una vasculitis necrotizante sistémica de pequeño vaso que afecta arteriolas, capilares y vénulas. El mecanismo patogénico parece una reacción de autoinmunidad en el contexto de colagenosis o por reacciones de hipersensibilidad a fármacos, bacterias, antígenos tumorales. Clínicamente se manifiesta, de forma más llamativa, en la piel como púrpura palpable. Es la forma de vasculitis que aparece en la púrpura de Schönlein Henoch, crioglobulinemia esencial, conectivopatías y síndromes paraneoplásicos, generalmente linfoproliferativos. Con mayor frecuencia se produce afectación cutánea, capilaritis pulmonar y glomerulonefritis necrotizante. Otros órganos afectados pueden ser: mucosas, tracto gastrointestinal, sistema nervioso central y músculos. Las lesiones consisten en infiltrados inflamatorios transmurales de polinucleares con peculiar fragmentación de los núcleos (leucocitoclasia) y puede o no haber necrosis fibrinoide (Lie, 1992).

5.2.3.4 Púrpura de Schönlein-Henoch

El origen es desconocido, es una vasculitis de vasos pequeños (arteriolas, capilares y vénulas) con depósito de inmunocomplejos, predominantemente de tipo IgA. Las manifestaciones clínicas comprenden púrpura en extremidades, glomerulonefritis, dolor abdominal y artralgias. Las manifestaciones renales son variables: hematuria leve, proteinuria leve o síndrome nefrótico con insuficiencia renal grave. Las lesione histológicas muestran glomerulonefritis con proliferación mesangial, con depósito mesangial de IgA. Se considera una vasculitis leucocitoclástica o necrotizante sistémica (Lie, 1992).

5.2.3.5 Vasculitis por crioglobulinas

Son vasculitis de vaso pequeño (sólo arteriolas, capilares y vénulas) con depósito de crioglobulinas en las paredes vasculares y presencia de crioglobulinas en suero. Las crioglobulinas son complejos de una o más inmunoglobulina que precipitan a una temperatura (4°C) y se vuelven a solubilizar cuando aumenta la temperatura (30°C). Existen tres tipos de crioglobulinemias: en la crioglobulinemia de tipo I sólo se detecta una inmunoglobulina, de origen monoclonal. Se asocia a neoplasias hematopoyéticas (mieloma múltiple y macroglobulinemia de Waldenstrom); en la crioglobulinemia tipo II se dan complejos formados por dos inmunoglobulinas, siendo lo más frecuente una IgM monoclonal más IgG policlonal. La mayor parte de los casos son primarios (crioglobulinemia mixta esencial); en la crioglobulinemia tipo III los complejos son de dos inmunoglobulinas, ambas policlonales. Generalmente es secundaria a infecciones, procesos linfoproliferativos, enfermedades autoinmunes. Se aprecia debilidad, púrpura en extremidades, artralgias, hepatoesplenomegalia, adenopatías y glomerulonefritis con depósito de crioglobulinas en vasos y glomérulos, detectables con inmunoflurescencia. La glomerulonefritis suele ser proliferativa difusa, con patrón mesangiocapilar tipo I con depósito subendotelial de inmunocomplejos visibles por microscopia electrónica. Es menos frecuente que sea glomerulonefritis segmentaria focal, membranosa o con proliferación extracapilar (Lie, 1992).

5.2.3.6 Vasculitis leucocitoclástica cutánea

Es una vasculitis con afectación exclusivamente cutánea, apreciándose inflamación en capilares y vénulas postcapilares dérmicos. La histología es igual en todas las lesiones dérmicas debidas a vasculitis sistémicas de vasos pequeños, por lo que este diagnóstico sólo puede realizarse cuando se ha excluido una vasculitis sistémica y, lo más frecuente, una lesión vasculítica debida a fármacos (el 10% de las lesiones vasculíticas cutáneas son debidas a fármacos). Si se aprecian inmunocomplejos hay que hacer el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Schönlein-Henoch y la crioglobulinemmia. Si se aprecian ANCA, hay que hacer el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Wegener, la poliangeitis microscópica y la enfermedad de Churg-Strauss (Lie, 1992).

El diagnóstico y la clasificación de las vasculitis se basan especialmente en los mecanismos patogénicos que las producen. Se pueden clasificar las vasculitis en base a los mecanismos de producción que incluyen: la infección directa de los vasos, mecanismos inmunes y vasculitis de causa desconocida. La mayor parte de vasculitis pueden catalogarse dentro de las causas infecciosas o en las inmunológicas, dado que el tratamiento de las vasculitis infecciosas es radicalmente diferente del de las vasculitis mediadas por daño inmunológico, es importante realizar la distinción entre las dos formas de vasculitis en las fases iniciales de la valoración de los pacientes. Es importante descartar una causa infecciosa antes de instaurar un tratamiento inmunosupresor (Lie, 1992).

5.3 Clasificación de la vasculitis según etiología:

La siguiente es la clasificación basada en la etiología de la vasculitis agrupándolas en (Lie, 1992):

• Infección directa de los vasos (vasculitis infecciosas)

• Micobacterias, espiroquetas, virus, hongos, Rickettsia.

• Lesión inmunológica:

• Mediadas por inumocomplejos: Púrpura Schönlein-Henoch, crioglobulinemia, vasculitis lúpica, vasculitis reumatoide, enfermedad del suero, vasculitis paraneoplásica, enfermedad de Behçet, eritema elevatum diatinum y algunas vasculitis asociadas a fármacos.

• Ataque directo de anticuerpos: Síndrome de Goodpasture (anticuerpos anti-membrana basal) y enfermedad de Kawasaki (posiblemente mediada por anticuerpos antiendotelio).

• Asociadas a ANCA (Pauci-inmunes): Granulomatosis de Wegener, poliangeitis microscópica, síndrome de Churg-Strauss y algunas vasculitis inducidas por fármacos.

• Mediadas por células: Rechazo vascular celular agudo.

• Etiología desconocida:

• Arteritis de células gigantes.

• Arteritis de Takayasu.

• Panarteritis nodosa clásica.

5.4. Diagnóstico

El principal método de diagnóstico es a través de la histología de los tejidos (foto 5.7), donde el hallazgo más frecuente es una vasculitis neutrofílica leucocitlocástica, que se caracteriza por la presencia de infiltrado inflamatorio afectando a la pared vascular con presencia de edema endotelial, infiltrado inflamatorio con predominio de polimorfonucleares neutrófilos, leucocitoclasia (degranulación y fragmentación de los polimorfonucleares dando lugar al polvo nuclear) hemorragia y trombosis. El desarrollo de nódulos cutáneos en pacientes con vasculitis pueden observarse en los casos en que existe una inflamación cutánea o subcutánea centrada en un vaso. La realización de estudios de inmunofluorescencia directa son útiles en el diagnóstico de vasculitis ya que nos permiten la demostración de inmunocomplejos depositados en los vasos dérmicos y saber por qué inmunoglobulina están constituidos (IgG, IgM, IgA, C3 y/o fibrinógeno) (Rodríguez, Saiz et al, 2006).

Foto 5.7 Relación histopatológica de las vasculitis para toma de muestra (Ferrer, Linari et al, 2008)

Las manifestaciones clínicas más características son el desarrollo de púrpura palpable y de nódulos, pero pueden observarse otras manifestaciones cutáneas tales como petequias, equimosis, máculas eritematosas, lesiones de urticaria, livedo reticularis, necrosis, úlceras, vesículas, pústulas, ampollas, lesiones de tipo pioderma gangrenoso, lesiones de tipo eritema nodoso y lesiones de tipo síndrome de Sweet (Sotelo, Lorenzo et al, 2006).

Las vasculitis con afectación de vasos de pequeño calibre en la piel se manifiestan principalmente por la púrpura, que con frecuencia es palpable y afecta principalmente a extremidades inferiores (Sotelo, Lorenzo et al, 2006).

5.5. Tratamiento

En el tratamiento, es muy importante el reposo relativo, que en muchas ocasiones es suficiente, sobre todo si el episodio es aislado y sin complicaciones. En cuadros más prolongados o cuando existe un proceso subyacente conocido pueden emplearse corticoides orales, inmunosupresores como la ciclosporina o la azatioprina, sulfona, colchicina, etc. Sin embargo, lo más importante es tratar el cuadro de base desencadenante de la vasculitis (Rodríguez, Saiz et al, 2006).

Vasculitis leucocitoclástica cutánea

La vasculitis o anginitis necrotizante cutánea es un término que se aplica a cuadros clínicos en los que existe inflamación segmentaria de los vasos cutáneos y necrosis fibrinoide. Su curso temporal puede ser variable, desde dos semanas a muchos años, dependiendo de la causa y la respuesta al tratamiento instaurado (Vivas, 1996).

A continuación se describen los subgrupos de vasculitis leucocitoclástica cutánea (Alegre, 2006):

1.- Síndrome de Henoch-Scholein: Se caracteriza por el desarrollo de rash purpúrico, artralgia/artritis, afectación gastrointestinal y nefritis. Las lesiones clínicas son polimorfas, las lesiones más características son de púrpura palpable, pero pueden desarrollar pápulas, urticaria, angioedema, vesículas, necrosis y livedo reticulares. Las lesiones afectan principalmente a miembros inferiores y glúteos. Las lesiones cursan a brotes. Ocasionalmente pueden acompañarse de fiebre, malestar, artralgias o mialgias. En general suele reservarse la clasificación en este síndrome para aquellos casos en que se demuestra la presencia de inmunocomplejos circulantes de clase IgA o la presencia de depósitos inmunes en piel de clase IgA (Alegre, 2006).

2.- Urticaria vasculitis: Se caracteriza por el desarrollo de lesiones cutáneas en forma de habón que a diferencia de lo que ocurre en la urticaria aguda tienden a perdurar con duración de más de 24 horas, deja pigmentación residual, generalmente se asocia con sensación de quemazón más que con picor, suele asociar síntomas sistémicos como fiebre, angioedema, artralgias y artritis, además de dolor abdominal. Hasta un 30% de pacientes asocian hipocomplementemia y su presencia se asocia con mayor gravedad (Alegre, 2006).

3.- Vasculitis crioglobulinemica: Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan con el frío. Se clasifican en tres tipos en relación a la presencia de factor reumatoide, su actividad y su monoclonalidad. En el tipo I (15%) existe una inmunoglobulina monoclonal. El tipo II (60%) está constituido por inmunoglobulinas mixtas con un componente monoclonal (generalmente semejante al factor reumatoide IgM) y el tipo III (30-40%) está constituido por inmunoglobulinas policlonales y se asocia con enfermedades del tejido conectivo, neoplasias e infecciones (Alegre, 2006).

6.1 Fisiopatología de la vasculitis cutánea

Existen tres mecanismos fisiopatológicos fundamentales: daño inmunológico, infección directa de los vasos y un tercer grupo en el cual se desconoce la causa (Vivas, 1996).

6.1.1 Daño inmunológico:

a.- Vasculitis mediadas por depósito en las vénulas de complejos inmunes por exceso de antígeno. Posterior a la exposición al antígeno, hay formación de IgG e IgM, las cuales se unen al antígeno formando complejos inmunes circulantes con exceso de antígeno que se depositan en las vénulas. Al fijarse a la superficie de la célula endotelial, la fracción Fc de la inmunoglobulina fija el complemento, iniciándose así la cascada del complemento, con producción de C5a y C3a, que son potentes quimiotácticos neutrofílicos. Estos neutrófilos fagocitan los complejos inmunes, liberando enzimas lisosomales y proteolíticas, con el consiguiente daño tisular. La reacción tiene su pico en 12 horas, siendo los neutrófilos posteriormente reemplazados por monocitos en 24 a 48 horas (Vivas, 1996).

b.- Vasculitis mediada por anticuerpos específicamente dirigidos, tal como en la Enfermedad de Goodpasture (anticuerpos contra la membrana basal) y en la Enfermedad de Kawazaki (anticuerpos endoteliales) (Vivas, 1996).

c.- Vasculitis asociada a autoanticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA), tal como la Granulomatosis de Wegener, el Síndrome de Churg Strauss, la Poliangütis Microscópica, y la vasculitis inducida por el tiouracilo (Vivas, 1996).

d.- Hipersensibilidad tipo IV en la cual los antígenos circulantes sensibilizan a linfocitos T (vasculitis mediada por células T, tal como la ocurrida en el rechazo de injertos), los cuales, al activarse liberan linfoquinas (Factor inhibitorio de migración de macrófagos). Se inicia la transformación de monocitos a macrófagos que producen daño tisular por liberación de enzimas lisosomales, y pueden a su vez transformarse en células epiteliodes que participen en la formación de granulomas (Vivas, 1996).

6.1.2 Infección directa de los vasos

Se observa la siembra directa de los elementos infecciosos en la pared de los vasos afectados, y se observa en la meningococcemia, gonococcemia, mucormicosis, fiebre de las montañas rocosas, tuberculosis (Vivas, 1996).

6.1.3 Vasculitis de causa desconocida

Existe un grupo de vasculitis donde se desconoce la causa de la enfermedad, entre las cuales se encuentran la poliarteritis nodosa, arteritis de Takayasu, arteritis temporal (Vivas, 1996).

6.2 Clínica de la Vasculitis Cutánea

Las vasculitis son relativamente frecuentes en el perro sin predisposición de sexo o edad. Aunque se pueden desarrollar en cualquier raza, existen algunas que sí muestran una cierta predisposición como el Perro Zarcero (Teckel), Rottweiler, Colley, Shetland, Dachshunds y Jack Russell terriers (Fariñas, 2009).

Es una enfermedad de curso temporal variable, las lesiones individuales tienen una duración entre 1 a 4 semanas y al curar dejan hiperpigmentación residual o cicatrices atróficas, mientras que el curso general de la enfermedad oscila entre 2 semanas a muchos años (Vivas, 1996).

Otra forma de vasculitis localizada son las vasculitis cutáneas normalmente secundarias a la deposición de inmunocomplejos en las paredes de los vasos. Este tipo de vasculitis puede asociarse a una infección subyacente (bacterias, rickettsias, virus, hongos), tumores malignos, hipersensibilidad alimentaria, reacción a fármacos, vacuna de la rabia, enfermedades metabólicas (diabetes mellitus, uremia), lupus eritematoso sistémico o exposición al frío (enfermedad por aglutininas frías) o puede ser idiopática. Es poco común en los perros y rara en los gatos (Fariñas, 2009).

El cuadro se caracteriza por la presencia de signos clínicos como púrpura, necrosis y úlceras punteadas, especialmente en las orejas, los labios, la mucosa oral, las almohadillas, la cola y el escroto, pudiendo observarse acrocianosis. En los perros con hipersensibilidad alimentaria subyacente se ha descrito vasculitis urticarial en otras palabras, aparición aguda de eritodermia intensa, con ronchas eritematosas que se unen y que no se blanquean (Fariñas, 2009).

En algunos perros con alopecia provocada por la vacuna de la rabia, en el área alopécica que se desarrolla en el sitio de la vacunación, aparecen de 1 a 5 meses después lesiones cutáneas multifocales causadas por una dermopatía isquémica generalizada. El diagnóstico diferencial de la vasculitis cutánea incluye el LES, eritema multiforme, necrolisis epidérmica tóxica, pénfigo ampolloso, pénfigo vulgar, congelación y reacción cutánea a fármacos. En los perros que sólo tienen lesiones en las orejas, el diagnóstico diferencial también debe incluir la dermatosis del borde de las orejas (Fariñas, 2009).

La lesión más persistente y constante es la púrpura palpable, la cual es una pápula eritematosa que no blanquea a la diascopia. También puede haber variedad de nódulos, pápulas, pústulas, vesículas o ampollas, úlceras o lesiones urticariformes, además de livedo reticular y necrosis. La localización de estas lesiones es predominantemente en los miembros inferiores, pero pueden verse en glúteos y espalda (Vivas, 1996).

Las lesiones pueden producir prurito, ardor o dolor. En casos sistémicos, un episodio puede estar acompañado de malestar general, fiebre, artralgias, mialgias, además de los signos y síntomas de enfermedad asociada. Es común el compromiso de vasos pequeños en órganos internos, especialmente riñones, nervios periféricos, tracto gastrointestinal y articulaciones en caso de vasculitis sistémica (Vivas, 1996).

Sin embargo, en muchos pacientes con púrpura palpable en difícil saber si la erupción se asocia a enfermedad concomitante o es el resultado de la administración de medicamentos. Los medicamentos más comúnmente implicados como desencadenantes son los antibióticos en especial la penicilina y las sulfonamidas, diuréticos como las tiazidas y preparados como el suero heterólogo. Últimamente han sido implicados diversos fármacos como amiodarona, enalapril, factores estimulantes de colonias de leucocitos, piperazina, ciprofloxacina, disulfito, claritromicina, tiourocilo (el cual produce una vasculitis asociada a ANCA) y un pigmento utilizado en la fabricación de cápsulas de carbonato de litio (Vivas, 1996).

En algunos casos, la vasculitis cutánea puede ser precipitada por infecciones por bacterias tales como estreptococo b-hemolítico, estafilococo aureus, micobacterium leprae, Micoplasma (Vivas, 1996).

Entre las enfermedades sistémicas que más frecuentemente presentan vasculitis cutánea se encuentran: la púrpura de Henoch-Schónlein, la crioglobulinemia, el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoidea, el síndrome paraneoplásico, la enfermedad de Behcet, la hipersensibilidad a drogas. Las vasculitis asociadas a autoanticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA): Poliangitis microscópica y Sindrome de Churg-Strauss (asociadas a P-ANCA o myeloperoxidase ANCA y la Granulomatosis de Wegener (asociada a C-ANCA o proteinase 3 ANCA) también presentan lesiones de vasculitis cutánea (Vivas, 1996).

Queda un gran grupo de pacientes con vasculitis necrotizante idiopática. En estos individuos las lesiones vasculares pueden comprometer a una variedad de órganos y sistemas o permanecer confinadas a la piel, tal como en la vasculitis nodular y el eritema elevado diutinum, las cuales se consideran variedades clínicas de la vasculitis necrotizante cutánea (Vivas, 1996).

6.3 Histología de las Vasculitis Cutáneas

Lo que caracteriza al término vasculitis es la necrosis fibrinoide de la pared del vaso, y la presencia de infiltrado inflamatorio dentro y fuera de la pared del mismo. La presencia de trombos es variable. Actualmente se reconocen etapas en la evolución temporal de la histología de la vasculitis, ya que inicialmente el infiltrado es predominantemente neutrofílico y más tardíamente es linfocitario en la misma lesión (Vivas, 1996).

6.3.1 Vasculitis Neutrofílicas:

• Vasculitis leucocitoclástica o alérgica: En ellas existe la presencia de fragmentación nuclear o "polvo" nuclear. Resulta en la mayoría de los casos de depósito de complejos antigénicos con exceso de antígeno, lo cual activa el sistema de complemento y atrae neutrófilos a la pared del vaso, con destrucción de los mismos y fragmentación de sus núcleos, activación del fibrinógeno o fibrina. Esta secuencia de hechos es siempre respetada, por lo cual al inicio de las lesiones no se observa fibrina. La sola presencia de células inflamatorias en la pared de vasos pequeños no hace el diagnóstico de vasculitis, porque puede significar diapédesis, mientras que su presencia en vasos grandes es signo inconfundible de vasculitis (Vivas, 1996).

• Vasculitis no leucocitoclástica o séptica: Infecciones gonocócicas o meningocócicas presentan compromiso de pequeños vasos además de un infiltrado de predominio neutrofílico, con trombosis y necrosis fibrinoide de la pared de vénulas y arteriolas, con edema de la dermis papilar y extravasación de eritrocitos. Puede llegar a existir necrosis de la epidermis. Si existe compromiso de grandes vasos venosos puede tratarse de una tromboflebitis migratoria, la cual se asocia a enfermedad de Leo Buerguer, carcinoma de páncreas, pulmón, estómago, o de vesícula biliar (Vivas, 1996).

En los animales es difícil observar la presencia de todos los criterios clásicos de las vasculitis agudas presentes en el hombre: necrosis fibrinoide de la pared vascular y cariorrexis de los neutrófilos con formación de detritus nucleares alrededor de los capilares (Fariñas, 2009).

Los criterios a considerar en los animales son: edema de las células endoteliales y presencia de neutrófilos en la pared de los vasos, mientras que la dermis tendrá que ser pobre en células, a excepción de los tejidos ulcerados y las mucosas inflamadas. La presencia de apoptosis en las células de las glándulas sudoríparas epitriquiales puede hacer sospechar de vasculitis. Los demás aspectos que deben ser investigados son las microhemorragias y el edema marcado de la dermis (Fariñas, 2009).

En el perro es más frecuente la vasculitis no leucocitoclástica que pone en juego un fenómeno de hipersensibilidad de tipo III (mediado por inmunocomplejos). Ejemplos de vasculitis neutrofílicas son las reacciones a fármacos, vasculitis infecciosas (bacterias, virus, leishmaniosis, rickettsiosis, babesiosis, borreliosis), tóxicas, dermatomiositis, dermatopatía isquémica en fase aguda, LES, artritis reumatoide, crioglobulinemia, vasculitis del Scottish Terrier (Fariñas, 2009).

El hallazgo histológico más frecuente en las vasculitis es el de una vasculitis neutrofílica leucocitoclástica (foto 6.8), que se caracteriza por la presencia de infiltrado inflamatorio afectando a la pared vascular con presencia de edema endotelial, infiltrado inflamatorio con predominio de polimorfonucleares neutrófilos, leucocitoclástica (degranulación y fragmentación de los polimorfonucleares dando lugar al polvo nuclear) hemorragia y trombosis. El desarrollo de nódulos cutáneos en pacientes con vasculitis pueden observarse en los casos en que existe una inflamación cutánea o subcutánea centrada en un vaso. La realización de estudios de inmunofluorescencia directa son útiles en el diagnóstico de vasculitis ya que nos permiten la demostración de inmunocomplejos depositados en los vasos dérmicos y saber por qué inmunoglobulina están constituidos, ya sea IgG, IgM, IgA, C3 y/o fibrinógeno (Alegre, 2006).

Foto 6.8 Vasculitis neutrofílica leucocitoclástica (Fariñas, 2009).

6.3.2 Vasculitis Linfocíticas

Son raras en los animales y pueden representar una fase de transición hacia una vasculitis crónica. Son producidas por una reacción inmunitaria de tipo celular mediada por linfocitos CD8+ (citotóxicos/supresores). Ejemplos de vasculitis linfocitarias son de nuevo las reacciones a fármacos, dermatomiositis, paniculitis inducida por la vacuna de rabia y vasculopatía familiar del Pastor Alemán (Fariñas, 2009).

En este caso se reitera la importancia de la evolución del infiltrado en el tiempo de la misma lesión de vasculitis, el cual es inicialmente neutrofílico, para más tardíamente pasar a ser predominantemente linfocitico (Vivas, 1996).

6.3.3 Vasculitis Eosinofílicas